Význam mamografie ve vyšetřování mléčné žlázy

Transkript

1 Význam mamografie ve vyšetřování mléčné žlázy Absolventská práce Vladimíra Voltová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný radiologický asistent Vedoucí práce: MUDr. Jitka Kohoutová Datum odevzdání práce: 17. duben 2007 Datum obhajoby: 12. červen 2007 Rychnov nad Kněžnou 2007

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Rychnov nad Kněžnou. Podpis autora(ky) 2

3 Děkuji MUDr. Jitce Kohoutové za odborné vedení absolventské práce. 3

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčena ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.. Podpis autora(ky) 4

5 ABSTRAKT Voltová Vladimíra Význam mamografie ve vyšetření mléčné žlázy Vyšší zdravotnická škola a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jitka Kohoutová Absolventská práce, Rychnov nad Kněžnou: VOŠZ a SZŠ, 2007, 53 stran Pro svoji práci jsem si vybrala téma Význam mamografie ve vyšetřování mléčné žlázy. V první části práce popisuji anatomii a fyziologii normálního prsu. V druhé části jsou popisovány patologické projevy prsu a vyšetřovací metody, jako např. mamografie a ultrasonografie. V třetí části jsem se zaměřila na význam celoplošného mamografického screeningu v České republice. Tuto část považuji za stěžejní z celé práce, protože karcinom prsu představuje v současnosti jeden z nejzávažnějších epidemiologických problémů u nás. V naší zemi na následky karcinomu prsu zemře každý rok více jak českých žen. Mezi příčinami úmrtí ve věku let zaujímá karcinom prsu první místo. Vzhledem k tomu, že u tohoto onemocnění není známa příčina, jedinou možností boje je včasná diagnostika a úspěšná léčba. Principem mamografického screeningu je předpoklad, že onemocnění zachycené v časné fázi je snáze léčitelné a vede k vyšší kvalitě a vyšší délce života pacientek. Klíčová slova: mamografický screening, karcinom prsu, mamografie 5

6 Резюме на русском языке Voltová Vladimíra Význam mamografie ve vyšetření mléčné žlázy Mammary gland examination and significance of mammography... Vyšší zdravotnická škola a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jitka Kohoutová Absolventská práce, Rychnov nad Kněžnou: VOŠZ a SZŠ, 2007, 53 stran Для своей работы я выбрала тему значение маммографии при заболевании молочных желез. В первой части работы я описываю анатомию и физиологию здоровой груди. Во второй части описываю патологическое изменение груди и методы обследования, например, маммография и ултрасонография. В третьей части я обратила внимание нa значение маммографического сцрининга (комплексное обследование) в Чешской Республике. Эту часть я считаю основной в целой работе, потому что рак груди в настоящее время представляет одной из найважнейших эпидемиологических проблем в нашем государстве. В нашей стране от заболевания рака груди умирает каждый год свыше 2000-х чешских женщин. Среди причин смертности женщин в возрасте от 20 до 54 лет занимает рак груди первое место. Ввиду того,что у этого заболевания неизвестна его причина, единственной возможностью борьбы остаётся своевременная диагностика и успешное лечение. Принципом маммографического сцрининга (комплексного обследования) является факт, что заболевание в начальной стадии лечится успешнее и ведёт к высокой продолжительности жизни пациенток. Klíčová slova: рак груди, маммографический сцренинг, маммография 6

7 OBSAH ÚVOD 9 1 ANATOMIE PRSU 10 2 FYZIOLOGIE PRSU Změny prsu v průběhu života Změny prsu v těhotenství a v laktaci Změny prsu v průběhu menstruačního cyklu 12 3 PATOLOGIE PRSU Dysplasie Dysplasie fibrosní Dysplasie fibroepiteliální Mastopathia cystica Cystis simplex Dysplasie epiteliální Zánět prsu mastitis Zánět mléčné žlázy mastitis Subalveolární chronický absces Mondorova choroba Tumory prsní žlázy Benigní tumory Fibroadenom Intraduktální papilom Maligní tumory epiteliální Duktální karcinom Lobulární karcinom Maligní tumory mesenchymální Cystosarcoma phyllodes Angiosarkom Nádory mužského prsu 19 4 VYŠETŘOVACÍ METODY Mamografie Duktografie Punkční biopsie 25 7

