Transanální chirurgie nebo endoskopická submukózní disekce?

Transkript

1 Transanální chirurgie nebo endoskopická submukózní disekce? O. Urban Ondřej Urban Centrum péče o zažívací trakt Vítkovická nemocnice Ostrava & Lékařská fakulta Ostravské university

2

3

4 EMR lift and cut piecemeal

5

6 Metoda CR-ESD Adenoca rektum 0IIc+IIa, 20 mm, pt1sm1, kurativní resekce

7 EMR lift and cut en bloc

8 Indikace CR-ESD: T1sm1 EMR ESD/TEM Chirurgie / TEM+adj LGD HGD T1sm1 T1sm1 T1sm2,3 T2

9 Indikace k ESD v colon a rektu 1. Léze, které je obtížné odstranit en bloc EMR ( 20mm) - LST-NG ( zejména pseudodepressed type) - pit pattern Vi - SM1 karcinomy - vpáčené léze (0-IIc), LST GM ( 40mm) 2. Fibróza ( non lifting po biopsii, peristaltika) 3. Sporadické léze v zánětlivém terénu ( Ulcerózní kolitida) 4. Lokální reziduální neoplázie Tanaka S et al. Colorectal endoscopic submucosal dissection: present status and future perspective, including its differentiation from endoscopic mucosal resection. J Gastroenterol 2008;43:

10 Jak častá je submukózní invaze? Urban O, Vitek P., Fojtik P., Hepato Gstroenterology 2008

11 Výsledky histologie u CR ESD (n=43, rektum 32) 18 17(40%) NNT= (19%) 6 4 5(12%) 6(14%) 2 2(5%) LGD HGD IM carcinom T1sm1 T1sm2,3 T2 NET non-neopl. N.S. Urban O. et al., Čes a Slov GH 2015, abstrakt

12 Klasifikace lézí typu LST LST-GH LST-GM LST-NG LST-PD %n 23% 38% 24% 15% SM 0,7% 18,5% 7,9% 44,8% Terapie EPMR EPMR (ESD) ESD ESD Kudo et.al. GIE 2008,68(4): Kim et al. Endoscopy 2011, 43(2):

13 Léze 0-IIc v colon LGIN pt1m pt1sm1 pt1sm3 HGD pt1m pt1sm3

14 Zvětšovací chromokoloskopie: Pit pattern IIIs III L IV V n/n (%) n/n (%) n/n (%) n/n (%) SM cancer 9/228 (4) 0/8186 (0) 73/1922 (4) 233/577 (41) Kudo S, Colorectal tumours and pit pattern, J Clin Pathol,1994,47,

15 The Capillary pattern 1.krok 2.krok 3.krok NBI kolonoskopie Capillary pattern Pit pattern Identifikace CP typ 1 FU Vi (non-invasive) EMR léze CP typ II EMR CP typ III krok 3 Vn (invasive) Operace Sano Y et al. Gastrointest Endosc 2001, 53:AB125

16 Staging pomocí vysokofrekvenční katétrové endosonografie pt1sm3 pt2n1 Urban O et al. Surgical Endoscopy, 2011, 25:

17 Jak přesná je EUS? Urban O et al. Surgical Endoscopy, 2011, 25:

18 Riziko lymfatických metastáz (T1) Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) Nízké (low-risk) Negativní vertikální resekční linie Hloubka SM invaze 1000 um Grading G1/2 Nepřítomnost vaskulární nebo lymf.invaze Nepřítomnost buddingu 2. nebo 3. stupně Vysoké (high-risk) Pozitivita kteréhokoliv z těchto kritérií Watanebe T, Int J Clin Oncol 2012, 17:1-29

19 Časný kolorektální karcinom(t1) Retrospektivní, 6 center, průměrný FU 61 měsíců Colon n= 573 Rektum n= 214 Rekurence (%) 5 let bez tumoru (%) Rekurence (%) 5 let bez tumoru (%) Nízké Pouze ER Vysoké pouze ER Vysoké + chirurgie ,3 90 1, ,2 77 1,9% 97 4,5 95 Ikematsu H., Gastroenterology 2013, 144: 551-9

20 Perforace EMR/ESD v colon a rektu: 18 japonských center, 1008 EMR, 805 ESD Velikost (mm) n I /IIa /IIc 382/515/29 111/323/12 48/386/7 ESD/EMR n(%) 212/714 (23/77) 257/189 ( 58/42) 336/105 (76/24) n(%) en bloc 202/471 (95/66) 246/84(96/44) 313/11(93/10) Komplikace n(%) Perforace 3/5 (1,4/0,7) 7/3 (2,7/1,6) 8/2 (2,4/1,9) Opožděné krvácení 3/9 ( 1,4/1,3) 7/3 (2,7/1,6) 8/2 (2,4/1,9) Nakajima T et al., Endoscopy 2011, 43, A1

21 Lokální residuální neoplázie po kolorektální ESD Author Journal n En bloc resection En bloc and R0 resection Perforation Local recurrence Isomoto H Saito Y Fujishiro M Zhou PH Tamegai Y Tanaka S Endoscopy 2009 Gastrointest Endosc 2007 Clin Gastroentero Hepatol 2007 Surg Endosc 2009 Endoscopy 2007 Gastrointest Endosc % 79.8% 8.2% 0.3% % 83% 5% 0.5% % 71% 6% 1% % 89.2% 8.1% 0% % 95.6% 1.4% 2.8% 70 80% 10% 0%

22 Nepolypoidní HGD a T1 karcinomy rekta ESD vs TEM (1 centrum, retrospektivní analýza) ESD TEM p n En-bloc 97% 100% 0,476 R0 97% 97% 1,0 Operační čas (průměr, min) Hospitalizace (průměr, dny) Lokální rekurence , < 0,001 Park SU, Endoscopy 2012,44:

23 Rektální NET (karcinoid) Faktory prediktivní pro mts do LU (OR): Velikost > 14mm (57,5) Mitotický index 2/10HPF (56,2) Lymfovaskulární invaze (65,1) Invaze muscularis propria (37,9) Terapie: Velikost 10mm endoskopická resekce < 15 mm + 0 prediktivních faktorů endoskopická resekce > 15 mm nebo pozitivita prediktivních faktorů radikální resekce 20mm radikální resekce De Mestier L. Endoscopy 2013, 45:

24 Rektální NET- HFUPS, EMR-L

25 Funkční výsledky ESD/TEM Funkční poruchy po TEM (inkontinence, sexuální dysfunkce) srovnatelné s laparoskopickou nízkou resekcí

26 Postavení ESD v léčbě neoplázií GIT Gastrointestinální neoplázie Pre-maligní Maligní Vysoká pravděpodobnost progrese do malignity? NE ANO Možnost lymfatických metastáz? NE ANO ESD resekabilní Dispenzarizace EMR (ablace) ANO ESD NE Lokální chirurgická resekce Orgánová resekce + disekce lymfatických uzlin

27 Závěry 1. Vždy zvažujeme EMR/EPMR jako metodu 1.volby 2. ESD/TEM jen u lézí podezřelých z karcinomu 3. Indikace k ESD/TEM ( bez adjuvance) jsou totožné 4. Funkční poruchy po TEM jsou časté 5. Onkologické výsledky jsou srovnatelné 6. ESD je akceptovatelná jako stagingová metoda 7. Význam lokální situace