Léčba epilepsie individualizovaná k profilu pacienta

Transkript

1 Léčba epilepsie individualizovaná k profilu pacienta ( vybraná témata) Jiří Hovorka Neurologické oddělení, neuropsychiatrické a epileptologické centrum Nemocnice Na Františku, Praha 1 Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha hovorka@nnfp.cz 1. Česká neurologikcá akademie, , Praha

2 Adherence - ovlivnitelná příčina špatné kompenzace a QOL. Je dostatečná? MPR <0.8 je sdružena se zvýšením rizika záchvatu o 21 % 2,4 MPR = medication possession ratio 3 - nedostatečný individuální přístup počet - motivace, dnů se správným komunikace, užitím čas, zaměření na záchvaty dny pozorování - nesmíření s trvalou léčbou, počet MPR dávek, <0.8 nespokojenost, obvykle osobní zkušenost, QOL NÚ, považováno kompenzace non adherenci 4 - věk, kognitivní problémy, deprese - non-compliance se neprojeví ihned, příznaky sporadické - nadbytečné zákroky navyšování léčby Claxton et al. Clin Ther 2001;23: % pacientů mělo MPR <0.6 a 41% mělo MPR <0.8 51% s MPR <0.8 bylo hospitalizováno pro záchvat během 12 měsíců po nasazení léčby 3 1. Faught. Epilepsy Behav 2012;25: Manjunath et al. Epilepsy Behav 2009;14: Ettinger et al. Epilepsy Behav 2009;14: Cramer et al. Epilepsy Behav 2009;15: Ettinger et al (author reply). Epilepsy Behav 2009;15:265

3 Péče která: Péče orientovaná na pacienta, objektivní-odborný & subjektivní pohled, osobní zkušenost respektuje a reaguje na individuální preference pacienta, jeho potřeby a hodnoty širokém smyslu, mohou se měnit pacient: má znalosti o nemoci a léčbě, aktivně se účastní monitorace, integrovaná osobní zkušenost-qol, komunikace s lékařem, optimální compliance terapeutická aliance Platí obecně: - EP: EPZ + QOL - RS: EDSS + QOL Medicine Io. Crossing the quality chasm: a new health system for the twenty-first century. Washington, DC: The National Academies Press, 2001, Choi H et al

4 Kolik máte záchvatů? léčba záchvatů, adherence k léčbě Jak se Vám vede? širší, individuální - subjektivní pohled na léčbu, podle typu pacienta a léku, QOL, deprese

5 Širší pohled na léčbu epilepsie a využití léků, léčba na dvou osách Postgrad Med 8/2009: Seizure / syndrom - related typy záchvatů / syndrom Kolik máte záchvatů? Patient - related typ pacienta a léku v plné šíři Jak se vám vede?

6 První epileptický záchvat V životě každého člověka, se jednoho dne otevřou dveře a vstoupí budoucnost...., dramatická nepředvídatelná událost, ztráta sebekontroly, mnohé se mění, adaptace na nový životní styl,. vzniká nový, dlouhodobý, důvěryhodný vztah, spolupráce a nebo ne! Hovorka 2009

7 Správná dg.- léčíme opravdu epilepsii? somatické NES synkopy, kardiologie, systémové příčiny, neurologie! % pacientů léčených pro epilepsii PNES, PP akutní, provokované, symptomatické záchvaty zavádějící EEG / MRI abnormity Shen a ost.1990, Nash 1995, Golden a ost. 1985, Carmant a ost. 1998, Devinski 1998, Benbadis, Hauser, Gates 2000, Brown 2002, Hovorka, Nežádal, Bajaček, Herman et al 2008, Nežádal, Hovorka a ost. 2010, ILAE,

8 Chybí minimální dg. kritéria pro EPZ a EP existují pro jiná neurol. onemocnění: RS, AD, PN, DEP, GAD, PP, vyloučení jiné příčiny záchvatu: somatické, psychogenni fenonemologie - pacient & svědek aktivní cílené dotazy - strukturovaný záchvatový dotazník, DISCOVER -13 položek další položky: anamnéza, MRI, EEG, V-EEG, etiologie 31.IEC, Istanbul, French 2015,