8 4.4 Mamografická stereotaxe Předoperační lokalizace nehmatných lézí prsu Počítačová tomografie MR mamografie (magnetická rezonance prsu) Mamoscintigrafie PET vyšetření prsu Ultrasonografie prsu Dopplerovská ultrasonografie 29 5 EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU PRSU Rizikové faktory 31 6 PREVENCE KARCINOMU PRSU Samovyšetření prsu Kazuistiky Mamografický screening v ČR Finanční náklady a přínos mamografického screening Riziko z provedení mamografie Základy mamografického screening Zajištění dostatečné účasti žen a dostupnosti screeningu Dodržení správné věkové skupiny a vyšetřovacího intervalu Standardní provádění mamografie Dodržení požadavků kladených na mamografické pracoviště Zajišťování programu kvality mamografie a ostatních 48 diagnostických a léčebných metod Datový audit (sběr a statistické zpracování dat, 48 jejich centrální vyhodnocování) Týmová spolupráce Osvětová činnost 49 ZÁVĚR 51 SEZNAM OBRÁZKŮ A TABULEK 52 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ I NFORMACÍ 53 8

9 ÚVOD Ženský prs je v první řadě orgánem reprodukčním a jeho úlohou je zabezpečení výživy. Reprodukční význam prsu splývá s pojmem kojení. Mléčná žláza v prsu začíná růst od věku let. Růst vrcholí před dvacátým rokem věku, výstavba žlázového tělesa je ukončena kolem dvacátého druhého roku. Mění strukturu během menstruačního cyklu a postupně nastává fyziologická involuce. Prs je pravděpodobně nejdůležitější sekundární pohlavní znak ženy. Sexuální význam prsu se uplatňuje mnohostranně a pro ženu je dominantním symbolem jejího ženství. Mamologie je obor, který řeší komplexně otázky onemocnění prsu se zaměřením na prevenci, diagnostiku a terapii. V posledních letech, s rozvojem lékařského poznání včetně přístrojové techniky, zvláště v oborech radiodiagnostiky, onkologie a komplexních lékařských postupů dochází ke změně přístupu léčby onemocnění prsu. Stále větší důraz je kladen na prevenci a včasné podchycení potencionálního pacienta. Tak vznikají, kromě už dobře fungujícího programu pro screening nádoru prsu, nové obory jako např. preventivní klinická onkologie, jejíž hlavním cílem je zajistit vyléčení pacienta ještě v prekarcenózním stavu. Velký důraz se klade na zajištění dosažitelných klinických a laboratorních možností detekce prekarcenóz a spolupráce co největšího množství odborníků, jednak z klinických oborů, ale i z oborů laboratorních a teoretických, (např. poznatky rentgenologa se prolínají s poznatky imunologa, cytopatologa, klinického genetika). 9

10 1 ANATOMIE PRSU Prs (mamma) je uložen na m. pectoralis major a z části na m. serratus anterior od čáry parasternální k přední čáře axilární v rozsahu , popřípadě 7. žebra. Podkladem prsu je žláza mléčná (glandula mammaria) obklopená tukovou tkání. Velikost a tvar prsu závisí na množství tuku, na věku a na funkčním stavu žlázy (těhotenství a laktace). Mezi pravým a levým prsem je na hrudní kosti žlábek. Na vrcholu prsu, asi ve výši 5. žebra zevně od čáry medioklavikulární je prsní dvorec (areola mammariae), v jehož centru se zdvíhá bradavka prsní (papilla mammaria). Dvorec i bradavka jsou proti kůži silněji pigmentovány. Prs se skládá z vlastního žlázového tělesa, z tukového a fibrosního tělesa. Žlázové těleso (corpus mammae) tvoří radiálně uspořádaných laloků (lobi glandulae mammariae), jejichž vývody se spojují v mlékovody (duktus lactiferi). Mlékovody se sbíhají k bradavce, vřetenovitě se rozšiřují v sinus lactiferi a vyúsťují 8 15 otvůrky na vrcholu bradavky. Každý lalok mléčné žlázy i celé corpus mammae jsou obaleny tukem, který dodává prsu polokulovitý tvar. Od povrchu žlázového tělesa a z prostorů mezi laloky vybíhají ke kůži vazivovým listem pouzdra, která fixují (zavěšují) prs na klíční kost. Mléčná žláza je obalena vazivovým pouzdrem, z něhož vyzařují mezi jednotlivé laloky vazivová septa. Na prsním dvorci je asi 15 drobných hrbolků, vyzdvižených žlázkami (glandulae areolares), které jsou svou strukturou shodné s rudimentární mléčnými žlázkami. Vedle toho je zde i malé množství potních mazových žláz. Mužský prs (mamma maskulina) je rudimentární. Skládá se z malého množství vaziva, v němž jsou řídce roztroušeny žlázky bez vývodů. U žen a mužů se někdy vyskytují přídatné mléčné žlázy (mammae accessoriae femininae et masculinae), které jsou uloženy nad prsem nebo pod ním (nejčastěji v čáře axiloinguinální). Inervace: nn. intercostales (Th2 Th7); autonomní nervy v pleteních podél arterií. Cévní zásobení: a. thoracica interna a. thoracica lateralis aa. intercostales 10

