Přehledy-názory-diskuse

Transkript

1 Doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Oddělení alergologie a klinické imunologie FN Olomouc Souhrn Bystroň J.. Remedia 2012; 22: Přehledný článek o alergenové imunoterapii (AIT) se stručně věnuje historii vzniku této léčebné metody a účasti českých lékařů na jejím zavedení do klinické praxe. Zabývá se popisem současných znalostí mechanismu účinku, seznamuje čtenáře se současnými formami AIT a účinností léčby přípravky dostupnými na našem trhu. Závěrem autor shrnuje principy správné indikace AIT. Klíčová slova: alergenová imunoterapie AIT alergie SCIT SLIT. Summary Bystron J. Allergen immunotherapy. Remedia 2012; 22: This review article on allergen immunotherapy (AIT) is centred on a brief history of the origin of said treatment method and the participation of Czech doctors on its introduction into clinical practice. It deals with the description of present knowledge of the mechanism of action, introduces the reader to current forms of AIT and presents the efficacy of products available on the market. Finally, the author summarizes the method of correct AIT indication. Key words: allergen immunotherapy AIT allergies SCIT SLIT. Úvod (AIT) je v oboru alergologie a klinické imunologie nejcharakterističtějším léčebným postupem. Jedná se o příčinnou léčbu alergického onemocnění, které je vyvoláno identifikovaným konkrétním alergenem. První zmínky o použití takového způsobu léčby pocházejí od anglického lékaře Leonarda Noona z roku 1911 (časopis Lancet publikoval článek s názvem Prophylactic Inoculation against Hay Fever), který poprvé použil extrakty pylu po sterilizaci v postupně se zvyšujících dávkách k léčbě alergické rýmy. To znamená, že AIT oslavila v roce 2011 sto let svého trvání. V České republice publikoval v roce 1937 otorinolaryngolog profesor Vladimír Hlaváček spolu s Dr. Kotyzou v Časopise lékařů českých výsledky první čtyřleté studie léčby polinózy (článek Zkušenosti s léčením senné rýmy injekcemi pylového extraktu v roce ) [1]. Do Československa přivezl první diagnostické alergenové extrakty MUDr. Josef Liška ze stážového pobytu v USA v padesátých letech a následně se začaly vyrábět diagnostické a léčebné alergeny v Ústavu sér a očkovacích látek (následně pak Sevac n.p. a Sevapharma a.s.) v Praze, kde tato výroba přetrvávala do roku Tehdy byla přerušena pro nevyhovující výrobní podmínky a dosud nebyla znovu obnovena. Mimo tohoto celostátního výrobce připravovaly některé alergoimunologické laboratoře své vlastní diagnostické a léčebné alergeny (např. pracoviště ve Fakultní nemocnici v Olomouci). V současné době je možno setkat se na našem trhu především se standardizovanými výrobky několika zahraničních firem. Princip AIT, standardizace diagnostických a léčebných extraktů Principem AIT (dříve též nazývané desenzibilizace, hyposenzibilizace nebo specifická imunoterapie) je podávání co nejpřesněji definovaného alergenového extraktu v postupně se zvyšujících dávkách tak, aby u pacienta s přecitlivělostí na tento alergen, který byl potvrzen kožními testy nebo vyšetřením specifických IgE protilátek in vitro, došlo k imunologickým změnám, které vedou k navození tolerance vůči příčinnému alergenu nebo ke zmírnění až potlačení alergického zánětu vyvolaného tímto alergenem. Léčebný alergen se podává v postupně se zvyšujících dávkách až do nejvyšší dobře tolerované dávky a koncentrace (úvodní léčba). Tato nejvyšší dávka se pak podává opakovaně po dobu 3 6 let (udržovací léčba). V současné době se však využívá především standardizovaných komerčních