9 Zahájení léčby po 1. neprovokovaném záchvatu? dg. epilepsie: - A - titrace - B - idiosynkratické - alespoň jeden epileptický záchvat (neprovokovaný) dříve dva a více - C - chronická toxicita - trvající predispozice k dalším epileptickým záchvatům - D - teratogenicita / CA - v anamnéze předcházel jiný záchvat: myoklonický tiky, absence, aury, PS - EEG s nepochybnou epileptiformní abnormitou - E - lékové interakce - doklad o mozkové lézi MRI - jiný doklad organicity neurologický-mentální deficit (vrozený, získaný), anamnéza, EEG - SE, záchvat ve spánku, zvl. s anamnézou inzultu Aronson 2002, Perucca, Gilliam 2012, Trinka 2015 riziko opakování záchvatu vysoké nebo neúnosné - riziko recidivy dle MESS - EEG / neurol. deficit: tři skupiny < 30% - 70% < - AED snížení rizika recidivy o cca 50% vysvětlit cíle, taktiku, délku léčby, prognózu a NÚ (7-30%) - partnerský vztah, povzbuzení >> compliance rozhodnutí pacienta dle nabídky specialisty neurolog, epileptolog MESS 2006, SIGN 2003, NiCE 2004, ILAE, Fischer et al. 2005, 2014, AAN konsenzus, Krumholz et. al 2015

10 Dodržení titrace a plánu léčby, neztratit optimální lék vs. pseudofarmakorezistence iniciální monoterapie > sekvenční monoterapie > včasná polyterapie minimální účinné a dobře tolerované dávky - suboptimální vs. nadměrná léčba využití chronoterapie adekvátní využití plazmatických hladin SS & změna stavu, compliance jednoduché schéma podávání, pozitivní motivace k léčbě, častější kontroly, NÚ, povzbudit a chválit compliance!! včasná dg. farmakorezistence vs. pseudofarmakorezistence Typ titrace Rychlá, terapeutické dávky od 1. dne Pomalá Lék GBP, LEV, PGB, VPA Akutně i.v. PHT, VPA, LEV, LCM CBZ, LTG, TPM, PHB, ZNS, LCM, ESL, PER

11 Včasná polyterapie nový pohled NÚ antiepileptik - výskyt, intenzita - nejsou paušálně dány: počtem použitích léků (monoterapie -vs- polyterapie) celkovou dávkou léků (AED load) NÚ antiepileptik jsou determinovány komplexně, především: individuální citlivostní typem léku a lékových kombinací (mechanistický koncept) znalostmi a dovednostmi lékaře v optimalizaci léčby, (neurolog, epileptolog, centra)

12 Racionální - monoterapie / polyterapie?

13 Kompenzovaný pacient - vysazení léčby? Riziko relapsu - obecně: 30% děti 60% dospělí Ztráta farmakosenzitivity: 10-20% Mattson et al 1996, MRCAD WDS 1991, Kwan, Brodie 2000, Temkin 2001, Specchio, Beghi 2004, Silanpää, Smith 2006, Elger, Schmidt 2008 Riziko rekurence záchvatů - zmaření úspěchu Riziko chronické medikace, NÚ, stigma- úspěšné vysazení, bezstarostný život Závažné rozhodnutí - pacienta / rodiny, na podkladě našich odhadů 31.IEC, Istanbul Alsaadi vs. Beydoun 2015

14 Faktory - ve prospěch vysazení léčby nejde o dg. epilepsii (NES, PNES)!! nejde o aktivní epilepsii: - prognosticky příznivý syndrom, věkově vázané, dětské benigní CAE, BECT, BEOP - benigní (izolované) fokální záchvaty v adolescenci - akutní, symptomatické záchvaty - stp. epileptochirurgické léčbě??? SF > 2 roky, od počátku, iniciální monoterapie - 1 AED, 1 typ záchvatu PS/GS nejsou přítomna rizika: normální neuropsychologický nález, MRI, EEG při léčbě a snižování nižší riziko psychosociálních komplikací při relapsu: životní aktivity, ŘP,zaměstnání aj. jednou v životě? Specchio, Beghi 2004, Elger 2008, French 2009,2010, Hovorka 2010, 31.IEC, Istanbul, Alsaadi vs. Beydoun 2015