11 2 FYZIOLOGIE PRSU 2.1 Změny prsu v průběhu života Prs je cílový orgán sexuálních hormonů a podléhá dlouhodobým a krátkodobým změnám. Základem mléčné žlázy je mléčná embryonální lišta, která se vytváří v 6. týdnu nitroděložního života plodu. Tato lišta je založena oboustranně od axily až po inquinu. Od 9. týdne lišta atrofuje a zůstává pouze embryonální základ v pektorální oblasti. Ve 12. týdnu se z epitelového základu tvoří primární a sekundární dukty, nejdříve uzavřené, později již otevřené, které ústí na bradavce. Po období novorozenecké hormonální krize dochází ke klidovému stádiu, které trvá až do počátku puberty. Poté se vlivem estrogenů začíná prs zvětšovat. Dochází k diferenciaci, růstu a pigmentaci bradavky prsu a k tvorbě vlastní prsní hmoty. Estrogeny řídí vlastní proliferaci duktální části žlázového systému. Progesteron naopak stimuluje růst epitelu lobuloalveolárního systému. Vlivem obou hormonů pak vzniká terminální duktální lobulární jednotka. Pro rozvoj prsu je nutný i celý komplex dalších hormonů. Jedině potencovaným účinkem ovariálních steroidních hormonů, prolaktinu, inzulinu, kortizolu, thyroxinu a růstového hormonu dochází k optimálnímu vývoji prsu. Společným účinkem estrogenů a inzulinu dochází k růstu prsu, společným působením estrogenů a prolaktinu se vyvíjejí estrogenové receptory. Růst prsu je ukončen kolem dvacátého roku života ženy. Konečná diferenciace buněk mléčné žlázy nastává až v období těhotenství. Prs prodělává změny také v souvislosti s kojením, v souvislosti s menstruačním cyklem. Tato novotvorba tkáně prsu končí zhruba kolem 35. roku věku života ženy. Po 35. roku věku se cyklickým změnám v prsu připojují ve větší míře i změny involuční. Prs tímto způsobem reaguje na klesající činnosti ovarií. Dochází k hormonálním změnám, ke ztrátě cyklicity a poklesu progesteronu, teprve až později ke změnám gonadotropinů a estradiolu. Po menopauze přestává ovarium produkovat estradiol a progesteron. Dochází k postupné až úplné involuci mléčné žlázy v prsu. 2.2 Změny prsu v těhotenství a laktaci V těhotenství a laktaci dochází ke konečné diferenciaci epitelových buněk v prsu, do této doby zůstává epitel mléčné žlázy v nezralém funkčním stavu. V průběhu těhotenství a v laktaci se dvouvrstevný klidový epitel mění na jednovrstevný aktivní, mléko secernující epitel. 11

12 Hormony placenty (estrogeny, vestaveny, placentární laktogen) a prolaktinu způsobují mohutný lobuloalveolární růst. Prolaktin je nezbytný pro nástup laktace. Po skončení laktace se jednovrstevný aktivní epitel opět mění na klidový dvouvrstevný. Dochází k postlaktačnímu zániku. 2.3 Změny prsu v průběhu menstruačního cyklu Estrogeny jsou vázány na receptory. Receptory regulují expresi specifických cílových genů v orgánu. Studiem koncentrací hormonálních receptorů se zjistilo, že proliferační a sekreční děje v průběhu menstruačního cyklu v endometriu a v prsu jsou řízeny na odlišných principech. V první fázi cyklu proliferují téměř všechny buňky endometria a v druhé části cyklu dochází k poklesu progesteronových receptorů. V prsu je v první fázi cyklu pozitivních pouze 20% estrogenových receptorů a ve druhé fázi dochází k poklesu estrogenových receptorů na 5%. Během celého menstruačního cyklu se ale prokázalo konstantní množství 20% progesteronových receptorů. Byl tedy potvrzen předpoklad, že během menstruačního cyklu v prsu proliferuje jen malá část populace buněk. 12

