Možnosti cévní chirurgie při řešení kritické končetinové ischémie M. Mazur, M. Pekař, T. Chovancová, A. Navrátilová, D. Kučera

Transkript

1 Možnosti cévní chirurgie při řešení kritické končetinové ischémie M. Mazur, M. Pekař, T. Chovancová, A. Navrátilová, D. Kučera Vítkovická nemocnice, Ostrava

2 Chirurgická léčba CLI Vývoj za poslední dvě dekády (přes nárůst věku a komorbidit) pokles mortality, vzestup záchrany končetiny 1. revaskularizace - zvýšen celkový počet revaskularizací (intervenční) 2. bez revaskularizace (20-40% nevhodných k rekonstrukci, selhání) signifikantně klesla mortalita korespondující s vyšší záchranou končetiny při lepší celkové léčbě E. Benoit et al. Improved amputation-free survival in unreconstructable critical limb ischemia and its implications for clinical trial design and quality measurement From the Socienty fo Vascular Surgery, 2011

3 Chirurgická léčba CLI Roční prognóza CLI 20% pokračující CLI 25% zemře 30% vysoká amputace 25% bez CLI Slovut D P: Critical limb ischaemia: medical and surgical management, Vasc Medicine, 2008, 13,

4 Chirurgická léčba CLI Léčba konzervativní - eliminace rizikových faktorů (DM, hypertenze, hyperlipidemie, kardiální kompenzace, kouření), antiagregační terapie, betablokátory, statiny, analgetika, antibiotika iv. prostaglandiny, hyperbaroxie, kmenové buňky, sympatektomie, žilní arterializace, intermitentní pneumatická komprese lokální léčba odlehčení, kontrola infekce, debridement, VAC terapie, larvoterapie revaskularizace - intervenční, operační, hybridní amputace - může odvrátit až 80% amputací Slovut D P: Critical limb ischaemia: medical and surgical management, Vasc Medicine, 2008, 13,

5 Chirurgická léčba CLI Srovnání typu cévních náhrad (žíla vs.protéza) typu revaskularizace (endo vs. open)

6

7

8

9

10

11 autologní žilní štěp - vena saphena magna - metoda 1. volby u infrainguinálních bypassů

12 Žilní štěp nejlepší 1. volba včetně FP supragenuálních bypassů (CLI - primární průchodnost za 5 let 69,4% vs 48,3% u PTFE, p 0,05, - sekundární průchodnost 71,9% vs 54%, p 0.05), mortalita 2% in-situ žilní štěp a reverzní bez rozdílu v průchodnosti Pereira CE. Meta-analysis of femoropopliteal bypass grafts for lower extremity arterial insufficiency. J of Vas Surg 2006,44: El-Sayed HF. Bypass surgery for lower extremity limb salvage: vein bypass. MDCVJ 2012,4:37-42.

13

14

15 allogenní žilní štěp horší průchodnost a častější komplikace 1 letá primární 19%, primární asist. 29%, sekundární 42%, limb salvage 73% kontralaterální velká saféna - u infragenuálních bypassů, pokud není na druhostranné končetině CLI či mutilující klaudikace budoucí nevelká potřeba VSM - jen 20% do budoucna potřebuje intervenci na druhostranné končetině, (4% riziko ztráty druhostranné DK za 3 roky, 2% potřeba VSM k CABG za 5 let)

16

17

18 bez statistického rozdílu v průchodnosti (Dacron 49,2% vs PTFE 38,4% za 5let) F-P supragenuální bypass nižší riziko okluze u polyesterových protéz, preference?

19 Protetický graft horší výsledky k žilnímu bypassu při uzávěru častější zhoršení symptomatologie, 2x vyšší riziko ztráty končetiny Snaha : 1. snížení trombogenicity - impregnace heparinem, karbonem 2. ovlivnění myointimální hyperplazie dolní anastomozy úpravou konce protézy - (precuffed, všití žilní záplaty, Millerův límec) 3. PTFE stentgraft (GoreHybrid graft) 4. snížení krvácení z vpichů - úprava zevní vrstvy pleteným polyesterem (Fusion graft) 5. zvýšení průtoku (A-V píštěl - bez efektu) Naoum JJ. Bypass surgery in limb slvage: PTFE prosthetic bypass. MDCVJ2012,4:43-46.

20

21

22

23

24

25

26

27 Žilní graft vs heparinem potahované PTFE u diabetiků s CLI za 4roky - signifikantně lepší žilní štěp u primární průchodnosti, u sekundární a záchrany nesignifikantně Dorigo W. A Multicenter comparison between autologous saphenous vein and heparin-bonded eptfe graft in treatment of critical limb ischemia in diabetics. J of Vas Surg 2011, 4: při špatné prognóze průchodnosti - signifikantně lepší žilní štěp, při dobré srovnatelné/2 roky Bataglia G. Retrospective comparison of a heparin bonded eptfe graft and saphenous vein for infragenicular bypass: implication for standard treatment protocol. The Journal of Cardiovasc. Surgery 2006,47:41-7. FP-FC bypass- nesignifikantní rozdíly v průchodnosti a záchraně končetiny za 1 a 2 roky slibné výsledky Daenens K. Heparin-bonded e PTFE grafts compared with vein grafts in femoropopliteal and femorocrural bypasses: 1 and 2- year results. J of Vasc Surg 2009, 49:

