PREMENSTRUAČNÍ DYSFORICKÁ PORUCHA

Transkript

1 Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788 PREMENSTRUAČNÍ DYSFORICKÁ PORUCHA PREMENSTRUAL DYSPHORIC DISORDER Karel Chromý Katedra psychiatrie Institutu prostgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha SOUHRN Premenstruační dysforická porucha není jako diagnostická kategorie uvedena v MKN-10. V DSM-IV je charakterizována intermitentními emočními, behaviorálními a tělesnými příznaky, které postihují některé ženy v luteální fázi menstruačního cyklu. Porucha má známky zvláštní jednotky a je často ovlivnitelná serotonergními antidepresivy. V České republice představuje zatím předmět zájmu pouze odborníků nepsychiatrů. Klíčová slova: premenstruační, pozdní luteální fáze, dysforie, tenze SUMMARY Premenstrual dysphoric disorder in not listed among the diagnostic categories of ICD-10 Classification od mental and behavioral disorders. According to DSM-IV it is characterized by intermittent emotional, behavioral, and physical symptoms afflicting some women in the luteal phases of menstrual cycle. The disorder seems to represent a specific clinical entity. It responds quite well to serotonergic antidepressants. In the Czech Republic it still remains a subject of interest of non-psychiatric medical specialties. Key words: premenstrual, late luteal phase, dysphoria, tension Premenstruační dysforická porucha Porucha je uvedena a vymezena v dodatku B DSM-IV (1994) mezi návrhy nových kategorií, v dodatku III. revize DSM (1987) figurovala pod názvem dysforická porucha pozdní luteální fáze. Za historicky první příbuzný termín se považuje premenstruační tenze (použitý americkým lékařem R. T. Frankem v roce 1931), pozdější je obrat premenstruační syndrom (Britů R. Greena a K. Daltona z roku 1953) (Johnson, 1987). V literatuře se lze setkat ještě se spojeními syndrom premenstruační tenze nebo premenstruační dysforie. V MKN-10 existuje v kapitole o chorobách urogenitálního systému syndrom premenstruační tenze (N94.3) a v psychiatrické části se doporučuje zařazovat depresivní fáze v souvislosti s menstruačním cyklem do zbytkové kategorie jiné specifikované poruchy nálady (F38.8), která nemá uvedena žádná pozitivní diagnostická kritéria. (Při studiu starších literárních pramenů je třeba mít na paměti, že se definice dysforické poruchy pozdní luteální fáze lišila od dnešní premenstruční dysforické poruchy nepřítomností kritéria interference se sociálními aktivitami. Soubory takto definované nejsou tedy zcela totožné.) Řada uvedených termínů je v písemnictví používána dosti libovolně, ač zejména premenstruační dysforická porucha (PMDP) je podle výzkumných kritérií DSM-IV definována poměrně přesně: Během většiny menstruačních cyklů posledního roku se v týdnu před menstruací musí po většinu času vyskytovat

2 nejméně pět z jedenácti příznaků (z nich vždy nejméně jeden emoční), které slábnou na začátku menstruace a chybí v týdnu po ní: zřetelná depresivní nálada, zřetelná tenze, zřetelná afektivní labilita, trvalá a zřetelná zlostnost a podrážděnost (= emoční příznaky), snížení běžných zájmů, pocit nesoustředěnosti, únava, změněná chuť k jídlu, změněný spánek, pocit přetížení, jiné tělesné příznaky: citlivost prsou, pocení, bolesti hlavy, kloubní a svalové bolesti, pocit nadýmání a váhový přírůstek (výrazně zestručněno). (Protože se v originální definici operuje s termíny fází cyklu, definuje se luteální fáze jako období mezi ovulací a začátkem menses, folikulární fáze začíná menstruací, u hysterektomovaných žen lze vycházet z krevních hladin hormonů.) Dalšími kritérii jsou výrazná interference poruchy s pracovními a sociálními aktivitami a vztahy a nesmí jít o pouhou exacerbaci jiné psychické poruchy, navíc splnění dosud uvedených kritérií musí být potvrzeno