Pokročilé chronické srdeční selhání a paliativní péče. Jiří Vítovec 1.interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv.anny

Transkript

1 Pokročilé chronické srdeční selhání a paliativní péče Jiří Vítovec 1.interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv.anny

2 Prognóza CHSS

3 CO Preload Afterload Systola Diastola Patofyziologie CHSS Hemodynamika Endothelin NO Endothelium Symptomy Městnání Únava Výkonnost ANP β-ar PACIENT Komplement AT1 AT2 Angiotensin Aldosterone SNS/RAAS Cytokiny Imunologie TNF Interleukiny Baroreceptors Celulámí/ Molekulární Adhezivní molekuly Leu Apoptoza & Nekroza Hypertrofie Energie Signální přenos Iontové kanály & pumpy

4 Patofyzi ziologie CHSS Poškození myokardu Snížený MO Zvýšená impedance Neurohumorální odpověd Vazokontrikce a retence Na a H2O CHSS J.N.Cohn 1980

5 Stupně srdečního selhání Stadium A B C D Popis riziko rozvoje CHSS postižení myokardu bez symptomů postižení myokardu se symptomy výrazné symptomy v klidu přes max.terapii Příklad HT, ICHS, DM st.p. IM, HLK NYHA I Symptomy CHSS NYHA II-III Terminální,refrakterní CHSS NYHA IV ACC/AHA Heart Failure Guidelines, Nov 2005

6 LÉČEBNÉ POSTUPY u AdHF Úprava a hledání zhoršujících faktorů Maximální farmakoterapie Přístrojová léčba - CRT, ICD Ultrafiltrace, hemodialýza Levokomorové podpory - LVAD Kardiochirurgické výkony včetně OTS Paliativní péče Budoucnost: kmenové buňky, xenotl, biologické přístupy a???

7 FARMAKOTERAPIE MOR a QoL Neurohumorální blokáda Diuretika Digoxin Vazodilatátory Pozitivně inotropní látky

8 Neurohormonalní aktivace u CHSS Angiotensin II Noradrenalin ACE-I ARB Betablokátory hypertrofie, apoptóza, ischemie, arytmie, remodelace, fibróza morbidita a mortalita

9 Co-Operative North-Scandinavian ENalapril SUrvival Study (%) Placebo 60 Mortalita Enalapril Snížení rizika o 40 % p = 0, Doba sledování (měsíce) CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316:

10 Inhibitory ACE KOMU A KDY? Indikace Kontraindikace Opatrně/vyšetření specialistou Riziko lékových interakcí všichni pacienti se srdečním selháním nebo s asymptomatickou dysfunkcí LK léčba 1. volby angioneurotický edém významná renální insuficience (kreatinin > 200 mmol/l) hyperkalémie (K + > 5,0 mmol/l) symtomatická nebo závažná hypotenze (STK < 90 mmhg) kalium šetřící diuretika suplementace K + nesteroidní antirevmatika

11 Inhibitory ACE jak používat? první dávku podat u rizikových nemocných za ambulantní monitorace pacienta a léčbu u hypotenzních zahájit nízkou dávkou dávku postupně zvyšovat za kontroly renální funkce, iontogramu a krevního tlaku snahou je dosažení cílové nebo maximálně tolerované dávky jakákoliv dávka inhibitoru ACE je vždy lepší než žádná během chronické léčby pravidelně kontrolujte krevní tlak a krevní biochemii (K +, urea, kreatinin) (cca 1 x za 6 měsíců)

12 Odlišné účinky ú AT a AT 1 2 receptorů Angiotensin II AT 1 AT 2 Vazokonstrikce Vaskulární proliferace Sekrece aldosteronu Proliferace myocytů Zvýšený sympatický tonus Vazodilatace Antiproliferativní účinek Apoptóza de Gasparo et al. Pharmacol Rev 2000; 52:415

13 ELITE II: Hlavní výsledky 3152 nemocných s CHSS: LST (1x 50 mg) vs CPT (3x 50 mg) Celková úmrtnost (15.9% vs 17.7%: p = 0.16) Náhlá smrt/kpr (7.3% vs 9.0%: p = 0.08) Úmrtnost/Hospitalizace (44.9% vs 47.7%: p = 0.21) Vysazení pro NUL (14.5% vs 9.4%: p < 0.001) Favors Captopril Favors Losartan Odds Ratio

14 ARB kdy jsou u CHSS indikované? ARB jsou dobrou alternativou ACE-I u symptomatických patientů netolerujících ACE-i a zlepšují morbiditu a mortalitu (IB) ARB a ACE-i mají podobný účinek u CHSS i po AIM s dysfunkcí LK (IB) Kombinace ARB a ACEi je doporučena v případě intolerance BB nebo v případě MIA