15 Faktory - proti vysazení léčby nepříznivý syndrom, symptomatická / kryptogenní epilepsie, více typů záchvatů PS+GS přítomnost dalších rizik: abnormní neuropsychologický nález, MRI-epileptogenní léze, abnormní EEG při léčbě a snižování syndromy IGE, JME, JAE, GTCS only,. počátek epilepsie / vysazování v adolescenci, v dospělosti, ve stáří špatná odpověď na iniciální adekvátní terapii (tíže onemocnění), polyterapie vyšší riziko psychosociálních komplikací: životní aktivity, ŘP, zaměstnání, sociální postavení, stigma, psychická kondice aj. Specchio, Beghi 2004, Elger 2008, French 2009,2010, Hovorka 2010, 31.IEC, Istanbul, Alsaadi vs. Beydoun 2015,

16 Osa II: celková kondice, interiktální stav, QOL předpoklad patient-centred care Kompenzace záchvatů Somatická kondice a tolerance léčby Psychická kondice a tolerance léčby Specifické skupiny pacientů NÚ-C,D rizika, E interakce, věk, komorbidity (A/D), QOL Dětství Fertilní věk Stáří Komorbidita Polyterapie

17 Antiepileptika a dyslipoproteinemie Dyslipoproteinemie vzestup Chol., LDL, TGC, homocystein, CRP, TBARS, pokles ac.folicum,, BMI, zesílení intimy AC Nejčastěji PHT, CBZ, PB, VPA Délka léčby Po převedení na LEV, LTG rychlá, signifikantní úprava markerů Riziko akcelerace aterogenezy, kontrola markerů před a při léčbě Vyas MT et. al přehled studií, Mintzer S et al. 2009, Tan TY et al. 2009, Kumar P et al. 2003,

18 Ovlivnění tělesné hmotnosti léčbou antiepileptiky Svačina, Owen 2003 Ovlivnění tělesné hmotnosti 0-4 Lék Nárůst hmotnosti VPA 3-4, VGB -3, GBP, PGB 1, CBZ 1-2, RTG AMI -3, SSRI 0-1, Li - 3-4, halop.-1, risp -1, olz 4 Váhově neutrální léky Úbytek hmotnosti PHT, LTG, LEV, LCM TPM - 0, ZNS, FLB Bupropion

19 Vzájemný vztah EP & CMP, detekce rizik CVO Intertakce AEDs s ostatními léky EP po CMP 6-20% CMP po EP 3 x častěji Prestroke seizures, epilepsia praecursiva, seizures heralding sktroke dg., léčba rizik Lancman 1993, Myint 2006, Ben-Menachem 2004, Reuber 2014, Chang 2014, Barolin et ak. 1971, Vyas MT et. al Trinka et al. 2015

20 Ovlivnění běžné medikace AED SUKL- SPC! EI - CBZ, PB, PHT, PRIM Warfarin - snížení INR při léčbě, opak při vysazení, riziko krvácení: VPA snížení / zvýšení INR ASA, Ticlopidin, Clopidogrel nejsou AEDs ovlivněny EI-AEDs mohou snižovat hladiny: Antihypertenziv Hypolipidemik, antidiabetik Digoxinu Analgetik, antiparkinsonik, antidepresiv, antipsychotik, NoA snížení účinnosti Bez lékových interakcí: GBP, PGB, LEV, LCM, ZNS, ESL Ross, Beeley 1980, Denbow, Fraser 1990, Goulden et al. 1987, Paoletti et al., 2002, Vyas MT et. al Trinka et al SPC

21 . to live & long life rizika obezity a MS-X, u pacientů s epilepsií Včasná diagnostika a léčba rizik, včetně deprese Additivní efekt Aktivace a motivace pacienta lékař - KBT- Optimání volba AED, váha - interakce - útlum - deprese

22 Ženy (%) Kostní denzita a indukující AED 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 81.4% 26.5% P = Normální populace > 50 let Pacienti > 50 let užívající EI-AED 50.9% Fraktury páteře, končetin 2-6x četnější věk > 50 roků délka léčby EI-AED, polyterapie narušení kognice, PSM, aktivity postup u EP % 15.3% 10% 0% Normální kostní denzita (femur) Osteopenie 0.6% Osteoporóza Pack et al. 2003, Sheth 2006

23 Solen 2013, tématické suplementum 1-29,

24 Ti, kteří stonají tiše, potřebují péče nejvíce. Prof. MUDr. V.Vondráček odlišnosti v dg., semiologii, etiologii, df. dg, léčbě fakinetika, senzitivita dle studií a názorů expertů LEV, LTG, GBP, (PGB), LCM,. ZNS, TPM, CBZ, (ESL), VPA, PER (1-2xd), nižších cílových dávek (1/2-2/3) zajištění compliance kontrola EKG (blokátory Na, PGB,..), laboratorní hyponatrémie (CBZ, OXC, ESL) zohlednění komorbidit, renálních funkcí a lékových interakcí Krämer et al. 2007, Glauser et al., ILAE 3013, Trinka 2015, Corpus et Psyché 2014

