Endoskopická diagnostika a léčba časného spinocelulárního karcinomu jícnu je možná i v populaci s nízkou incidencí tohoto onemocnění

Transkript

1 Hlavní téma 161 Endoskopická diagnostika a léčba časného spinocelulárního karcinomu jícnu je možná i v populaci s nízkou incidencí tohoto onemocnění MUDr. Petr Vítek 1, doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D. 2, MUDr. Ivana Kajzrlíková 1, MUDr. Josef Chalupa 1, MUDr. Jiří Kuchař 1, MUDr. Jiří Platoš 1, MUDr. Vladimír Hořava jr. 3, MUDr. Pavel Řeha 1, MUDr. Petr Klečka 4 1 Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. 2 Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava 3 Oddělení patologie, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. 4 ORL oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. Česká republika patří mezi země s nízkou incidencí spinocelulárního karcinomu jícnu, onemocnění je obvykle diagnostikováno v pokročilém stadiu. Nemocní s nádory hlavy a krku mají vyšší riziko tohoto onemocnění. Autoři prezentují soubor 119 nemocných s nádory hlavy a krku, u kterých bylo za pomocí chromoendoskopie s pomocí Lugolova roztoku nalezeno celkem 5 synchronních a metachronních neoplastických lézí v dlaždicovém epitelu jícnu, nemocný s těžkou dysplazií byl následně úspěšně léčen s pomocí metody endoskopické resekce. Chromoendoskopie jícnu Lugolovým roztokem v rizikových skupinách nemocných se jeví jako vhodná metoda pro diagnostiku časných neoplastických lézí dlaždicového epitelu jícnu. Časně diagnostikované neoplastické léze lze pak následně terapeuticky řešit endoskopicky. Klíčová slova: spinocelulární karcinom jícnu, chromoendoskopie, Lugolův roztok, endoskopická resekce. Endoscopic diagnosis and treatment of early spinocellular carcinoma of the oesophagus is possible even in a population with low incidence of this disease The Czech Republic is among countries with a low incidence of spinocellular carcinoma of the oesophagus, a condition usually diagnosed at an advanced stage. Patients with head and neck tumours are at a higher risk for this disease. The authors present a group of 119 patients with head and neck tumours in whom a total of five synchronous and metachronous neoplastic lesions in oesophageal squamous epithelium were found using chromoendoscopy with Lugol s solution; a patient with severe dysplasia was then successfully treated with endoscopic resection. Chromoendoscopy of the oesophagus using Lugol s solution in risk groups of patients appears to be a suitable method for diagnosing early neoplastic lesions in oesophageal squamous epithelium. Neoplastic lesions diagnosed early can subsequently be managed with endoscopy. Key words: spinocellular carcinoma of the oesophagus, chromoendoscopy, Lugol s solution, endoscopic resection. Endoskopie 2009; 18(4): Úvod Spinocelulární karcinom (SCC) jícnu je celosvětově nejčastějším typem jícnové neoplazie (1). Nejvyšší výskyt tohoto onemocnění je zaznamenáván v oblastech takzvaného středoasijského pásma nádoru jícnu, které se táhne od centrální Číny do severovýchodního Íránu. V Evropě je nejvyšší incidence této neoplazie v severovýchodní Francii (26,5/ v mužské populaci) (2). Klinické příznaky dysfagie, odynofagie a váhový úbytek jsou obvykle příznakem pokročilého nádoru, časný karcinom nevyvolává klinické obtíže. Jeho diagnostika je proto omezena téměř výlučně na použití endoskopických zobrazovacích metod, v oblastech s velmi vysokou incidencí výjimečně i metod neendoskopických (3). Země s podobnou incidencí SCC jícnu u mužů (Francie a Japonsko) se však výrazně liší v diag nostice časného karcinomu ve stadiu