ZA OBSAHOVOU STRÁNKU ODPOVÍDAJÍ AUTOŘI

Transkript

1 XVII. WORKSHOP INTERVENČNÍ KARDIOLOGIE, , HRADEC KRÁLOVÉ ZA OBSAHOVOU STRÁNKU ODPOVÍDAJÍ AUTOŘI LEVÝ RADIÁLNÍ PŘÍSTUP U KORONÁRNÍCH INTERVENCÍ VČETNĚ AKUTNÍCH Bernat I., Škvařilová M., Paďour M., Koza J., Pešek J. Intervenční kardiologie I. IK FN Plzeň, Intervenční kardiologie Karlovarské krajské nemocnice a. s. Radiální přístup má ve srovnání s femorálním minimální výskyt lokálních komplikací a pacienty je preferován i pro jejich podstatně větší soběstačnost po výkonu. Tato je u praváků zvýrazněna přístupem z levé radiální tepny, který navíc umožňuje snadnou sondáž LIMA u stavů po CABG. Vytvořili jsme proto podložku ke katetrizačnímu stolu s opěrkou pro levý loket, aby bylo možné provádět výkony přes levou radiální tepnu z místa velmi blízkému běžnému femorálnímu přístupu. V období 8/006 /007 jsme provedli celkem 730 SKG a 33 PCI přístupem z levé radiální tepny. Pro akutní formy ICHS bylo provedeno 4 intervencí (z toho pro STEMI 5 a pro NSTEMI nebo NAP 7), pro ostatní formy 09 PCI. Za stejné období jsme provedli dalších 96 SKG a 34 PCI ( akutních) přístupem z pravé radiální tepny. Důvodem byl kromě leváků patologický Allenův test vlevo, dále krátká LHK u obézních pacientů či primární rozhodnutí lékaře. Výkony byly prováděny 5 a 6F instrumentáriem, konverze na femorální přístup byla u intervencí nutná v 8 případech, GPI IIb/IIIa jsme použili v 5 % PCI. Lokální hemostázu jsme prováděli na sále u všech pacientů po PCI pomocí kompresního pásku TR Band (Terumo) bez závažných komplikací. Závěr: Levá radiální tepna je bezpečnou a našimi pacienty preferovanou přístupovou tepnou ke koronárním intervencím včetně akutních pro jejich minimální omezení po výkonech s minimem lokálních komplikací. Péče o tyto pacienty je pro ošetřující personál výrazně snazší než u femorálního přístupu. POUŽITÍ PACS SYSTÉMU X-VIEW NA KARDIOLOGII VE FN HRADEC KRÁLOVÉ Bis J., Šťásek J., Castellitz G., Fila J. 3, Vojáček J. I. Interní klinika LF UK a FN Hradec Králové G. C. S. Software & Consulting 3 Oddělení výpočetních systémů, FN Hradec Králové PACS systém X-view je používán na kardiologii ve FN Hradec Králové od roku 003. Jde o standardizovaný systém k ukládání DICOM kompatibilních obrazových dat, vývojově byl optimalizován pro kardiologické modality. Systém slouží k ukládání obrazové dokumentace vytvořené katetrizační laboratoří interní kliniky (angiografie, intravaskulární UZ) a echolaboratořemi interní a kardiochirurgické kliniky. V roce 003 byl systém realizován použitím serveru na platformě P4,8 GHz, GB RAM, s datovým úložištěm TB (IDE disky). Pracovní stanice jsou realizovány na počítačích na platformě P4 o frekvenci,4 GHz, GB RAM. Prohlížeče jsou užívány na standardních počítačích FN (minimální konfigurace je). Toho času již používáme datové pole o velikosti TB (obsahuje data od začátku provozu systému), 5 pracovních stanic (sloužící ke zpracování dat) a 0 licencí na prohlížeče (klientské verze realizované formou plovoucí licence instalací na standardních stolních počítačích). Jsou zejména používány při komplexním kardiologicko-kardiochirurgickém posuzování pacientů. Uložená data umožňují optimální porovnávání vývoje nálezu v čase zejména u pacientů s chlopenními vadami. Velkým přínosem je použití systému při operačních výkonech, on-line dostupná data na kardiochirurgických sálech i v katetrizační laboratoři. Zjednodušil významně výuku a prezentaci nálezů na mezioborových setkáních. Systém vylepšil péči o pacienty, vykazuje stabilní výkon, od začátku provozu nebyla nutná reinstalace aplikace pro selhání softwaru, v současnosti obsahuje záznamy vyšetření pacientů. RADIÁLNÍ PŘÍSTUP VŠEM NEMOCNÝM Branny M., Černý J., Indrák J., Vodzinská A., Nykl I., Januška J. S ohledem na výhody radiálního přístupu u nemocných podstupujících PCI dochází nejen k nárůstu počtu nemocných ošetřených tímto způsobem, ale také k jejich propuštění do domácího ošetření v den provedeného výkonu. Je podán kompletní výčet dat dokumentující výhody radiálního přístupu pro PCI. Z celkového počtu 5 randomizovaných prací byly vybrány 3 stěžejní studie. Studie ACCESS