prospektivním každodenním hodnocením během nejméně dvou následujících cyklů. Termín premenstruační syndrom se doporučuje dále používat pro analogické obtíže těch žen, které ještě nesplňují kritéria PMDP, přičemž může jít i o tělesnou nebo duševní potíž izolovanou (Steiner et al., 1996). Kritérium prospektivního každodenního škálování není u jiných diagnóz obvyklé a vychází z malé spolehlivosti retrospektivních stížností pacientek, pokud jde o požadované načasování nástupu a ústupu potíží (Pearlstein et al., 1998). Pro potřebu každodenního hodnocení byly ověřeny nejrůznější škály, v nichž zpravidla pacientky vyplňují stupeň vyjádření jednotlivého příznaku; u nás patrně užívány nejsou (Unzeitig a Janků, 2000). Před dvouměsíčním ověřením patřičné fluktuace obtíží může být podle DSM-IV diagnóza pouze předběžná žena má být bez potíží do doby nejméně 14 dní před nástupem menstruace, pak má do života zasahující emoční příznak(y) a nejméně čtyři další příznaky do prvních dnů menstruace, kdy pomíjejí. O nezbytnosti prospektivního sledování pro diagnózu však bývají vyslovovány pochybnosti (Gottheil et al., 1999; Sveindottir et al., 2000). Odhaduje se, že v období menarché má určité emoční a další potíže v premenstruu (zvládané laickými způsoby) až 75 % žen, závažné potíže, odpovídající kritériím PMDP, má 3 8 % (Steiner, 2000). O věkovém vrcholu začátku potíží není shoda snad je kolem 30 let, ale není vyloučen začátek v pubertě nebo po 40. roce (Endicott et al., 1999). Zdá se, že na výskyt nemá vliv ani počet porodů, ani perorální antikoncepce (Gehlert et al., 1997). Vyhledání pomoci je facilitováno vyšším věkem, větší subjektivní tíží příznaků, větší individuální pohotovostí obracet se na lékaře a menším odmítáním konceptu ve smyslu zdravotní poruchy (Robinson et al., 2000), případně povzbuzováním k lékařské intervenci pro tento problém od adolescence (Thompson, 2000). Zařazení PMDP mezi duševní poruchy samozřejmě přináší riziko stigmatizace, které se však výzkumně nepotvrdilo (Schwartz, 2000), ale obava z ní prý americké lékařské odborníky vedla k zařazení poruchy do dodatku klasifikace v očekávání, že se tím stigmatizace minimalizuje(!) (Endicott et al., 1999). Diskutovaný problém představuje další příklad medicinizace problému dříve normalizovaného a navíc údajně kulturně podmíněného (Johnson, 1987). Za iniciátora procesu se tentokrát považují média (Gottheil et al., 1999). Odpůrci medicinizace poukazují na symbolickou podstatu nového konceptu jde o pouhou bezpečnostní klapku konfliktu mezi generační a produktivní rolí současné diskriminované ženy, doklad její údajné vulnerability (= méněcennosti) a vzniká obava z forenzních důsledků nové nemoci (Johnson, 1987; Pearlstein et al., 1998; Gotheil et al., 1999). O výskytu poruchy se však nyní referuje z různých částí světa, přičemž proporce psychických a tělesných příznaků je různá, např. v USA převaha psychických (Endicott, 1999). Oproti dřívějším zjištěním se v současnosti nepotvrdil vliv poruchy na pracovní schopnost (Endicott et al., 1999) a obvyklé pocity zpomalenosti u postižených žen nepřekračují obvyklou fluktuaci kognitivních funkcí během normálního cyklu (Resnick et al., 1998; Man et al., 1999) Diagnóza poruchy není jednoduchá. Mimo přehlédnutí somatického onemocnění (např. hypotyreózy, anémie a diabetu) hrozí především záměna s emočními poruchami, které se v premenstruu případně zhoršují, ale trvají i ve folikulární fázi (jiné poruchy nálady a neurotické, zejména panická porucha). Za nejspolehlivější doklad asymptomatické folikulární fáze se právě pokládá subjektem vedený každodenní záznam intenzity potíží. Nejobtížnější je pravděpodobně situace, kdy PMDP komplikuje jinou duševní poruchu (dystymii, poruchu osobnosti apod.), což výzkumná definice dovoluje a což znamená, že období po menstruaci nemusí být prosté potíží. Pomocí bodovacích škál se řeší tyto situace propočtem rozdílu mezi folikulární a luteální fází, žádá se např. přírůstek o 50 % (Steiner et al., 1996). Vyšší komorbidita s poruchami osobnosti ovšem nebyla zjištěna (Pearlstein et al., 1998). Vztah PMDP k jiným duševním poruchám není zcela jasný. Zdánlivá fenomenologická podobnost

