Poruchy rovnováhy a chůze

Transkript

1 Poruchy rovnováhy a chůze Ota Gál Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

2 Poruchy rovnováhy Ota Gál Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

3 Posturální stabilita = Schopnost kontrolovat těžiště ve vztahu k opěrné bázi Těžiště (COM) = bod, který v centru tělesné hmoty Opěrná báze (BOS) = část těla, která je v kontaktu s opěrnou plochou

4 Posturální orientace = schopnost udržet odpovídající konfiguraci tělesných segmentů a příslušný prostorový vztah těla k okolí v příslušné situaci

5 Systémový pohled Jedinec Stabilita Činnost Prostředí Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

6 Systémový pohled Motorika Stabilita Kognice Senzory Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

7 Modality posturální stability 1. Klidová (=aktivní proces udržování COM v BOS) 2. Reaktivní (=aktivní proces udržení/navrácení COM v/do BOS při působení nečekaných destabilizujících impulzů) 3. Proaktivní (anticipatorní) (=aktivní proces dopředné posturální adaptace na posuny COM v důsledku pohybu tělesných segmentů)

8 Klidová posturální stabilita (=aktivní proces udržování COM v BOS) I v klidu lze pozorovat minimální kyvadlový pohyb alterující svalová aktivita (x kokontrakce) Velikost výchylek závisí na: ploše opěrné báze pozici a rychlosti pohybu COM ve vztahu k hranicím BOS subjektivním vnímání limitů stability Udržována svalovým tonem, který ovlivněn: posturou distribucí bazálního svalového napětí posturální regulací napětí (posturální a vzpřimovací reflexy) Kterých svalů? Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

9 Reaktivní posturální stabilita (=aktivní proces udržení/navrácení COM v/do BOS při působení nečekaných destabilizujících impulzů) Antero-posterioriorní reaktivní posturální strategie: 1. kotníková strategie: disto-proximální aktivace:??? 2. kyčelní strategie: proximo-distální aktivace:??? Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

10 Reaktivní posturální stabilita (=aktivní proces udržení/navrácení COM v/do BOS při působení nečekaných destabilizujících impulzů) Antero-posterioriorní reaktivní posturální strategie: 1. kotníková strategie: disto-proximální aktivace: TA x TS, Q+ABD x HAM+PARAV 2. kyčelní strategie: proximo-distální aktivace: Q+ABD x HAM+PARAV, TA x TS 3. kroková strategie 4. užití HKK Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

11 Reaktivní posturální stabilita (=aktivní proces udržení/navrácení COM v/do BOS při působení nečekaných destabilizujících impulzů) Medio-laterální reaktivní posturální strategie: v hleznu možný pouze minimální pohyb dominuje kyčelní strategie:??? Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

12 Reaktivní posturální stabilita (=aktivní proces udržení/navrácení COM v/do BOS při působení nečekaných destabilizujících impulzů) Medio-laterální reaktivní posturální strategie: v hleznu možný pouze minimální pohyb dominuje kyčelní strategie: TFL, GM, ADD TFL se aktivuje do všech směrů! Řízení supraspinální, ale subkortikální kmen (latence 80-90ms x spinální 45ms, kortikální >100ms) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

13 Proaktivní posturální stabilita (=aktivní proces dopředné posturální adaptace na posuny COM v důsledku pohybu tělesných segmentů) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Hugon 1982

14 Posturální stabilita V reálných situacích jednotlivé modality naráz Situace, kdy nás zajímají tyto modality Sed Stoj Chůze

15 Vyšetření posturální instability: motorika Motorické komponenty klidová stabilita reaktivní stabilita proaktivní stabilita sed stoj chůze Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

16 Posturální stabilita: co hodnotí škály? Berg Balance Scale 1. Sed bez opory 2. Postavování 3. Stoj bez opory 4. Stoj se zavřenýma očima 5. Stoj spojný 6. Reaching ve stoje 7. Sebrání předmětu ze země 8. Pohled přes rameno 9. Otočení o Počet naměř. kontaktů 11. Stoj na jedné noze 12. Tandemový stoj 13. Posazení 14. Přesuny židle postel Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