přípravků, které jsou již připraveny v doporučeném dávkování. Individuální dávkování se volí jen výjimečně v indikovaných jednotlivých případech. Takto prováděná léčba splňuje současné podmínky EBM (medicíny založené na důkazech) a je doporučována evropskými a světovými odbornými společnostmi u alergické rinokonjunktivitidy a lehčích forem průduškového astmatu, a dále u pacientů se závažnými alergickými reakcemi na jed blanokřídlého hmyzu [2, 3]. V polovině minulého století nastal určitý odklon od alergenové terapie z důvodu nedostatečné standardizace roztoků, významných vedlejších účinků vodných roztoků vakcín či nástupu nové farmakoterapie. Období posledních 30 let však bylo spojeno se snahou o co nejdůslednější standardizaci alergenových vakcín. 264

2 B-lymfocyt 6. potlačení tvorby IgE indukce tvorby IgG4 DC SLIT DC Treg IL-4 IL-13 Th2 5. suprese zánětlivých dendritických buněk indukce tolerogenních dendritických buněk IL-4, IL-9, IL potlačení produkce hlenu 3. potlačení zánětlivých projevů ve tkáních SCIT IL-3 IL-4 IL-5 1. suprese žírných buněk, bazofilních a eozinofilních granulocytů 2. suprese efektorových T-lymfocytů Th1 Th17 Th9 Th22 INF-γ IL-6, IL-8 IL-9, IL-17 IL-22, IL-26 atd. Obr. 1 Mechanismy působení alergenové imunoterapie; podle [4] Fujita, et al., DC dendritická buňka; Ig imunoglobulin; IL interleukin; INF interferon; Th pomocný T-lymfocyt; Treg regulační T-lymfocyt; SCIT subkutánní alergenová imunoterapie; SLIT sublinguální alergenová imunoterapie V dřívějším období byly vakcíny dávkovány podle množství v nich obsaženého bílkovinného dusíku (jednotky PNU). Postupem času, kdy bylo možno chemicky přesně identifikovat strukturu jednotlivých alergenů a připravit i rekombinantní alergeny, byl vyvíjen tlak na takovou standardizaci alergenových extraktů, která by byla vyjádřena hmotnostním obsahem hlavního alergenu v předkládaném extraktu. V současné době je pro výrobce doporučována standardizace vakcín na celkovou alergenní potenci, tj. na biologickou aktivitu, a standardizace vyjádřením množství hlavního alergenu (hlavních alergenů) ve hmotnostních jednotkách (µg/ml). Přes tyto snahy dosud v rámci mezinárodních organizací nedošlo ke sjednocení jednotek pro standardizaci alergenových extraktů, takže hlavní výrobci používají vlastní jednotky, kterými vyjadřují obsah a biologickou aktivitu extraktů vztaženou pouze k vlastnímu firemnímu standardu. Ten je ověřen klinickým testováním a někdy je vyjádřen i ve hmotnostních jednotkách v 1 ml extraktu. Navzdory problémům se standardizací alergenových extraktů v rámci Evropy či světa je v posledních letech prostřednictvím kontrolovaných studií přinášena řada důkazů o účinnosti této léčby. Vodné roztoky, od jejichž podávání se ustoupilo, nahradily roztoky alergenů vázané na nosiče (hydroxid hlinitý, fosforečnan vápenatý nebo tyroxin). Z těch se alergeny uvolňují pozvolna a tím se významně snižuje četnost a závažnost nežádoucích reakcí. Začaly se rovněž využívat kapkové formy s aplikací na sliznici pod jazyk, které mají výrazně větší účinnost než přípravky, jež se jako roztoky podávaly perorálně a polykaly se přímo po podání. Sublinguálně podávané extrakty jsou svou účinností na téměř stejné úrovni jako injekční preparáty podávané podkožně: mají vysoký stupeň bezpečnosti a vykazují minimum nežádoucích reakcí. AIT je v současné době považována za jednoznačně účinnou a přínosnou léčbu alergických onemocnění, která jsou způsobena alergeny pylů travin, dřevin, bylin, roztoči, některými plísněmi, alergeny domácích zvířat a jedem blanokřídlého hmyzu. V kontrolovaných