MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Transkript

1 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: V Praze dne č. j.: MZDR22954/2013 sp. zn. FAR: L107/2013 k sp. zn.: SUKLS78783/2012 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen odvolací orgán nebo ministerstvo ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, Ostrava, IČ: Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČ: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, IČ: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, IČ: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, Praha 10, IČ: všichni společně zastoupeni MUDr. Jarmilou Bohumínskou, datum narození: , bytem: Kloboukova 2227/30, Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: Ministerstvo zdravotnictví 1

2 Vifor France S.A., se sídlem 7-13 boulevard Paul Emile Victor, F-92521, Neuilly-sur-Seine cedex, Francie zastoupena: 4 LIFE PHARMA CZ, s.r.o., Ve studeném 1743/8a, Praha, IČ: rozhodlo o odvolání účastníka řízení Vifor France S.A., se sídlem 7-13 boulevard Paul Emile Victor, F-92521, Neuilly-sur-Seine cedex, Francie, zastoupeného na základě plné moci společností 4 LIFE PHARMA CZ, s.r.o., Ve studeném 1743/8a, Praha, IČ: (dále jen odvolatel ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne , sp. zn. SUKLS78783/2012 (dále také jen napadené rozhodnutí ), ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: kód Ústavu název přípravku doplněk názvu FERINJECT INJ SOL 1X10ML (dále také předmětný léčivý přípravek nebo jen FERINJECT ) podle ustanovení 90 odst. 5 správního řádu t a k t o: odvolání se zamítá a napadené rozhodnutí se potvrzuje. Odůvodnění: Dne obdržel Ústav žádost o změnu výše a podmínek úhrady (stanovení další zvýšené úhrady) ze zdravotního pojištění předmětného léčivého přípravku, podanou odvolatelem. Ústav vydal dne rozhodnutí sp. zn. SUKLS78783/2012, kde po provedeném správním řízení zamítá ve smyslu ustanovení 51 odst. 3 správního řádu žádost ze dne doručenou Ústavu dne , podanou odvolatelem, o změnu výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění předmětného léčivého přípravku. Odvolatel podal dne osobně do podatelny Ústavu odvolání proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel napadá rozhodnutí Ústavu v celém rozsahu a uvádí následující námitky: 1. Odvolatel nejprve rozporuje samotné zdůvodnění Ústavu při nestanovení další zvýšené úhrady. Ústav na řadě míst napadeného rozhodnutí uvedl, že vlastnosti přípravku FERINJECT jsou lepší oproti vlastnostem ostatních přípravků zařazených do referenční skupiny č. 17/2 léčiva k terapii anémií, parenterální trojmocné železo (dále jen referenční skupina č. 17/2 ) dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ), ve smyslu účinnosti Ministerstvo zdravotnictví 2

3 a možnosti podání méně dávek k zajištění potřebné saturace železa. Jako důvod pro nepřiznání jedné další zvýšené úhrady Ústav uvedl, že z důkazů ve spise nevyplývá, že by skupině pacientů navrhované pro stanovení jedné další zvýšené úhrady bylo možné aplikovat pouze přípravek FERINJECT a ne jiný přípravek referenční skupiny č. 17/2. Toto zdůvodnění nepovažuje odvolatel za správné s ohledem na ustanovení 39b odst. 11 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť ze zmíněného ustanovení dle odvolatele nevyplývá, že by jedna další zvýšená úhrada mohla být stanovena pouze v případě, že jinou terapii z dané referenční skupiny nelze podat. Tento výklad považuje odvolatel za rozporný i s ohledem na definici referenční skupiny, která označuje léčivé látky/přípravky v zájemně terapeuticky zaměnitelné. Na základě stanoviska Ústavu v napadeném rozhodnutí by nebylo možno stanovit druhou zvýšenou úhradu žádnému přípravku v rámci referenční skupiny, pokud by neměl odlišnou indikaci. 2. Odvolatel se dále domnívá, že dostatečně definoval skupinu pacientů, pro které žádá jednu další zvýšenou úhradu pro přípravek FERINJECT. Obdobně definovala podskupinu pacientů i odborná společnost, jejíž stanovisko Ústav nezohlednil. Požadavek na stanovení jedné další zvýšené úhrady byl podložen relevantní literaturou a konsensuálním stanoviskem odborníků. Dále byl doložen předpokládaný počet pacientů (v analýze dopadu na rozpočet), který vycházel ze zahraniční literatury a byl ověřen stanoviskem odborníků. Ústav naopak dostatečně nevysvětlil, proč považuje takto definovanou subpopulaci pacientů za nedostačující. Odvolatel podotýká, že jím navrhovaná limitace léčivého přípravku FERINJECT vychází ne z medicínských, ale spíše ekonomických parametrů a byla navržena v souladu se stanoviskem odborníků tak, aby se jednalo o populaci, která bude z podání přípravku FERINJECT profitovat nejvíce. Literatura, včetně doporučených postupů, poukazuje na častější hospitalizace u pacientů s nespecifickými střevními záněty (IBD) při pomalé úpravě zásobního železa. Tyto skutečnosti jsou v odborném doporučení uvedeny na základě recentní meta-analýzy. Ta uvádí výskyt anémie u ambulantních pacientů na úrovni 16 %, zatímco u hospitalizovaných na úrovni 68 %. 3. Odvolatel dále napadá způsob posouzení relevantní literatury předložené odvolatelem. Argument Ústavu, že rozdíl v účinnosti přípravků FERINJECT a VENOFER zjištěný ve studii EVSTATIEV, R. et al: FERGIcor, a Randomized Controlled Trial on Ferric Carboxymaltose for Iron Deficiency Anemia in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology. 2011, vol. 141, vol. 3, p (dále jen FERGIcor, v napadeném rozhodnutí uvedena jako reference č. 14) mohl být způsoben vyšší celkovou dávkou podaného železa v případě přípravku FERINJECT, považuje odvolatel za nesprávný, neboť již v prvních týdnech léčby přípravkem FERINJECT je zřejmá rychlejší úprava transferinu a feritinu. Ústav se nezabýval skutečností, že navzdory tomu, že studie FERGIcor byla designovaná jako non-inferiorní, bylo ve skupině léčené přípravkem FERINJECT dosaženo vysoce statisticky významných rozdílů v primárním hodnoceném parametru. Podíl pacientů s dosaženým cílem byl 65,8 % ve skupině Ministerstvo zdravotnictví 3