17 Vyšetření posturální instability: motorika Motorické komponenty klidová stabilita reaktivní stabilita proaktivní stabilita sed Berg 1 mnt (Poma) mbestest IV Berg 2, 13 stoj Berg 3 NT (Poma) BESTest IV FRT = Berg 6 Berg 7, 10, 11, 12 chůze 10MWT TUG BM DGI Muskuloskeletální faktory: ROM, síla, postura

18 Systémový pohled Motorika Somatosenzory Stabilita Senzory Zrak Integrace Kognice VA Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

19 Vyšetření posturální instability: SOT Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

20 Vyšetření posturální instability: SOT Klinická verze: měkká podložka zavření očí vysokodioptrické brýle brýle s lepenkou dóm Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

21 Vyšetření posturální instability: senzory Motorické a senzorické komponenty klidová stabilita reaktivní stabilita proaktivní stabilita sed 0 VZ SI stoj 0 VZ SI chůze 0 VZ SI Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

22 Vyšetření posturální instability: kognice Udržování posturální stability automatické, ale vyžaduje část pozornosti Čím náročnější posturálně stabilizační úkol, tím větší nároky na pozornost Každá další činnost mimo posturální stabilizace tak zvyšuje riziko instability Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

23 Vyšetření posturální instability: kognice Vyšetření v dual tasku (kogn./motor.) Kognitivní dual-task odečítání 3 nebo 7 od > 50 počet správných odpovědí za 1s v ST i DT čas primárního úkolu (TUG) v ST i DT Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

24 Vyšetření posturální instability: kognice Motorické, senzorické a kognitivní komponenty klidová stabilita reaktivní stabilita proaktivní stabilita sed 0 VZ SI DT DT DT stoj 0 VZ SI DT DT DT chůze 0 VZ SI DT DT DT

25 Vyšetření posturální instability Anamnéza! Pády četnost, okolnosti kdy?, kde?, jak? Snížení funkční nezávislosti v ADL Snížení participací Disabilita mobility Snížené sebevědomí (ABC, FES) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

26 Activities-Specific Balance Confidence

27 Falls Efficacy Scale

28 Závěr Stabilita vyžaduje multidimenzionální testování Klíčová role anamnézy Zvolení vhodných testů

29 Poruchy chůze Ota Gál Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

30 Neurologický pohled na chůzi Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

31 Historie výzkumu chůze Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

32 Historie zkoumání: výsledky 1. Supraspinální řízení není nezbytné pro aktivaci základních motorických chůzových vzorců. 2. Základní chůzový rytmus je generován neuronálními okruhy na míšní úrovni. 3. Spinální chůzové okruhy jsou modulovány tonickou aktivitou descendentních drah z mozku. 4. Spinální generátory chůzových vzorců nevyžadují ke své aktivitě nezbytně senzorické vstupy, ale jsou jimi silně ovlivňovány (zejm. propriocepcí). Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

33 Spinální úroveň: Central Pattern Generator CPG = neuronální síť schopná generovat rytmickou motorickou aktivitu bez fázického senzorického vstupu z periferie (chůze, plavání, žvýkání, dýchání, let apod.) Některé CPG jsou aktivní konstantně (dýchání) Jiné CPG se aktivují až na podnět: např. chůze (spouští centrum lokomoce v mezencefalu) Informace o aktivitě CPG vedeny spinotalamickou, spinoretukulární a spinocerebellární drahou Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

34 Spinální úroveň

37 Spinální úroveň Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

38 Supraspinální regulace: kmen Mesencefalické lokomoční centrum (MLR) stimulace navodí chůzový cyklus stimulace rychlost (až do sprintu) Subthalamické lokomoční centrum (SLR) stimulace aktivuje generátory rytmu

39 Supraspinální regulace: kmen Pedunkoulopontinní jádro inhibiční, ovlivňuje lokomoční rytmus a vzorec Cerebellární lokomoční centrum (CLR) aktivace systému generujícího automatický lokomoční rytmus (mozeček obecně ladí pohyb a stabilitu chůze)

40 Supraspinální regulace: nad kmenem Systém excitace sval. tonu Bazální ganglia Limbický systém Monoaminergní descendentní dráhy Coerulospinální dráha Raphaespinální dráha Systém generující rytmus Excitační retikulospinální dráha Bazální ganglia Systém inhibice sval. tonu Inhibiční retikulospinální dráha Limbický systém