studiích jsou potvrzeny účinky podkožně aplikovaných extraktů i sublinguálně podávaných vakcín. Experimentálně je dokladován i mechanismus účinku AIT, který spočívá především v imunomodulačním působení. Alergenové vakcíny se uplatňují při regulaci imunitní reakce zásahem do cytokinové produkce, jehož výsledkem je potlačení tvorby specifických IgE protilátek, zvýšení produkce blokujících IgG protilátek a tím potlačení alergické časné přecitlivělosti. V současné době probíhá další výzkum v oblasti standardizace alergenových extraktů, ve vývoji modifikovaných alergenů (se sníženou alergenicitou a zvýšenou imunogenností), v optimalizaci dávkování alergenových vakcín a hledání přídatných látek, které by efekt (imunogennost) alergenových vakcín ještě zvýšily. Mechanismy působení AIT Za rozvoj a průběh alergického zánětu jsou odpovědné různé buňky imunitního systému. Klinický obraz alergického zánětu je spojován s převahou aktivity subsetů lymfocytů Th2, které jsou charakteristické mimo jiné tvorbou cytokinů IL-4, IL-5 a IL-13. Tyto buňky a jimi vyprodukované cytokiny jsou odpovědné za aktivitu dalších buněk, které se podílejí na alergické reakci. Lymfocyty Th2 hrají rovněž základní roli v produkci alergen-specifických protilátek vytvářených B-lymfocyty. Nejdůležitějšími 265

3 efektorovými buňkami u alergické imunitní odpovědi jsou žírné buňky, eozinofilní a bazofilní granulocyty. Regulace prostřednictvím T-lymfocytů Poslední výzkumy naznačují, že alergická onemocnění nejsou pouze stavy vychýlené regulace mezi imunitní odpovědí zprostředkovanou lymfocyty Th1 a Th2, ale že se jedná o mnohem komplexnější poruchu imunitní reakce. Cílem AIT je vyvolat toleranci periferních T-lymfocytů, modulovat aktivitu žírných buněk a bazofilů a tlumit zvýšenou produkci histaminu zprostředkovanou IgE protilátkami (obr. 1). Navození periferní tolerance je klíčovým úkolem AIT. Periferní buněčná tolerance je charakterizována produkcí alergen-specifických regulačních T-lymfocytů (Treg buněk). Ty jsou schopny tvořit protizánětlivé cytokiny IL-10 a TGF-β. V potlačení a kontrole alergického zánětu se uplatňují víceré mechanismy. Treg buňky se neuplatňují jen při snižování Th2 imunitní reakce, jejich cílem jsou i jiné typy buněk, jako jsou např. buňky DCs (dendritické buňky), žírné buňky, bazofilní a eozinofilní granulocyty. Treg buňky ovlivňují tvorbu specifických IgE protilátek a jsou schopny navozovat produkci protilátek IgG4 a IgA. Jsou také schopny přímo snižovat degranulaci žírných buněk prostřednictvím interakce ligandu OX40-OX40. Jsou známy dva hlavní subtypy Treg buněk, které se liší genotypem a mechanismem účinku. První subtyp se vyskytuje přirozeně: jsou to thymem produkované regulační buňky CD4+CD25+, které exprimují transkripční faktor FOXP3+. Druhý subtyp je označován jako inducibilní Treg buňky a tvoří se v periferii pod vlivem faktorů, které navozují toleranci. Dva subtypy inducibilních Treg buněk, jmenovitě FOXP3+ a IL-10 pozitivní Treg1, hrají klíčovou roli v navození alergenové tolerance a mohou být indukovány AIT u lidí. Regulace prostřednictvím tvorby alergen-specifických protilátek Protilátky IgG4 jsou izotypy protilátek zabraňující alergické reakci. Navazují alergen, dříve než stačí zasáhnout na IgE receptorech, a tím zabraňují aktivaci žírných buněk a bazofilních granulocytů. IgG4 nevážou komplement a zabraňují tvorbě imunokomplexů. Alergenově specifické IgG4 se oproti IgE mohou přímo vázat na odlišné epitopy alergenů, přesto dokáží zabránit vazbě alergenu na IgE a výsledkem jejich vazby je blokující efekt. Úspěšná AIT