4 s přípravkem FERINJECT a 53,6 % v kontrolní skupině (p=0,004). Rovněž v dalších, sekundárních či kompositních parametrech byly výsledky statisticky vysoce významné, a to navzdory non-inferiornímu designu. Odvolatel se dále domnívá, že Ústav nesprávně posoudil předloženou studii EVSTATIEV R. et al. Ferric Carboxymaltose Prevents Recurrence of Anemia in Patients With Inflammatory Bowel Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatalogy. 2013, vol. 11, issue 3, p (dále jen FERGImain, v napadeném rozhodnutí uvedena jako reference č. 17), která byla publikována v průběhu správního řízení a odvolatel ji Ústavu předložil v rámci svého vyjádření ze dne Ústav studii FERGImain odmítl s odůvodněním, že se jednalo o srovnání s placebem, tudíž s nerelevantním komparátorem. Odvolatel poukazuje na to, že do studie FERGImain byli zařazeni pacienti, kteří absolvovali studii FERGIcor a byli stratifikováni podle skupin ve studii FERGIcor. Anemičtí nemocní byli ve studii FERGImain léčeni buď přípravkem FERINJECT nebo jim bylo podáno placebo. Relevantním výstupem ve studii FERGImian byla doba do dosažení hodnot hemoglobinu (Hb) svědčících pro anémii, resp. sideropenii, což byl primární výstup po dobu sledování (8 měsíců). Během sledování bylo třeba podat následnou léčbu 27,2 % pacientů ve skupině s předchozím užíváním přípravku FERINJECT a 40,4 % pacientů ve skupině kontrolní, které byl dříve podáván léčivý přípravek VENOFER. Výsledky studie FERGImain tedy prokazují, že podání přípravku FERINJECT vede k lepší saturaci železem a doba do anemizace (a tím následné terapie) je delší. 4. Dále odvolatel namítá, že Ústav nezohlednil stanovisko odborné společnosti ani stávající doporučené postupy, které jednoznačně uvádí preferenci makromolekulárních přípravků, z nichž jediný dosud dostupný v České republice je FERINJECT. Byť odborná společnost není přímým účastníkem řízení, jsou její stanoviska a/nebo odborná doporučení velmi často odborným podkladem pro rozhodování Ústavu. V tomto případě se tak nestalo s odůvodněním, že Ústav dle jeho vyjádření v napadeném rozhodnutí nenalezl definovanou skupinu pacientů, byť na řadě míst rozhodnutí uvedl, že uznává benefity přípravku FERINJECT oproti alternativním přípravkům s obsahem železa. 5. Odvolatel také napadá postup Ústavu při hodnocení předložené analýzy nákladové efektivity. Ústav kritizoval nákladová data v analýze, protože byla kalkulována na základě vyhlášky č. 411/2011 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 411/2011 Sb. ), zatímco v současné době platí vyhláška č. 467/2011 Sb. [pozn. odvolacího orgánu, zcela zjevně jde o překlep a odvolatel měl na mysli vyhlášku č. 467/2012 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů], (dále jen vyhláška č. 467/2012 Sb. ). Odvolatel uvádí, že použil nákladová data Ministerstvo zdravotnictví 4

5 platná v době zahájení předmětného správního řízení, což je v souladu s obvyklou praxí Ústavu, který vždy uvažuje legislativu platnou v době podání žádosti. Dále odvolatel nesouhlasí s propočty Ústavu, který sice zohlednil bodovou hodnotu, ale nikoliv minutovou režii jednotlivých výkonů, které jsou nedílnou součástí výkonu. Odvolatel trvá na jím předložených propočtech. 6. Na závěr odvolatel žádá o opravu napadeného rozhodnutí v části označení zmocněnce. V napadeném rozhodnutí je uvedeno, že držitel rozhodnutí o registraci přípravku FERINJECT je zastoupen společností Vifor Pharma-Vifor (International) AG Švýcarsko. Ve spise je však dokladováno plnou mocí, že zmocněncem je společnost 4 LIFE PHARMA CZ s.r.o. Odvolatel se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání. Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospělo ministerstvo k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, která vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zdali je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav Ministerstvo zdravotnictví 5

6 v předmětném správním řízení nedopustil žádných pochybení, která by způsobila nezákonnost napadeného rozhodnutí. II. Odvolací orgán považuje za vhodné nejprve shrnout dosavadní průběh předmětného správního řízení. Řízení bylo zahájeno dne na základě žádosti podané odvolatelem. Odvolatel v ní žádal o stanovení další zvýšené úhrady pro pacienty s diagnózou Crohnova choroba a ulcerózní kolitida. Základní úhrada byla předmětnému léčivému přípravku FERINJECT stanovena (zafixována) v revizním správním řízení vedeném Ústavem pod sp. zn. SUKLS88462/2009. Předmětný léčivý přípravek obsahuje léčivou látku carboxymaltosum ferricum (komplex železa s karboxymaltosou, ATC kód B03AC01), která je dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin zařazena do referenční skupiny č. 17/2 (léčiva k terapii anémií, parenterální trojmocné železo), spolu s léčivými látkami ferri oxidum saccharatum (oxid železitý se sacharózou, ATC kód B03AC02) a ferri natrii gluconas (glukonan sodno-železitý, ATC kód B03AC07). Účastníci řízení následně mohli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění navrhovat důkazy a činit jiné návrhy ve lhůtě 15 dnů od zahájení řízení, čehož však žádný z nich nevyužil. Dne Ústav vydal hodnotící zprávu ze dne , ve které posuzovanému léčivému přípravku další zvýšenou úhradu pro pacienty s diagnózou deficit železa u pacientů s chronickým zánětlivým onemocněním střev ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, u kterých jsou perorální přípravky neúčinné nebo nemohou být používány, nepřiznal, protože z důkazů předložených odvolatelem nevyplývalo, že jde o specifickou skupinu pacientů, u kterých ostatní přípravky referenční skupiny č. 17/2 nelze podat. Zároveň Ústav ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl20404/2013, kterým jim také stanovil lhůtu pro vyjádření k těmto podkladům v délce 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Dne byla Ústavu odvolatelem doručena žádost o přerušení probíhajícího správního řízení o stanovení výše a podmínek úhrady léčivého přípravku FERINJECT ze dne Odvolatel uvedl, že potřebuje pro vyjádření k podkladům pro rozhodnutí delší dobu, než je lhůta stanovená Ústavem. Proto v souladu s ustanovením 64 odst. 2 správního řádu žádal o přerušení správního řízení do dne , případně do doby, kdy dodá vyjádření k podkladům pro rozhodnutí. Ústav dne důvody odvolatele uznal a usnesením č. j. sukl29278/2013 rozhodl o přerušení předmětného správního řízení do doby, kdy odvolatel dodá vyjádření k podkladům pro rozhodnutí, nejdéle však do dne Ministerstvo zdravotnictví 6