15 Blokátory receptorů aldosteronu BRA Spironolakton (eplerenon) studie RALES NYHA III-IV studie EPHESUS post IM s DFLK

16 BRA jak používat? NYHA III-IV při léčbě ACEi/BB/diuretikem zkontrolujte hladinu sérového K + (< 5,0 mmol/l) a kreatininu (< 250 mmol/l) léčbu spironolaktonem začněte dávkou 1 x 25 mg zkontrolujte krevní biochemii za 4-6 dní po zahájení léčby a pak 1x za měsíc pokud je K + > 5,0 mmol/l snižte dávku spironolaktonu na 50 %, pokud je K + > 5,5 mmol/l vysaďte spironolakton úplně pokud symptomy přetrvávají i po 1 měsíci léčby a K + je v normě, dávku spironolaktonu zvyšte na 2 x 25 mg; po 1 měsíci zkontrolujte K + a kreatinin pravidelně kontrolujte biochemii a klinický stav pacienta

17 Situace po publikaci RALES

18 COPERNICUS % Přežití 100 Celková mortalita 90 Carvedilol 80 Placebo Nominal p= % risk reduction Měsíce. Packer et al, NEJM 2001;344:1651-8

19 Betablokátory u těžkého ChSS NYHA III/IV a EF < 0.25 (n=3836) Celková mortalita Plac/Beta Počet nem. NYHA Tř. EF Roční riziko + na plac.pts/rok CIBIS II 84/ III/IV MERIT-HF 72/ III/IV COPERNICUS 190/ III/IV Dohromady 346/ Relative risk and 95% CI Goldstein S et al, JACC 2001;38:932-8

20 Betablokátory jak používat? před zahájením léčby by pacient měl být hemodynamicky stabilizován může být i NYHA IV léčbu zahájit nízkou dávkou a postupně zvyšovat po 1-2 týdnyaž na cílovou dávku jakákoliv dávka betablokátoru je vždy lepší než žádná Doporučené jsou BIS, CAR, MET ZOK, NEB

21 Betablokátory jak používat? upozorněte pacienta na možnost přechodného zhoršení stavu při zhoršení městnání - diuretika, betablokátor při bradykardii - EKG, vysadit bradykardizující léky, BB při hypotenzi - vysadit ostatní vasodilatancia, diuretika, dávku BB (jen je-li symptomatická)

22 Diuretika u AdHF Zahájení léčby diuretiky u symptomatického nemocného se známkami retence tekutin vhodná jsou kličková nebo thiazidová diuretika, přidaná k ACEi/ARB pokud je glomerulární filtrace < 0,6 ml/s nepoužívat thiazidy (neúčinkují) Nedostatečná odpověď na podání diuretika zvýšit dávku furosemidu event. podávat IV léúe kontinuálně kombinace kličkového a thiazidového diuretika při nedostatečné odpovědi přidat dopamin event. levosimendan zvážit eliminační metody UHF HDFi

23 Aquaretika vazopresin vazokonstrikce (V1) a antidiuretický účinek ( V2) inhibice V2 zvyšuje diurézu bezsolutové vody bez natriurézy a kaliurézy vhodné u hyponatremie TOLVAPTAM selektivní V2 studie EVEREST CONIVAPTAN - duální inhibice V 1 +V 2 LIXIVAPTAN duální inhibice V 1 +V 2

24 Indikace digoxinu 2008 lék 3.volby ( po ACE-I/ARB, BB ev.diu) u symptomatických nemocných fi.si. s rychlou odp.komor, kardiomegalie, cval Neovlivňuje mortalitu ale zlepšuje QoL [0,5-0,9 ng/ml = 0,6-1,1 nmol/l] J.B.Young. Whither Withering s Legacy? JACC 2005; 46: Long live Withering s Legacy!!

25 Digoxin JAK? Dávkování Kontraindikace Lékové interakce Toxicita obvyklá dávka 0,25 mg/den starší pacienti: 0,125 mg/den i ob den renální insuficience dávku snížit (digoxin je vylučován ledvinami) bradykardie, AV blokády II.-III. stupně, sick sinus syndrom, WPW syndrom obstrukční forma hypertrofické kardiomyopatie hypokalémie, hyperkalcémie biologickou dostupnost zvyšují: chinidin, propafenon, amiodaron, indometacin, spironolakton, TTC a ERY projevy toxicity: únava, závratě, anorexie, nausea, zvracení, arytmie (síňová tachykardie 1:2, komorová bigeminie)

26 INDIKACE i.v. INOTROPNÍ LÉČBY U POKROČILÉHO CHSS Krátkodobá podpora dekompenzovaného CHSS s nízkým výdejem při maximální perorální léčbě. Krátkodobá podpora během velkých diagnostických a/nebo chirurgických výkonů u CHSS s nízkým výdejem. Farmakologický most podpora do definitivního výkonu (OTS, revaskularizace nebo chlopňová operace, LVAD).