a Agostoniho metaanalýza prokázala noninferioritu radiálního přístupu v klinických výsledcích PCI, stejně tak její vyšší bezpečnost pro pacienta. Studie OUTCLASS prokázala bezpečnost ambulantního provedení PCI. Byly poukázány nevýhody radiálního přístupu ve smyslu vyšší dávky radiace dopadající na katetrizátora a možnosti, jak tuto nevýhodu odstranit. Závěr: Radiální přístup k PCI je indikován pro všechny nemocné s výjimkou těch s kontraindikacemi, s odlišnou preferencí a těžkým hemodynamickým stavem. HYPERTROFICKÁ KARDIOMYOPATIE SOUČASNÉ MOŽNOSTI LÉČBY Brtko M., Vojáček J., Šťásek J., Polanský P. Hypertrofická kardiomyopatie (HKMP) je autozomálně dominantní onemocnění s prevalencí 0, % vyznačující se většinou asymetrickou hypertrofií stěn (> 5 mm) levé komory (LK). V počátečních stadiích onemocnění není LK dilatována, je hyperkontraktilní. Obávanou formou onemocnění je obstruktivní forma (dynamická subvalvární, midventrikulární nebo apikální obstrukce), která má horší prognózu. Doposud je známo cca 00 mutací na cca 0 genech, které mohou způsobovat toto onemocnění. K popisu HKMP se používá buď Gregorova nebo Maronova klasifikace. Symptomatologie a prognóza HKMP jsou velmi různorodé od asymptomatického průběhu (cca 5 % nemocných) až po náhlou smrt. U některých pacientů se objeví fibrilace síní nebo mozková příhoda, nejčastějšími příznaky však jsou angina pectoris, námahová dušnost nebo synkopa. Cca u 5 % nemocných se rozvine systolická dysfunkce LK se srdečním selháním (tzv. burned-out fáze). Mortalita je udávána v rozmezí % až 6 %. Nejrizikovější jsou pacienti s resuscitovanou srdeční zástavou nebo spontánní setrvalou komorovou tachykardií v anamnéze, pacienti s rodinou anamnézou náhlé smrti, s maligním genotypem nebo nevysvětlitelnou synkopou, nemocní s výraznou hypertrofií septa (> 30 mm), s abnormální reakcí tlaku při zátěži nebo s nesetrvalou komorovou tachykardií při Holterově monitorování. Obstruktivní forma se vyznačuje klidovým nebo provokovaným gradientem ve výtokovém traktu LK > 30 mm Hg. Pacienti s obstruktivní formou mají XVII. worskhop intervenční kardiologie 05

2 ABSTRACTS vyšší riziko úmrtí, 4 vyšší riziko mozkové příhody a srdečního selhání a vyšší riziko progrese onemocnění do NYHA třídy III a IV. Při léčbě tohoto onemocnění lze zvolit konzervativní terapii (betablokátory, bradykardizující kalciové blokátory, disopyramid), A-V sekvenční stimulaci, chirurgickou myektomii nebo alkoholovou septální ablaci. V léčbě obstruktivní formy je nejúčinnější chirurgická nebo katetrizační léčba. Chirurgická léčba se provádí od 60. let minulého století (operace dle Morrowa). Chirurgická léčba má nízkou mortalitu ( %), při dlouhodobém sledování pacientů dochází k zmírnění symptomatologie, ke zmenšení frekvence synkop, k zlepšení tolerance námahy a ke zmenšení levé síně. Alkoholová septální ablace se provádí let s obdobnou mortalitou a výrazným zmírněním symptomatologie u více než 90 % pacientů. V přednášce jsou uvedeny zkušenosti hradeckého pracoviště s tímto onemocněním a výsledky katetrizační léčby u 7 pacientů. CO MŮŽE NABÍDNOUT KARDIOCHIRURGIE PACIENTOVI S AKUTNÍM KORONÁRNÍM SYNDROMEM V ROCE 007? Černý Š. Kardiochirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha Úvod: Většina nemocných s akutním koronárním syndromem (AKS) je v současnosti léčena časnou PCI. Přesto existují skupiny nemocných, které více profitují z časné chirurgické léčby. Indikace k chirurgické léčbě: Indikace lze rozdělit na ) Vlastní chirurgickou léčbu AKS (NAP, nonstemi, STEMI) a ) Léčbu mechanických komplikací IM (akutní mitrální regurgitace a poinfarktová ruptura mezikomorové přepážky). Ad ) Indikace k chirurgické léčbě u NAP, nonstemi a STEMI se v současnosti řídí guidlines ACC/AHA. U NAP a nonstemi jsou anatomická indikační kritéria stejná jako stabilní AP, tedy stenóza kmene, ekvivalent kmene a 3 VD. Chirurgická revaskularizace nabízí nemocným především přemostění RIA s pomocí LIMA s prokázanou výbornou dlouhodobou průchodností. Použití LIMA či arteriálních štěpů se již dnes i u AKS stává samozřejmostí. U STEMI je indikací k chirurgické revaskularizaci, kromě pokračující