Prof.MUDr.Radovan Pilka, Ph.D.

Transkript

1 Prof.MUDr.Radovan Pilka, Ph.D.

2 Tři éry moderní chirurgie Otevřená Laparoskopie da Vinci

3 Nevýhody otevřené chirurgie Velká incisie Špatná peroperační vizualizace Tupá disekce naslepo Pohyby prstů a rukou v okolí kritických struktur Infekce v ráně a pooperační adheze Pooperační bolest a dlouhá rekonvalescence

4 Tři éry moderní chirurgie Otevřená Laparoskopie da Vinci

5 Historie gynekologické laparoskopie r Veressiho insuflační jehla r.1979 provedena první laparoskopická myomektomie: Semm (Německo) r.1981 provedena první laparoskopická appendektomie: Semm (Německo) r.1987 první laparoskopická cholecystektomie r.1989 Reich (USA) poprvé provedl laparoskopicky asistovanou hysterektomii, r.1991 Querleu (Francie) laparoskopickou lymfadenektomii r.1992 Dargent (Francie) popsal radikální Schautovu operaci v kombinaci s laparoskopií

6 Výhody Laparoskopické chirurgie nižší krevní ztráty menší bolestivost méně infekcí kratší délka hospitalizace rychlejší návrat k normálnímu životu

7 Nevýhody Laparoskopické chirurgie Operace v 3D prostoru s 2D zobrazením nestálý obraz Nemožnost využití prstů a rukou horší přesnost Nepřirozená dlouhodobá pozice během operace Dlouhé nástroje se zrcadlovým pohybem zesilující přirozený tremor

8 Laparoskopická radikální hysterektomie Minimálně invazivní Relativně levná Náročná learning curve!!! Ergonomie Velmi nízká penetrace v léčbě onko gynekologických pacientek!!!

9 Laparoskopie dnes dosahuje svých limitů Adoption mostly limited to simple procedures Note graph depicts today s adoption of laparoscopic surgery by specialty. In the late 80s and early 90s, the adoption would have been far less.

10 Laparoskopický staging Ca endometria Onkogynekologická centra v ČR 90% centralizace CE 16 center osloveno 8 center odpovědělo 2010: 251 LY u Ca endometria Z toho 61 (24%) LSK % 76% Laparotomie Laparoskopie

11 Tři éry moderní chirurgie Otevřená Laparoskopie da Vinci

12 Historie robotické chirurgie r.1985 PUMA 560 stereotaktické biopsie mozku r.1992 ROBODOC artroplastika kyčelního kloubu r.1994 AESOP rameno držící kameru r.2000 davinci FDA r.2001 ZEUS tři ramena (telerobotická cholecystektomie-štrasburk, Francie)

13 Evoluce da Vinci Systému Tradiční Laparoskopie da Vinci Eliminuje kompromisy LSK zavedení 4 tého ramene (2003) Jednoduché instrumenty da Vinci S 3D HD Vizualizace Multi-quadrantový přístup Snazší sestavení Nástroje pro speciální výkonya s pokročilou energií da Vinci Si Duální konsola Zlepšená HD Vizualizace Vynikající Ergonomie Pokročilé instrumenty

14 Da Vinci Xi 2014

15 Světová data : Robotika ke konci Q Celkem instalací ve světě Z toho 476 v Evropě, v USA Zbytek světa 430 Více než 600 nemocnic má dva a více DaVinci systémy Průměrně 175 výkonů ročně na jeden systém

16 da Vinci Surgical System U.S. Cumulative Installs ME Washington North Dakota Alaska Montana VT NH Minnesota Oregon MA Wisconsin New York South Dakota Idaho CT Michigan Wyoming Pennsylvania Iowa Indiana Illinois MD DC DE West Virginia Utah Colorado Kansas NJ Ohio Nebraska Nevada Virginia Missouri Kentucky California N. Carolina Oklahoma Arizona Tennessee Arkansas S. Carolina New Mexico Georgia Mississippi Alabama Texas Puerto Rico Louisiana Florida Hawaii RI

17 davinci Asian Cumulative Installs North Korea China South Korea Japan Nepal Bhutan India Bangladesh Taiwan Myanmar Lao People s Democratic Republic Philippines Thailand Cambodia Vietnam Sri Lanka Malaysia Malaysia

18 Tržní penetrace da Vinci chirurgie potvrdila přínos pro minimálně invazivní operování v mnoha specializacích Emergence Adoption Standard of Care davinci Prostatektomie Zlatý standard pro radikální prostatektomii Benign GYN Pokračuje rychlá adopce GYN ONkologie Rychlá adopce onkogynekology Kolorektální chirurgie Další velká vlna adopce v oblasti MIS Nové technologické platformy umožňují nové aplikace: EndoWrist Stapler 45, EndoWrist One Vessel Sealer, Firefly Čas