7 Dne Ústav obdržel vyjádření České hematologické společnosti ČLS JEP (dále jen ČHS ), které vložil do spisu dne S námitkami a podněty obsaženými v tomto vyjádření ČHS se Ústav vypořádal na stranách 5 a 6 napadeného rozhodnutí. Dne Ústav obdržel vyjádření České gastroenterologické společnosti ČLS JEP (dále také jako ČGS ), které vložil do spisu téhož dne. S námitkami a podněty obsaženými ve vyjádření ČGS se Ústav vypořádal na stranách 6 až 8 napadeného rozhodnutí. Dne obdržel Ústav vyjádření odvolatele k hodnotící zprávě ze dne , ve které namítal především, že Ústav nestanovil další zvýšenou úhradu v indikaci deficit železa u pacientů s chronickým zánětlivým onemocněním střev (dále také IBD ) ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, kde jsou perorální přípravky neúčinné nebo nemohou být používány, kterou požadoval v žádosti. Odvolatel upozorňoval, že od zahájení správního řízení byly publikovány další důkazy, které jednoznačně hovoří o výhodnosti komplexu u pacientů v této indikaci, zejména doporučený postup pro diagnostiku a léčbu anémie u IBD a studie FERGImain a další. Odvolatel se dále zabýval ekonomickou náročností terapie anémie z pohledu zdravotního systému, vypracoval analýzu nákladové efektivity pro navrhovanou další zvýšenou úhradu, vycházející ze studie FERGIcor a jejího pokračování FERGImain, a analýzu dopadu na rozpočet. K tomu Ústav na straně 8 napadeného rozhodnutí uvedl, že pro posouzení možnosti přiznání další zvýšené úhrady je relevantní pouze studie FERGIcor, protože srovnává jednotlivé přípravky z referenční skupiny č. 17/2 navzájem mezi sebou u vybrané skupiny pacientů s IBD a sideropenickou anémií. Ostatní odvolatelem předložené důkazy nejsou pro přiznání další zvýšené úhrady relevantní, protože srovnávaly parenterální přípravky s obsahem železa pouze s perorálními, resp. s placebem, nebo se vůbec blíže nezabývaly různými způsoby substituce železa. Ústav přípravku FERINJECT další zvýšenou úhradu nestanovil, protože nebyla nalezená dostatečně specifikovaná skupina pacientů, kterým není možné podat ostatní přípravky referenční skupiny č. 17/2. Odvolatel dále ve svém vyjádření uvedl, že u řady pacientů je rozhodující, s jakou rychlostí dojde ke kompenzaci anémie u IBD. Tento parametr je důležitý nejen z pohledu pacienta a jeho klinického stavu, ale i z pohledu nákladů pro zdravotní, ale i sociální systém. Dle názoru odvolatele prezentovaného ve vyjádření Ústav nesprávně interpretoval výsledky studie FERGIcor, když ji zhodnotil jako nedostatečný odborný důkaz pro stanovení další zvýšené úhrady pro přípravek FERINJECT. Odvolatel dále změnil navrhované podmínky další zvýšené úhrady z původního návrhu pro pacienty s dg. Crohnova choroba a ulcerózní kolitida na znění FERINJECT je hrazen u pacientů s nespecifickými střevními záněty a závažnou anemií (s hodnotou Hb < 100g/l) a se střední nebo vysokou aktivitou choroby. Ústav k tomu na straně 9 napadeného rozhodnutí uvedl, že opakovaně podrobně posoudil studii FERGIcor, včetně dalších odvolatelem dodaných podkladů. Ústav konstatuje, že lepší Ministerstvo zdravotnictví 7

8 účinnost, resp. snížení počtu aplikací, není důvodem pro stanovení další zvýšené úhrady přípravku FERINJECT. Stanovení další zvýšené úhrady je vyhrazeno pro vybranou indikaci nebo pro určitou skupinu pacientů, kterým nelze prokazatelně podat jiný parenterální přípravek s obsahem železa. Ústav na základě hodnocení dostupných důkazů nepovažuje pacienty se sideropenickou anémií a IBD za skupinu pacientů, které nelze léčit jiným přípravkem z referenční skupiny č. 17/2, než je FERINJECT, a proto další zvýšenou úhradu přípravku FERINJECT nestanovil. Ústav dále dodal, že vzhledem k tomu, že odvolatel neuvedl újmu, která by mu vznikla v případě, že by Ústav změnu navrhovaných podmínek zvýšené úhrady nepovolil, a také proto, že ani změněný návrh podmínek další zvýšené úhrady nespecifikuje dostatečně přesně skupinu pacientů, pro které nelze podat jiný přípravek referenční skupiny č. 17/2 než FERINJECT, Ústav usnesením č. j. sukl86292/2013, ze dne , změnu obsahu podání zamítl. Pro úplnost odvolací orgán uvádí, že základní úhrada byla pro předmětnou skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků stanovena v revizním správním řízení vedeném Ústavem pod sp. zn. SUKLS88462/2009. Rozhodnutí v tomto správním řízení nabylo právní moci dne a základní úhrada pro konečného spotřebitele byla stanovena na základě ceny referenčního přípravku FERRLECIT, INJ SOL 6X5ML/62,5MG (přípravek s nejnižší cenou za ODTD v ČR) ve výši 139,5867 Kč za ODTD v referenční indikaci terapie anémie. Ústav v revizním správním řízení sp. zn. SUKLS88462/2009 stanovil předmětným léčivým přípravkům podmínky úhrady A. Na základě shromážděných podkladů Ústav v napadeném rozhodnutí posoudil podanou žádost o změnu výše a podmínek úhrady léčivého přípravku FERINJECT a tuto žádost zamítl z důvodů uvedených na straně 28 napadeného rozhodnutí: Žadatel navrhoval stanovit další zvýšenou úhradu pro přípravek FERINJECT v indikaci deficit železa u pacientů s chronickým zánětlivým onemocněním střev ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, u kterých jsou perorální přípravky neúčinné nebo nemohou být používány. Z důkazů založených ve spise ale nevyplývá, že by této skupině pacientů bylo možné aplikovat pouze přípravek FERINJECT a ne jiný přípravek referenční skupiny č. 17/2. Ústav neidentifikoval žádnou jinou skupinu pacientů ani specifickou indikaci, u které by bylo jedinou terapeutickou možností podání parenterálního železa ve vysoké dávce (500 mg a více) a které by mohla být přiznána další zvýšená úhrada pro přípravek FERINJECT. Odborné předpoklady pro stanovení další zvýšené úhrady tedy nebyly splněny (viz část Další zvýšená úhrada). Jak již bylo uvedeno výše, proti rozhodnutí Ústavu ze dne podal odvolatel dne odvolání. Odvolací orgán na tomto místě pro přesnost podotýká, že v označení odvolání je uvedeno: Odvolání v rámci SŘ SUKLS78783/2012, žádost o stanovení druhé zvýšené úhrady pro léčivý přípravek Ferinject v indikaci idiopatických střevních zánětů (Crohnova choroba a Colitis ulcerosa). Užití pojmu indikace idiopatických střevních zánětů Ministerstvo zdravotnictví 8