ischemie v časných stadiích STEMI neřešitelných PCI, i šokový stav u mladších nemocných. Ad ) Mechanické komplikace IM mají při konzervativní léčbě velmi špatnou prognózu a chirurgická léčba je tak téměř vždy absolutně indikována. Častější je výskyt poinfarktové ruptury mezikomorové přepážky, u které i na našem pracovišti volíme agresivní přístup. Vlastní výsledky: V období od do jsme chirurgicky léčili 7 nemocných s poinfarktovou rupturou mezikomorové přepážky. Jednalo se o 8 mužů (47, %) a 9 žen (5,9 %) s průměrným věkem 65,9 ± 7,9 let (rozpětí 49 8 let). U 0 nemocných (58,8 %) se jednalo o defekt přední a u 7 (4, %) o defekt zadní. 5 nemocných (88, %) jsme operovali v prvních 4 hodinách od diagnózy. Všichni nemocní měli předoperačně profylakticky zavedenou IABK a u všech jsme použili chirurgickou techniku endoventrikuloplastiky s pomocí hovězího perikardu. 30denní přežití v našem souboru bylo 64,7 % ( nemocných). Závěr: Léčba AKS zůstává nadále doménou intervenčních kardiologů. U nálezů nevhodných k PCI je možná chirurgická léčba, která má především u STEMI přísná indikační kritéria. Mechanické komplikace IM jsou oblastí, kde je časný chirurgický přístup plně na místě. U poinfarktové ruptury mezikomorové přepážky lze včasnou indikací a agresivním přístupem k léčbě s použitím IABK a endoventrikuloplastiky dosáhnout dobrých výsledků a nabídnout nemocným více než 60% šanci přežít jinak fatální komplikaci IM. Zákrok na třech srdečních chlopních tvoří v současnosti na našem pracovišti zhruba 6 % veškeré chlopenní operativy. Pozorujeme však zvyšující se trend těchto indikací. Jedná se většinou o starší a polymorbidní nemocné a u většiny z nich je již přítomna fibrilace síní. Časná mortalita je vyšší než u jiných chlopenních operací, je však plně ve shodě s literárními údaji a stále v přijatelném rozmezí. U většiny nemocných je vyšší operační riziko vyváženo pozitivním dlouhodobým klinickým efektem. MAJÍ LÉKOVÉ STENTY BUDOUCNOST? Červinka P. Léky potažené stenty (LPS) významně snížily procento restenóz po perkutánních koronárních výkonech ve srovnání s klasickými bare metal stenty (BMS) v mnoha randomizovaných studiích i registrech. V poslední době však byly prezentovány výsledky řady prací, které poukazují na možný vyšší výskyt pozdních trombóz LPS po přerušení duální antiagregační léčby (za > 6 měsíců) ve srovnání s BMS. Zatímco restenóza je relativně benigní záležitost, trombóza stentu (TS) představuje závažný stav s mortalitou až 50 %. Dobře známými predikátory TS jsou předčasné přerušení protidestičkové léčby, selhání ledvin, bifurkační stenózy, diabetes mellitus, nízká erekční frakce, nedostatečné roztažení stentu či in-stent restenóza. Nově se diskutuje možný vliv polymeru, ve kterém je aktivní látka rozpuštěna, pozdní nedostatečná apozice stentu k cévní steně, pomalá resoluce trombu a zejména pomalá a nedostatečná epitelizace lékových stentů. Dosud publikovaná data jsou alarmující a volají po pečlivém, opětovném zhodnocení bezpečnosti lékových stentů první generace. Je zcela evidentní, že potřebujeme velkou srovnávací studii (čítající > nemocných) LPS a BMS, která by definitivně zhodnotila možný negativní efekt LPS. Můžeme akceptovat mírný nárůst rizika ST během prvního roku po výkonu výměnou za významné snížení výskytu restenózy, je však neakceptovatelné, pokud by toto riziko trvalo po několik následujících let. VERY LATE STENT TROMBOSIS KOMPLIKACE PCI Dušek J., Bis J., Šťásek J., Vojáček J., Brtko M., Polanský P., Černohorský D. Pozdní trombóza, ať již v bare metal nebo drug eluting stentu, je v současné době velmi diskutovaným tématem. Medián výskytu je udáván 6 dní s vysokou mortalitou 0 50 %. V kazuistice je popisován relativně vzácný případ trombózy drug eluting stentu, který se manifestoval akutním infarktem myokardu s elevacemi ST úseků 3,5 roku po implantaci stentu. Přestože byl pacient léčen direktní PCI s úspěšnou rekanalizací okludované cévy, vedl ke vzniku těžké dysfunkce levé komory srdeční. Během kontrolní koronarografie bylo provedeno intravaskulární ultrazvukové vyšetření, které prokázalo malpozici stentu při výrazné pozitivní remodelaci cévy v místě implantace. BIOMARKERY PO PCI Dušek J., Šťásek J., Vojáček J., Bis J., Brtko M., Polanský P. V průběhu perkutánní koronární intervence (PCI) dochází vždy k určitému poranění cévy v místě intervence, které je provázeno uvolněním celé řady látek. Ve většině případů je toto postižení velmi malé a tudíž i obtížně detekovatelné. Víme, že nekoreluje s EKG změnami a má nejasný klinický a prognostický význam. V současné době jsou nejvyužívanější markery myokardiální nekrózy hlavně CK, CK MB a troponiny. Po diagnostických výkonech k jejich vzestupu nedochází, ale po PCI je zaznamenán vzestup těch- 06