T1 (4 % ve Francii ve srovnání s 25 % v Japonsku) (4). Toto je zřejmě způsobeno menším využíváním chromoendoskopie a méně pečlivým vyšetřováním jícnu evropskými endoskopisty (5). Česká republika patří mezi státy s nízkou incidencí SCC jícnu (celková incidence zhoubných nádorů jícnu 4,2/ , odhaduje se, že 50 % tvoří SCC) (6), onemocnění je u nás stejně jako ve Francii v drtivé většině případů diagnostikováno jako pokročilé. Autoři se rozhodli ve své práci posoudit výskyt SCC jícnu u nemocných s nádorem hlavy a krku, kteří patří do jedné z vysokorizikových skupin pro toto onemocnění. Autoři ve svém souboru dále hodnotili přínos chromoendoskopie Lugolovým roztokem pro endoskopickou diagnostiku u těchto nemocných. Soubor nemocných a metodika Soubor tvoří 119 nemocných s SCC v oblasti hlavy a krku, kteří byli odesláni na endoskopické pracoviště Beskydského Gastrocentra Nemocnice ve Frýdku-Místku k vyloučení nádorové duplicity v období 4/2004 8/2009. Nemocní byli k vyšetření indikováni ošetřujícím ORL lékařem. V souboru je zastoupeno 104 mužů a 15 žen, průměrný věk nemocných byl 57 let. V 79 případech byli nemocní indikováni k vyšetření před vlastním terapeutickým řešením primárního tumoru, ve 40 případech se jednalo o vyšetření nemocných v rámci dis ; 18(4) Endoskopie

2 162 Hlavní téma Obrázek 1. Časný spinocelulární karcinom jícnu endoskopie bílým světlem Obrázek 2. Časný spinocelulární karcinom jícnu narrow band imaging Obrázek 3. Chromoendoskopie Lugolovým roztokem viditelný cirkulární rozsah neoplazie Obrázek 4. Růžové zbarvení na konci chromoendoskopie, specifické pro neoplazii penzarizace po již proběhlé chirurgické a onkologické terapii. Nemocní, kteří byli vyšetřeni od října roku 2006 do současnosti, byli rovněž paralelně zařazováni do studie EUROSQUAM, organizované ESGE. U všech nemocných byla před vyšetřením vyloučena alergie na jód, zjištěna epidemiologická data týkající se kouření a konzumace alkoholu, dysfagie, případných předchozích endoskopických vyšetření jícnu a rovněž zjištěna přesná lokalita primárního spinocelulárního karcinomu. U nemocných byla nejprve provedena standardní ezofagogastroduodenoskopie bílým světlem, pro vyšetření byly použity běžné videoendoskopy (Olympus GIFQ140, GIFQ145, GIFH180, GIFN180). Byla popsána veškerá nativně viditelná slizniční patologie, poté byl endoskop zaveden do oblasti Z-linie a pomocí sprejovacího katétru (Olympus PW-205V) bylo aplikováno během 20 sekund celkem ml Lugolova roztoku za současného vytahování endoskopu až k úrovni horního jícnového svěrače. Následně byla sliznice jícnu prohlížena, posuzována elasticita stěny a především přítomnost Lugol-negativních okrsků (LNO) sliznice, popřípadě jiné, předtím nativně nezachycené patologie. Patologické nálezy byly následně bioptovány a histologicky vyšetřeny. Jícen byl prohlížen po dobu 3 minut od začátku aplikace Lugolova roztoku. Výsledky Lugol-negativní okrsky sliznice byly nalezeny u 29 nemocných (24 %). Ve většině případů se jednalo o léze non-neoplastické, především zánětlivého charakteru (16 případů/55 %). U pěti nemocných z našeho souboru (4,2 % z celého souboru, 17 % nemocných s LNO) jsme při endoskopickém vyšetření nalezli celkem 5 neoplastických lézí (3 spinocelulární karcinom, 1 těžkou dysplazii a 1 lehkou dysplazii). U nemocných s SCC byla léze vždy viditelná nativně, ve všech případech se jednalo o pokročilou neoplazii (více než T1). Léze byla vždy Lugol-negativní a po aplikaci Lugolova roztoku byl zřetelně patrný plošný rozsah tumoru, který se jevil větší než nativně. U obou nemocných s dysplastickou lézí byla léze patrná až při chromoendoskopii jako světlejší Lugol-negativní okrsek. Během aplikace Lugolova roztoku i při následném endoskopickém vyšetřování a biopsiích nebyly zaznamenány žádné komplikace. Endoskopie 2009; 18(4)