je spojena se zvýšenou produkcí IgG4 protilátek a není přímo spojena jen s prostou kvantitativní úrovní produkce. Zdá se, že větší význam má spíše vazebná schopnost IgG a jednotlivých podtříd (IgG4, IgG1) než jejich prostá hladina v séru. Blokující protilátky se uplatňují zřejmě jak při blokování antigenní prezentace, tak při aktivaci žírných buněk a bazofilů navozené IgE. Nastartování tvorby IgG4 je umožněno kostimulací IL-4 a IL-10, přičemž IL-10 tlumí přesmyk na tvorbu IgE indukovaný IL-4, ale zvyšuje produkci IgG4 indukovanou IL-4. Takže IL-10 nejen generuje toleranci u T-lymfocytů, ale také reguluje alergen-specifickou tvorbu protilátkových izotopů a tím tlumí zánětlivou reakci. Mimo tyto základní mechanismy se v poslední době objevují ještě další supresivní cytokiny a buněčné subpopulace, které se uplatňují v ovlivnění alergického zánětu a které bude potřeba v budoucnu prozkoumat také v souvislosti s AIT. Jedná se např. o Breg (B-regulační buňky), které rovněž mohou produkovat IL-10 a ovlivňovat vznik, reaktivitu a přežívání jak paměťových, tak regulačních T-buněk [4]. Klinická účinnost AIT Léčba alergických onemocnění je v současné době komplexní. Zahrnuje jednak snahu o identifikaci, odstranění či výrazné snížení alergenové expozice, dále medikamentózní léčbu (úlevovou určenou k okamžitému ovlivnění klinických potíží a protizánětlivou k farmakologickému potlačení alergického zánětu) a AIT, která je jedinou kauzální léčbou alergického zánětu. Správně zvolenou AIT u správně zvolených pacientů můžeme dosáhnout úpravy narušené regulace imunitních pochodů, které se projevily alergickou chorobou. V současné době již existují četné validní kontrolované studie, které dokládají účinnost AIT danou signifikantní redukcí symptomů i signifikantním snížením spotřeby farmakoterapie, a doložen je i přetrvávající dlouhodobý efekt jak u dětí, tak u dospělých pacientů. Úspěšná léčba je dokumentována u pacientů s těžkou alergickou rinokonjuktivitidou, kde symptomatická léčba nepřináší dostatečný efekt. AIT je účinná jak u sezonních pylových alergií, tak u alergií na celoroční alergeny (roztoče, plísně, alergeny domácích zvířat). Vyhodnocení současných přehledů z Cochranovy databáze dokládá účinnost jak u klasické subkutánní, tak i u sublinguálně podávané AIT [5]. Podmínkou dobrého efektu léčby je správná indikace: klinický projev alergie na jeden klinicky významný alergen nebo na skupinu výrazně podobných alergenů (pyly travin, jarní stromy, roztoči). Atopickou etiologii je třeba jednoznačně potvrdit SPT (kožním prick-testem) a/nebo vyšetřením specifických IgE protilátek nebo specifických rekombinantních diagnostických alergenů in vitro. Pak účinnost léčby dosahuje % (zmírnění či vymizení klinických příznaků, redukce či ukončení symptomatické léčby). Efekt léčby je možno pozorovat již po 4 6 měsících po jejím zahájení, ale maximálního účinku je dosaženo až po 3 4 letech systematické AIT. U alergie na jed blanokřídlého hmyzu, kde je efekt klinicky nejvýznamnější, pokračujeme v udržovacích dávkách po dobu pěti i více let. Úroveň klinické účinnosti se dá hodnotit podle několika kritérií: časný efekt, který se projeví redukcí klinických symptomů a snížením potřeby úlevové léčby; následný, progresivní efekt, projevující se další redukcí symptomů, potřebou úlevové léčby a zmírněním i pozdní hyperreaktivity; přetrvávající efekt, charakterizovaný kvalitou výše zmíněných účinků, ale přetrvávající i po ukončení léčby; preventivní efekt, projevující se prevencí nových senzibilizací (na jiné alergeny) anebo prevencí dalšího rozvoje