3 to markerů až u 37 % pacientů. Vzestup CK MB po PCI je většinou autorů považován za negativní prognostický faktor, ale v případě troponinů se názory značně liší. Pro detekci myokardiálního postižení po PCI jsou však tyto markery málo senzitivní. Mnohem nadějnější se jeví markery mokardiální ischemie, např. ischemií modifikovaný albumin. V literatuře není popisován jeho vzestup po diagnostické koronarografii, ale po intervenčních výkonech je popsán vzestup u velké části nemocných, dle některých autorů dokonce u všech pacientů po PCI. Doposud není jasný vztah hladiny ischemií modifikovaného albuminu k počtu insuflací, délce insuflace či použitému insuflačnímu času. Je popsán možný prognostický význam vzestupu ischemií modifikovaného albuminu pro výskyt nutnosti opakované revaskularizací intervenovaného úseku cévy. Ze skupiny zánětlivých markerů je nejčastěji studován C reaktivní protein. Po PCI je popisován tří až šestinásobný vzestup jeho hladiny. Opakovaně je také popisován prognostický význam vzestupu high sensitivity C reaktivního proteinu po PCI nezávisle na event. myokardiálním postižení. Velké naděje jsou vkládány také do sledování scd40 L. LÉKOVÉ STENTY Hlinomaz O. I. interní kardioangiologická klinika FN U sv. Anny, Brno Není pochyb o tom, že zavedení lékových stentů (drug eluting stents, DES) do klinické praxe vedlo ke statisticky významnému snížení angiografické i klinické restenózy ve srovnání s běžnými stenty (BMS). Důsledkem toho je i významný pokles nutnosti opakované revaskularizace intervenované tepny (TVR) po implantaci lékového stentu. Nepřekvapuje proto, že v lednu 007 měly lékové stenty 54% podíl na trhu se stenty v zemích Evropské unie. Česká republika byla s 9 % na posledním místě. Jako první byl v roce 00 uveden na trh Cypher stent uvolňující sirolimus, následně Taxus stent s paclitaxelem. Endeavor stent uvolňuje látku ABT-578, Xience V stent everolimus. Mimo to je v ČR k dostání několik rozdílných stentů s paclitaxelem. Různé lékové stenty mají různé účinné látky a rozdílné polymery. Liší se tedy nejen svým efektem na věnčitou tepnu, ale i výskytem nežádoucích účinků. Lékové stenty nejsou tudíž stejné a za uspokojivě prozkoumané lze považovat pouze první dva, tj. Cypher a Taxus stent. V roce 006 byly prezentovány výsledky studie Basket Late a dále metaanalýzy randomizovaných studií s DES, které upozornily na problematiku pozdní trombózy lékových stentů. Následně se rozpoutala velká diskuze, která vedla k formulaci nové definice trombózy stentu (Academic Research Concortium ARC). Diskuze vyvrcholila na jednání poradního panelu americké FDA 7. a 8. prosince 006 a pokračovala sérií článků v New England Journal of Medicine a Circulation. Tuto diskuzi lze shrnout do několika bodů:. Jestliže jsou DES (Cypher a Taxus) používány v FDA schválených indikacích (on-label tj. Cypher stent pro stenózy 30 mm o diametru mezi,5 a 3,5 mm; Taxus stent pro stenózy 8 mm o diametru mezi,5 a 3,75 mm), tak jsou spojeny s malým rizikem pozdní trombózy ve stentu (po roce) ve srovnání s BMS. Toto riziko ale není spojeno s prokazatelně vyšším počtem infarktů myokardu nebo úmrtí. Přínos DES je ve schválených indikacích vyšší než jejich nežádoucí účinky.. V neschválených indikacích DES (off-label tj. bifurkační stenózy, více stentů v jedné věnčité tepně, pacienti s diabetes mellitus, s akutním infarktem myokardu, mnohočetným postižením věnčitých tepen nebo renální dysfunkcí) je vyšší riziko trombózy stentu, úmrtí a infarktu myokardu ve srovnání se schválenými indikacemi. Toto ale platí i pro běžné (BMS) stenty. 