9 je však zavádějící, neboť referenční indikací je léčba anémie. Přesto, že spolu anémie a IBD souvisí, formulace uvedená v odvolání by fakticky znamenala indikaci off label. III. Námitku odvolatele č. 1, že nesouhlasí se zdůvodněním Ústavu při nestanovení další zvýšené úhrady, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolatel konkrétně uvádí, že Ústav na řadě míst napadeného rozhodnutí uvedl, že vlastnosti přípravku FERINJECT jsou lepší oproti vlastnostem ostatních přípravků zařazených do referenční skupiny č. 17/2 ve smyslu účinnosti resp. možnosti podání méně dávek k zajištění potřebné saturace železa. Jako důvod pro nepřiznání jedné další zvýšené úhrady Ústav uvedl, že z důkazů ve spise nevyplývá, že by skupině pacientů navrhované pro stanovení jedné další zvýšené úhrady bylo možné aplikovat pouze přípravek FERINJECT a ne jiný přípravek referenční skupiny č. 17/2. Toto zdůvodnění nepovažuje odvolatel za správné s ohledem na ustanovení 39b odst. 11 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť ze zmíněného ustanovení dle odvolatele nevyplývá, že by jedna další zvýšená úhrada mohla být stanovena pouze v případě, že jinou terapii z dané referenční skupiny nelze podat. Tento výklad považuje odvolatel za rozporný i s ohledem na definici referenční skupiny, která označuje léčivé látky/přípravky v zásadě terapeuticky zaměnitelné. Na základě stanoviska Ústavu v napadeném rozhodnutí by totiž nebylo možno stanovit druhou zvýšenou úhradu žádnému přípravku v rámci referenční skupiny, pokud by neměl odlišnou indikaci. Odvolací orgán k tomu na úvod uvádí, že z dikce ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění musí léčivé přípravky náležící do jedné společné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků mimo jiné splňovat podmínku obdobného klinického využití. Pro účely naplnění podmínky obdobného klinického využití posuzovaných předmětných léčivých přípravků, musí být ze spisové dokumentace mimo jiné zřejmá alespoň jedna jejich společná indikace. V zásadě terapeuticky zaměnitelné léčivé přípravky přitom mohou mít mimo jednu obligátní společnou indikaci i vícero společných indikací či v některých indikacích se mohou tyto léčivé přípravky lišit. Dále odvolací orgán konstatuje, že dle ustanovení 39b odst. 11 zákona o veřejném zdravotním pojištění může Ústav stanovit, je-li to vhodné, další zvýšenou úhradu pro vybranou indikaci nebo určitou skupinu pacientů. Jak bude podrobněji osvětleno dále, v předmětném správním řízení se však tuto vybranou indikaci, resp. skupinu pacientů, která by byla dostatečně odlišná od indikace stanovené pro základní úhradu referenční skupiny č. 17/2, nepodařilo žadateli o stanovení další zvýšené úhrady dostatečně specifikovat. Ministerstvo zdravotnictví 9

10 Odvolatel v žádosti o stanovení zvýšené úhrady uvedl, že při léčbě přípravkem FERINJECT dochází ke zlepšení kvality života, neanemičtí pacienti se základní chorobou jsou lépe kompenzováni, snižují se průvodní jevy těžké anémie, dochází ke snížení zdravotnických intervencí. Ústav opravdu na řadě míst napadeného rozhodnutí uvedl, že vlastnosti přípravku FERINJECT jsou lepší, oproti vlastnostem ostatních přípravků v referenční skupině č. 17/2 a tudíž nepopírá, že by byl ze všech přípravků vhodných k léčbě závažné anémie (Hb méně než 100g/l) u pacientů se střední nebo vysokou aktivitou nespecifických střevních zánětů(ibd) nejvhodnějším. Samotné konstatování, že je přípravek FERINJECT upřednostňován, jak je uvedeno i v doporučeném postupu pro diagnostiku a léčbu anémie u IBD, který je součástí spisu (HRDLIČKA, L. et al. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu anémie u IBD. Gastroenterologie a hepatologie. 2012, č. 4) a podpořeno stanovisky ČGS ze dne , však není dle názoru odvolacího orgánu pro stanovení zvýšené úhrady dostačující. Bez náležité specifikace skupiny pacientů, pro kterou má být další zvýšená úhrada uplatněna a bez podkladů prokazujících, že pro tuto skupinu pacientů nelze podat ostatní léčivé přípravky z referenční skupiny č. 17/2 není možné přistoupit ke stanovení další zvýšené úhrady. K porovnání jednotlivých parenterálních přípravků s obsahem železa nejsou k dispozici dostatečné důkazy. Jedinou předloženou studii FERGIcor, která porovnávala parenterální přípravky s obsahem železa [carboxymaltosum ferricum (FMC, přípravek FERINJECT) a komplex železa se sacharózou (IS, přípravek VENOFER)] Ústav opakovaně posoudil a konstatoval, že ačkoliv byla pozorována vyšší účinnost, tato není důvodem pro stanovení další zvýšené úhrady. Pro stanovení další zvýšené úhrady je zásadní, aby byla nalezena specifická indikace nebo skupina pacientů (např. definovaná určitým klinickým stavem), pro kterou není možné při léčbě použít jiné přípravky dané referenční skupiny. Z důkazů ve spise ale nevyplývá, že by pacientům s deficitem železa a chronickým zánětlivým onemocněním střev ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, u kterých jsou perorální přípravky neúčinné nebo nemohou být používány, bylo možné aplikovat pouze přípravek FERINJECT a ne žádný jiný přípravek referenční skupiny č. 17/2. Odvolací orgán k tomu dodává, že parenterální přípravky s obsahem železa, jež jsou dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin zařazené do referenční skupiny č. 17/2 (léčiva k terapii anémií, parenterální trojmocné železo), jsou nezbytnou léčbou anémií u pacientů se střední nebo vysokou aktivitou IBD. Všechny jsou pro vybranou skupinu pacientů hrazeny v základní úhradě při omezení symbolem A na ambulantní použití bez dalších podmínek úhrady, byly posouzeny jako v zásadě terapeuticky zaměnitelné, protože je jimi možno do organismu vpravit množství železa, jež pacient potřebuje, a jsou obdobně účinné a bezpečné. Referenční indikací je léčba anémie. Tato indikace je společná pro všechny léčivé přípravky z referenční skupiny č. 17/2 a je základem pro posouzení jejich terapeutické zaměnitelnosti. Ministerstvo zdravotnictví 10