3 Hlavní téma 163 Obrázek 5. Lugol-negativní okrsek hrudního jícnu těžká dysplazie Obrázek 6. Ligační kroužek naložený na lézi Obrázek 7. Stav po endoskopické resekci band-and-cut Obrázek 8. Resekát fixovaný na korkové podložce V souboru dominovali kuřáci (110 nemocných/92 %) a pravidelní denní konzumenti alkoholu (101 nemocných/85 %), pouze ve čtyřech případech (3,3 %) pak šlo o abstinenty alkoholu a současně nekuřáky. Největší část nemocných měla jako primární tumor SCC laryngu (34 nemocných/29 %). U dvou nemocných se synchronním pokročilým SCC jícnu došlo na základě nálezu duplicitního tumoru v jícnu ke změně strategie onkologické léčby (v obou případech bylo upuštěno od radikální chirurgické terapie primárního nádoru hlavy a krku). Nemocný s ložiskem těžké dysplazie byl ošetřen endoskopickou mukózní resekcí (EMR) band-and-cut s pomocí dvou ligačních kroužků. Pro aplikaci kroužků byl použit ligační nástavec Six Shooter firmy Cook, léze byla následně snesena běžnou endoskopickou kličkou naloženou pod kroužek. Během výkonu byly použity postupně dva endoskopy, na jednom byl nasazen ligační nástavec a druhým endoskopem byla provedena endoskopická resekce kličkou. Při histologickém vyšetření byla v resekátu prokázána těžká dysplazie. Nemocný je endoskopicky sledován 19 měsíců včetně chromoendoskopie Lugolovým roztokem 1 ročně bez známek recidivy dysplazie v oblasti jícnu (obrázky 5 10). Nemocný s ložiskem lehké dysplazie se nedostavil na kontrolní endoskopické vyšetření, protože v mezidobí podlehl akutnímu infarktu myokardu. Diskuze Na vzniku spinocelulárního karcinomu jícnu se podílí jak interakce zevních faktorů (nutriční deficity, zvýšená koncentrace nitrosaminů v potravě, kouření, alkohol), tak genetické dispozice, onemocnění postihuje častěji muže. Mezi vysokorizikové skupiny patří nemocní s nádory hlavy a krku, achalázií, nemocní po kaustickém poranění jícnu, s tylózou, Plummer-Vinsonovým syndromem a SCC jícnu v rodinné anamnéze. V USA a Evropě incidence SCC jícnu od 70 let mírně klesá za současného výrazného vzestupu výskytu adenokarcinomu. Nejvyšší výskyt SCC jícnu byl zaznamenán v čínské provincii Linxian, kde činí incidence 700 případů/ obyvatel (je tedy 10 vyšší než incidence kolorektálního karcinomu v České republice!) (7). Onemocnění je v tomto regionu spojeno s výskytem obilných plísní, které jsou zodpovědné za enormní koncentraci nitrosaminů v potravě. V těchto oblastech jsou úspěšně aplikovány screeningové programy, založené na odběru cytologie s pomocí cytologického balonu bez nutnosti endoskopického vyšetření. Tyto programy mají senzitivitu pro záchyt dysplazie či karcinomu 47 % a specificitu 81 % (3) ; 18(4) Endoskopie

4 164 Hlavní téma Obrázek 9. Kontrolní endoskopie za 6 měsíců po výkonu klidná jizva Obrázek 10. Kontrolní chromoendoskopie Lugolovým roztokem nejsou reziduální Lugol-negativní okrsky V zemích s nižším výskytem tohoto onemocnění, mezi které patří i Česká republika, se na vzniku onemocnění dominantně podílí především konzumace alkoholu a kouření (8). Seitz odhadl, že kuřák, který konzumuje více než dva drinky destilátů denně, má 25 vyšší riziko karcinomu jícnu než nekuřák abstinent (9). Konzumace destilátů a kouření patří rovněž mezi hlavní rizikové faktory vzniku SCC hlavy a krku. U těchto nemocných se dále často hovoří o zvýšené vnímavosti oblasti dlaždicobuněčného epitelu ke kancerogenním podnětům, která se projevuje