3.3 KARCINOM SLINIVKY BŘIŠNÍ

Transkript

1 3.3 KARCINOM SLINIVKY BŘIŠNÍ Epidemiologie Zhoubné nádory pankreatu se vyskytují převážně ve vyšším věku po 60. roce života, převážně u mužů. Zhoubné nádory pankreatu Incidence a mortalita v České republice (200) ZN slinivky břišní MUŽI ŽENY CELKEM abs. na abs. na abs. na C25 incidence , , ,35 mortalita 97 8,8 90 7,0 88 8,2 Etiologie, rizikové faktory Hlavním rizikovým faktorem pro vznik karcinomu pankreatu je kouření, dalším faktorem je alkohol a konsumpce černé kávy. Vliv má též složení stravy zvýšené množství tuku a masa v dietě je uváděno v souvislosti se zvýšeným risikem, naopak dostatek ovoce a zeleniny znamená nižší risiko vzniku tohoto karcinomu. Všeobecné informace Karcinom pankreatu je chorobou zřídka vyléčitelnou. Největší šance na vyléčení existuje tehdy, kdy je nádor lokalizován pouze v pankreatu. Toto stadium choroby je však zachyceno u méně než 20% případů a i u kompletně resekovaných nádorů 5-leté přežití je asi u 5% pacientů. U nádorů menších než 2cm bez metastáz do lymfatických uzlin a bez prorůstání přes pouzdro pankreatu činí 5-leté přežití asi 20%. Bereme-li v úvahu pacienty se všemi stadii choroby, pak 5-leté přežití je asi %, přičemž většina pacientů umírá již během jednoho roku. Symptomy choroby mohou záviset na lokalizaci nádoru pankreatu a rozsahu postižení. Paliativní chirurgická nebo radiologická dekomprese žlučových cest, gastroenteroanastomoza a ovlivnění bolesti mohou zlepšit kvalitu života i když neovlivní délku přežití. Histologie duktální karcinom (90% všech případů) karcinom z acinárních buněk papilární karcinom adenosquamosní karcinom nediferencovaný karcinom mucinosní karcinom karcinom z velkých buněk smíšený typ karcinom z malých buněk cystadenokarcinom neklasifikovaný karcinom pancreatoblastom papilárně-cystický karcinom (s nižším maligním potenciálem, může být léčen pouze chirurgicky bez doplňující léčby)

2 Stagingová vyšetření Obligatorní vyšetření CT USG endoskopická ultrasonografie angiografie a MRI RTG srdce a plic nádorové markery : Ca 9-9 význam jak pro diagnostiku, tak pro sledování průběhu onemocnění Fakultativní vyšetření explorativní laparotomie ERCP laparoskopie PET, PET/CT TNM KLINICKÁ KLASIFIKACE A ROZDĚLENÍ DO KLINICKÝCH STADIÍ: Od..20 se u nás používá TNM klasifikace zhoubných novotvarů 7. vydání, česká verze 20 - v elektronické podobě dostupné na:

3 Rozdělení do stadií (TNM klasifikace, 7.vydání) Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T N0 M0 Stadium IB T2 N0 M0 Stadium IIA T3 N0 M0 Stadium IIB T, T2, T3 N M0 Stadium III T4 jakékoliv N M0 Stadium IV jakékoliv T jakékoliv N M Terapie Resekabilní karcinom pankreaturadikální resekce pankreatu - operační výkon dle lokalizace operační výkony : Whippleova operace (hemipankreatoduodenektomie) s resekcí nebo bez resekce vena mesenterica superior Totální pankreatectomie u nádorů zasahujících do těla pankreatu Distální pankreatectomie (resekce levé poloviny pankreatu Po radikální operaci je doporučena adjuvantní chemoterapie. První volbou je gemcitabin, alternativou je režim 5-fluorouracil (5-FU) + leukovorin. Podle recentní metaanalýzy adjuvantní chemoradioterapie nezlepšovala dobu do relapsu ani celkové přežití ve srovníní se samotným operačním zákrokem a její místo v adjuvantní léčbě není v současnosti jasné. Lokálně pokročilý karcinom pankreatu (neresekovatelný) Chemoterapie nebo biochemoterapie režimy shodnými, jaké jsou uváděny u metastatické nemoci. Přidání paliativní chemoradioterapie není lepší než pokračování v chemoterapii samotné. Pro pacienty, u nichž potenciálně přichází do úvahy konverze k resekabilitě, lze použít chemoterapii nebo biochemoterapii režimy jako pro metastatické onemocnění, případně zvážit chemoterapii následovanou chemoradioterapii (46 Gy + 5-FU nebo gemcitabin).