11 Dle platných souhrnů údajů o přípravcích (dále jen SPC ) jsou parenterální přípravky s obsahem železa indikovány k léčbě deficitu železa, pokud jsou perorální přípravky neúčinné nebo nemohou být použity. K této indikaci se vztahuje základní úhrada každého z nich. Vzhledem k tomu, že léčivý přípravek FERINJECT lze dle patného SPC i dle vyjádření ČGS ze dne použit ve stejné indikaci a u stejné skupiny pacientů jako ostatní přípravky z referenční skupiny č. 17/2 při obdobné (nikoliv totožné) účinnosti a bezpečnosti, vyhodnotil jej Ústav jako vzájemně terapeuticky zaměnitelný s ostatními parenterálními přípravky s obsahem železa a zařadil jej do stejné referenční skupiny. Rozdílná molekulová hmotnost intravenózních komplexů železa, která ovliňuje intenzitu uvolňování železa z jádra komplexu, míru clearance (rychlost čištění) z plazmy a selektivní ukládání železa do kostní dřeně je určující pro farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti, což ale nemá za následek odlišné klinické použití ve smyslu stanovené referenční indikace. Sideropenní anémie je častou příčinou vleklých symptomů a horší kvality života u pacientů s IBD. V její léčbě se uplatňuje vedle snahy o ovlivnění základní příčiny substituce preparáty železa. Za anemického se dle klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO) platné od roku 1998 považuje pacient s hladinou hemoglobinu (Hb) nižší než 130 g/l (muž), resp. 120 g/l (žena, při těhotenství se tato hranice snižuje na 110 g/l). Léčba se zahajuje již při průkazu anémie Hb < 120 (ženy) / 130 g/l (muži.) Cílem léčby je úplná normalizace hladiny Hb (> 130 (muži) / 120 g/l (ženy)) a normalizace zásob železa (feritin > 100 μg/l, saturace transferinu > 30 %). Dlouhodobá terapie perorálními preparáty železa u pacientů s IBD je relativně málo účinná a navíc u některých pacientů je špatně tolerovaná a/nebo spojená s indukcí relapsu střevního zánětu. V případech závažnější anémie (< 100 (žena) / < 110 (muž) g Hb/l), potřeby urychlené korekce lehké anémie, aktivní střevní choroby a intolerance nebo nedostatečné odpovědi (do 2 4 týdnů) na p.o. železo, jsou u těchto pacientů indikovány přípravky s obsahem železa v parenterální formě. V těchto případech je možné použít kterýkoliv léčivý přípravek z referenční skupiny č. 17/2, a proto není pochyb o jejich terapeutické zaměnitelnosti. Ve stanovisku ČGS ze dne jsou pak uvedeny jejich preference: Z parenterálních přípravků obvykle není vhodný Ferrlecit vzhledem k jednorázovému podání pouze omezeného množství železa (amp obsahuje 62.5mg železa). Přípravek Venofer je vhodnější, ale i v tomto případě z důvodu akutní toxicity obvykle podáváme pouze 200 mg jednorázově. Ideální z pohledu substituce železa u IBD jsou nové makromolekulární přípravky (na českém trhu dostupný pouze Ferinject amp á 500mg), který umožňuje jednorázovou aplikaci 1.000mg až 1.500mg železa a tím rychlé doplnění zásob a zlepšení klinického stavu (dušnost, únavnost atp.). Ministerstvo zdravotnictví 11

12 Jak Ústav uvádí na straně 7 napadeného rozhodnutí, na základě studia odborné literatury neidentifikoval specifickou indikaci ani skupinu pacientů, u kterých by bylo jedinou terapeutickou možností podání parenterálního železa ve vysoké dávce (500mg a více). V 39b odst. 11 zákona o veřejném zdravotním pojištění je uvedeno, že Ústav stanoví léčivému přípravku nebo potravině pro zvláštní lékařské účely vedle výše a podmínek úhrady odpovídající základní úhradě referenční skupiny i jednu další úhradu zvýšenou tam, kde je tato zvýšená úhrada vhodná na základě hodnocení léčivé látky, léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely nebo lékové formy pro vybranou indikaci nebo pro určitou skupinu pacientů. Pro stanovení zvýšené úhrady se použijí ustanovení pro stanovení úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely obdobně. Z uvedeného dle názoru odvolacího orgánu obecně vyplývá, že jestliže se posuzovanému léčivému přípravku stanovují výše a podmínky úhrady zároveň jak pro indikace nebo pro skupiny pacientů, pro něž je v zásadě terapeuticky zaměnitelný s dalšími léčivými přípravky do referenční skupiny zařazenými, tak pro indikace nebo skupiny pacientů, ve kterých není v zásadě terapeuticky zaměnitelný, je přípravek zařazen do referenční skupiny. Pro indikace nebo pro skupiny pacientů, pro které jej nelze považovat za v zásadě terapeuticky zaměnitelný, se takovému přípravku stanovuje zvýšená úhrada, je-li možná a požadovaná, a to opět z množiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných pro tyto indikace nebo pro tyto určité skupiny pacientů podle pravidel shodných pro stanovení úhrady základní. Základní úhrada jednotlivých léčivých přípravků se v rámci referenční skupiny stanovuje podle přípravku rozhodného pro stanovení základní úhrady. Rozdíly v účinnosti, bezpečnosti či míře součinnosti léčených pacientů mezi posuzovaným přípravkem a přípravkem rozhodným pro stanovení základní úhrady je možné zohlednit v rámci bonifikace. Dále je možné léčivému přípravku v rámci jedné referenční skupiny stanovit jednu další zvýšenou úhradu pro vybranou idikaci, ve které je jednoznačně nezaměnitelný s ostatními léčivými přípravky téže referenční skupiny. Jednu další zvýšenou úhradu v rámci referenční skupiny lze dále také stanovit u konkrétní indikace pro určitou skupinu pacientů, pro niž bude léčivý přípravek v rámci referenční skupiny nenahraditelný. Odvolací orgán má za to, že v uvedeném správním řízení nebyla nalezena skupina pacientů ani indikace, u nichž by bylo prokázáno, že přípravek s obsahem komplexu železa s karboxymaltózou (FERINJECT) není v zásadě terapeuticky zaměnitelný s dalšími léčivými přípravky do referenční skupiny zařazenými, a to ani klinickými důkazy, ani průkazem nákladové efektivity takové úpravy úhrady. Z výše uvedených důvodů shledává odvolací orgán postup Ústavu, kdy léčivému přípravku nestanovil další zvýšenou úhradu, správným a dostatečně odůvodněným. Ministerstvo zdravotnictví 12