vznikem nových neoplastických ložisek ( field cancerization ) (10). V japonských souborech nemocných s nádory hlavy a krku byl při endoskopickém vyšetřování jícnu prokázán synchronní či metachronní karcinom jícnu u 5 14 % nemocných (11). V největším evropském souboru Dubuca byly neoplastické léze zachyceny u 9,8 % nemocných s nádory hlavy a krku a u 2,9 % kuřáků a alkoholiků (12). V našem souboru jsme synchronní či metachronní neoplastické léze prokázali u 4,2 % nemocných s nádorem hlavy a krku, v souboru převažovali muži, kuřáci a konzumenti alkoholu. Pro nemocného je ovšem klíčová osoba adekvátně informovaného ORL lékaře, který jej k endoskopickému vyšetření jícnu odešle. V současnosti může endoskopista v diagnostice časného SCC jícnu využívat videoendoskopii bílým světlem často s vysokým rozlišením (obrázek 1), dále technologii narrow-band imaging zvýrazňující vaskulární struktury (obrázek 2) a konečně chromodiagnostiku Lugolovým roztokem (13). Lugolův roztok je 3% roztok jódu a jodidu draselného ve vodě. Při aplikaci na dlaždicobuněčný epitel jícnu během endoskopického vyšetření dochází k reakci jódu s glykogenem v nerohovějícím dlaždicobuněčném epitelu jícnu za vzniku hnědého zbarvení. Oblasti, které jsou postižené zánětem a ložiska dysplazie či karcinomu, neobsahují glykogen, a proto se nebarví (obrázek 3). Při endoskopii takto nabarveného jícnu lze rovněž při střídavé insuflaci a desuflaci dokonale vyšetřit elasticitu stěny, která je při fyziologickém nálezu často japonskými autory popisována jako takzvaná tatami mat (struktura připomínající matrace tatami). V práci Dawseye, která byla provedena v čínské populaci, vedla chromoendoskopie jícnu Lugolovým roztokem k významnému zvýšení senzitivity pro záchyt neoplazií jícnu proti endoskopii bílým světlem z 62 % na 92 % za současného pouze mírného snížení specificity (14). V již zmíněném francouzském Dubucově souboru bylo 20 % SCC jícnu a 80 % ložisek těžké dysplazie viditelných až po aplikaci Lugolova roztoku (12). V našem souboru jsme pozorovali Lugol-negativitu u všech pěti neoplazií, Lugol-negativní okrsky v souboru se ovšem vyskytovaly častěji a představovaly především zánětlivé změny. Pro zvýšení specificity metody lze využít i takzvaný pink color sign, růžové zbarvení Lugol-negativního ložiska za dvě minuty po aplikaci Lugolova roztoku, které je typické pro neoplastickou lézi a má 95 % specificitu (15) (obrázek 4). Aplikace Lugolova roztoku může vést k retrosternální pálivé bolesti či dyskomfortu (16). V našem souboru jsme tuto skutečnost ve významné míře nezaznamenali. Pro zobrazení neoplastických ložisek v dlaždicobuněčném epitelu v NBI módu je patognomický obraz takzvaných IPCL (intrapapillary capillary loops) (17). Ke kvalitnímu posouzení těchto struktur jsou však optimální endoskopy kombinující technologii NBI s optickým zvětšením, které v praxi u nás nejsou doposud běžně používány. Časný spinocelulární karcinom jícnu postihuje sliznici, popřípadě submukózu a zahrnuje v sobě skupiny Tis a T1 dle TNM klasifikace. Pokročilý karcinom pak invaduje muscularis propria, adventicii, popřípadě okolní struktury (T2 T4). Časný karcinom si můžeme dále rozdělit na podskupiny T1m1 m3, T1sm1 3 (obrázek 11) (18). Pro indikaci endoskopické terapie u časného karcinomu je klíčová především pravděpodobnost postižení lymfatických uzlin u jednotlivých stadií, která vzrůstá s hloubkou postižení sliznice a submukózy. Zatímco u stadií T1m1 m2 je riziko metastáz v lymfatických uzlinách nulové, v případě tumoru s hlubokou submukózní invazí je toto riziko až 44 % (19). Katada ve svém souboru 86 nemocných léčených