4 Metastatický karcinom pankreatu Paliativní systémová léčba je doporučena u pacientů s výkonnostním stavem 0-2. FOLFOXIRI je terapie první volby u pacientů ve velmi dobrém celkovém stavu (PS 0-) a bez limitujících komorbidit. V klinické studii režim FOLFOXIRI zdvojnásobil přežití pacientů oproti gemcitabinu v monoterapii. Gemcitabin v monoterapii se doporučuje u pacientů v horším celkovém stavu a/nebo s limitujícími komborbiditami (což je většina pacientů v tomto stadiu onemocnění), nebo pro léčbu druhé linie po ne-gemcitabinovém režimu. Gemcitabin + erlotinib* (Tarceva) signifikantně prodloužil přežití ve srovnání s gemcitabinem samotným. Dle klinické studie III. Fáze PA.3 byl medíán přežití u pacientů s metastatickým onemocněním přibližně o měsíc delší v rameni gemcitabin +erlotinib oproti léčbě se samotným gemcitabinem. Retrospektivní analýza ukázala, že pacienti, u kterých se objevila kožní vyrážka měli statisticky významně delší dobu celkového přežití než nemocní bez projevů vyrážky. U nemocných u kterých se během prvních 4-8 týdnů léčby vyrážka neobjeví, je nutno znovu zvážit pokračování léčby připravkem erlotinib. Gemcitabin + nab-paclitaxel*- Abraxane (paclitaxel vázaný na albumin) - kombinace signifikantně prodloužila přežití oproti gemcitabinu samotnému. Dle klinické studie MPACT byl medián přežití 8,5 měsíce v rameni gemcitabin+nab-paclitaxel oproti medánu 6,7 měsíce v rameni s gemcitabinem samotným. Gemcitabin + cisplatina je možností pro pacienty s pravděpodobným hereditárním karcinomem pankreatu 5-FU + leukovorin přichází v úvahu v první linii u pacientů v horším celkovém stavu a/nebo s limitujícími komorbiditami, pokud není možná léčba gemcitabinem, event. jako další linie po režimech bez 5-FU. *O úhradě přípravku ze zdravotního pojištění v této indikaci nebylo k rozhodnuto.

5 Příklady schémat léčebných dávka (mg/m 2 ) způsob podání den podání opakování cyklu adjuvantní chemoterapie gemcitabin 000 i.v. 30 min.., 8.,5. za 4 týdny, 6 leukovorin 5-FU i.v. bolus i.v. bolus à 4 týdny, 6 à 4 týdny, 6 paliativní chemoterapie FOLFOXIRI oxaliplatina irinotekan leukovorin 5-FU 5-FU 85 mg/m 2 80 mg/m mg/m mg/m mg/m 2 i.v.infuze i.v.infuze i.v.infuze i.v. bolus 46 h kont. inf. à 2 týdny gemcitabin min infuze., 8., 5. à 4 týdny do progrese gemcitabin + erlotinib min infuze per os., 8., 5. denně à 4 týdny do progrese gemcitabin + nab-paclitaxel min infuze 30 min infuze., 8., 5..,8.,5. à 4 týdny do progrese

6 Paliativní operační výkony: Zákroky snižující bolest (blokáda ganglion coeliacum, thorakoskopická splanchnicectomie) Paliativní chirurgický bypass žlučových cest, perkutánní transhepatický stent žlučových cest nebo endoskopický stent žlučových cest. Při obstrukci duodena též gastroenteroanastomóza. Sledování: Po resekčním výkonu : první rok každé 2 měsíce, dále každé 3 měsíce : klinické vyšetření, PS, KO,dif, biochemie, TU markery, rtg plic po 6 měs., USG event. CT břicha první rok po 3 měs., dále po 6 měs. Po paliativní léčbě u inkurabilního onemocnění kontroly dle potřeby. Literatura :. ÚZIS ČR 2008: Novotvary 200 ČR. 2. Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 297 (3): , Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 350 (2): 200-0, Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al.: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 5 (6): , Karasek, P., Skacel, T., Kocakova, I.,Bednarik, O., Petruzelka, L., Melichar, B.,Bustova, I., Spurny, V., Trason, T. Gemcitabine monotherapy in patients with locally advanced or metastatic pancreatic cancer: a prospective observational study. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2003, vol.4, no.4, p Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al.: Erlotinib plus gemcitabine compared to gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer. A phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group [NCIC-CTG]. [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 6): A-, s, Conroy T., Desseigne F., Ychou M., et al. Randomized phase III trial comparing FOLFIRINOX versus gemcitabine as first-line treatment for metastatic pancreatic adenocarcinoma: final analysis results of the PRODIGE 4/ACCORD trial. J Clin Oncol 28:5s, 200 (suppl; abstr 400). 8. Von Hoff D, Ervin T, Arena F, et al.: Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med 369(8): ,