27 Chirurgická a přístrojová léčba srdečního selhání Revaskularizace Ultrafiltrace Biventrikulární stimulace CRT Implantabilní kardioverter/ defibrilátor HTx u nemocných s ICHS a dysfunkcí levé komory, je-li vhodný koronarografický nález a průkaz viability myokardu (dobutaminové ECHO, perfúzní scintigrafie, PET) u nemocných s rezistencí na diuretika a převodněním u nemocných s QRS nad 160 ms, asynchronii na echu a NYHA III-IV po prodělané synkopě nebo dokumentované epizodě komorové tachykardie (prevence náhlé smrti) Transplantace srdce u indikovaných nemocných

28 Srdeční resynchronizační léčba

29 Srdeční resynchronizační léčba Mechanizmus působení BV stimulace 1.zkrácení šíře QRS 2.snížení presystolické mitralní regurgitace 3.redukce paradoxního pohybu septa 4.zlepšení pohybu stěny LK 5.zvýšení dp/dt 6.snížení LVEDD

30 CARE-HF: Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure Kaplan-Meier estimates of the time to the primary endpoint* No. at risk Patients free of death from any cause or unplanned hospitalization for a major cardiovascular event (%) 100 Cardiac resynchronization, N: Medical therapy, N: p < Days Cardiac resynchronization Medical therapy 1500 *Death from any cause or unplanned hospitalization for a major cardiovascular event 7 3 Cleland et al. N Engl J Med 2005; 352:

31 SCD-HeFT

32

33 Stadium A Vysoké riziko bez symptomů či poruchy LK Stadium B Asymptomat. dysfunkce LK NYHA I Stadium C Symptomat. dysfunkce LK NYHA II-III Stadium D Refrakterní SS vyžadující speciální postupy NYHA IV Mitralní či CABG chirurgie Krátkodobě inotropika, nesiritide CRT, ICD jsou-li indikovány Antagonisté aldosteronu Restrikce NaCl, diuretika a digoxin ACE inhibitory a beta-blokátory u všech nemocných ACE inhibitory, ARBs, beta-blokátory jsou-li tolerovány Léčba HTN, DM, ICHS, HLP, ACEi jsou-li vhodné Snížení rizikových faktorů, poučení nemocného a rodiny LVAD,HTx.PM Inotropika,nesiritide Slide courtesy of Mariell Jessup, MD

34 Časté příznaky pokročilého CHF Dušnost (až 95) Bolest (41% - 80%) Deprese a/nebo úzkost (> 1 ze 3) Poruchy spánku ( 20-50%) Zmatenost a/nebo ztráta paměti (16% - 42%) Zácpa (až 37%) Nausea / zvracení ( až 32%) Anorexie (26%)

35 Vývoj srdečního selhání Opakované hospitalizace Časté, obtížně předpověditelné, reverzibilní zhoršení stavu S rozvojem ChSS se snižuje incidence náhlé srdeční smrti

36 O čem může být kvalita života u srdečního selhání? Schopnost sexuálního života Schopnost zátěže bez dušnosti Příjem tekutin, stravování - bez zažívacích obtíží Žádné hospitalizace či rehospitalizace Pocit pohody, kvalitní spánek Fungující sociální a citové zázemí Naděje na uzdravení.

37 Terminální fáze onemocnění Terminální fáze je dynamický proces, během kterého se často mění tíže a závažnost jednotlivých symptomů. Není zásadní rozdíl v klinickém obraze u onkologických a neonkologických pacientů Kromě tělesných symptomů se v této fázi odehrává drama psychosociálního a spirituálního ukončení jedinečného lidského života.

38 Specifika paliativní mediciny u srdečního selhání Nejistá prognóza Často není jasné, kdy změnit základní přístup ( omezit kauzální a zvýraznit symptomatickou léčbu) Onemocnění nejsou vnímána veřejností jako chronicky letální

39 Paliativní postup AdHF Má-li nemocný ICD - domluva o inaktivaci Pozitivně inotropní látky dobutaminvedou-li k symptomatické úlevě? Diuretická léčba event. UF Vysadit betablokátory Morfin

40 Spojený model kurativně/paliativní péče Kardiologický tým by měl konzultovat specialisty v paliativní péči a pracovat společně - interdisciplinární tým pečovatelů Terénní kardiologické sestry Nemocniční týmy paliativní péče- kombinace s mobilní paliativní péčí Organizační zajištění, sociální rozměry péče - zdrav. pojišťovny, stát, spolupráce lékařů nemocnic a PL, vzájemná informovanost a profesionální spolupráce

41 It awakens us to the realization that the patients are there, and we are there with them