3. Při rozhodování o délce duální antiagregační léčby musíme vždy brát v úvahu její přínos na snížení výskytu trombózy stentu proti zvýšenému riziku krvácení. Pacient s plánovanou operací časně po implantaci stentu nebo který není schopen užívat pravidelně clopidogrel, nesmí dostat lékový stent. Jakékoliv vysazení duální antiagregační léčby musí být konzultováno s ošetřujícím kardiologem. U nemocných po DES s nízkým rizikem krvácení se v současné době doporučuje užívat clopidogrel měsíců. 4. Velmi důležitá je správná technika implantace DES, protože až v polovině případů trombozy stentu je na vině malapozice stentu při jeho poddilatování. 5. Nutností je dlouhodobé sledování nemocných s DES v rámci randomizovaných studií a registrů, které by měly ozřejmit vhodnost DES i v zatím neschválených indikacích. Závěrem lze uvést, že DES jsou lepší než běžné stenty především u nemocných s vysokým rizikem restenózy. Podmínkou jejich implantace je dlouhodobá duální antiagregační léčba. Jejich podíl na trhu se stenty by se měl v České republice výrazně zvýšit na cca 30 %. FARMAKOTERAPIE AKUTNÍCH KORONÁRNÍCH SYNDROMŮ STATE OF THE ART Holm F. II. interní klinika. LF UK a VFN, Praha Farmakoterapie pacientů s akutními koronárními syndromy (AKS) je základním pilířem jejich léčby bez ohledu na časný nebo selektivně časný invazivní přístup. Metaanalýzy klinických randomizovaných studií jednoznačně prokázaly profit z léčby kyselinou acetylsalicylovou, nefrakcionovaným heparinem, lépe však nízkomolekulárním heparinem enoxaparinem a clopidogrelem. Blokátory destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa (abciximab) jsou indikovány pacientům s AKS se středním a vysokým rizikem před perkutánní koronární intervencí. Studie OASIS 5 ukázala, že syntetický pentasacharid fondaparinux je stejně účinný jako enoxaparin v léčbě AKS, ale je statisticky významně bezpečnější. Krvácivé příhody v akutní fázi léčby negativně ovlivňují krátko- i střednědobou prognózu pacientů s AKS. Snahou je proto nalézt účinnou antikoagulační a protidestičkovou léčbu, která bude zároveň bezpečná. REGISTR AKUTNÍCH KORONÁRNÍCH SYNDROMŮ CZECH Holm F., Widimský P., Želízko M. 3, Jánský P. 4, Toušek F. 5 a Aschermann M. v zastoupení CZECH spoluautorů II. interní klinika. LF UK a VFN, Praha III. interní klinika FN Královské Vinohrady, Praha 3 Klinika kardiologie IKEM, Praha 4 Kardiologická klinika. LF UK a FN Motol, Praha 5 Kardiologické oddělení, Nemocnice České Budějovice Cíl: Analýza incidence, léčebné strategie a výsledků pacientů s akutními koronárními syndromy (AKS) v české populaci. Metoda a výsledky: Diagnóza AKS byla potvrzena u 345 z 9 (70 %) konsekutivně přijatých pacientů s podezřením na AKS. Incidence AKS byla 3 48 případů/mil./rok a roční výskyt potvrzeného infarktu myokardu byl 960/mil. Celková hospitalizační mortalita AKS byla 5, % (0,0 % u Q-IM, 4,4 % u non-q-im a 0,9 % u nestabilní AP). Koronární angiografie byla provedena u 9 % pacientů s infarktem myokardu s elevacemi ST (STEMI) s následnou PCI u 83 %, CABG u 3 %, konzervativním postupem u 6 %. Trombolýza byla užita pouze u % pacientů. Reperfuzní terapie byla použita celkem u 87 % pacientů se STEMI. Medikace při propuštění zahrnovala aspirin u 95 %, statiny u 76 %, beta-blokátory u 78 %, ACE inhibitor u 50 %, clopidogrel u 60 % a ticlopidin u 4 % pacientů. Závěr: Hospitalizační mortalita pacientů s AKS v české síti PCI center a regionálních nemocnicích XVII. worshop intervenční kardiologie 07