13 3 PATOLOGIE PRSU Mléčná žláza je nejčastějším sídlem zhoubného nádorového bujení u ženy a dostává se tak do popředí zájmu medicínského i společenského. Mléčná žláza je cílovým orgánem pohlavních hormonů, a tudíž i místem dysplasií a nádorů hormonálně dependentních, které úzce souvisí s hormonálními poruchami pohlavních orgánů. Nádorová onemocnění prsu vysoce převažují nad ostatními chorobnými stavy vyskytujícími se v této oblasti jak ukazuje následující přehled: vývojové poruchy 2 % zánětlivé onemocnění 6 % traumatická onemocnění 2 % dysplasie 39 % nádory 51%, z toho maligních 27 % 3.1 Dysplasie Morfologické změny vyvolané hormonálními poruchami, které narušují normální cyklické proliferační a involuční pochody parenchynu mléčné žlázy. Jde hlavně o následky absolutního nebo relativního hyperestrinismu. Vyskytují se převážně u žen ve fertilním období a jen vzácně u mužů. Klinicky mohou simulovat nádorová onemocnění a některé formy mají pravděpodobně blízký vztah ke vzniku karcinomu Dysplasie fibrosní Je charakterizována dysplastickými změnami postihujícími vazivové stroma s minimálními změnami epiteliálních struktur Dysplasie fibroepiteliální Tento typ je poměrně nejčastější. Je charakterizován dysplastickými změnami jak vazivového stromatu, tak i epiteliálních vývodových struktur. Představitelem této skupiny je: Mastopathia cystica Je nejběžnější formou fibroepiteliální dysplasie. Vyznačuje se různě intenzivní dilatací a proliferací vývodového systému s tvorbou četných drobných cystiček interlobulárních a intralobulárních vývodů. V některých případech dochází k výrazné 13

14 reduplikaci tubulárních vývodových struktur s menší proliferační účastí vaziva. Tyto případy tvoří přechody k adenose Cystis simplex Méně často se vyvíjí fibroepiteliální dysplasie tak, že vzniká solitární větší cysta. Vzácnější bývá vícečetná Dysplasie epiteliální Tento typ dysplasie, charakterizovaný různě intenzivní proliferací převážně epiteliálních struktur mléčné žlázy, je podstatně vzácnější než předchozí. Vyskytuje se převážně v mladším a fertilním věku. Histologický obraz může připomínat karcinom. 3.2 Zánět prsu mastitis na těle. Na kůži prsu se setkáváme se všemi formami kožního zánětu, jak je známe kdekoliv Zánět mléčné žlázy mastitis Onemocnění je dosti časté v souvislosti s těhotenstvím a laktací. Může vzniknout i druhotně (např. po úraze), kdy vzniklý hematom sekundárně hnisá nebo infekce pronikne do hloubi prsu z místa povrchového kožního defektu nebo je zanesena chirurgickým výkonem. Pokud se vyskytne mastitis u žen bez souvislosti s těhotenstvím a laktací, což je méně časté, je nutno pomýšlet zánětlivý karcinom prsu Subalveolární chronický absces Zánětlivý proces, který postihuje krajinu pod dvorcem, tedy oblast bohaté cévní a mízní pleteně, proniká až k mlékovodům v bradavce. Klinicky je nápadně bolestivé zduření a zarudnutí s tuhou infiltrací spodiny. Později se objevují fluktuace a odtok hnisu perforačním otvorem. Absces se spontánně vyprazdňuje, tím se přechodně zhojí, často však recidivuje, a to i po incisi nebo exstirpaci ložiska Mondorova choroba Povrchová tromboflebitida vén podílejících se na cévním zásobení prsu. Toto onemocnění je vzácné. Klinicky se jeví jako pruhovité, pásovité zduření kůže, strunovitě napjaté, probíhající po přední straně hrudníku a břicha. Lokalizace omezená 14