3 s rekurentní depresivní poruchou je oslabována zjištěnými rozdílnými genetickými rizikovými faktory a není podporována zvýšeným výskytem depresivní poruchy v předchorobí PMDP. Existuje jisté podezření, že PMDP představuje rizikový faktor objevení pozdější depresivní poruchy. Poslední sledování se však přiklánějí k názoru, že genetické a environmentální rizikové faktory pro premenstruální poruchu a těžkou depresivní poruchu nemají úzký vztah (Kendler et al., 1998). Ani úzkostné poruchy nejsou častější v předchorobí žen s PMDP, určitá vzájemná souvislost je však považována za pravděpodobnější (Yonkers, 1997; Breaux et al., 2000). Terapeutické odpovědi podporují dojem odlišnosti od depresivní poruchy. Jistá příbuznost je shledávána s poruchami příjmu potravy (nadměrný příjem v luteální fázi - Verri et al., 1997). Psychologické testové vyšetření prokázalo pasivně-agresivní, hraniční a cykloidní rysy u postižených žen (Parry et al., 1996). Je velké zastoupení žen zneužitých v dětství, což naznačuje častou nerozpoznanou komorbiditu s posttraumatickou stresovou poruchou (Golding et al., 2000). Etiopatogeneze je neznámá. Předpokladem vzniku poruchy jsou fungující vaječníky, přičemž hladiny ovariálních hormonů jsou normální (Steiner et al., 2000; Kessel, 2000). Odnětí ovarií nebo jejich blokování agonisty gonadorelinu (např. leuprorelinem Steiner, 1996; Freeman et al., 1997) odstraňuje projevy PMDP. Z terapeutických pokusů se usuzuje, že významnou roli má nadměrně senzitivní serotoninový systém (Kessel, 2000), který je v mozku a dalších orgánech cyklicky ovlivňován běžným kolísáním ovariálních hormonů (Steiner et al., 2000). Serotoninový systém se jeví jako optimální článek pro farmakologickou intervenci (Steiner, 2000). Fenfluraminovým zátěžovým testem se ovšem nepodařilo serotoninovou abnormitu doložit (Steiner et al., 1999). Fungování osy hypotalamus-hypofýza-nadledvinky je normální (Endicott et al., 1999), sekrece kortizolu se liší nejvýše načasováním (Parry et al., 2000), spánková architektura neodpovídá depresivní poruše (Parry et al., 1999), noční melatoninové koncentrace jsou snížené a melatonin může zprostředkovat účinek terapie světlem (Parry et al., 1997). U postižených žen lze velmi snadno vyvolat panickou reakci flumazenilem, inhalací kysličníku uhličitého, infuzí laktátu, dalšími látkami i hyperventilací, což ukazuje na účast GABA systému a benzodiazepinového receptoru (Endicott et al., 1999; Le Melledo et al., 2000; Breaux et al., 2000). Předpokládá se rovněž kalciová dysregulace se sekundárním hyperparatyroidizmem a nedostatkem vitaminu D (Thys-Jacobs, 2000) a dysregulace stresové odpovědi (Girdler et al., 1998). Neléčená PMDP trvá zpravidla do menopauzy s individuálně stabilním klinickým obrazem, v těhotenství mizí, po porodech se může zhoršovat. Zhoršení kvality života se podobá dystymii, není tak výrazné jako u chronické depresivní poruchy (Endicott et al., 1999). Zdá se, že zatím nebyla publikována práce o dopadu poruchy na okolí postižené ženy (partnery, děti, spolupracovníky). V léčbě byly s různými úspěchy zkoušeny nefarmakologické postupy (asertivní nácvik, kognitivní terapie), úprava diety (omezení kofeinu, alkoholu) a úprava životního stylu, respektive cvičení (Gottheil et al., 1999; Miller et al., 1999). Úleva byla pozorována u více než poloviny žen s premenstruačním syndromem při