4 ABSTRACTS bez možnosti PCI je nízká. Všeobecně používaná primární PCI je dostupná a téměř výlučná metoda v léčbě pacientů se STEMI. JAK VELKÝ JE MALÝ? KAZUISTIKA KATETRIZAČNÍHO UZÁVĚRU PATENT DUKTUS ARTERIOSUS (PDA) Januška J., Branny M., Cieluch O., Dorda M., Škňouřil L., Černý J., Urban M., Branny P. Pacientka s diagnostikovaným PDA 00 v jiné nemocnici, kde hodnocen jak středně významný. Provedena PCI ACD. Po zákroku přetrvává dušnost NYHA II-III. Po 5 letech progrese dušnosti a AP do III st. Echokardiograficky není progrese velikosti PDA. Indikována pro multivessel disease a kalcifikace v PDA pouze k revaskularizační operaci. Peroperačně výrazný návrat krve z plicnice s nezlepšením dušnosti pooperačně. Pacientka indikovaná ke katetrizačnímu uzávěru PDA. Během výkonu zjištěna středně těžká plicní hypertenze, která se po uzávěru prakticky normalizuje. Pacientka po revaskularizaci a uzávěru PDA zlepšena, dušnost ve třídě NYHA II. Popisujeme kazuistiku pacientky s ICHS a PDA, který byl příčinou největších potíží pacientky. KATETRIZAČNÍ UZÁVĚRY VSD STATE OF THE ART Januška J., Branny M., Indrák J., Fiala M., Rubáček M., Dorda M., Škňouřil L., Černý J., Branny P. Kardiochirurgické centrum FN Ostrava Popisujeme anatomii, diagnostiku, indikační kritéria a postupy intervenčních uzávěrů u jednotlivých druhů komorových defektů. Ukazujeme anatomické rozdělení vrozených defektů, jejich neinvazivní diagnostiku pomocí echokardiografie, CT angiografie. Ukazujeme základní postupy při uzávěru se změnami techniky při uzávěrech perimembranózních a muskulárních VSD. Vysvětlujeme problematiku pooperačních VSD po náhradě aortální chlopně. V poslední části popisujeme vznik, indikace a techniky uzávěru postinfarktových VSD. LÉKOVÉ STENTY VÝSLEDKY JEDNOROČNÍHO SLEDOVÁNÍ Neugebauer P., Kala P., Boček O., Jeřábek P., Poloczek M., Vytiska M., Pařenica J. Interní kardiologická klinika Fakultní nemocnice Brno Úvod: V posledním roce se do popředí diskuzí kardiologů dostal možný výskyt trombózy a úmrtí u pacientů se zavedenými lékovými stenty (obecně je akceptována anglická zkratka DES drug eluting stents). Otázka bezpečnosti jejich implantace je naprosto zásadní bez ohledu na diagnózu, se kterou pacient ke katetrizaci přichází. Cíl: Zjistit časné a střednědobé klinické a angiografické výsledky u pacientů s implantovaným DES. Metodika: Prospektivní klinické a angiografické sledování pacientů s minimálně jedním implantovaným DES. Klinické sledování proběhlo 6 a měsíců po implantaci, kontrolní angiografie byla provedena za 9 měsíců. Byl hodnocen výskyt angiografické in segment restenózy a klinické restenózy, reinfarktu myokardu a úmrtí z jakékoli příčiny, dále pak nutnost opětovné revaskularizace. Soubor: Analyzován byl soubor 90 nemocných zařazených do grantového projektu umožňujícího provedení kontrolní angiografie. Angiografické follow up mělo 78 z nich (86,6 %). Průměrný věk tohoto souboru činil 6,0 let, 6,6 % byly ženy. Diabetes vyžadující léčbu mělo 58,9 %, z ostatních rizikových faktorů dominovala hypertenze v 75 %. V diagnóze převládala ve 4,3 % stabilní AP, 38,4 % pacientů bylo katetrizováno pro akutní koronární syndrom. Z angiografických charakteristik je důležitý výskyt stentovaného úseku delšího než 30 mm ve 48,7 %, 9,4 % mělo ošetřenou tepnu o průměru,75 mm nebo menším. Zastoupeny byly pouze typy lékových stentů Taxus (Boston Scientific) a Cypher (Cordis, Johnson & Johnson). Výsledky: Implantace stentu proběhla úspěšně ve 00 % případů. Výskyt klinické restenózy byl 3,8 %, při kontrolní angiografii byla zjištěna významná in-segment restenóza u 7,7 % pacientů. U podskupiny lézí nad 30 mm byl výskyt in-segment restenózy 0,5 %. Nutnost opětovné revaskularizace původně intervenované léze (TLR) byla 6,4 %. Reinfarkt myokardu způsobený subakutní trombózou stentu proběhl u nemocného (, %), pacient zemřel (, %). Závažné kardiální příhody (úmrtí + reim + TLR) se vyskytly u 8,6 % pacientů z celého souboru 90 pacientů. Závěr: Naše výsledky korelují s daty dostupnými z velkých mezinárodních studií či registrů. Racionálně indikovaná implantace lékového stentu se jeví být krátkodobě i střednědobě bezpečná a efektivní. PRIMÁRNÍ PCI UZÁVĚRU KMENE ACS KAZUISTIKA Paďour M., Ondrejčák R. Oddělení intervenční kardiologie, Karlovarská krajská nemocnice a. s. Akutní uzávěr kmene ACS je většinou dramatickou událostí vedoucí k rychlému zhroucení oběhu. Rychle nastolená reperfuze ACS je jedinou možností, jak odvrátit jinak velmi pravděpodobně fatální průběh příhody. Prezentujeme kazuistiku primární PCI kmene ACS, která nemocnému zachránila život, ale přes velmi dobrý čas bolest-rekanalizace nedokázala zabránit vývoji výrazné remodelace LK. TRANSRADIÁLNÍ PŘÍSTUP V RUTINNÍ PRAXI KATETRIZAČNÍ LABORATOŘE ZKUŠENOSTI