15 pouze na prs je velmi vzácná a diagnóza činí značné potíže. Onemocnění se objevuje náhle a je provázeno silnou bolestí. Ta pak ustupuje, zatímco pruhovité ztluštění přetrvává i několik týdnů a pak i bez léčby samo mizí. 3.3 Tumory prsní žlázy Benigní tumory Fibroadenom Klinické znaky: - častý tumor mladého věku - benigních charakteristik - dobře ohraničený, oválný nebo kulovitý útvar, různé velikosti - může mírně reagovat na menstruační cyklus (změna velikosti) - někdy obsahuje kalcifikace - může se vyskytovat mnohočetně a také v rámci komplexu cystické nemoci prsu Histologie: Tumory se skládají z hojného vazivového stromatu forma periduktální a intraduktální Intraduktální papilom Klinický obraz: - vyskytuje se zřídka - vyskytuje se ve vývodech nebo cystách (v rámci fibrocystické nemoci) - může být solitární (pak je větších rozměrů, v blízkosti bradavky) nebo mnohočetně (menší papilomy hluboko ve vývodech) - může se projevovat krvácením Histologie: Papilárně uspořádané tumory, někdy s metaplazií epitelu Maligní tumory epiteliální Jeden z nejčastějších tumorů u žen. Nejběžnější formy jsou značně maligní s vysokou frekvencí metastáz. Na tumor umírá cca 20 25% postižených žen. 15

16 Etiologie není známá, existuje řada rizikových faktorů, které vznik karcinomu prsu zvyšují, naopak jsou i faktory riziko snižující (například porod před 20 rokem, kojení a další). Karcinomy mammy se klasifikují různými způsoby: - v řadě dle vývojové léze atypická hyperplazie (lobulární, duktální) karcinom in situ (lobulární CLIS, duktální DCIS) invazivní (různé histologické typy) - podle toho, zda exprimují některé markery nebo receptory, což má zásadní význam pro léčbu a prognózu; přítomnost příslušných markerů (nebo genů) není náhodná - klasickým způsobem podle histologického vzhledu tumoru invazivní duktální karcinom invazivní lobulární karcinom tubulární karcinom mucinózní karcinom papilární karcinom metaplastický karcinom - podle stupně diferenciace (dobře, středně a špatně diferencovaný, gr. I. III.) - podle pokročilosti procesu (klinická stadia) Duktální karcinom Duktální karcinom in situ Klinický obraz: - maligní mikrokalcifikace nebo zastnínění na mammografu - většinou bez klinických příznaků Histologie: Zpravidla se jedná o směs různých histologických forem: komedokarcinom, solidní, papilární, mikropapilární a kribriformní. 16

17 Duktální karcinom infiltrující Klinický obraz: - zpravidla se projeví jako palpabilní ložisko v prsu - tumor může být fixován k podkoží, což se projevuje jako vtažení - dolíček na kůži - tumor může infiltrovat podkoží a kůži (kůže vzhledu pomerančové kůry) - mammograficky se tumor jeví jako zastínění, zpravidla nepravidelného, cípatého tvaru - metastázy jsou především lymfogenní do axily, pod i nadklíčku na postižené straně, hematogenní (mozek, plíce, játra) Makroskopický nález: Tuhé ložisko nepravidelně cípatého tvaru, bílé až světle šedé s kalcifikacemi v centru, infiltrace kůže a svalů. Histologie: Histologicky jsou patrné jaderné nepravidelnosti, mitózy, většinou však je zachycována tvorba žlázových struktur duktů. Speciální formy infiltrujícího duktálního karcinomu Pagetův karcinom Klinický obraz: Vyskytuje se u starších žen. Jde v podstatě vždy o hlouběji uložený duktální karcinom, který se šíří do oblasti epidermis bradavky. Jeví se jako zánětlivé onemocnění kůže (dochází k mokvání, ekzematoidním změnám, ulceracím, léze bývá kryta krustou). Histologie: Mezi epidermálními keratinocyty jsou rozložené světlé, atypické nádorové buňky. Medulární karcinom Klinický obraz: Dobře ohraničený tumor s o něco lepší prognózou než ostatní infiltrující karcinomy mammy. 17