podávání 1200 mg kalcia denně (Endicott et al., 1999), analogicky působí a to i u premenstruační deprese 100 mg vitaminu B6 denně (Wyatt et al., 1999). Šest gramů L-tryptofanu podávaných v luteální fázi zlepšilo emoční příznaky u PMDP (Steinberg et al., 1999). O léčbě světlem jsou rozporné zprávy: Každodenní léčba v luteální fázi zlepšila emoční příznaky (Lam et al., 1999), ale pacientky s PMDP léčené světlem reagovaly v luteální fázi maladaptivně (Endicott et al., 1999). Agonisté gonadorelinu užívaní v zahraničí v těžkých případech premenstruačního syndromu nebo PMDP sice pacientkám ulevují, ale přinášejí somatická rizika dlouhodobě nízkých hladin estrogenů (Pearlstein et al., 2000), u nás jsou navíc překážky ekonomické (Unzeitig a Janků, 2000). Občas jsou doporučovány benzodiazepiny (respektive alprazolam), a to pro pacientky s lehčími příznaky v menší části luteální fáze (Yonkers et al., 1996), ale zároveň se upozorňuje na pochybný účinek alprazolamu na náladu v premenstruu a naopak na zhoršení nálady ve folikulární fázi (Evans et al., 1999). Lithium je neúčinné (Yonkers et al., 1996). Za metodu první volby u pacientek, které nereagují dostatečně na nefarmakologické zákroky, jsou v zahraničí považována antidepresiva (Dimmock et al., 2000). Po ověření více přípravků se ukázala jasná priorita inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (včetně klomipraminu), respektive neúčinnost antidepresiv s jiným mechanizmem účinku (např. maprotilinu, desipraminu a bupropionu) (Freeman et al., 1996, 1999; Yonkers, 1997; Eriksson, 1999). Řada příznivých studií bylo zveřejněna o sertralinu (např. Freeman et al., 1996, 1999; Yonkers et al., 1997; Halbreich et al., 1997), fluoxetinu (např. Steiner et al., 1997; Romano et al., 1999) a paroxetinu (např. Sundblad et al., 1997). Používané dávky odpovídají většinou dávkám užívaným při depresivní poruše (např. sertralin mg pro die).

4 Překvapivá byla při podávání dvě zjištění: a) rychlý nástup účinku nesrovnatelný s depresí, panickou nebo obsedantně-kompulzivní poruchou (Eriksson, 1999) a b) plná nebo lepší efektivita intermitentního podávání pouze v luteální fázi oproti podávání kontinuálnímu (Young et al., 1998). Pravidelné zahajování léčby dní před očekávanou menstruací přináší úlevu a zlepšuje kvalitu sociálních funkcí a života asi u % žen ve zkoumaných souborech. Relaps nastává u většiny žen do dvou měsíců po vysazení léčby, z léčených asi u 10 %. Efekt sertralinu je nepřímo úměrný hladině potíží ve folikulární fázi před léčbou (Freeman et al., 2000). PMDP tak představuje eventualitu intermitentního podávání antidepresiva v horším případě po několik desítek let menarché (Endicott et al., 1999). Tuto skutečnost nelze považovat za jednoduchou z mnoha hledisek: S tak dlouhým podáváním nejsou zatím zkušenosti (ani pokud jde o rozvoj tolerance), jde o problém ekonomický a není ani jednoznačná volba preparátu některé ženy asi dají přednost slábnoucím(?) premenstruačním anticholinergním účinkům klomipraminu před premenstruační anorgazmií, která zřejmě přetrvává po zbývajících účinných preparátech (Sundblad et al., 1997). Zkušenosti s nefazodonem, mirtazapinem a venlafaxinem v této indikaci zatím nejsou dostatečné. Jde o problém teoreticky velmi zajímavý, při němž může psychiatr správnou diagnózou a jí odpovídající volbou psychofarmaka úspěšně spolupracovat s lékaři jiných oborů při mírnění stavů, které nejsou jen individuálně tíživé, ale občas trýzní řadu dalších osob. Literatura Breaux C, Hartlage S, Gehlert S. Relationships od premenstrual dysphoric disorder to major depression and anxiety disorders. J Psychosom Obstet Gynaecol 2000;21: Dimmock PW, Wyatt KM, Jones PW, O Brien PM. Efficacy of selective serotonin-reuptake inhibitors in premenstrual syndrome. Lancet 