Z HRADCE KRÁLOVÉ Polanský P., Brtko M., Bis J., Dušek J., Šťásek J., Vojáček J., Černohorský D. Radiální přístup představuje možnou alternativu k femorálnímu přístupu a to s vysokou mírou úspěšnosti, s nízkým výskytem vaskulárních komplikací a se srovnatelnou angiografickou kvalitou. Cílem práce bylo retrospektivně zhodnotit neselektované soubory radiálně a femorálně vyšetřených pacientů v období 3 měsíců rutinního provozu katetrizační laboratoře. Ve sledovaném období bylo z 753 cevních vstupů provedeno 40, % (n = 06) radiálním přístupem, 58,7 % (n = 637) femorálním přístupem. V 758 případech byl primárně zvolen femorální přístup, a to z důvodů izolované pravostranné katetrizace, přidružené pravostranné katetrizace, nekoronární intervence a dále z důvodů direktní angioplastiky pro akutní infarkt myokardu s ST elevacemi (STEMI). Ve zbývajícím souboru 995 cévních vstupů s možností volby přístupu byl radiální přístup zvolen v 55,4 % (n = 06) a je tedy dominantním cévním přístupem ve sledovaném období. Radiální a femorální skupiny se nelišily v základních demografických charakteristikách kromě vyššího výskytu dyslipidemie v radiální skupině a vyššího výskytu prodělaného aortokoronárního bypassu (CABG) a chronického srdečního selhání ve femorální skupině. Při volně radiálním přístupu je hlavní indikační skupinou syndrom stabilní námahové anginy pectoris ve 3, %, při femorálním přístupu akutní koronární syndrom typu STEMI ve 5,4 %. Ve skupině koronárních intervencí provedených radiálním přístupem byl rovněž vyšší výskyt dyslipidemie, dále vyšší výskyt arteriální hypertenze a vyšší výskyt prodělaného infarktu myokardu nebo předchozí koronární intervence tento rozdíl vysvětlujeme vysokým podílem reintervencí typu stage procedure v radiální skupině. Ve skupině koronárních intervencí z femorálního přístupu byl vyšší výskyt CABG. Obě skupiny se nelišily počtem intervenovaných segmentů ani výskytem bifurkač- 08

5 ních lézí. Ve femorálních intervencích převažovaly léze typu C vzhledem k vyššímu zastoupení direktní angioplastiky pro STEMI. Vaskulární komplikace se v radiální skupině vyskytly v,36 %, ve femorální skupině v 3,60 %. Závěry: S výjimkou výkonů vyžadujících primárně femorální přístup, s výjimkou direktní angioplastiky pro STEMI a s výjimkou pacientů po CABG převažuje na našem pracovišti radiální přístup nad femorálním. Použití radiální přístupu představuje jednu z cest ke snížení vaskulárních komplikací katetrizačního výkonu. Radiální přístup zvyšuje komfort pacienta, jeho mobilitu a soběstačnost a tím snižuje nároky na ošetřovatelský personál. Dále radiální přístup umožnil ambulantní provedení diagnostické koronarografie. NĚKTERÉ ANOMÁLIE VĚNČITÝCH TEPEN V DOSPĚLOSTI A MOŽNOSTI JEJICH ŘEŠENÍ Rozsíval V. Kardio-Troll, Pardubice V populaci koronarografovaných se setkáme s abnormalitou počátku, průběhu a distribuce koronární cirkulace asi u % nemocných. Zjištěné abnormality jsou většinou benigní (8 %), ale mohou být příčinou náhlé smrti, srdečního selhání nebo anginózních obtíží. V praxi je nutné odlišit ty abnormality, které způsobují poruchu myokardiální perfuze od těch, které ji nezpůsobují. Nejdůležitějším vyšetřením je koronarografie, ale i některé neinvazivní vyšetření, jako kvalitní ultrazvuk, MRI nebo CT mohou přiblížit závažné abnormality, jako jsou koronární fistule a abnormální odstup věnčité cévy z plícnice. Je uveden výčet více a méně významných abnormalit, kazuistiky koronární fistule s opakovaným uzávěrem a abnormální odstup levé věnčité tepny z plicnice u dospělé ženy a následné úspěšné operační řešení. Diskutabilní abnormalitou zůstává odstup RIA z pravého koronárního sinu s průběhem mezi plicnicí a aortou. Tento nález bývá považován za indikaci k aortokoronárnímu bypassu. MÉNĚ OBVYKLÉ MOŽNOSTI UŽITÍ AMPLATZOVA OKLUDERU Šťásek J., Polanský P., Vojáček J., Bis J., Brtko M., Dušek J., Černohorský D. Amplatzův okluder byl zaveden do klinické praxe v roce 995 k uzavírání defektu síňového septa typu DSS II. V dalším období byly do klinické praxe zavedeny další modifikace okluderu k uzavírání některých jiných vrozených srdečních vad s levo-pravým