18 Histologie: Souvislá pole velkých buněk s lymfocytárním infiltrátem ve vazivu a dobrým ohraničením. Mucinózní karcinom Méně častý, charakteristické je výrazné zmnožení hlenu makroskopicky i mikroskopicky Lobulární karcinom Lobulární karcinom in situ Klinický obraz: Lobulární karcinom in situ nemá žádné klinické příznaky, až ve 40% případů je bilaterální, často multifokální nebo multicentrický. Většina případů postihuje ženy před menopausou. Asi u čtvrtiny pacientek dochází v průběhu let ke vzniku lobulárního karcinomu. Histologie: Lobulární struktura je zachovaná, ale buňky jsou málo kohezivní, menší velikosti. Infiltrující lobulární karcinom Klinický obraz: - tumor vzniká v hloubi žlázového tělesa - včasná detekce tumoru se málokdy podaří, až je tumor palpabilní, je dosti pokročilý - metastazují především na peritoneum, do retroperitonea, GIT, ovarií, dělohy a mozku Histologie: - menší buňky než u duktálního karcinomu - tumor tvoří lobulární struktury a buněčná hnízda, při infiltraci se často buňky řadí za sebou ve štěrbinách mezi vazivem (husí pochod) - mohou být přítomny i buňky typu pečetního prstenu s hlenotvorbou 18

19 3.3.3 Maligní tumory mesenchymální Cystosarcoma phyllodes Klinický obraz: - palpabilní - velmi variabilní velikost Histologie: Stavba rámcově odpovídá fibroadenomu, ale vazivová složka je maligní (depurace, myotická aktivita a polymorfie) Angiosarkom Je relativně vzácný. Vyskytuje se zejména u žen po mastektomii s lymfostázou (lymfodémem). Prognóza je špatná Nádory mužského prsu Z benigních jen gynekomastie, což je v podstatě jen zvětšení mužské prsní žlázy, která se někdy vyskytuje u hyperstrinismu, zvláště při jaterní cirhóze a někdy jako vedlejší účinek léků. Karcinom mužského prsu se vyskytuje velmi vzácně, avšak tyto karcinomy se chovají agresivněji a mají horší prognózu než nádory v ženském prsu. 19

20 4 VYŠETŘOVACÍ METODY 4.1. Mamografie Mamografie je základní metodou v diagnostice nemocí prsu, která využívá měkké, nízkoenergetické záření. Je součásti mamologického vyšetření (klinické vyšetření + mamografie). Současný mamografický přístroj musí splňovat přísné normy Atomového zákona. Důležité je i splnění odborných požadavků, co se týče lékařů specialistů a technického vybavení. Mamografické přístroje detekují nádor od několika milimetrů. Mamografie jako jediná metoda je schopna zachytit mikrokalcifikace, které mohou být prvním příznakem nemoci. Proto je vhodnou metodou pro tzv. celoplošný screening karcinomu prsu. Je tedy zapotřebí odlišit mamografii klinickou (diagnostickou) a screeningovou. První je využívána k diagnostice léze prsu u symptomatických žen, druhá je metodou prevence včasného záchytu karcinomu prsu v jeho asymptomatickém stádiu. Bylo by chybou se domnívat, že mamografie je určená pouze pro diagnostiku tumorů v prsu. Je využitelná a nenahraditelná při změnách mléčné žlázy jako celku, od dysplasií počínaje přes diagnostiku benigních a maligních tumorů, zánětů, vývojových vad až do oblasti rekonstrukční plastické chirurgie. Byla vypracována řada typologií k hodnocení MMG snímků (Tabar, BI - RADS). Pro ilustraci zde uvádím typologii Tabárovu. TABÁROVA TYPOLOGIE je založena na anatomicko-histologicko-mamografické korelaci. Je klasifikována pěti typy I.-V. Typ I Hlavními rysy tohoto typu jsou vroubkovaná kontura žlázového tělesa, dobře zobrazená Cooperova ligamenta a rovnoměrně rozptýlené 1 2 mm velké nodulární denzity. Obvykle se vyvíjí do typu II nebo III. Typ II Reprezentuje prs s kompletní involucí mléčné žlázy, zcela převažuje transparentní tuk. Nejsou přítomny žádné nodulární stíny. Typ III Parenchym zabírá méně než 25% objemu prsu. Jde o kombinaci prominujících duktů a involuce. Typ IV V rozsahu celého prsu se ukazuje nápadné nodulární a lineární stíny. Typ V Homogenní denzní stín žlázy s hladkou konvexní konturou, tento nález odpovídá rozsáhlé fibróze. 20

