Chronické srdeční selhání. Doc.MUDr.Lucie Riedlbauchová,PhD Kardiologická klinika UK 2.LF a FN Motol

Transkript

1 Chronické srdeční selhání Doc.MUDr.Lucie Riedlbauchová,PhD Kardiologická klinika UK 2.LF a FN Motol

2 60 let, hyperlipoproteinemie, jinak OK - před 6 měsíci protrahovaná respirační infekce, od té doby zhoršení stavu a zadýchávání při chůzi do schodů

3 60 let, hyperlipoproteinemie, jinak OK - před 6 měsíci protrahovaná respirační infekce, od té doby zhoršení stavu a zadýchávání při chůzi do schodů

4

5 Diagnóza? Dilatační kardiomyopatie x zánětlivá kardiomyopatie Recentní klinická (primo)manifestace srdečního selhání

6 Definice Clinical syndrome characterized by typical symptoms (e.g. breathlessness, ankle swelling and fatigue) that may be accompanied by signs (e.g. elevated jugular venous pressure, pulmonary crackles and peripheral oedema) caused by a structural and/or functional cardiac abnormality, resulting in a reduced cardiac output and/or elevated intracardiac pressures at rest or during stress. Prevalence 1-2% v obecné populaci, >10% jedinců > 70years Incidence 1 3/1 000 Mortalita (1999): % (1 rok), 50 % (5 let) ESC guidelines on heart failure management 2016

7 ESC guidelines on heart failure management 2016

8 Klasifikace ESC guidelines on heart failure management 2016 Chronické SS - srdeční selhání trvající nějakou dobu Stabilní SS - léčení pacienti se symptomy a známkami srdečního selhání, které zůstávají beze změn po dobu nejméně 1 měsíce Dekompenzované SS - (náhlé nebo postupné) zhoršení chronického SS de novo SS (primomanifestace SS) může se manifestovat náhle (např. jako následek AIM) nebo postupně (např. u DCM)

9 ESC guidelines on heart failure management 2016

10 ESC guidelines on heart failure management 2016

11 Pyramida srdečního selhání persistující těžké symptomy SS přes maximalizovanou farmakoterapii u 5-15% pac. NYHA IV ±OTS +podpory ± CRT ± ICD ACEI + ARB + BB + spironolacton + diuretika + digoxin + další Ovlivnění morbidity/ mortality Ovlivnění symptomů SS NYHA III ± CRT ± ICD ACEI/ARB + BB + spironolacton + diuretika + digoxin NYHA I NYHA II ± CRT ± ICD ± CRT ± ICD ACEI/ARB + BB + ASA + spironolacton + diuretika ± ICD ACEI/ARB + BB + diuretika ACEI/ARB + BB + ASA Ischemická etiologie ACEI/ARB Neischemická etiologie

12 Nefarmakologická léčba CHSS Chirurgická léčba: revaskularizace/ chirurgická korekce chlopní/ plastiky komor Kardiostimulace/ CRT (cardiac resynchronization therapy = srdeční resynchronizační léčba) ICD (implantabilní kardioverter defibrilátory) Eliminační metody Mechanické srdeční podpory Transplantace srdce

13 Kardiostimulace u srdečního selhání Indikace kardiostimulace stejná jako u pac. s bradyarytmiemi bez srdečního selhání Specifika kardiostimulace u srdečního selhání: - udržet normální chronotropní reakci na podněty - udržet koordinovanou kontrakci síní a komor

14 Patofyziologické poznámky Aktivace komor fyziologicky x LBBB LK předchází PK o 4ms RB PK předchází LK o 70ms QRS 83ms QRS 186ms

15 Dyssynchronie Atrioventrikulární Interventrikulární Intraventrikulární R1 R2 R1 R2 P Q T P Atrial Systole RV Contraction RV Relax LV Contraction LV Atrial Systole Q T P PEP Ventricular Contraction Ventr Relax Atrial Systole Grines CL, Circulation 1989 CRT ON Filling Time Pre-Ejection Period Srdeční resynchronizační terapie (CRT - cardiac resynchronization therapy) Kardiostimulační techniky příznivě ovlivňující hemodynamiku nemocných se SS díky úpravě porušené synchronie srdečního stahu

16 Biventrikulární stimulace Přístupy k implantaci stimulačních elektrod RAO 30 LAO 45 Epikardiálně endovasálně cestou CS - minithorakotomie Endokardiálně transseptální punkcí riziko tromboembolie, málo zkušeností, jiný charakter aktivace-od endokardu k epikardu

17 Biventrikulární stimulace Přístupy k implantaci stimulačních elektrod Nástřik CS (RAO 30 ) Finální poloha elektrod (RAO 30 )

18 Patofyziologické poznámky Mechanismus působení CRT Mechanická aktivace Elektrická aktivace RV LV

19 Dyssynchronie Atrioventrikulární Interventrikulární Intraventrikulární R1 R2 R1 R2 P Q T P Atrial Systole RV Contraction RV Relax LV Contraction LV Atrial Systole Q T P PEP Ventricular Contraction Ventr Relax Atrial Systole Filling Time Pre-Ejection Period CRT ON Atriale Systole RV Contraction LV Contraction RV Relax LV Relax Atrial Systole Ventricular Contraction Ventr Relax Atrial Systole Grines CL, Circulation 1989 Filling Time Pre-Ejection Period

