KOMUNIKACE MEZI LÉKAØEM A NEMOCNÝM S CHRONICKOU REUMATICKOU CHOROBOU
|
|
- Iveta Křížová
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 14, 2000, è. 2, s PREH¼ADNÝ REFERÁT KOMUNIKACE MEZI LÉKAØEM A NEMOCNÝM S CHRONICKOU REUMATICKOU CHOROBOU K. TRNAVSKÝ COMMUNICATION BETWEEN PHYSICIANS AND PATIENTS SUFFERING FROM CHRONIC RHEUMATIC DISEASES Arthrocentrum, Praha Vedoucí: prof. MUDr. K. Trnavský, DrSc. Souhrn V pøehledném referátu je pojednáno o nìkterých aspektech komunikace mezi lékaøem a nemocným s chronickou revmatickou chorobou. Mimo obecné problémy této komunikace jsou exponovány i nìkteré specifické rysy dlouholetého léèení tìchto nemocných, v kterém osobnost lékaøe hraje významnou úlohu. Je poukázáno na nìkteré otázky interakce mezi lékaøem a nemocným vyššího vìku. Klíèová slova: chronické revmatické choroby, lékaø-pacient, komunikace. Summary In the synoptical review, some aspects of communication between physicians and patients suffering from chronic rheumatic diseases are covered. Besides general issues concerning such communication, specific features of long-term treatment of the patients are underlined, among which the personality of the physician plays an important role. Some interactions between physicians and elderly patients are pointed to as well. Key words: chronic rheumatic disease, physician-patient, communication. ÚVOD Úvodem je tøeba zamyslet nad tím, co je uvedeno v názvu studie a sice: 1. který lékaø, resp. lékaø které odbornosti bude komunikovat s nemocným s chronickou revmatickou chorobou; 2. tøeba definovat, co si pøedstavujeme pod pojmem chronická revmatická choroba. Prvým lékaøem, s kterým se nemocný s tzv. revmatickými potížemi setkává, je praktický lékaø. Ten dle charakteru onemocnìní buï si nemocného ponechává v péèi, buï jej odesílá ke konziliárnímu vyšetøení revmatologovi, ortopedovi, neurologovi, nebo rehabilitaènímu lékaøi. Ambulantní specialisté si pak vybrané nemocné, pro které mùže být jejich odborná kvalifikace pøínosem, ponechávají v dlouhodobé, nìkdy trvalé konziliární a léèebné péèi, o kterou se více ménì dìlí s praktickým lékaøem. Spektrum tzv. chronických revmatických chorob je velmi široké a mezi nemocnými a také mezi lékaøi panuje v jejich terminologii øada nepøesností. Nejbìžnìjši se hovoøí o artróze a revmatizmu, který je pokládán za závažnìjší onemocnìní nežli artróza a o rùzných formách mimokloub- ního revmatizmu, kde je vnímáno bolestivé rameno, svalové bolesti, nìkdy bolesti šlach. Bolesti páteøe jsou pojímány jako celek zahrnující celé spektrum od funkèních poruch až po potíže s morfologickým úzadím jako je chondróza disku, spondylóza, osteoporóza, zánìtlivé choroby páteøe aj. Zvláštní kapitolu pøedstavují systémové autoimunní choroby, které díky intenzivní léèbì pøecházejí do chronického stadia a jako takové se stávají rovnìž problémem dlouholeté interakce mezi lékaøem a nemocným. Pro komunikaci lékaøe s chronicky nemocným platí øada obecných pravidel (7). Má však øadu specifických zvláštností. DEFINICE A CHARAKTERISTIKA CHRONICKÝCH CHOROB Vìtšinu uvedených revmatických chorob možno zaøadit mezi choroby chronické. Jejich charakter odpovídá Raspeho definici, podle které nemoc je chronická, když pøedstavuje strádání pro tìlo, nebo duši nemocného (a jeho okolí)
2 144 po zbytek jeho života (9). Tyto útrapy mohou být specifické, jako je napø. omezení hybnosti a aktivit každodenního života u revmatické artritidy, nebo se mùže jednat o strádání nespecifická, jako je potøeba trvalé léèby a lékaøské péèe, spoleèenská izolace, nejistota v budoucnosti, ztráta zamìstnání, potíže s okolím a stres spùsobený nìkdy nedostaèující informovaností o charakteru onemocnìní. Z pohledu nemocného vystupují nìkteré rysy chronických chorob více do popøedí: 1. dlouhodobé trvání choroby a nejasná budoucnost (pøes to asi 50 % všech nemocných chronickými revmatickými chorobami se nevzdává nadìje, že dojde k spontánnímu vyhojení, nebo že bude objevena skuteènì úèinná léèba); 2. trvalé následky choroby, které brání plnému pracovnímu výkonu, tím se zhoršuje ekonomická situace nemocného, jsou omezeny i možnosti využití volného èasu k rekreaci a je narušeno i plné vyjádøení osobnosti nemocného; 3. faktory, které v nìkterých pøípadech chorobu vyvolávají, jsou nezvratné (dìdiènost, životní návyky, nepøíznivé vlivy životního prostøedí); 4. závislost na trvalé léèebné a rehabilitaèní péèi (4). Z hlediska veøejnì-zdravotnického je možno problematiku chronických chorob shrnout do následujících bodù. 1. Výskyt chronických chorob v naší populaci stoupá. 