alergického onemocnění (např. rozvoje z rýmy do astmatu); imunologický efekt modulace imunitní reakce a tolerance imunologické změny, které vedou k evidentnímu léčebnému efektu. Tato přísná kritéria je potřebné doložit validními studiemi u většiny v současné době používaných léčebných alergenů, u kterých jsou zatím splněny jen některé z uvedených podmínek. Nutno však říci, že pouze AIT má potenciál dosáhnout úspěchů ve všech těchto kritériích a žádná jiná léčba alergie tento potenciál nemá. Formy AIT V současné době jsou v klinické praxi používány především injekční formy: SCIT (subkutánní imunoterapie) v depotních různě upravených přípravcích nebo SLIT (sublinguální imunoterapie) ve formě kapek nebo tablet podávaných k rozpuštění v dutině ústní pod jazykem. Experimentálně jsou zkoušeny také další formy (intranazální, intrabronchiální, intralymfatické), které zatím nejsou dovedeny do klinické praxe. Subkutánní alergenová imunoterapie (SCIT) Na našem trhu jsou v současné době k dispozici standardizované přípravky. Nabídka zahrnuje léčebné extrakty různých inhalovaných alergenů (pyly jarních stromů, traviny, zvířecí alergeny), včetně hmyzích alergenů (včela, vosa). Jedná se o depotní přípravky, se kterými již máme dlouhodobou zkušenost a jejich efekt je dobře dokumentovaný. Léčba je podávána v koncentracích a dávkách doporučených výrobcem ve dvou fázích. Iniciální fáze zahrnuje postupné zvyšování dávek a léčba se podává 1krát týdně po dobu 3 4 měsíců. Následuje 266

4 fáze udržovací, během níž se aplikuje nejvyšší dobře tolerovaná dávka v intervalech jednoměsíčních po dobu dalších 3 4 let. V úvodní fázi injekční SCIT můžeme použít klasické protokoly podávání: po dobu 3 měsíců (12 týdnů) aplikujeme 1krát týdně podkožně jednu injekci postupně se zvyšujících dávek příslušné koncentrace dle doporučení výrobce. Ke zkrácení úvodní fáze můžeme použít zrychlené protokoly: cluster (aplikujeme 2 3 podkožní injekce každých 30 minut při jedné návštěvě v týdenních intervalech, celkem cca 4 6 týdnů) a rush (aplikujeme 6 8 injekcí s.c. každých 30 minut v průběhu jediného dne). Udržovací fáze SCIT (aplikace opakovaných optimálně tolerovaných udržovacích dávek 1krát měsíčně) pak pokračuje 3 5 let. Dávkovací schéma není fixně doporučeno a mělo by být založeno na individuální vnímavosti pacienta. Dávkovací schémata jsou stejná pro děti i dospělé. Udržovací dávky (opakované podávání alergenového extraktu) by měly obsahovat 5 20 µg purifikovaného hlavního alergenu. Optimální dávka je individuální a ve snaze o dosažení optimálního efektu za výskytu minimálních vedlejších reakcí může být vyšší nebo nižší ve srovnání s dávkami doporučenými výrobcem [6]. Nevýhody klasických protokolů: pacient musí v průběhu 3 měsíců docházet 1krát týdně na aplikace SCIT. Odkládání aplikací při infekcích a jiných překážkách vede k dalšímu prodloužení úvodní fáze, čímž se zvyšují náklady na léčbu i nároky na čas pacienta. Pomalé dosažení udržovací dávky znamená pozdější nástup účinku léčby. Výhody klasických protokolů: relativně nižší riziko nežádoucích reakcí. Zrychlené formy úvodní fáze AIT Princip zrychlené formy úvodní fáze AIT popsal J. Freeman ve třicátých letech minulého století (rush inoculation zrychlené podávání AIT). Freeman aplikoval 8 injekcí denně a poté následovaly dvě hodiny observace (článek Intensive desensitisation in contrast to leisurely conventional therapy publikovaný v Lancetu). První kontrolovanou studii (cluster) popsal Norman a kol. [2]. Použil vodné roztoky a mezi aplikacemi ponechával třítýdenní intervaly. Zaznamenal však velký