13 IV. Námitku odvolatele č. 2, že dle jeho názoru dostatečně definoval skupinu pacientů, pro které žádá jednu další zvýšenou úhradu pro přípravek FERINJECT a Ústav naopak dostatečně nevysvětlil, proč považuje takto definovanou subpopulaci pacientů za nedostačující, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolatel k tomu dodává, že obdobně jako on definovala podskupinu pacientů i odborná společnost, jejíž stanovisko Ústav nezohlednil. Požadavek na stanovení jedné další zvýšené úhrady byl podložen relevantní literaturou a konsensuálním stanoviskem odborníků. Dále byl doložen předpokládaný počet pacientů (v analýze dopadu na rozpočet), který vycházel ze zahraniční literatury a byl ověřen stanoviskem odborníků. Odvolatel podotýká, že jím navrhovaná limitace léčivého přípravku FERINJECT vychází nikoli z medicínských, ale spíše z ekonomických parametrů a byla navržena v souladu se stanoviskem odborníků tak, aby se jednalo o populaci, která bude z podání přípravku FERINJECT profitovat nejvíce. Literatura, včetně doporučených postupů, poukazuje na častější hospitalizace u pacientů s nespecifickými střevními záněty (IBD) při pomalé úpravě zásobního železa. Tyto skutečnosti jsou v odborném doporučení uvedeny na základě recentní meta-analýzy. Ta uvádí výskyt anémie u ambulantních pacientů na úrovni 16 %, zatímco u hospitalizovaných na úrovni 68 %. K námitce odvolatele, že dle jeho názoru dostatečně definoval skupinu pacientů, pro které žádá další zvýšenou úhradu pro přípravek FERINJECT, odkazuje odvolací orgán na předchozí bod odůvodnění tohoto rozhodnutí a dodává následující: Dle vyjádření odvolatele by z použití přípravku FERINJECT mohli profitovat všichni anemičtí pacienti, ale z důvodů limitace financí ve zdravotnickém systému nejvíce ti, kteří trpí závažnou anémií. Odvolatel proto (v souladu s vyjádřením ČGS k hodnotící zprávě ze dne ) navrhl v průběhu správního řízení přiznání další zvýšené úhrady přípravku FERINJECT pro pacienty s nespecifickými střevními záněty a závažnou anémií (s hodnotou Hb <100g/l) a se střední nebo vysokou aktivitou choroby. Jak Ústav v napadeném rozhodnutí uvedl, prozkoumal české a zahraniční doporučené postupy pro léčbu deficitu železa, resp. anémie, které uvádí použití železa ve formě carboxymaltosum ferricum (FMC, přípravek FERINJECT) a klinické studie s FMC. Ústav konstatoval, že na základě studia odborné literatury neidentifikoval specifickou indikaci ani skupinu pacientů, u kterých by bylo jedinou terapeutickou možností podání parenterálního železa ve vysoké dávce (500 mg a více), a kterým by tedy mohla být přiznána další zvýšená úhrada pro přípravek FERINJECT. Ministerstvo zdravotnictví 13

14 Pro jednu další zvýšenou úhradu navrhla ČGS ve svém vyjádření k hodnotící zprávě ze dne dále IBD pacienty, u kterých předcházející léčba i.v. preparáty (FERLECIT, VENOFER) nebyla efektivní. Vzhledem k tomu, že stanovení zvýšené úhrady pro tuto skupinu pacientů odvolatel nežádal a nepředložil pro ni žádné důkazy, stanovením zvýšené úhrady v této indikaci se Ústav nezabýval. Odvolatel uvedl, že při léčbě přípravkem FERINJECT dochází ke zlepšení kvality života, neanemičtí pacienti se základní chorobou jsou lépe kompenzováni, snižují se průvodní jevy těžké anémie, dochází k výraznému snížení zdravotnických intervencí (ambulantních nebo hospitalizace). Literatura, včetně doporučených postupů, poukazuje na častější hospitalizace u pacientů s nespecifickými střevními záněty (IBD) při pomalé úpravě zásobního železa. Odvolací orgán uvádí, že toto tvrzení, která odvolatel opírá o odkaz na recentní meta-analýzu publikovaných prací uvedených v doporučeném postupu pro diagnostiku a léčbu anémie u IBD, není podloženo klinickými studiemi. Zjištěný rozdíl ve výskytu anémie u ambulantních a hospitalizovaných pacientů s IBD (16 % vs. 68 %) je v dotčené meta-analýze, která je součástí spisu (GOMOLLÓN F. a J. P.GISBERT. Anemia and inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol. 2009, vol. 15, no. 37, p ), pouze konstatován a není dáván do souvislosti se způsobem léčby anémie. Dotčená meta-analýza ani žádná z předložených studií se dostatečně nezabývala ovlivněním podílu ambulantních a hospitálních intervencí u průvodních jevů anémie v závislosti na rychlosti kompenzace anémie přípravkem FERINJECT (způsobené objektivně kratší dobou setrvání pacientů v anemickém stavu). Odvolatel dále doložil předpokládaný počet pacientů (v analýze dopadu na rozpočet), který vycházel ze zahraniční literatury. Předpokládanou prevalenci IBD v České republice odhadl na 40 až 45 pacientů na obyvatel. Jak Ústav uvedl v hodnocení analýzy dopadu na rozpočet, podle Aktuálních informací č. 43/2012 Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (dále jen ÚZIS ) je souhrnná prevalence IBD v České republice 380 pacientů na obyvatel. Souhrnná prevalence IBD v České republice se výrazněji neliší od souhrnné prevalence IBD v ekonomicky vyspělých zemích, jež je odhadována na pacientů na obyvatel. Odvolací orgán konstatuje, že relevantními zdroji pro podklady pro farmakoekonomické hodnocení jsou zdroje ověřitelné (ÚZIS, registry, epidemiologické studie apod). Odvolatelem doložený předpokládaný počet pacientů v analýze dopadu na rozpočet je několikanásobně nižší, než uvádí ÚZIS. Vzhledem k tomu, že nebyly splněny odborné předpoklady pro stanovení další zvýšené úhrady, Ústav další zvýšenou úhradu přípravku FERINJECT nestanovil. S ohledem na výše uvedené je odvolací orgán toho názoru, že odvolatel nedostatečně identifikoval specifickou indikaci nebo skupinu pacientů, u které by bylo jedinou terapeutickou možností podání Ministerstvo zdravotnictví 14