endoskopicky ve stadiu T1m3 odhalil pouze 2 metastázy v lymfatických uzlinách, při průměrné délce sledování 3,5 roku (20). Endoskopická léčba je tedy u SCC jícnu obecně doporučována pro stadia T1m, u stadií T1sm je doporučováno primárně chirurgické řešení (21). U hraničních nálezů (především T1m3 a T1sm1) je nutno postupovat individuálně na základě komplexního posouzení dané klinické situace. V současnosti máme pro endoskopickou terapii časného SCC jícnu k dispozici následující metody endoskopické resekce: EMR-C mukózní resekci s pomocí nástavce a kličky, EMR band-and-cut mukózní resekci s pomocí ligačních kroužků a kličky, EMR lift-and-cut při použití dvoukanálového endoskopu a dále ESD endo- Endoskopie 2009; 18(4)

5 Hlavní téma 165 skopickou submukózní disekci s pomoci speciálních nožů a dalších akcesorií (22, 23). Na našem pracovišti máme zkušenost pouze s metodou EMR band-and-cut, která se nám jeví v hrudním jícnu jako velmi bezpečná a technicky přiměřeně náročná. Při této metodě je minimalizováno riziko perforace, protože po naložení ligačního kroužku nedochází k zachycení všech vrstev stěny jícnu do budoucí linie řezu. V souborech evropských autorů se při endoskopické terapii nemocných s T1m tumory podařilo dosáhnout 7letého přežití 77 % nemocných (24), během sledování bylo ale až ve 26 % případů nutno řešit lokální rekurence (24, 25). Je proto zdůrazňována nutnost dlouhodobého endoskopického sledování včetně chromodiagnostiky. Přítomnost Lugol-negativních okrsků během dispenzární endoskopie je pak markerem vyššího rizika vzniku metachronního spinocelulárního karcinomu (26). Na našem pracovišti jsme v uvedeném období mimo daný soubor řešili metodou endoskopické resekce jednoho nemocného se spinocelulárním karcinomem jícnu T1m3, během následného sledování mu za 13 měsíců po primární resekci byla endoskopickou resekcí odstraněna ložiska lehké i těžké dysplazie v blízkosti jizvy. Nemocný je sledován celkem 16 měsíců, v uvedeném období nebylo prokázáno postižení lymfatických uzlin. Endoskopickou mukózní resekci (EMR) lze s úspěchem použít i u nemocných s nálezem reziduálního SCC jícnu po chemoradioterapii, Yano ve svém souboru dosáhl pětiletého přežití u 49 % nemocných (27). EMR SCC jícnu lze provést i u nemocných s jícnovými varixy, pokud jsou tyto před výkonem eradikovány (28). Endoskopická submukózní disekce umožňuje odstranění neoplastické léze v jednom resekátu s pomocí speciálního nože. K jejím výhodám patří přesný staging a potenciál R0 resekce, k nevýhodám pak vyšší technická náročnost, delší operační čas a vyšší riziko perforace. V současnosti je tato metoda v terapii SCC jícnu prováděna téměř výlučně japonskými a asijskými endoskopisty (29). Lze ji rovněž využít k odstranění reziduálního tumoru po radiochemoterapii (30). V současnosti se objevují snahy o technické provedení enbloc ezofageální mukosektomie, tyto experimenty jsou zatím prováděny na zvířecích modelech. Komplikace endoskopické terapie jsou v jícnu obdobné jako v jiných částech trávicí trubice, jedná se především o perforaci, krvácení a možnost vzniku stenózy. Některé z těchto komplikací lze pak opět řešit endoskopicky. Obrázek 11. Schéma invaze a postižení lymfatických uzlin u časného SCC (volně převzato z Pařížské klasifikace povrchových neoplazií 2003 a upraveno) 0 % LU ER 19 % LU?? 44 % LU chirurgie Epitel m1 Lamina propria mucosae m2 Lamina muscularis mucosae m3 Submucosa 200 μm sm1 Submucosa sm2 Submucosa sm3 Muscularis propria Obrázek 12. Těžká dysplazie (HGD) v dlaždicovém epitelu jícnu Závěry Spinocelulární karcinom jícnu je závažným onemocněním, které je v našich