19 Historie robotické chirurgie - gynekologie r.2001 provedeny robotické tubární anastomózy r.2002 provedena robotická hysterektomie (Diaz-Arrastia, USA) r.2004 popsány robotická myomektomie (Advincula, USA) r.2004 popsána robotická sakrokolpopexe (Elliott, USA) r.2005 publikována radikální robotická hysterektomie pro Ca hrdla děložního (Marchal, USA) r.2008 publikován robotický staging karcinomu endometria r.2011 publikována robotická operace Ca ovária

20 USA- rozvoj MIS Hysterektomie pro malignitu

21 USA- rozvoj MIS Hysterektomie benigní USA- rozvoj MIS Hysterektomie (benigní)

22 Počty robotických operací

23 Počty dv Hysterektomie

24

25

26

27

28 United States 2012

29 Gynekologická onkologie Staging operace pro karcinom endometria včetně lymfadenektomie (obézní) Radikální hysterektomie pro karcinom děložního hrdla (nerve sparing) Stážovací lymfadenektomie, omentektomie Radikální parametrektomie Radikální trachelektomie Časné stadium karcinomu ovaria Lokalizované recidivy (játra,diafragma, omentum)

30 Staging karcinomu endometria

31 Staging karcinomu endometria Paraaortální a pánevní lymfadenektomie

32

33 Seamon: Endometrial Cancer in Obese Patients Clinic data* from Dr. Seamon The Ohio State University, Columbus, OH Gynecologic Oncology, July da Vinci (N=92) Laparotomy (N=162) P value Ave Age (yr) Ave BMI Matched Comorbidities >3 (%) Previous Surgery (%) EBL (ml) <0.001 Total Lymph Node Count LOS (day) 1 3 <0.001 Wound Problems (%) Complications (%) *Seamon, L, Bryant, Rheome, Kimball, Huh, Fowler, Philipps. Comprehensive surgical staging for endometrial cancer in Obese Patients Gynecologic Oncology. 114 (2009)

34 Staging karcinomu endometria Krevní ztráty u robotické operace Souhrn komparativních studií robotem asistované radikální hysterektomie a lymfadenektomie u karcinomu endometria Počet případů Chirurgický Délka operace Krevní ztráta Počet získaných Délka hospitalizace Peroperační Pooperační (n) přístup (min) (ml) uzlin (n) (hod) komplikace (%) komplikace (%) DeNardis et al., DaVinci - robot [14] 106 Laparotomie , p<0,0001 p<0,0001 NS p<0,0001 p<0,01 NS Bell et al., DaVinci robot ,3 7,8 [13] 30 Laparoskopie Laparotomie p<0,001 p<0,001 NS NS p<0,001 Boggess et al., DaVinci robot [9] 81 Laparoskopie ,2 3,7 9,9 138 Laparotomie ,4 0,7 28,9 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 Pilka et al., DaVinci - robot ,2 [19] 20 Laparotomie ,75 p<0,0001 p<0,0001 NS p<0,0002 Pilka et al., DaVinci robot ,2 4,8 [20] 30 Laparoskopie ,7 5,2 p<0,0001 p<0,02 NS NS

35 Staging karcinomu endometria Délky operačních výkonů (min) (p pro trend<0,0001) Délka robotické operace Robotické operace Lineární (Robotické operace) Laparoskopické operace Lineární (Laparoskopické operace) Zkracování délky robotických operací v průběhu prvních 30 výkonů (learning curve).srovnání se stážovacími operacemi prováděnými pomocí konvenční laparoskopie.

36 Radikální hysterektomie pro Ca hrdla děložního Nervy šetřící radikální hysterektomie

37 Radikální hysterektomie pro Ca hrdla děložního Souhrn komparativních studií radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií pro karcinom hrdla děložního Počet případů Chirurgický Délka operace Krevní ztráta Délka hospitalizace Počet získaných Komplikace (n) přístup (min) (ml) (dny) uzlin (%) Kim et al., DaVinci - robot ,9 27,6 [9] Magrina et al., DaVinci robot ,7 [13] 31 Laparoskopie ,4 35 Laparotomie ,5 p<0,001 p<0,05 p<0,05 Ko et al., DaVinci robot ,7 18,8 [15] 32 Laparotomie ,9 21,9 p=0,0002 p<0,0001 p<0,0001 NS Maggioni et al., DaVinci robot ,7 20 [23] 40 Laparotomie p<0,0001 p<0,0001 p<0,01 p<0,05 Boggess et al., DaVinci robot ,8 [14] 49 Laparotomie , ,3 p=0,0002 p<0,0001 p<0,0001 p=0,0003 NS Estape et al., DaVinci robot [18] 17 Laparoskopie ,5 14 Laparotomie ,6 NS p<0,0001 p<0,01 Pilka et al., DaVinci robot (pokles 7,2 19,6 10 [26] 20 Laparoskopie hemoglo- 8,6 21, Laparotomie binu) 8,8 19,6 20 p=0,0002 p<0,001 p<0,0005 NS