2000;356: Endicott J, Amsterdam J, Eriksson E, Frank E, Freeman E, Hirschfeld R, Ling F, Parry B, Pearlstein T, Rosenbaum J, Rubinow D, Schmidt P, Severino S, Steiner M, Stewart DE, Thys-Jacobs S. Is premenstrual dysphoric disorder a distinct clinical entity? J Womens Health Gend Based Med 1999;8: Eriksson E. Serotonin reuptake inhibitors for the treatment of premenstrual dysphoria. Int Clin Psychopharmacol 1999; 14 (Suppl 2): Evans SM, Haney M, Levin FR, Foltin RW, Fischman MW. Mood and performance changes in women with premenstrual dyspohoric disorder. Neuropsychopharmacology 1998;19: Ferin M, Jelewicz R, Warren M. Mestruační cyklus. Praha: Grada, 1997;283. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polansky M. Differential response to antidepressants in women with premenstrual syndrome/premenstrual dysphoric disorder. Arch Gen Psychiatry 1999;56: Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Wittmaack FM. Setraline vs. desipramine in the treatment of premenstrual syndrome. J Clin Psychiatry 1996;57:7 11. Freeman EW, Sondheimer SJ, Polansky M, Garcia-Espagna B. Predictors of response to sertraline treatment of severe premenstrual syndromes. J Clin Psychiatry 2000;61: Freeman EW, Sondheimer SJ, Rickels K. Gonadotropin releasing hormone agonist in the treatment of premenstrual symptoms with and without ongoing dysphoria. Psychopharmacol Bull 1997;33: Frye GM, Silverman SD. Je to premenstruační syndrom? Med Prom 2000;1: Gehlert S, Hartlage S. A design for studying the DSM-IV research criteria of premenstrual dysphoric disorder. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997;18: Girdler SS, Pedersen CA, Straneva PA, Leserman J, Stanwych CL, Benjamin S, Light KC. Dysregulation of cardiovascular and neuroendocrine responses to stress in premenstrual dysphoric disorder. Psychiatr Res 1998; 81:

5 Golding JM, Taylor DL, Menard L, King MJ. Prevalence of sexual abuse history in a sample of women seeking treatment for premenstrual syndrome. J Psychosom Obstet Gynaecol 2000; 21: Gottheil M, Steinberg R, Granger L. An exploration of clinicians diagnostic approaches to premenstrual symptomatology. Can J Behav Sci 1999;31: Halbreich U, Smoller JW. Intermittent luteal phase sertraline treatment of dysphoric premenstrual syndrome. J Clin Psychiatry 1997;58: Johnson TM. Premenstrual syndrome as a western culture-specific disorder. Cult Med Psychiat 1987;11: Kendler KS, Karkowski LM, Corey LA. Longitudinal population-based twin study of retrospectively reported premenstrual symtoms and lifetime depression. Am J Psychiat 1998;155: Kessel B. Premenstrual syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27: Lam RW, Carter D, Misri S, Kuan AJ, Yatham LN, Zis APOD. A controlled study of light therapy in women with late luteal phase dysphoric disorder. Psychiatry Res 1999;86: Le Melledo JM, Van Driel M., Coupland NJ, Lott P, Jhangri GS. Response to flumazenil in women with premenstrual dysphoric disorder. Am J Psychiatry 2000;157: Ling FW. Recognizing and treating premenstrual dysphoric disorder in the obstetric, gynecologic, and primary care practices. J Clin Psychiatry 2000;61 (Suppl 12):9 16. Man MS, MacMillan I, Scott J, Young AH. Mood neuropsychological function and cognitions in premenstrual dysphoric disorder. Psychol Med 1999;29: Miller MN, McGowen KR, Miller BE, Coyle,BR, Hamdy R. Lessons learned about research on premenstrual syndrome. J Womens Health Gend Based Med 1999;8: Parry BL, Berga SL, Mostofi N, Klauber MR, Resnick A. Plasma melatonin circadian rhytms during the menstrual cycle and after light therapy in premenstrual dysporic disorder and normal control subjects. J Biol Rhytms 1997;12: Parry BL, Ehlers CL, Mostofi N, Phillips E. Personality traits in LLPDD nad normal controls