podmínkách detekováno obvykle v pokročilém stadiu. Podmínkou pro detekci časného karcinomu je pečlivé endoskopické vyšetření jícnu doplněné chromoendoskopií Lugolovým roztokem. Vzhledem k tomu, že Česká republika patří mezi země s nízkou incidencí tohoto onemocnění, navrhujeme zaměřit se touto diagnostikou především na vysokorizikové skupiny nemocných. V praxi často opomíjenou skupinou jsou nemocní s nádory hlavy a krku, u kterých dle našich zkušeností můžeme nalézt pokročilé i časné neoplazie. Časné neoplazie lze kurativně ošetřit endoskopickou resekcí, po které je ovšem nezbytná dlouhodobá endoskopická dispenzarizace. Literatura 1. Pisani P, Parkin DM, Bray F, Ferlay J. Estimates of the worldwide mortality from 25 cancers in Int J Cancer 1999; 83: Remontet L, Esteve J, Bouvier AM, Grosclaude P, Launoy G, Menegoz F, Exbrayat C, Tretare B, Carli PM, Guizard AV, Troussard X, Bercelli P, Colonna M, Halna JM, Hedelin G, Mace-Lesec h J, Peng J, Buemi A, Velten M, Jougla E, Arveux P, Le Bodic L, Michel E, Sauvage M, Schvartz C, Faivre J. Cancer incidence and mortality in France over the period Rev Epidemiol Sante Publique 2003; 51: Roth MJ, Liu SF, Dawsey SM, Zhou B, Copeland C, Wang GQ, Solomon D, Baker SG, Giffen CA, Taylor PR. Cytologic detection of esophageal squamous cell carcinoma and precursor lesions using balloon and sponge samplers in asymptomatic adults in Linxian, China. Cancer 1997; 80: Cancer incidence in Japan, : re-estimation based on data from eight population-based cancer registries. The Research Group for Population-based Cancer Registration in Japan. Jpn J Clin Oncol 1998; 28: Vítek P, Urban O, Chalupa J. Pracovní setkání s reprezentantem japonské endoskopické školy. Čes Slov Gastroent 2004; 58: ÚZIS. Novotvary Abnet CC, Qiao YL, Mark SD, Dong ZW, Taylor PR, Dawsey SM. Prospective study of tooth loss and incident esophageal and gastric cancers in China. Cancer Causes Control 2001; 12: Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. The role of tobacco, snuff and alcohol use in the aetiology of cancer of the oesophagus and gastric cardia. Int J Cancer 2000; 85: Seitz HK, Poschl G, Simanowski UA. Alcohol and cancer. Recent Dev Alcohol 1998; 14: ; 18(4) Endoskopie

6 166 Hlavní téma 10. Braakhuis BJ, Tabor MP, Kummer JA, Leemans CR, Brakenhoff RH. A genetic explanation of Slaughter s concept of field cancerization: evidence and clinical implications. Cancer Res 2003; 63: Muto M, Hironaka S, Nakane M, Boku N, Ohtsu A, Yoshida S. Association of multiple Lugol-voiding lesions with synchronous and metachronous esophageal squamous cell carcinoma in patients with head and neck cancer. Gastrointest Endosc 2002; 56: Dubuc J, Legoux JL, Winnock M, Seyrig JA, Barbier JP, Barrioz T, Laugier R, Boulay G, Grasset D, Sautereau D, Grigoresco D, Butel J, Scoazec JY, Ponchon T. Endoscopic screening for esophageal squamous-cell carcinoma in high-risk patients: a prospective study conducted in 62 French endoscopy centers. Endoscopy 2006; 38: Bureš J, Rejchrt S, Repák R, Slezák L, Kopáčová M, Široký M. Chromo-endoskopie. Čes Slov Gastroent 2000; 54: Dawsey SM, Fleischer DE, Wang GQ, Zhou B, Kidwell JA, Lu N, Lewin KJ, Roth MJ, Tio TL, Taylor PR. Mucosal iodine staining improves endoscopic visualization of squamous dysplasia and squamous cell carcinoma of the esophagus in Linxian, China. Cancer 1998; 83: Ishihara R, Yamada T, Iishi H, Kato M, Yamamoto S, Yamamoto S, Masuda E, Tatsumi K, Takeuchi Y, Higashino K, Uedo N, Tatsuta M, Ishiguro S. Quantitative analysis of the color change after iodine staining for diagnosing esophageal high-grade intraepithelial