zkratem. Nejčastější indikací v současné době je uzavírání perzistujícího foramen ovale v prevenci recidivy paradoxní embolie. Vedle užití v uznaných indikacích byl okluder použit v řadě případů k uzavírání atypických až raritních vrozených i získaných srdečních vad a defektů. Podán základní literární přehled o raritních indikacích použití Amplatzova okluderu. V katetrizační laboratoři I. interní kliniky jsme v minulých letech použili Amplatzův okluderu k uzavření rozsáhlého pseudoaneuryzmatu ascendentní aorty, uzavření PFO-DSS u nemocné se syndromem platypnea-orthodeoxia a chronického poinfarktového defektu septa komor. Zcela originálně jsme uzavřeli iatrogenní A-V píštěl mezi a. karotis interna a v. brachiocefalika vlevo pomocí PDA modifikace Amplatzova okluderu v kombinaci s karotickým stentem. Neúspěšný pak byl pokus o uzavření paravalvulárního leaku umělé mitrální chlopně. Disk okluderu interferoval s jedním z disků chlopně, přestože samotný leak byl úspěšně redukován. Okluder byl bez problémů vytažen mimo tělo. Amplatzův okluder lze v současnosti v řadě případů úspěšně užít k uzavření i raritních defektů srdce a cév. Výhodou Amplatzova okluderu je, že v případě nedostatečného efektu lze okluder bezpečně stáhnout zpět mimo tělo. TRANSRADIÁLNÍ PŘÍSTUP PRO VYBRANÉ NEMOCNÉ Varvařovský I. Každá lékařská intervence je charakterizována určitým poměrem přínosu a rizika, přičemž žádná metoda není spojena s nulovým rizikem. Nevýhodou transradiálního přístupu je možnost zániku radiální tepny, špatná tolerance výkonu při tenké či spastické radiální tepně a především podstatný nárůst radiační zátěže pro katetrizujícího lékaře. Jednoznačnou výhodou je absolutní absence vážných krvácivých komplikací a omezení komplikací spojených s vícehodinovým pobytem na lůžku. Používání transradiálního přístupu u nemocných, kde dobře odvedený výkon přes femorální tepnu je spojen s minimálním rizikem krvácení, považuje autor za nevhodné. TRANSRADIÁLNÍ PŘÍSTUP PRO VYBRANÉ NEMOCNÉ Varvařovský I. Transradiální přístup je pro nemocného přínosem tím, že zásadně omezuje krvácivé komplikace koronárních intervencí a zkracuje dobu pobytu na lůžku po výkonu. Nevýhodou přístupu je nemalá pravděpodobnost uzávěru radiální tepny a zvýšená dávka záření pro katetrizujícího. Radiální přístup je méně výhodný za specifických anatomických situací (pacient malého vzrůstu, krátká ascendentní aorta, komplexní výkon na pravé koronární tepně). Transradiální přístup by měl být použit v situacích, kdy prospěch z výhod převáží nad možností ztráty radiální tepny. Rutinní použití radiálního přístupu odporuje principům radiační hygieny. PILOTNÍ STUDIE AMBULANTNÍ PCI RADIÁLNÍM PŘÍSTUPEM U NEMOCNÝCH PŘEDLÉČENÝCH CLOPIDOGRELEM Varvařovský I., Večeřa J., Matějka J., Herman A., Rozsíval V. Podání clopidogrelu dostatečně dlouho před koronární angioplastikou (PCI) umožní nástup protidestičkového účinku léku a je spojeno se snížením ischemických komplikací PCI. Intenzivní protidestičkový účinek kombinované léčby aspirinem a clopidogrelem může zároveň zvyšovat riziko krvácivých komplikací intervenčního výkonu. Zkracování doby hospitalizace a přechod k ambulantnímu režimu musí být přitom prokazatelně spojen s bezpečností takového postupu. Hodnoceno je 6 po sobě následujících nemocných, kteří byli léčeni nasycovací dávkou clopidogrelu více než 4 hodin před PCI. Výkon byl prováděn radiálním přístupem s použitím 5F instrumentária, pouze pro léčbu bifurkačních lézí a pro rekanalizace bylo použito 6F instrumentárium. Mechanická komprese radiální tepny (Radstat) byla naložena 7 hodin a v případě pokračujícího krvácení déle. V 7. hodině byl zároveň proveden krevní odběr k určení CK, CK-MB a troponinu (ctni). Obvyklá komprese 7 hodin postačovala u 46 nemocných (75 %), zbývajících 5 pacientů potřebovalo mechanickou kompresi 8 3 hodin. Izolovaný vzestup ctni byl zaznamenán u nemocných (3,3 %). Ztráta pulzace radiální tepny v 7. hodině byla pozorována v případě. Závěr: Ambulantní provedení PCI u nemocných, předléčených clopidogrelem je bezpečné, avšak /4 nemocných nemůže být propuštěna v 7. hodině po výkonu pro pokračující tepenné krvácení. 09