25 Kontrola záchvatů - za jakou cenu? NÚ, škála 0-10 N=79 únava /váha psych kognice zpomal autonomní 100% SF 50% redukce Helmstaedtear, 2012

26 Deprese a kognitivní porucha u nemocných s epilepsií, etiopatogenetické hledisko terapeutické východisko Organické, neurochemické, neurofyziologické změny u epilepsie, psychiatrická dispozice Vliv léků: AEDs, Kognitivní Dysfunkce EpiTrack Reakce na závažnou nemoc Depresivní porucha Úzkostná porucha

27 nejčastější, vysoká prevalence: D 9-37%, A 11-25% vs. běžná populace 2-4 x více obousměrnné riziko: EP D/A rizika: horší odpověď na léčbu, více NÚ, kognice, compliance, QOL, stigmatizace, riziko farmakorezistence, pro ECH, suicidalita,., atrofie ŠHM, perikariální tuk a metabolická rizika časná diagnostika a léčba jsou kritické podceněny, nedostatek povědomí, času, obavy ze stigmatizace klinická dg. - odlišnosti deprese, vztah k záchvatům, vyšetřit do 2-3 dnů po EZP screenign - dotazníky: NNDI-E (Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy) - 6 položek, PHQ-2 (Patient Health Questionnair-2), GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7), HADS (Hospital Anxiety an Depression Scale),., BDI-internet, ZUNG, HAMD, HAMA posuzovací, strukturované, MADRS, MMPI,.. farmakoterapie: optimalizace AED - PGB, LTG, ESL,..LCM >> antidepresiva - SSRI, SNRI,, mirtazapin, trazodon, agomelatin ILAE konsenzus, Kerr et al. 2011

28 Psychiatrické příznaky v časovém vztahu k záchvatu Periiktální df.dg. PP Iktální Postiktální Preiktální Optimalizace AED PGB, LTG, ESL, LCM Antidepresiva záchvat Interiktální

29 PGB unitas multiplex Epilepsie QOL Funkční stav Úzkost-GAD Bolest, poruchy spánku, RLS

30 ESL- - ovlivnění deprese nezávisle na tíži, MADRS * p<0, * Severe Symptoms (n=12) Závažné příznaky (n=12) * Moderate Středně Symptoms závažné (n=25) příznaky (n=25) * Mild Symptoms Mírné (n=201) příznaky (n=210) No Symptoms Bez (n=455) příznaků (n=455) Baseline Last Poslední Observed dostupný Value výsledek Cramer J et al 3010: Depressive Symptoms Improve with 1-year Eslicarbazepine Acetate treatment: A Pooled Analysis of three Open- Label Extensions of Phase III Studies. 2010

31 Průměr MADRS skóre Studie 301E: MADRs (ITT populace) Ovlivněny reziduální příznaky * * * * n=312 Halász et al Baseline Poslední skóre

32 Průměrné QOLIE-31 skóre 301E: QOLIE-31 výsledky (ITT populace) Baseline Konečné skóre * Statisticky významný rozdíl n=312 Halász et al. 2010

33 Highlights depression and anxiety are common comorbidities in patients with epilepsy we examined NDDI-E and GAD-7 scores prior to and following lacosamide treatment. following treatment, there were no significant changes in GAD-7 scores. patients with an initial NDDI-E > 15 had significant improvements in NDDI-E scores. our results suggest lacosamide is safe to use in patients with mood disorders.

34 Denní únava, ospalost AEDs NÚ - Nejlepším nástrojem je anamnéza. (Ettinger 2001) LAEP (Liverpool Adverse Even Profile) - korelace s QOL & D/A Systémová příčina KO, ŠŽ,, Tk, obezita,, léky, Poruchy spánku - spánková hygiena, RLS, PNP, PLMS, SAS-OSA a rizika, insomnie, parasomnie,, anamnéza, subjektivně Epwordská škála, spánkový deník, další dovyšetření, Deprese - úzkost Alkohol, návykové látky, životní styl.

35 Závěr