neoplasia and invasive cancer. Gastrointest Endosc 2009; 69: Kondo H, Fukuda H, Ono H, Gotoda T, Saito D, Takahiro K, Shirao K, Yamaguchi H, Yoshida S. Sodium thiosulfate solution spray for relief of irritation caused by Lugol s stain in chromoendoscopy. Gastrointest Endosc 2001; 53: Nonaka S, Saito Y. Endoscopic diagnosis of pharyngeal carcinoma by NBI. Endoscopy 2008; 40: Inoue H, Kashida H, Kudo S, Sasako M, Shimoda T, Watanabe H, Yoshida S, Guelrud M, Lightdale CJ, Wang K, Riddell RH, Diebold MD, Lambert R, Rey JF, Jung M, Neuhaus H, Axon AT, Genta RM, Gonvers JJ. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, Gastrointest Endosc 2003; 58: S Watanabe H, Komukai S, Ajioka Y, Nishikura K, H. H, Kijima H. Histopathology of m3 and sm1 invasive squamous cell carcinoma of the esophagus with special reference to endoscopic resection [Japanese]. Stomach and Intestine 1998; 33: Katada C, Muto M, Momma K, Arima M, Tajiri H, Kanamaru C, Ooyanagi H, Endo H, Michida T, Hasuike N, Oda I, Fujii T, Saito D. Clinical outcome after endoscopic mucosal resection for esophageal squamous cell carcinoma invading the muscularis mucosae a multicenter retrospective cohort study. Endoscopy 2007; 39: Fujita H, Sueyoshi S, Yamana H, Shinozaki K, Toh U, Tanaka Y, Mine T, Kubota M, Shirouzu K, Toyonaga A, Harada H, Ban S, Watanabe M, Toda Y, Tabuchi E, Hayabuchi N, Inutsuka H. Optimum treatment strategy for superficial esophageal cancer: endoscopic mucosal resection versus radical esophagectomy. World J Surg 2001; 25: Martínek J. Endoskopická resekce, In: Špičák J, et al. Novinky v gastroenterologii a hepatologii. Praha: Grada Publishing a. s., 2008: Urban O, Vítek P, Fojtík P, Chalupa J. Endoskopická diagnostika a léčba povrchových nepolypózních neoplazií trávicí trubice. Folia Gastroenterol Hepatol 2004; 2: Pech O, May A, Gossner L, Rabenstein T, Manner H, Huijsmans J, Vieth M, Stolte M, Berres M, Ell C. Curative endoscopic therapy in patients with early esophageal squamous-cell carcinoma or high-grade intraepithelial neoplasia. Endoscopy 2007; 39: Ciocirlan M, Lapalus MG, Hervieu V, Souquet JC, Napoleon B, Scoazec JY, Lefort C, Saurin JC, Ponchon T. Endoscopic mucosal resection for squamous premalignant and early malignant lesions of the esophagus. Endoscopy 2007; 39: Urabe Y, Hiyama T, Tanaka S, Oka S, Yoshihara M, Arihiro K, Chayama K. Metachronous multiple esophageal squamous cell carcinomas and Lugol-voiding lesions after endoscopic mucosal resection. Endoscopy 2009; 41: Yano T, Muto M, Hattori S, Minashi K, Onozawa M, Nihei K, Ishikura S, Ohtsu A, Yoshida S. Long-term results of salvage endoscopic mucosal resection in patients with local failure after definitive chemoradiotherapy for esophageal squamous cell carcinoma. Endoscopy 2008; 40: Ciocirlan M, Chemali M, Lapalus MG, Lefort C, Souquet JC, Napoleon B, Ponchon T. Esophageal varices and early esophageal cancer: can we perform endoscopic mucosal resection (EMR)? Endoscopy 2008; 40(Suppl 2):E Fujishiro M, Kodashima S, Goto O, Ono S, Muraki Y, Kakushima N, Omata M. Successful en bloc resection of superficial esophageal cancer treated by endoscopic submucosal dissection with a splash needle. Endoscopy 2008; 40(Suppl 2): E Saito Y, Takisawa H, Suzuki H, Takizawa K, Yokoi C, Nonaka S, Matsuda T, Nakanishi Y, Kato K. Endoscopic submucosal dissection of recurrent or residual superficial esophageal cancer after chemoradiotherapy. Gastrointest Endosc 2008; 67: MUDr. Petr Vítek Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. El. Krásnohorské 321, Frýdek-Místek vitek@kolonoskopie.cz, Endoskopie 2009; 18(4)