during follicular and luteal menstrual-cycle phases. Psychol. Med 1996;26: Parry BL, Javeed S, Laughlin GA, Hauger R, Clopton P. Cortisol circadian rhytms during the menstrual cycle and with sleep deprivation in premenstrual dysphoric disorder and hormal control subjects. Biol Psychiatry 2000;48: Parry BL, Mostofi N, LeVeau B, Nahum HC, Gloshan S, Laughlin GA Gillin JC. Sleep EEG studies during early and late partial sleep deprivation in premenstrual dysphoric disorder and normal control subjects. Psychiatry Res 1999;85: Pearlstein T, Steiner M. Non-antidepressant treatment of premenstrual syndrome. J Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl 12): Pearlstein T, Stone AB. Premenstrual syndrome. Psychiat Clin North Am 1998;21: Resnick A, Perry W, Parry B, Mostofi N, Udell C. Neuropsychological performance across the menstrual cycle in women with and without premenstrual dysphoric disorder. Psychiatry Res 1998;77: Robinson RL, Swindle RW. Premenstrual symptom severity. J Womens Health Gend Based Med 2000;9:

6 Romano S, Judge R, Dillon J, Shuler C, Sundell K. The role od fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Clin Ther 1999;21: Schwartz S, Weiss L, Lennon MC. Labelling effects of a controversial psychiatric diagnosis. Womens Health 2000;30: Steiner M, Wilkins A. Diagnosis and assesssment of premenstrual dysphoria. Psychiat Ann 1996;26: Steinberg S, Annable L, Young SN, Liyanage N. A placebo-controlled clinical trial of L-tryptophan in premenstrual dysphoria. Biol Psychiatry 1999;45: Steiner M, Pearlstein T. Premenstrual dysphoria and the serotonin system. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl 12): Steiner M, Yatham LN, Coote M, Wilkins A, Lepage P. Serotonergic dysfunction in women with pure premenstrual dysphoric disorder. Psychiat Res 1999;87: Steiner M. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. J Psychiatry Naurosci 2000;25: Sundblad C, Wikander I, Andersch B, Eriksson E. A naturalistic study of paroxetine in premenstrual syndrome. Eur Neuropsychopharmacol 1997;7: Sveindottir H, Backstrom T. Prevalence of menstrual cycle symptom cyclicity and premenstrual dysphoric disorder in a random sample of women using and not using oral contraceptives. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79: Thompson ML, Gick ML. Medical care-seeking for menstrual symptoms. J Psychosom Res 2000;49: Thys-Jacobs S. Micronutrients and the premenstrual syndrome. J Am Coll Nutr 2000;19: Unzeitig V, Janků P. Je to premenstruační syndrom? Komentář. Med Prom 2000;1: Verri A, Nappi RE, Vallero E, Galli C, Syces G, Martognoni E. Premenstrual dysphoric disorder and eating disorders. Cephalalgia 1997; 17(Suppl 20): Wyatt KM, Dimmock PW, Jones PW, Shaughn O Brien PM. Efficacy of vitamin B-6 in the treatment of premenstrual syndrome. Brit Med J 1999;318: Yonkers KA, Brown,WA. Pharmacologic treatments for premenstrual dysphoric disorder. Psychiat Ann 1996;26: Yonkers KA, Halbreich U, Freeman E, Brown C, Endicott J, Frank E, Parry B, Pearlstein T, Severino S, Stout A, Stone A, Harrison W. Symptomatic improvement of premenstrual dysphoric disorder with sertraline treatment. JAMA 1997;278: Yonkers KA. Antidepressants in the treatment od premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychiatry 1997;58 (Suppl 14):4 10. Yonkers KA. Anxiety symptoms and anxiety disorders: how are they related to premenstrual disorders. J Clin Psychiatry 1997;58 (Suppl 3):62 7. Young SA, Hurt PH, Benedek DM, Howard RS. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with sertraline during the luteal phase. J Clin Psychiatry 1998;59:76 80.

7 Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 prof. MUDr. Karel Chromý, CSc. Psychiatrická katedra IPVZ Ústavní Praha 8 Right.gif (10788