20 Efekt CRT Akutní efekt úprava aktivační sekvence zkrácení celkové doby komorové aktivace prodloužení plnící fáze komor mitrální regurgitace napětí stěny komor kontraktility spotřeby kyslíku myokardem Dlouhodobý efekt NYHA třídy (ø 0,5-0,8 třídy) zlepšení kvality života tolerance zátěže (6-min test chůze o 20%, VO2max 10-15%) LVEF (ø až o 6%) reverzní remodelace (ø pokles LVEDD až o 15%) hospitalizací pro SS (o 30-50%) mortality (studie PATH-CH, MUSTIC, MIRACLE, COMPANION, CARE-HF a další)

21 Indikace CRT ESC guidelines 2013 Sinus/ fibrilace síní LVEF 35% NYHA II-IV Optimalizovaná medikace

22 Nefarmakologická léčba CHSS Chirurgická léčba: revaskularizace/ chirurgická korekce chlopní/ plastiky komor Kardiostimulace/ CRT (cardiac resynchronization therapy = srdeční resynchronizační léčba) ICD (implantabilní kardioverter defibrilátory) Eliminační metody Mechanické srdeční podpory Transplantace srdce

23 Úmrtí u srdečního selhání Mortalita 10-15% (1rok), 50% (5let) NYHA II 1 roční mortalita NYHA II 5-15% NYHA III 1 roční mortalita NYHA III 20-50% NYHA IV 1 roční mortalita 30-70% NYHA IV 24% 12% 15% 26% 11% 64% 59% 33% 56% n=103 n=103 n= Náhlá smrt Srdeční selhání Jiné MERIT-HF Study Group, LANCET 1999

24 Epidemiologie náhlé smrti Definice náhlé smrti: - úmrtí z přirozených příčin, které se vyskytne do 1 hod od vzniku symptomů. - je-li nemocný nalezen mrtev, smrt se považuje za náhlou, pokud byl tento jedinec v předchozích 24hod živ a bez obtíží. (Abildstrom, SZ, In Malik, M: Risk of arrhythmia and sudden death. London 2001) Náhlá smrt v USA: cca / rok Definice náhlé srdeční smrti (NSS): - přirozená a neočekávaná smrt ze srdečních příčin projevující se náhlou ztrátou vědomí během 1 hod od počátku akutních příznaků, přičemž srdeční onemocnění může nebo nemusí být předem známo Náhlá srdeční smrt v USA: cca / rok Incidence NSS: cca 0,36 1,28 / 1000 obyvatel za rok rizikové faktory NSS: věk, mužské pohlaví, černá rasa, kouření, emoční stres, intenzivní fyzická zátěž, srdeční selhání, synkopa, dysfunkce LK, inducibilita KT a nesupresibilita antiarytmiky při EFV u ICHS, ale malá předpovědní hodnota NSS u DKMP

25 Epidemiologie náhlé srdeční smrti DKMP 10% Jiné HKMP 3% Normální organický nález Jiné 15% Sarkoidosa 3% 31% ICHS-post IM Po operaci VVS 4% Aneurysma LK bez ICHS Idiopatická KT z PK 4% 5% Idiopatická KT z LK 10% 17% DKMP / HKMP 11% ARVD Japonsko (Aizawa Y, et al. Internal Medicine 2004) ICHS 81% Evropa / USA

26 Příčiny náhlé srdeční smrti Příčiny NSS: ARYTMIE = cca 50% NSS (studie s ICD): KT degenerující do FiK event. s následnou asystolií cca 60% Primární FiK cca 10% Elektromechanická disociace a asystolie cca 30% Nález asystolie stoupá s dobou od začátku symptomů zástavy Primární arytmie Monomorfní KT (mkt) Polymorfní KT Fibrilace komor (FiK) AV blokáda bez náhradního rytmu SA blokáda bez náhradního rytmu

27 Příčiny náhlé srdeční smrti Příčiny sekundárních arytmií a/nebo elektrická aktivita bez mechanické odezvy: AIM Tromboembolismus CMP - embolie koronárních tepen - plicní embolie Ruptura aneurysmatu břišní aorty Hyperkalemie / hypokalemie Hypoglykemie Vliv farmak TdP s prodloužením QT intervalu - flutter komor při blokádě Na kanálu - antiarytmika Sy spánkové apnoe

28 ICD (implantabilní kardioverter-defibrilátor)

29 Funkce ICD Defibrilace sensing FiK nabíjení výboj s energií 15-34J - úspěšnost terminace arytmie 98% Anti-tachycardia pacing (ATP) = terminace smkt na podkladě reentry - úspěšnost cca 90%, při neúspěchu ATP defibrilace (zvýšení úspěšnosti terminace KT na 98%) (studie PAIN-FREE) Kardioverze = aplikace výboje s energií < 10J Anti-bradycardia pacing - back-up pacing v komoře po DC výboji - DDD stimulace u pac.s indikací k ICD i trvalé kardiostimulaci Pamět s ukládáním EGM během terapie ICD + CRT (cardiac resynchronization therapy)

30 ATP s terminací KT DC shock

31 Indikace ICD Indikace ICD podle klinické manifestace Srdeční zástava EKG dokumentovaná KT bez oběhové zástavy Synkopa Profylaktická indikace Obecné KI implantace ICD Indikace z primární x sekundární prevence NSS Sekundární prevence NSS ( post event ) riziko rekurence KT/FiK 30-50% v průběhu 2 let Primární prevence NSS ( pre-event ) riziková stratifikace Indikace ICD podle základního onemocnění

32 Obecné kontraindikace ICD KT/FiK u onemocnění s prognosou přežití <6 měsíců Závažné psychiatrické onemocnění, které může být zhoršeno implantací ICD nebo znemožňuje pravidelné kontroly Terminální srdeční selhání rezistentní na farmakologickou terapii u nemocných, kteří nejsou kandidáti OTS Závažné neurologické následky po proběhlé oběhové zástavě

33 Děkuji za pozornost