počet nežádoucích reakcí. Cílem zrychlených forem AIT je snížení počtu návštěv v iniciální (stoupací) fázi AIT, čímž je možné pacientovi šetřit čas i náklady. Je snahou v co nejkratší době dosáhnout udržovacích léčebných dávek a s tím spojeného co nejlepšího klinického efektu. Kvůli častým nežádoucím reakcím se postupně ustoupilo od vodných extraktů a začaly se používat depotní přípravky (výrazně nižší četnost nežádoucích reakcí ve srovnání s vodnými nativními alergeny) a zkrátila se doba mezi protokoly cluster na jeden týden [3]. V současné době se u nerizikových pacientů používají následující postupy: cluster: zahájení léčby řádově 1000krát nižší dávkou, než je dávka udržovací; poté následuje 6 8 aplikací (2 3 ve 30minutových intervalech v jedné návštěvě s týdenní pauzou) do dosažení kumulativní dávky na úrovni udržovací dávky; rush: zahájení řádově 1000krát nižší dávkou, než je dávka udržovací; následuje 6 aplikací ve 30minutových intervalech do dosažení kumulativní dávky na úrovni udržovací dávky. Za posledních 10 let byly prezentovány desítky kontrolovaných studií s několika tisíci pacienty hlavně v Evropě (Španělsko, Německo, Itálie), ale i v USA. Proběhly studie s různými druhy alergenů (pyly travin, bříza, pelyněk, olivovník, roztoči), s různými typy adjuvancií ve vakcínách (aluminium hydroxid, kalcium fosfát, tyroxin) u dětí i dospělých. Jsou popisovány lokální reakce u 18,8 % pacientů s výskytem v 9,1 % podaných dávek. Systémové reakce se objevily u 3,7 % pacientů, tzn. u 1,7 % aplikovaných dávek. Výskyt závažných nežádoucích reakcí je stejný jako u klasických forem aplikace AIT. Potíže byly zaznamenány nejčastěji do 1 2 hodin po podání, výjimečně i později. V současné době existuje velmi pestrá škála dávkovacích schémat v použití různých koncentrací (v rozmezí U/ml) a s různě rychlým stoupáním (2 10krát). Sami jsme si na našem pracovišti ověřili účinnost a bezpečnost těchto zrychlených forem provedení úvodní fáze injekční AIT, a to i u pacientů se zdravotními riziky [7, 8]. Úspora času, cestovného, snížení absence v zaměstnání, úspora léčebného extraktu jsou evidentní (u cluster protokolu 2 3násobné, u rush protokolu 6 12násobné). Injekční předsezonní AIT K předsezonní léčbě je do České republiky dovážen přípravek k léčbě alergie na pyly travin a přípravek k léčbě alergie na pyly jarních stromů. Jedná se o depotní injekční léčebné alergoidy. Léčebný alergen je v přípravku modifikován glutaraldehydem, čímž se snižuje jeho alergenicita, avšak nikoli jeho imunogennost. Tím si zachovává účinnost, ale riziko vážnějších nežádoucích reakcí je sníženo. U pacientů je oblíben hlavně proto, že se jedná jen o aplikaci šesti injekcí před pylovou sezonou. Účinnost však nedosahuje efektu klasické injekční imunoterapie. Sublinguální alergenová imunoterapie (SLIT) V posledních letech výrazně stoupá zájem o užívání neinjekčních forem AIT. V současné době máme k dispozici podjazykové kapkové vakcíny na různé druhy inhalačních alergenů. Poslední novinkou jsou alergenové vakcíny v tabletové formě k léčbě alergie způsobené pyly travin. Velkou výhodou těchto forem je možnost jejich užívání v domácím prostředí, bez potřeby častého docházení (na injekce) do odborných ambulancí. Výhodou je rovněž jejich bezpečnost. Nežádoucí reakce (ve smyslu dráždění a otoku sliznice v dutině ústní) jsou sice časté, ale vesměs mírné, jsou pozorovány při prvních aplikacích a spontánně do několika minut odeznívají. Z těchto důvodů se doporučuje aplikovat první dávku v ambulanci lékaře. Doložené studie o účinnosti a naše první zkušenosti s