21 Obrázek č.1 - Tabárova typologie (Typ I, II, III, IV,V) Typ I Typ II Typ III 21

22 Typ IV Typ V Součástí mamologického vyšetření je fyzikální vyšetření pohledem a prohmatem a zajištění podrobné anamnézy. Teprve na základě těchto základních znalostí má vyšetření mamografií potřebnou kvalitu. Indikace k provedení mamografie: 1. Důvodné podezření na patologickou změnu v prsu u žen ve věku 40 let a starších. 2. U žen do 30 let je možné připustit provedení mamografie pouze v ojedinělých případech. Jedná se o nejasné nálezy při vyšetření sonografií nebo při diskrepanci mezi závěrem mamografie a klinickým nálezem. 3. Nález klinicky zřejmého karcinomu před zahájením terapie k určení přesné velikosti nálezu nebo multifokality či bilaterality procesu, kontrola během léčby. 4. Vyšetření prsu před zahájením a v průběhu hormonální substituční terapie v intervalu 1 2 let, a to k vyloučení okultního maligního novotvaru. 5. Vyšetření před plastickou operací prsu k vyloučení okultního novotvaru prsu. 22

23 6. Pravidelné sledování žen s podstatně vyšším rizikem maligního procesu v prsu. Při nálezu alespoň jednoho významného rizikového faktoru je možné provádět mamografii již od 40. roku věku v 1 2 ročních intervalech. Mezi významné rizikové faktory patří: a) zhoubný novotvar v osobní anamnéze; b) zhoubný novotvar prsu zjištěný u nejbližších příbuzných premenopauzálně; c) nuliparita či první porod v pozdějším věku (po 32. roce života); d) radiace na oblast hrudníku ve vysokých dávkách v mladém věku (do 25 let); e) histologicky prokázaná mastopatie (dysplasie) s hyperproliferací a atypiemi buněk (ADH); f) stavy po operaci prsu bez znalosti histologie; g) lobulární carcinoma in situ (LCIS); 7. Screening zhoubného novotvaru prsu v populaci asymptomatických žen pouze při dodržení zváštních podmínek. Mamografie se standartně provádí ve dvou projekcích (vždy na oba prsy) a to v projekci mediolatelární šikmé a kraniokaudální. Kromě těchto projekcí jsou projekce doplňující např. bočná projekce, mamografie se zvětšením, projekce s bodovou kompresí, komprese na axilární výběžek. Kraniokaudální (CC) projekce Diagnostické požadavky Kritéria obrazu závislá na umístění pacienta 1. Ostré zobrazení m. pectoralis na okraj snímku 2. Ostré zobrazení retroglandulární tukové tkáně 3. Ostré zobrazení mediální prsní tkáně 4. Ostré zobrazení laterální žlázové tkáně 5. Bez viditelných kožních řas 6. Symetrické snímky pravého a levého prsu 23

24 Kritéria obrazu závislá na expozičních parametrech 1. Znázornění kožní hranice jasným světlem 2. Zobrazení cévních struktur viděných přes nejtmavší parenchym 3. Ostré zobrazení všech cév, fibrózních oblastí a okraje m. pectoralis 4. Ostré zobrazení kožní struktury podél m. pectoralis Nekolaterální šikmá (MLO) projekce Diagnostické požadavky Kritéria obrazu závislá na umístění pacienta 1. M. pectoralis pod správným úhlem 2. Znázorněn inframamární úhel 3. Ostré zobrazení kraniolaterální žlázové tkáně 4. Ostré zobrazení retroglandulární tukové tkáně 5. Bradavka v celém profilu jasně oddělená od okolní tkáně 6. Bez viditelných kožních řas 7. Symetrické snímky pravého a levého prsu Kritéria obrazu závislá na expozičních parametrech 1. Znázornění kožní hranice jasným světlem 2. Zobrazení cévních struktur viděných přes nejtmavší parenchym 3. Ostré zobrazení všech cév, fibrózních oblastí a okraje m. pectoralis 4. Ostré zobrazení kožní struktury podél m. pectoralis 4.2 Duktografie Jedná se o kontrastní vyšetření, kdy je secernující duktus naplněn kontrastní látkou a sleduje se jeho větvení a přítomnost eventuálních intraduktálních patologií. Duktografie je indikována u tzv. secernujícího prsu, především u jednostranné serózní a krvavé sekrece z bradavky. Relativní kontraindikací je alergie na jódovou kontrastní látku v anamnéze (je možné provést negativní kontrastní látkou vzduchem). Kontraindikací je aktivní mastitida. Po zavedení a naplnění nefrotropní kontrastní látkou mlékovodu se zhotovují dvě projekce na mamografu s napětím 25 35kV. Jsou to projekce kraniokaudální a mediolaterální šikmá. Snímky se pořizují po vytažení jehly. 24