41 Supraspinální regulace: Kortex

42 Celkový pohled Vestibulární a zraková aference Motorická kůra/sma Hippokampus Parietální kortex Bazální ganglia PŘÍMÁ DRÁHA PRO STEREOTYPNÍ CHŮZI SLR MLR Mozeček TS RtS + RuS - VS NEPŘÍMÁ DRÁHA PRO MODULOVANOU CHŮZI kmen VCS RS Spinální generátory chůze DCS Motoneurony Chůze Propriocepce

43 Celkový pohled: zjednodušeně Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

44 Klinický pohled na chůzi Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

45 Fenomenologická klasifikace Soustředí se na dominantní příznak: Svalová slabost Rozšíření baze dolních končetin Ztuhlost Kombinace Porucha iniciace a zachování chůze Bizarní, nezařaditelný vzorec

46 Fenomenologická klasifikace Použitelná u všech pacientů Sama o sobě nestačí k diferenciální diagnostice Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

47 Klinická klasifikace poruch chůze Kontinuální Epizodické

48 Kontinuální poruchy chůze: ataktická Instabilita ve stoji a chůzi Široká baze Porucha koordinace

49 Kontinuální poruchy chůze: ataktická Mozečková ataxie: přítomnost jiných mozečkových příznaků, Romberg negativní Senzorická ataxie: poruchy propriocepce, Romberg pozitivní Vestibulární ataxie (při bilaterální vestibulopatii): oscillopsie, pozitivní head-impuls test, Romberg

50 Kontinuální poruchy chůze: vestibulární (při akutní jednostranné lézi) Deviace na stranu poškozeného labyrintu Horizontálně-rotační nystagmus, nauzea Pozitivní Romberg, Hauntant a Unterberger Kontinuální poruchy chůze: spastická (hemi, para, kvadru) extenční nebo flekční dystonické vzorce kompenzační mechanismy (cirkumdukce, crabbing aj.) svalová hyperaktivita, hyperreflexie, pyramidové jevy +

51 Kontinuální poruchy chůze: hypokinetická pomalé a krátké kroky a/nebo posturální odpovědi, snížený souhyb paží, zúžená baze, porucha iniciace Parkinsonismus: rigidita, klidový a/nebo posturální třes, akinéza Cerebrovaskulární onemocnění a normotenzní hydrocephalus: kognitivní deficit, inkontinence

52 Kontinuální poruchy chůze: dyskinetická mimovolní pohyby při chůzi dystonie, chorea, myoklonus, tiky Kontinuální poruchy chůze: paretická paretická: paréza a svalové oslabení paréza, svalová atrofie, fascikulace, asymetrické reflexy, radikulární/periferní senzorický deficit

53 Kontinuální poruchy chůze: trupová statické poruchy, axiální posturální deformity omezení ROM, porucha biomechanicky páteře Kontinuální poruchy chůze: antalgická sekundárně pro muskuloskeletální/centrální bolest bolest v dermatomu, resp. inervační oblasti nervu, omezení rozsahu pohybu

54 Kontinuální poruchy chůze: HLGD nejsme schopni přesně rozlišit, zda je příčina senzorická, motorická či mentální příčinou mohou být různá onemocnění (neurodegenerace, vaskulární a neoplastické poruchy) rozdělení HLGD: přední (frontální): FoG/hesitace, malé kroky, poruchy stability, bizarní posturální synergie a nepřiměřené/chybějící ochranné reakce zadní (parieto-temporo-okcipitální): prostorové abnormity s porušenou orientací k vertikále/zkreslením prostoru a tělesné mapy

55 Kontinuální poruchy chůze: HLGD opatrná, úzkostná chůze po laně nebo o široké bazi krátké kroky, často předklon, HK od sebe strach z pádů, netolerance stoje bez (minimální) opory

56 Kontinuální poruchy chůze: HLGD funkční poruchy bizarní vzorce, nekonzistentní a distraktibilní projevy excesivní zpomalení a namáhavost chůze tendence podklesávat v kolenou, často nedokončené pády nebo pády ve směru očekávané pomoci bizarní manévry pro zlepšení příznaků

57 Epizodické poruchy chůze: FoG neschopnost udělat efektivní krok Epizodické poruchy chůze: festinace neúmyslné zvýšení rychlosti chůze, často malými kroky Epizodické poruchy chůze: tranzientní instabilita

58 Děkuji