38 Robotická chirurgie v onko-gynekologii V USA před zavedením davinci systému 20% penetrace minimálně invazivní chirurgie u Ca endometria Od schválení FDA systému davinci a jeho zavedení v roce 2005 penetrace minimálně invazivní chirurgie během jednoho roku v léčbě Ca endometria >50% po dvou až tří letech penetrace > 90%

39 Implementace robotické chirurgie Northwestern Univ. Chicago Olomouc 100% 90% 80% 70% 5, % 90% 80% 70% % 60% 50% 40% 30% 20% 94, % 40% 30% 20% % 10% 0% % TAH TLH TRH TAH TLH/TRH

40 Celkový počet da Vinci výkonů Gynekologie Gynekologie 2013 Gynekologie Celkový počet výkonů v gynekologii v jednotlivých centrech za rok 2013 Account Name Grand To Nemocnice Na Homolce Ústřední vojenská nemocnice NemocniceAnny CZ Mostiste Masarykova Nem Usti CZ Novy Jicin Fakultní nemocnice Olomouc FD Roosevelta Banská Bystrica

41 Implementace robotické chirurgie Robotická chirurgie Laparoskopická chirurgie

42 Závěr davinci nižší krevní ztráty, nižší kapnoperitoneum, kratší learning curve, ergonomie Vyšší penetrace minimálně invazivní chirurgie v onkogynekologii Systém úhrady robotické chirurgie?

43

44

45 CSRCH ČLS JEP Česká společnost robotické chirurgie ČLS JEP Czech Society for Robotic Surgery Česká společnost robotické chirurgie ČLS JEP, organizační složka, Sokolská 31, , Praha 2 Číslo účtu /0300, IČ , DIČ: CZ V Praze dne Komplexní koncepce rozvoje roboticky asistované chirurgie v ČR. článek 1 - úvod Robotická chirurgie (RACH) je moderní progresivní metoda, která vychází z operační endoskopie, kterou převyšuje prostorovým znázorněním operačního pole a manipulačními schopností nástrojů. Robotická chirurgie posunuje limity endoskopické operační léčby v řadě oborů a u mnohých výkonů představuje jedinou alternativu v oblasti minimálně invazivní chirurgie. Indikační spektrum RACH představuje výkony vysokého stupně obtížnosti schválené jednotlivými odbornými společnostmi s důrazem na efektivní využití potenciálu robotických systémů. V ČR bylo touto metodou odoperováno od roku 2005 více než 6000 pacientů v rámci 7 Center robotické chirurgie na 8 robotických systémech, celkem v 6 odbornostech. Nejvyšší podíl na robotických výkonech má v ČR urologie, gynekologie, všeobecná chirurgie, cévní chirurgie, kardiochirurgie a iniciální zkušenosti jsou též v ORL. Komplexní koncepce rozvoje RACH v ČR pro následující období vychází z koncepčních podkladů schválených výbory odborných společností odborností využívajících robotická zařízení. článek 2 - kritéria pro vznik a status nových /stávajících center, ČSRCH podporuje zachování a činnost stávajících robotických center za předpokladu jejich efektivního působení v rámci multidisciplinárního využití robotického systému. Vznik nových robotických center bude probíhat v souladu s návrhy odborných společností -personální, technické a věcné požadavky na pracoviště a působnost či návaznost na Komplexní onkologická centra ( URO, CHIR? ), na onkogynekologická centra (GYN) a na Komplexní kardiovaskulární centra (CCH, KCH) článek 3 - optimalizace počtu robotických center s ohledem na předpokládaný nárůst počtu potenciálních pacientů indikovaných k robotickému výkonu Dle současného vývoje robotické chirurgie ve světě a v České Republice spolu se vzrůstající incidencí nádorových a kardiovaskulárních onemocnění indikovaných k roboticky asistované operačné léčbě, lze predikovat počty potenciálních pacientů vhodných k robotické chirurgické léčbě za 1 rok. Urologie cca 3650 pacientů s minimem pacientů/ centrum. Gynekologie cca 2000 pacientek s minimem pacientek na Centrum a 1 rok. Cévní chirurgie s minimem 150 pacientů na Centrum a 1rok. Kardiochirurgie s minimem pacientů na Centrum a 1 rok s potenciálem až 800 pac./rok. Této predikci odpovídá i počet navrhovaných center robotické chirurgie resp. instalací systémů: (URO ), 13 (GYN), 2 ( CCH a KCH).

46 Ekonomika v onkogynekologii Karcinom hrdla a těla děložního Celkem 2300 výkonů ročně 1 operace á ,- Kč Celkem ,- Kč

47

48 Děkuji za pozornost