28 PTFE vs heparinem potahované PTFE vs precuffed PTFE HBPTFE všeobecně signifikantně snižují risk primárního selhání graftu o 37%, u F-P bypassu při CLI snižuje riziko uzávěru o 50% Lindholt JS. The Scandinavian Propaten trial 1 year patency of PTFE vascular prostheses with heparin bonded luminal surfaces compared to ordinary pure PTFE vascular prostheses. E J Vasc Endovasc Surg 2011,41: precuffed eptfe vs HB PTFE u femorokrurálních bypassů stejná průchodnosti a záchrany končetiny za 2 roky lepší výsledky u pooperační antikoagulační léčby než antiagregační Bellosta R. Comparison of Precuffed ExpandedPTFE and Heparin-Bonded PTFE Graft in crural Bypass. Annals of Vasc Surg 2012, 27:

29 PTFE s žilní manžetou PTFE s žilní manžetou vs precuffed PTFE nesignifikantní rozdíl za 1 a 2 roky PTFE s žilní manžetou vs PTFE - nesignifikantní rozdíl za 3 roky PTFE s žilní manžetou vs spojený žilní štěp - sekundární průchodnost za 2 roky signifikantně lepší u žilního štěpu, záchrana končetiny stejná PTFE s žilní manžetou s a bez A-V spojky nesignifikantní rozdíl za 2 roky Khalil AM. Interposition vein cuff for infragenicular prosthetic bypass graft. Intervention Review 2012.

30 nedostatečná data k doporučení I dle EBM slibné výsledky průchodnost : žilní štěp vylepšené protézy klasické protézy

31

32

33

34

35

36

37

38

39 Endo vs. open pro F-P postižení operační mortalita stejná (3% vs. 3%, p=.720) u intervencí - nižší morbidita (32% vs. 39%, p=.079) - nižší primární průchodnost (62% vs. 72%, p=.002) - vyšší technické selhání (1% vs. 9%, p=.001) - rychlejší progrese k amputaci (p=.778) - nižší klinické zlepšení (79% vs. 83%, p=.430) - nižší záchrana končetiny a přežívání (p=.214) nedostatečná data k doporučení I dle EBM Antoniou GA et al. A meta-analysis of endovascular versus surgical reconstruction of femoropopliteal arterial disease. J Vasc Surg 2013:

40 Endo vs. open pro infrapopliteální postižení intervence mají nižší primární průchodnost (48% vs. 72%), p 0,05 (EBM 2a) záchrana končetiny stejná (82% vs. 82%) (EBM 2a) komplikace po operačních revaskularizacích nejsou mnohem vyšší než u intervencí (EBM 2b) nedostatečná data k doporučení I dle EBM Schamp K.B.C et al. The ongoing Battle Between Infrapopliteal Angioplasty and Bypass Surgery for Critical Limb Ischemia. Ann Vasc Surg 2012:26:

41 Endo v.s.open intervence levnější, opakovatelné, nediskriminují následnou operační revaskularizaci, preference u pac. se signifikantními komorbiditami operace preference : 1. při expektaci pacienta přes 2 roky (při přijatelném operačním riziku, při vhodné VSM) 2. specifické indikace: - anatomie - výkony na AFC - patologie - uzávěry ze zevní komprese - fyziologie - extenzivní gangréna - stálost - rekonstrukce s lalokem na cévní stopce - uzávěr P3 a prox. bércových tepen s dobře průchodnou jednou bércovou tepnou a dobrým žilním štěpem Lawrence PF: When should Open Surgery be the Initial Option fo Critical Limb Ischaemia? Eur J Vas Endovasc Surg (2010),39,S32-S37

42 Výsledky chirurgické léčby CLI limb salvage 74-95% za 5 let operační mortalita - 0,5-9% (klesá) infrainguinální operace do 2% průchodnost primární 44%, sekundární 65% za 5 let Schamp K.B.C et al. The ongoing Battle Between Infrapopliteal Angioplasty and Bypass Surgery for Critical Limb Ischemia. Ann Vasc Surg.2012:26: Slovut D P: Critical limb ischaemia: medical and surgical management, Vasc Medicine, 2008, 13,

43 1/2014-9/ celkem 1479 aortofemorální bypass laparoskopicky infrainguinální rekonstrukce 315 aortoaortální náhrada 30 operace krkavic 151 operace varixů 535 resekce I. žebra transaxilárně 3 A-V shunt 73 trombektomie 93 CLI 123 ( 28% )

44 n = 123 věk (medián) (roky) 65 follow-up (medián) (měsíce) 11 Fontaine III (klidové bolesti) 31 (25%) Fontaine IV (defekty, gangréna) 92 (75%) kouření 100 (81%) hyperlipoproteinemie 71 (58%) ICHS 40 (33%) arytmie 14 (11%) diabetes mellitus 61 (50%) rerebrovaskulární insuficience 18 (15%) CHOPN 21 (17%) hypertenze 99 (80%) renální insuficience 12 (10%)

45 celkem, follow-up 123, 1-21 měsíců exitus ztraceno 8 (7%) 5 (4%) operační mortalita 0 hybridní výkon 28 (23%) uzávěr rekonstrukce 24 (20%) zprůchodněno 5 (4%) asistence 1 (1%) chronický uzávěr 18 (15%) vysoká amputace 6 (5%) ve stehně v bérci 3 3

46 Průchodnost rekonstrukcí

47 Přežívání s končetinou, celková průchodnost

48 Možnosti cévní chirurgie při řešení kritické končetinové ischémie Závěr aktivní přístup, maximální snaha o revaskularizaci léčba je komplexní a vyžaduje úzkou multidisciplinární spolupráci, která je základem kvalitní péče intervenční a operační revaskularizace si nejsou konkurenty, ale vhodně se doplňujícími modalitami minimálně stejně efektivní jako endovaskulární revaskularizace maximální využití autologních žilních štěpů AFS (přežití s končetinou) end point (ne průchodnost rekonstrukce) nově zaváděné metody (DES, DEB, biodegradabilní stenty, stentgrafty, heparinem potahované protézy, precuffed protézy) jsou příslibem lepších výsledků

49