Management levé podklíčkové tepny při endovaskulární léčbě onemocnění hrudní aorty

Transkript

1 Management levé podklíčkové tepny při endovaskulární léčbě onemocnění hrudní aorty Guňka I. 1, Raupach J. 2, Vojáček J. 3, Leško M. 1, Lojík M. 2, Malý R. 4 1 Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové 2 Radiologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové 3 Kardiochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové 4 1. Interní kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Indikace TEVAR, proximální kotvící zóny Aneurysmata hrudní aorty Disekce hrudní aorty Poranění hrudní aorty

3 Doporučení k revaskularizaci levé AS při TEVAR Rutinní vs. selektivní revaskularizace levé AS během TEVAR 3

4 Revaskularizace levé AS Pro vs. proti Indikace Ischémie LHK Rizvi et al. J Vasc Surg 2009 metaanalýza, 51 studií, 3365 pacientů, OR 47,69; 95% CI 9,92-229,34 McBride et al. J Vasc Surg pacientů, emergentní TEVAR, 32 překrytí levé AS, bez revaskularizace AS vlevo Klocher et al. J Vasc Surg celkem 138 pacientů, 72 překrytí levé AS, 1 revaskularizace pro ischémie LHK

5 Revaskularizace levé AS Pro vs. proti Indikace CMP Buth et al. J Vasc Surg EUROSTAR registr, 606 pacientů, 159 překrytí levé AS, 40 revaskularizace levé AS, 10 (8,4%) pacientů s překrytou AS mělo neurologickou komplikaci (iktus/spinální ischémie) vs. 0 pacientů s revaskularizací AS (p=0,049) Rizvi et al. J Vasc Surg 2009 metaanalýza, vertebrobasilární ischémie OR 10,8 95% CI 3,17-36,7, pro ischémii v přední mozkové cirkulaci nález nesignifikantní Cooper et al. J Vasc surg metaanalýza, 36 studií, překrytí levé AS spojené s vyšším rizikem CMP (2.7% v 4.7%; P.005), ale revaskularizace levé AS neměla protektivní vliv na výskyt CMP; výskyt CMP bez překrytí AS vs. překrytí AS s revaskularizací 2.6% versus 4.1% (p=0.02) Rehman et al. Ann Vasc Surg 2010 metaanalýza, specificky pro disekce aorty, 46 studií, 1275 pacientů, překrytí AS vyšší riziko CMP (1.4% vs. 9.0% ;p = 0.009), ale revaskularizace levé AS neměla protektivní vliv na výskyt CMP Maldonado et al. J Vasc Surg 2013 multicentrická studie, 1189 pacientů, riziko CMP u překrytých AS 6,1% vs. u překrytých + revaskularizovaných AS 6,4%, p=0,9

6 Revaskularizace levé AS Pro vs. proti Indikace Spinální ischémie Buth et al. J Vasc Surg EUROSTAR registr, 606 pacientů, 159 překrytí levé AS, 40 revaskularizace levé AS, překrytí levé AS bez revaskularizace nezávislý rizikový faktor spinální ischémie (OR 3.9; P=0.027) Cooper et al. J Vasc surg metaanalýza, 36 studií, překrytí levé AS zvyšuje riziko spinální ischémie (OR 2.39, p=0,005), protektivní efekt revaskularizace na výskyt spinální ischémie (překrytí s revaskularizací 0.8% vs bez překrytí 2.7%, p=0,35) Maldonado et al. J Vasc Surg 2013 multicentrická studie, 1189 pacientů, revaskularizace levé AS nemá protektivní vliv na výskyt spinální ischémie (překrytí s revaskularizací 4,1% vs. překrytí bez revaskularizace 7,5%, p=0.2) Zoli et al. Ann Thorac Surg 2010 problematika délky překrytí hrudní aorty, <8 párů int. tepen 1.2%; 8-12 párů int. tepen v horní H aortě 3.7%; 8-12 párů int. tepen 15,4%, > 13 párů int. tepen 12,5%

7 Revaskularizace levé AS Proti Rizika dalšího operačního výkonu (2,4-12,2%): Poranění periferních nervů (n. phrenicus, nervus vagus, brachiální plexus) Poranění krčního sympatiku Poranění ductus thoracicus Hematom krku

8 Indikace k revaskularizaci levé AS Preemptivní revaskularizace Funkční levostranný mammární bypass Funkční arteriovenózní píštěl na LHK Aplastická-hypoplastická nebo stenotická pravá arteria vertebralis / levá arteria vertebralis končící jako PICA / (dominantní levá arteria vertebralis) Nutnost překrytí T9-T12 interkostálních arterií / překrytí více než 8 párů interkostálních arterií / předchozí otevřená resekce nebo EVAR pro AAA / oboustranná okluze AII

9 Výsledky leden 2011 prosinec 2015 Celkem (n=59) LSAC (n=27, 45%) Traumatická ruptura 18 (30,5%) 16/18 (88,9%) Disekce B 21 (35,6%) 8/21 (38,1%) Aneurysma 20 (33,9%) 3/20 (15%) ischémie končetiny vyžadující intervenci 0 CMP 0 spinální ischémie 2 (3,4%) revaskularizace 7/27 (25,9%) Muži:ženy 5:2 věk 56,1 ± 22,2 Traumatická ruptura 1 Disekce B 4 Aneurysma 2 transpozice AS do ACC 5 karotiko-subclaviální bypass 2 CMP + spinální ischémie 0 mortalita 1

10 Závěr selektivní revaskularizace levé AS během TEVAR chirurgická revaskularizace (transpozice AS do ACC, karotiko-subclaviální bypass) zlatý standard endovaskulární techniky (fenestrované, větvené stentgrafty, chimney techniky)

11 Děkuji za pozornost