Srdeční selhání. hit nového století. Komplexní kardiocentrum. Ondřej Šmíd. 1. LF UK a VFN Praha

Transkript

1 Srdeční selhání hit nového století Ondřej Šmíd Komplexní kardiocentrum 1. LF UK a VFN Praha

2 ???? Co je srdeční selhání...

3 s The Beatles Rolling Stones Revmatická horečka Arteriální hypertense

4 80 s + 90 s Michael Jackson Madonna Akutní infarkt myokardu Koronární jednotky Léčba koronární angioplastikou

5 21.století - srdeční selhání

6 Epidemiologie Velmi vysoká incidence chronické srdeční selhání v 1.5% populace EU odhad / obyvatel v ČR cca nemocných se srdečním selháním a němé a nediagnostikované formy Stoupá v závislosti na věku 10-20% nad 60 let Trvalý vzestup prevalence během posledních 20 let

7 Ekonomika Náklady na léčbu 5 bilionů USD ročně Přetížení nemocnic a ambulancí 50% nemocných s pokročilou formou SS je rehospitalizováno do 1 roku od dg. Významný faktor makroekonomických dat - globální mortality, invalidity, pracovní neschopnosti

8 Efektivita léčby Astronomické výdaje do výzkumu a léčby Léčba obecně neúspěšná!? Trvalé vyléčení je zcela výjimečné Úspěchem je prodloužení doby přežití, zmírnění klinických obtíží a zvýšení kvality života

9 Prognóza Obecně špatná 50% mortalita do 4 let od diagnózy pro systolické srdeční selhání 50% mortalita do 1 roku pro srdeční selhání ve stadiu NYHA IV 50% mortalita či rehospitalizace u nemocných přijatých do nemocnice pro srdeční selhání

10 Přežití (%) Dlouhodobá prognóza srdečního selhání Ženy Muži Mamma IM Kolon Ovarium S.selhání Plíce IM Moč. měchýř Prostata Kolon S. selhání Plíce Měsíce sledování Měsíce sledování Stewart S et al. Eur J Heart Fail. 2001;3:

11 Srdeční selhání je tedy hit, který musí zajímat všechny lékaře, všechny kardiology a internisty, všechny managery a ředitele ve zdravotnictví, podnikatele a farmaceutické firmy

12 Srdeční selhání - definice Srdeční selhání je syndrom, kdy nemocné srdce není schopno krýt metabolické potřeby tkání.

13 Klasifikace srdečního selhání levostranné vs. pravostranné systolické vs. diastolické akutní vs. chronické

14 Levostranné vs pravostranné Selhání pravé komory nemoci plic, plicního oběhu Selhání levé komory ICHS, hypertense, kardiomyopatie Forward vs backward failure

15 Systolické vs diastolické selhání LK Systola srdeční - kontraktilita (stažlivost) Diastola srdeční - relaxace (poddajnost) Energeticky náročný proces Art hypertense vs. akutní IM

16 Akutní vs chronické selhání Akutní náhlé vzniklé (bez možnosti adaptace ) Chronické srdeční selhání Akutní dekompenzace chronického SS

17

18 Akutní srdeční selhání

19 Klasifikace srdečního selhání levostranné vs. pravostranné systolické vs. diastolické akutní vs. chronické nově vniklé vs akutní dekompenzace

20 Akutní srdeční selhání & čas život ohrožující stav odlišuje akutní a chronického selhání akutní selhání nově vzniklé vs náhle zhoršené (dekompenzace chronického selhání) nedostatek času na kompenzační mechanismy Léčba akutního srdečního selhání musí být rychle aplikovaná, rychle účinná a rychle adaptovatelná

21 Akutní srdeční selhání & variabilita pestré spektrum klinických obrazů mnoho vlivných faktorů (proměnných) věk, pohlaví, komorbidity, předchozí léčba rezervy organismu, reakce na léčbu etiologie srd. selhání a vyvolávající příčiny Léčba akutního srdečního selhání musí být na míru

22 Akutní srdeční selhání & komplexita velký význam nefarmakologické léčby mezioborová problematika komplexní přístup, týmová práce léčba srdečního selhání, léčba vyvolávající příčiny, léčba dekompenzujících faktorů, léčba komplikací Léčba akutního srdečního selhání musí být komplexní

23 Diagnostika

24 Diagnostika srdečního selhání Klinické příznaky a symptomy Zobrazovací a speciální vyšetření Laboratorní vyšetření

25 Klinické příznaky a symptomy

26 Klinické příznaky a symptomy Dušnost, tachypnoe klidová, ortopnoe Kašel, hypoxemie Vlhké fenomeny Tachykardie cval Úzkost, strach Hypotense, šok Bezvědomí, zástava

27 Plicní edém Urgentní dramatický stav extrémní klidová dušnost strach, úzkost poloha vsedě, opřené paže distanční chropy, cyanosa, pocení tachykardie, tachypnoe, hypoxie hypertense či hypotense

28 Plicní edém městnání v plicním řečišti intersticiální resp. alveolární edém kardiální vs. nekardiální plicní edém

29 Plicní edém

30 KARDIOGENNÍ ŠOK Hypotense (relativní) Tachykardie, cval Studená akra, pot Orgánová dysfunkce (oligurie) Zmatenost, bezvědomí

31 Náhlá srdeční zástava Hluboké bezvědomí Apnoe Puls-less-activity

32 Zobrazovací diagnostika Echokardiografie Skiagram hrudníku EKG Zátěžové testy (EKG, Echo, scinti) MRI CT / angio CT Katetrizační vyšetření