15 předmětného léčivého přípravku FERINJECT, pro nějž je odvolatelem stanovení jedné další zvýšené úhrady požadováno. K části námitky, že Ústav nezohlednil stanovisko odborné společnosti definující podskupinu pacientů, jimž má být stanovena další zvýšená úhrada, odvolací orgán uvádí následující. Ústav s jednotlivými námitkami všech účastníků i dalších subjektů vznesenými ve vyjádřeních v průběhu řízení vypořádává v souladu s ustanovením 68 odst. 3 správního řádu v odůvodnění napadeného rozhodnutí, a to na stranách 5 9. Uvedené ustanovení správního řádu přesně nestanovuje, v jakém rozsahu se má správní orgán s návrhy a námitkami účastníků vypořádat; odvolací orgán je však toho názoru, že z takového vypořádání musí být patrny, jak je ostatně uvedeno i v citovaném ustanovení, důvody, úvahy a logické závěry, které stanovisko správního orgánu podporují a činí ho souladným s jednotlivými výroky rozhodnutí, přičemž odvolací orgán konstatuje, že této podmínce bylo v předmětném řízení, resp. v odůvodnění napadeného rozhodnutí, učiněno zadost. Pokud jde o konkrétní skutečnosti týkající se skutkového stavu, odkazuje odvolací orgán na své vypořádání obsažené v úvodu tohoto bodu a ostatních bodech odůvodnění tohoto rozhodnutí. V. Námitku odvolatele č. 3, že nesouhlasí se způsobem posouzení relevantní literatury předložené odvolatelem, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Argument Ústavu, že rozdíl v účinnosti přípravků FERINJECT a VENOFER zjištěný ve studii FERGIcor (v napadeném rozhodnutí uvedena jako reference č. 14) mohl být způsoben vyšší celkovou dávkou podaného železa v případě přípravku FERINJECT, považuje odvolatel za nesprávný, neboť již v prvních týdnech léčby přípravkem FERINJECT je zřejmá rychlejší úprava transferinu a feritinu. Ústav se dle odvolatele nezabýval skutečností, že navzdory tomu, že studie FERGIcor byla designovaná jako non-inferiorní, bylo ve skupině léčené přípravkem FERINJECT dosaženo vysoce statisticky významných rozdílů v primárním hodnoceném parametru. Podíl pacientů s dosaženým cílem byl 65,8 % ve skupině s přípravkem FERINJECT a 53,6 % v kontrolní skupině (p=0,004). Rovněž v dalších, sekundárních či kompositních parametrech byly výsledky statisticky vysoce významné, a to navzdory non-inferiornímu designu. Odvolací orgán na úvod této námitky opakuje, že léčivé přípravky VENOFER, FERRLECIT a předmětný léčivý přípravek FERINJECT jsou posuzovány jako v zásadě terapeuticky zaměnitelné a jako takové jsou zařazeny do referenční skupiny č. 17/2. Základní úhrada referenční skupiny č. 17/2 byla pravomocně stanovena v revizním správním řízení sp. zn. SUKLS88462/2009 pro referenční indikaci terapie anémie. Odvolatel následně ve své Ministerstvo zdravotnictví 15

16 žádosti požadoval stanovení další zvýšené úhrady pro pacienty s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou. V multicentrické, randomizované, kontrolované, otevřené studii FERGIcor byla srovnávána účinnost přípravků FERINJECT (FMC) a VENOFER (IS). Primárně hodnoceným parametrem bylo zvýšení Hb o 2g/dl ve 12. týdnu ve srovnání s počátečním stavem. Sekundárním cílem byla normalizace hladiny hemoglobinu (Hb > 130g/l (muži) / 120 g/l (ženy)), feritinu (> 100 μg/l) a saturace transferinu (20%-50%). Autoři studie konstatují vyšší účinnost FMC ve srovnání s IS: primárního cíle studie bylo dosaženo u 65,8 % pacientů s FMC a u 53,6 % pacientů s IS (rozdíl 12,2 %, p = 0,004). Studie byla prováděna se skupinou pacientů s nízkou až střední aktivitou onemocnění a hodnotou Hb g/l, resp g/l (dle pohlaví), která není shodná se skupinou, pro niž navrhuje odvolatel přiznání zvýšené úhrady (střední a vysoká aktivita choroby a Hb 100 g/l). Pacientům s FMC bylo v průběhu studie podáno vyšší celkové množství železa (1377 ± 316 mg) ve srovnání s IS (1160 ± 316mg). Přes tyto odlišnosti Ústav v napadeném rozhodnutí uvedl, že respektuje názor ČGS prezentovaný v podání ze dne , dle něhož studie FERGIcor prokázala klinicky i statisticky signifikantní superioritu vysoko dávkovaného železa v terapii anémie u pacientů s IBD. Vyšší účinnost ale není důvodem pro stanovení jedné další zvýšené úhrady pro přípravek FERINJECT. Odvolací orgán ve shodě s Ústavem konstatuje, že pro stanovení další zvýšené úhrady je nutné vymezit specifickou indikaci nebo skupinu pacientů, pro kterou lze použít pouze posuzovaný přípravek a nikoli jiný přípravek téže referenční skupiny. Odvolatel se dále domnívá, že Ústav nesprávně posoudil předloženou studii FERGImain (v napadeném rozhodnutí uvedena jako reference č. 17), která byla publikována v průběhu správního řízení a odvolatel ji Ústavu předložil v rámci svého vyjádření ze dne Ústav studii FERGImain odmítl s odůvodněním, že se jednalo o srovnání s placebem, tudíž s nerelevantním komparátorem. Odvolatel poukazuje na to, že do studie FERGImain byli zařazeni pacienti, kteří absolvovali studii FERGIcor a byli stratifikováni podle skupin ve studii FERGIcor. Anemičtí nemocní byli ve studii FERGImain léčeni buď přípravkem FERINJECT nebo jim bylo podáno placebo. Relevantním výstupem ve studii FERGImian byla doba do dosažení hodnot Hb svědčících pro anémii, resp. sideropenii, což byl primární výstup po dobu sledování (8 měsíců). Během sledování bylo třeba podat následnou léčbu 27,2 % pacientů ve skupině s předchozím užíváním přípravku FERINJECT a 40,4 % pacientů ve skupině kontrolní, které byl dříve podáván léčivý přípravek VENOFER. Dle názoru odvolatele výsledky studie FERGImain tedy prokazují, že podání přípravku FERINJECT vede k lepší saturaci železem a doba do anemizace (a tím následné terapie) je delší. Ministerstvo zdravotnictví 16