25 Duktografie má poměrně vysoké procento falešně pozitivních nálezů, proto má být velmi uvážlivě indikována. 4.3 Punkční biopsie Jedná se o metodu punkce tlustou jehlou (core-cut, tru-cut), většinou bioptickým dělem (biopsy gun) pod ultrazvukem. Je získán váleček tkáně síly jehly, ze kterého je možné provést histopatologický rozbor tkáně a různá imunohistochemická vyšetření. Tato metoda pomáhá další redukci otevřených biopsií prsu pro benigní nádory a umožňuje časnou verifikaci karcinomů před onkologickou nebo chirurgickou léčbou. 4.4 Mamografická stereotaxe Rozvoj stereotaktických metod znamenal značný pokrok v oblasti diagnostiky a léčení klinicky němých lézí. Mamografická stereotaxe slouží k přesnému určení polohy nehmatné léze. Přesná lokalizace léze v trojrozměrném prostoru prsu se vypočítá na základě změny její pozice na dvojrozměrných stereosnímcích. Stereosnímky se získávají dvěma šikmými projekcemi léze z předem stanovených úhlů, většinou +/-15. Hlavním úkolem stereotaxe je určit přesné koordináty léze v prsu z dvourozměrných stereosnímků a následně vykonat její cílenou punkci. Před vlastním zákrokem je třeba si správně zvolit směr a dráhu punkce na základě její manifestace na mamogramech zhotovených ve dvou na sebe kolmých projekcích, projekci kraniokaudální a bočné Předoperační lokalizace nehmatných lézí prsu Zavedení mamografické stereotaxe do klinické praxe mělo nesmírný význam hlavně pro předoperační lokalizaci nehmatných mamograficky zjištěných lézí. Počet takových lézí začíná stoupat hlavně v souvislosti se zavedením plošného mamografického screeningu. S vysokou přesností je možné zavést do vyšetřované léze kovový lokalizátor (nebo jinou značku). Jím se pak operatér orientuje v tkáni prsu při otevřené biopsii. V předoperační lokalizaci nehmatných lézí prsu se dosud uplatnilo několik technik. Všechny vycházejí z řízené punkce prsní léze s následným ponecháním značky v místě léze. Ta je pak odstraněna i s lézí při chirurgickém zákroku. V praxi se nejvíce používají předoperační lokalizace pomocí drátěných vodičů a lokalizace pomocí barviv. 25

26 Obrázek č. 2 - Stereotaktická aspirační biopsie za účelem histologického vyšetření nehmatné léze prsu Obrázek č. 3 - Předoperační lokalizace multifokálního DCIS dvěma Kopansovými lokalizátory (a,b) a) b) 26

27 4.5. Počítačová tomografie Vyšetření je přínosné pro eventuelní zjištění infiltrace vnitřních mamárních a mediastinálních lymfatických uzlin a pro posouzení vztahu nádoru k hrudní stěně. Nedetekuje mikrokalcifikace a je spojena s poměrně značnou radiační zátěží. Není vhodnou metodou pro diagnostiku časných stádií tumoru a pro screening MR mamografie (magnetická rezonance prsu) Je relativně nová vyšetřovací metoda s absencí ionizujícího záření. Používá se pouze výběrově a při určitých indikacích: 1. Kontrola pacientek se silikonovými implantáty. 2. Odlišení starší jizvy od karcinomu. 3. Bližší diferenciace asymetrických stínů. 4. Vyloučení malignity u mamograficky velmi hutného prsu. 5. Klinicky zřejmý karcinom k vyloučení multifokality. Nevýhodou je cena vyšetření (5 000Kč), nedetekuje mikrokalcifikace, je kontraindikována při přítomnosti kovových materiálů v prsu nebo např. při klaustrofobii Mamoscintigrafie Mamoscintigrafie je významnou doplňující metodou mamologického vyšetření, především v případech, kdy mamografie jeví vysokou densitu (vysokou hustotu prsu) a ultrazvukové vyšetření nachází hypoechogenní zóny. Mamoscintigrafie se jeví jako další přístupná a hlavně nadějná metoda s možností upřesnění nálezu a s perspektivním rozvojem, která umožní ženu zbytečně nevystavovat operačnímu zákroku. 27 Obrázek č. 4 - Normální nález