33 Přístrojová diagnostika Skiagram hrudníku Bedside echokardiografie

34 Zvýšení plnících tlaků LK - plicní městnání Plicní kongesce Intersticiální edém Alveolární edém A B C Redistribuce proudu do horních polí Zmnožení cévní kresby. Septální linie (Kerley). Intersticiální a peribronchiální edém Neostrá kresba. Parahilosní prosáknutí (motýlí křídla)

35 Echokardiografie potvrzení diagnózy srdečního selhání rychlé posouzení hemodynamiky kvantifikace systolické (diastolické) funkce LK zhodnocení funkce PK a plicní hypertenze chlopenní vady a mechanické komplikace orientační vyšetření dalších orgánů hrudníku (plíce, perikard, aorta, pleurální výpotky, tromby atd.)

36

37 Dekompenzace chronického systolického srdečního selhání LK při pokročilé ICHS

38 Akutní diastolické selhání levé komory při nekorigované arteriální hypertensi

39 Laboratorní diagnostika zejména pro chronické SS vyšetření krevních plynů vnitřní prostředí kardiomarkery hladina BNP (pro-bnp)

40 Léčba srdečního selhání

41 Analgosedace Katecholaminy EV + PEV CRRT Krystaloidy/koloidy Insulin Ventilace ATB Antikoagulace Hemodynamické a metabolické monitorování IABK

42 Léčba srdečního selhání léčba farmakologická a nefarmakologická léčba základní - symptomatická léčby příčiny - kauzální léčba rozšířená - rescue

43 Farmakoterapie Diuretika - thiazidy, talidon - Kalium šetřící - Kličková Inotropika Katecholaminy Inhibitory PDE digoxin levosimendan Vasodilatancia a hypotensiva kalc.blokátory, betablokátory ACE I, AT2 blokátory Antagonisté reninu Nitráty Nesiritide Nitropruside sodný Urapidil + symptomatická léčba (O2,opiáty) + cílená léčba základního onemocnění či vyvolávající příčiny

44 Farmakoterapie Diuretika Vasodilatancia a hypotensiva - FUROSEMID + experimentální diuretika (serelaxin??) Inotropika katecholaminy levosimendan NITRÁTY Nitropruside sodný +- Urapidil + symptomatická léčba (O2,opiáty) + cílená léčba základního onemocnění či vyvolávající příčiny

45 Symptomatická léčba zklidnění pacienta - opiáty (morphine) zlepšení oxygenace - koncentr. kyslík zmírnění městnání - diuretika (furosemide) odlehčení LK - vasodilatace(nitráty)

46 Kauzální léčba léčba příčiny korekce hypertense léčba arytmie antiarytmika kardioverse, kardiostimulace revaskularizace chirurgická (3VD, mechanické komplikace) katetrizační urgentní angioplastika

47 Koronarografie nemocného s akutním IM a srdečním selháním RD RCX RIA ACD RMS

48 Před PTCA Po PTCA

49 Rozšířená léčba (rescue) orgánové podpory podpora ventilace podpora diurézy podpora oběhu

50 Ventilační podpora Umělá (mechanická) plicní ventilace invazivní ventilace (intubace + sedace) ventilační přístroj tlaková podpora, koncentrace kyslíku

51 Ventilační podpora Neinvazivní ventilace bez intubace, bez tlumení obličejovou (nosní) maskou zlepšuje komfort i prognózu

52 Neinvazivní ventilace v léčbě plicního edému

53 Ultrafiltrace kontinuální hemoeliminační terapie (CRRT) léčba hypervolémie nedostatečný efekt diuretické léčby renální insuficience

54 Oběhová podpora - léčba kardiogenního šoku Farmakologická podpora = inotropní a vasopresorické léky katecholaminy (dobutamin, noradrenalin) inhibitory fosfodiesterázy digitalis kalciové sensitizátory (levosimendan) Mechanické oběhové podpory

55 Intraaortální balónková kontrapulzace zlepšuje prokrvení kritických orgánů snižuje zatížení LK relativně slabá podpora nezlepšuje prognózu

56 Umělé srdeční podpory (Ventricular assist devices) systémy mechanické podpory funkce levé či pravé komory srdeční doplňují (nahrazují) nedostatečný srdeční výdej pneumatické či elektromagnetické pumpy pulsativní vs kontinuální tok intra / extrakorporální krátko / středně / dlouhodobé implantace chirurgická / katetrizační

57 Umělé srdeční podpory pro neodkladnou léčbu akutního srdečního selhání jsou vhodné podpory: krátkodobé snadno tj. perkutánně implantovatelné rychle dostupné

58 VAD Recover LP 2.5 / 5.0 Impella Recover LP 2.5 (12F) Recover LP 5.0 (21F)

59 Impella Recover LP 2.5 / 5.0 Pump Blood outlet Blood inlet

60 VAD TandemHeart perkutánní implantace vysoká účinnost nutnost transseptální punkce vysoká cena

61 ECMO (extrakorporální membránová oxygenace) PLS/Cardiohelp (Maquet) oxygenátor rotaflow řídící jednotka a pumpa rotaflow konzole Ohřívač/chladič

62 Periferní V-A ECMO V-A Femoro-femorální O 2 pumpa ddž oxygenátor a. fem Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3):

63 děkuji za pozornost...