17 Odvolací orgán se předloženou studií podrobně zabýval a došel k těmto závěrům: Do studie FERGImain byli zařazeni všichni vhodní neanemičtí pacienti (Hb 12g/dl, resp. 13g/dl dle pohlaví), s ukončenu studií FERGIcor. Pacienti byli stratifikováni v závislosti na léčené skupině v předchozí studii (FERINJECT nebo VENOFER) a dále randomizováni do dvou skupin v poměru 1:1. Studie trvala 8 měsíců a pacienti byli zváni na kontrolu každé 2 měsíce. Při každé kontrole byl stanovován obsah sérového feritinu bez ohledu na výši Hb nebo úroveň hematokritu. V případě, že hladina feritinu poklesla pod 100 µg/l, dostali pacienti studiovou medikaci (500 mg komplexu železa s karboxymaltosou (FMC) v 250 ml 0,9% roztoku NaCl nebo samotný 0,9% roztok NaCl) v závislosti na zařazení do příslušné randomizované skupiny. Způsob randomizace není ve studii uveden. Z přiložených materiálů jasně nevyplývá, že by skupina, která byla v případě poklesu feritinu léčena placebem, byla totožná se skupinou, která byla v předchozí studii FERGIcor léčena přípravkem VENOFER. Z uvedeného není možné učinit jednoznačné závěry ve smyslu lepší saturace železem a delšího setrvání v nonanemickém stavu u pacientů léčených přípravkem FERINJECT ve srovnání s přípravkem VENOFER. Z těchto důvodů má odvolací orgán za to, že Ústav předloženou literaturu v dotčeném správním řízení posoudil správně. VI. Námitku odvolatele č. 4, že Ústav nezohlednil stanovisko odborné společnosti ani stávající doporučené postupy, které jednoznačně uvádí preferenci makromolekulárních přípravků, z nichž jediný dosud dostupný v České republice je FERINJECT, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Ve vyjádření ČGS ze dne se uvádí, že u pacientů se závažnou, symptomatickou sideropenní anémií, zejména s přítomností aktivity idiopatických střevních zánětů (IBD), je rychlé doplnění zásob železa a úprava krevního obrazu důležitým kritériem pro celkový management onemocnění. Z parenterálních přípravků obvykle není vhodný FERRLECIT vzhledem k jednorázovému podání pouze omezeného množství železa (amp obsahuje 62.5 mg železa). Přípravek VENOFER je vhodnější, ale i v tomto případě z důvodu akutní toxicity se obvykle podává pouze 200 mg jednorázově. Ideální z pohledu substituce železa u IBD jsou nové makromolekulární přípravky (na českém trhu dostupný pouze FERINJECT amp a 500 mg), který umožňuje jednorázovou aplikaci 1000 mg až 1500mg železa a tím rychlé doplnění zásob a zlepšení klinického stavu (dušnost, únavnost atp.). Podobné hodnocení je obsaženo i v doporučeném postupu pro diagnostiku a léčbu IBD. Ministerstvo zdravotnictví 17

18 Ústav konstatoval, že tyto dokumenty neuvádí, že by u některé skupiny pacientů bylo možné podat výhradně přípravek FERINJECT a ne jiné přípravky s obsahem železa. Fakt, že je FERINJECT upřednostňován, není sám o sobě pro stanovení zvýšené úhrady dostačující. K výše uvedenému, nad rámec skutečností uvedených v předcházejících bodech odůvodnění tohoto rozhodnutí, odvolací orgán dodává, že ustanovení 39b odst. 2 písm. k) zákona o veřejném zdravotním pojištění v návaznosti na odst. 11 uvádí, že při stanovení výše a podmínek úhrady se u léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely posuzují doporučené postupy odborných institucí a odborníků, a to vždy z hlediska nákladové efektivity a s ohledem na dopad na finanční prostředky zdravotního pojištění. Vzhledem k tomu, že odvolatelem dodané hodnocení nákladové efektivity nebylo ze strany Ústavu akceptovatelné, shledal odvolací orgán námitku odvolatele, že Ústav nezohlednil stanovisko odborné společnosti ani stávající doporučené postupy, za nedůvodnou. Jak však odvolací orgán konstatoval již v bodě IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí, zcela zásadní je, že pro stanovení jedné další zvýšené úhrady léčivého přípravku FERINJECT nebyla jednoznačně identifikována specifická indikace či skupina pacientů. V takovém případě je absence akceptovatelného hodnocení nákladové efektivity odvolatelem navrhované výše a podmínek úhrady již pouze druhotným problémem. VII. Námitku odvolatele č. 5, že nesouhlasí s postupem Ústavu při hodnocení předložené analýzy nákladové efektivity, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolatel v průběhu správního řízení vypracoval analýzu nákladové efektivity, kterou Ústavu předložil dne Jedná se o analýzu typu CEA (Cost effectiveness analysis), která vycházela ze studie FERGIcor a jejího pokračování FERGImain. Analýza byla provedena z pohledu plátce a v horizontu do 1 roku, jako komparátor byl zvolen přípravek VENOFER. Ústav předložené hodnocení nákladové efektivity kritizoval s tím, že aplikuje údaje o rekurenci (opětovném výskytu) anémie, zjištěné ve studii FERGImain, na přípravek VENOFER, neuvažuje náklady na management nežádoucích účinků posuzovaných přípravků a nevychází z aktuálních nákladů na návštěvu a ošetření u odborného lékaře. Odvolací orgán k tomu uvádí, že předmětné správní řízení bylo zahájeno podáním žádosti odvolatele dne , analýzu nákladové efektivity odvolatel předložil dne Vyhláška č. 467/2012 Sb. je přitom účinná od Odvolatel uvádí, že Ústav dle své obvyklé praxe vždy uvažuje legislativu platnou v době podání žádosti. Odvolací orgán k tomu doplňuje, že datum podání žádosti je zároveň datem zahájení řízení. Ministerstvo zdravotnictví 18