Diagnostika a léčba NMO/NMOSD

Transkript

1 Diagnostika a léčba NMO/NMOSD Petra Nytrová 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

2 Neuromyelitis optika a onemocnění jejího širšího spektra (NMOSD) autoimunitní onemocnění CNS postihující míchu, zrakové nervy, kmen a méně časté jsou supratentoriální léze asi u 80 % pacientů nacházíme v séru protilátky proti akvaporinu-4 (AQP4-IgG též NMO-IgG) astrocytopatie

3 Od Devica až po NMOSD Konec 19.st NMO Devic 1999 první diagnostická kritéria pro NMO Wingerchuk et al Objev AQP4-IgG v séru (2004-5) Lennon et al 2006 revidovaná Wingerchukova kritéria pro NMO 2007 NMOSD 1.Podmínka roztroušenosti v prostoru 2. AQP4-IgG v kritériích 3. LETM 2015 kritéria pro NMOSD

4 NMO a onemocnění jejího širšího spektra (NMOSD) 2015 (International panel for NMO diagnosis) Jádrové klinické charakteristiky AQP4-IgG status (CBA) MR mozku a míchy

5 NMO SD 2015 Jádrové klinické charakteristiky (International panel for NMO diagnosis) Časté příznaky Myelitida Méně časté symptomy Akutní kmenový syndrom Optická neuritida Syndrom area postrema (intenzivní nauzea a zvracení nebo singultus) Narkolepsie a diencefalické syndromy (+ MR požadavky) Cerebrální syndromy (+ MR požadavky) Wingerchuk, International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2015 MR, magnetická rezonance

6 NMOSD Wingerchuk 2015 NMOSD AQP4-IgG poz AQP4-IgG neg MOG-IgG? Jeden relaps: ON, myelitida, sy area postrema a jiný kmenový sy nebo narkolepsie, sy diencefalický nebo cerebrální + MR požadavky Jeden a více relapsů z dvou různých lokalit z toho: 1 je ON, myelitida, sy area postrema + MR požadavky Vaněčková M., Nytrová P., Neurol pro praxi 2018

7 NMOSD MR požadavky (2015) Wingerchuk et al., International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2015

8 NMOSD MR požadavky (2015) Wingerchuk et al., International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2015

9 Diagnostika MR mozku - asi u ¼ pacientů jsou kmenové příznaky první manifestací NMO/NMOSD - ložiska jsou typicky v kontaktu se IV. komorou Kim W. et al. Mult Scler Int. 2012

10 krátké léze na MR míchy diagnózu NMO/NMOSD nevylučují! MR krční míchy short transverse myelitis je iniciální příznak NMOSD až u 40 % pacientů

11 Diagnostika - mozkomíšní mok NMO pleiocytoza > 50/3 porucha HEB neutrofily, eosinofily < 30% IgG a OCB RS oligocytóza lymfocyty, plazmocyty > 90% pozitivní OCB

12 NMO/NMOSD - léčba Léčba relapsů Chronická terapie Symptomatická léčba

13 Cesta k léčbě Papadopoulos M, Nat Rev Neurol. 2014

14 Léčba relapsů methylprednisolon i.v. (3-5 g s podáním 1g/d) nutný taper (velmi pomalé snižování kortikoidů) (cave!glaukom!) plazmaferéza 5 (-7) cyklů (imunoadsorpce) IVIG (0,4 g/kg/den) po dobu 5 dnů (cyklofosfamid, leukacytaferézy)

15 Léčba relapsů každý léčebný cyklus (KS+PF, KS+IVIG atd.) zvyšuje šanci pacienta na zlepšení výsledného EDSS (Kleiter I. et al, Ann Neurol 2016) u myelitid mohou být PF použity i jako terapie první volby terapie EDSS (Kleiter I. et al, Ann Neurol 2016) kdy rozhodně neotálet se zahájením PF: 1. u těžkých atak nebo rychlé progrese obtíží, 2. předchozí výrazný neurologický deficit, 3. vyšší věk KS kortikosteroidy, PF plazmaferézy, IVIG intravenózní imunoglobuliny

16 Terapie relapsů u NMOSD pomocí plazmaferézy/imunoadsorpce Šance dosáhnout kompletní remise klesá s věkem. Kleiter I., Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2018

17 Chronická léčba NMO/NMOSD

18 Chronická terapie NMOSD doporučení NEMOS (ECTRIMS 2018) 1. rituximab (přednostně po iniciálně těžké atace u AQP4-IgG poz NMO) nebo AZA, MMF, (MTX) + KS relaps 2. po rituximabu: tocilizumab nebo kombinovaná terapie (např. RTX+AZA) po AZA, MMF, MTX: rituximab relaps 3. *eculizumab, kombinovaná terapie a/nebo chronické PF/IA

19 azathioprin vs rituximab jiná autoimunitní choroba (SLE, RA, antifosfolipidový syndrom ) genotypizace TPMT jaterní léze hepatitidy v anamnéze (laboratorní nález) věk a případné těhotenství (RTX prochází placentou, kat. C) (AZA, kat. D) domluva s pojišťovnou (off-label)

20 Blízká budoucnost terapie? 1. inebilizumab (anti-cd19) nebo satralizumab (anti-il6r) rituximab (anti-cd20) relapsy 2. eculizumab (anti-c5) inebilizumab čeká na schválení FDA eculizumab již schválen FDA, EMA rituximab (off-label) satralizumab čeká na schválení FDA, EMA

21 MOG-IgG poz NMOSD (MOG encefalomyelitida) terapie relapsů je obdobná (otázka efektivity PF) velmi vysoké riziko exacerbace onemocnění při rychlém snižování kortikoidů MOG-IgG mohou napomoci v rámci predikce rizika dalšího relapsu (přetrvávající pozitivita protilátek) chronickou imunosupresivní terapii nasadit u pacientů s perzistující pozitivitou protilátek

22 Závěr short myelitis nevylučuje diagnózu NMOSD pozitivita OCB v likvoru také nevylučuje diagnózu NMOSD stanovení AQP4-IgG/MOG-IgG není časově náročné (ideálně odběr před zahájením terapie) terapie relapsů - neotálet se zahájením plazmaferéz nejčastější chronická terapie RTX nebo AZA popř. v kombinaci s kortikosteroidy (nasadit bezodkladně!!!)

23 Děkuji za pozornost!