tabletovou formou SLIT jsou velmi nadějné a příznivé, nicméně o jejich skutečné účinnosti a délce přetrvávání účinku i po ukončení léčby se budeme moci přesvědčit až po získání delších zkušeností s používáním těchto přípravků u mnohem většího počtu pacientů. Zásady správné indikace AIT Zahájit léčbu včas, dokud nedošlo k rozvoji komplikací a nezvratných orgánových změn, v době, kdy použití medikamentózní léčby nezajišťuje odpovídající kvalitu života. Započít s léčbou u pacienta s jednoznačně vyjádřenými klinickými projevy alergie, která je potvrzena kožními testy anebo vyšetřením specifických IgE protilátek in vitro. Volit léčbu u pacienta, který je přecitlivělý na jeden konkrétní alergen anebo na skupinu příbuzných alergenů, které se v podstatné míře podílejí na klinických potížích pacienta. Alergen není možno eliminovat z prostředí pacienta. Je k dispozici kvalitní alergenový přípravek. Pacient si uvědomuje zásady a rizika AIT a souhlasí s odpovídající dlouhodobou spoluprací a finanční spoluúčastí na léčbě. Nejsou přítomny kontraindikace. Ty jsou spíše relativní a k obecně uznávaným patří klinicky závažné imunopatologické stavy jiné než alergie: malignity, závažné psychické poruchy, předpoklad nespolupráce pacienta, těžké astma nedostatečně kontrolované léčbou, závažné kardiovaskulární choroby či jiná závažná celková onemocnění. AIT indikuje a provádí erudovaný specialista: alergolog-klinický imunolog. Závěr AIT je jediným léčebným postupem, který zasahuje do základních patofyziologických mechanismů alergického onemocnění. Spolu se snahou o identifikaci, eliminaci či podstatnou redukci příčinných alergenů z okolí pacienta a s odpovídající 267

5 medikamentózní léčbou je základním léčebným přístupem k ovlivnění alergického onemocnění. V současné době máme k dispozici širší paletu standardizovaných a účinných diagnostických i léčebných alergenových přípravků, které je možno použít ke zlepšení kvality života alergiků. Důležitá je však i edukace pacientů, praktických lékařů i celé společnosti ke zvyšování jejich informovanosti a angažovanosti při zlepšování péče o životní prostředí a zdraví jednotlivých pacientů. K těmto aktivitám patří provozování Pylové informační služby ( či pravidelné relace v médiích) nebo publikace výboru České společnosti alergologie a klinické imunologie (ČSAKI) a České iniciativy pro astma (ČIPA) [9]. Literatura [1] Špičák V. Česká stopa ve Století specifické alergenové imunoterapie. Alergie 2011; 13: [2] Batemann ED. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention [3] Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy 2008; 63 (Suppl 86): [4] Fujita H, Soyka MB, Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy. Clin Transl Allergy 2012; 2: 2. [5] Jacobsen L, Wahn U, Bilo BM. Allergen specific Immunotherapy provides immediate, long- -term and preventive clinical effects in children and adults: the effects of immunotherapy can be categorised by level of benefit the centenary of allergen specific subcutaneous immunotherapy. Clin Transl Allergy 2012; 2: 8. [6] Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica W, et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006; 61 (suppl. 82): [7] Peprníková J, Tillich J, Bystroň J. Zrychlené formy alergenové imunoterapie u rizikových pacientů. Alergie 2007; 9: [8] Peprníková J, Bystroň J. Safety and efficacy of accelerated Schedule of subcutaneous immunotherapy. Allergy 2011; 66 (suppl. 94): 295 (abs.747). [9] Rybníček O, Seberová E (eds.). Průvodce specifickou alergenovou imunoterapiií. 2. aktualizované vydání, Tigis,