2. Pracovní èas zdravotníkù je více a více vyplòován péèi o chronické nemocné, a tím se zvyšují nároky na všechny léèebné a sociální služby. Rozsah péèe o akutní nemocné se zmenšuje (viz níže). 3. Tím se zvyšují i náklady na tyto služby. 4. Zvyšuje se èetnost práceneschopných, èasných invalidit, dùchodù, potøeba reedukace roste. 5. Narùstá i potøeba hospitalizace nemocných chronickými chorobami, resp. jejich azylace. 6. Zvyšují se náklady na léèebné programy na léèiva, fyzikální léèbu, léèebnou rehabilitaci, léèebné pomùcky a techniku. 7. Chronické choroby se stávají nejèastìjší pøíèinou zvýšené úmrtnosti. 8. Veøejnì-zdravotnickým problémem mùže být nepøímo i tìžko kvantitativnì vyjádøitelná ztráta kvality života nemocných, trpících chronickými chorobami. Chronická onemocnìní vedou k poškození (impairment), které je charakterizováno ztrátou nebo abnormalitami psychologických a fyziologických funkcí nebo anatomických struktur. Odchylka od normy, ztráta nebo porucha mùže být doèasná nebo trvalá. Další fází, do které vyús ují chronické choroby, je neschopnost, nezpùsobilost (disability), což je jakýsi pøechodný stupeò mezi poškozením a handicapem. Jde o omezení nebo ztrátu (výsledek poškození ) schopnosti provádìt nìjakou èinnost zpùsobem a v rozsahu, který je považován za normální pro lidskou bytost. Handicap znamená nevýhodu pro daného jedince, která je výsledkem poškození, nebo neschopnosti-nezpùsobilosti. Handicap omezuje, nebo brání naplnìní role, která je pro daného jedince normální (tato závisí na vìku, pohlaví, sociálních a kulturních faktorech (12). Je tøeba si uvìdomit pojem podmínìného zdraví, který razili diabetologové. Tento pojem znaèí, že nemocní, trpící nìkterými chronickými chorobami, žijí sice bez projevù onemocnìní, ale tyto se mohou kdykoliv vynoøit na povrch. Platí to pøedevším pro diabetes, ale i pro nìkteré chronické revmatické choroby, které jsou dlouhodobì v remisi a nìkdy neèekanì exacerbují. Úlohou lékaøe je zejména stimulovat tyto nemocné, aby si uvìdomili, že i za pocitu plného zdraví je potøebná substituèní, nebo supresivní terapie daného onemocnìní (4). AKUTNÍ A CHRONICKÉ CHOROBY Je tøeba poukázat na mìnící se panorama krajiny chorob (Hans Heinrich Berg) v posledním pùlstoletí. Tato zmìna se projevuje pøesunem pracovní zátìže lékaøe od akutních chorob k chorobám chronickým. Pøitom klasická výchova lékaøù na fakultách je zamìøena na zvládnutí chorob akutních. Pøesun od akutních k chronickým chorobám je možno vyjádøit údaji napø. o úmrtnosti. Zatímco v Nìmecku umíralo v r na akutní choroby asi 41 %, bylo to v r pouze 9,8 % nemocných. Naproti tomu zatím co v r umøelo v dùsledku chronických chorob 46 % nemocných, bylo to v r už 81,4 % nemocných. Podobnì pro pøesun smìrem k chronickým chorobám svìdèí procento nemocných tìmito chorobami v ordinaci praktických lékaøù bylo jich v r z 9,6 milionù ošetøených až 66 % (4, 6). Základní rozdíly mezi akutní a chronickou chorobou jsou uvedeny v tabulce 1. Akutní choroba znamená èasovì omezený proces, který konèí v jakémsi ostrém bodu, kulminuje pomìrnì èasto v krizi. Je doprovázena spíše pocitem úzkosti a ohrožení. Nemocný spoléhá na pomoc svého okolí. Léèebný zásah je èasto cílenì jednoduchý, nìkdy jednorázový. Chronická choroba je proces dlouhotrvající, pùsobící na nemocného obvykle psychicky hùøe nežli choroba akutní. Psychický stav nemocného je možno vyjádøit termínem Tab. 1. Základní rozdíly mezi akutní a chronickou chorobou. Akutní nemoc úzkost nebezpeèí zoufalství jiní berou zodpovìdnost spoléhání na druhé býti léèen (Treatment) Chronické býti nemocen starost handicap beznadìj nemocný je zodpovìdný spoléhání na sebe býti v péèi (Care)
3 145 Tab. 2. Námìty komplexní péèe chronického lékaøe o chronického nemocného. 1. Zamezení a pøekonání krizí 2. Kontrola symptomù choroby 3. Vypracování léèebného programu a návodu k chování nemocného 4. Zabránìní spoleèenské izolace 5. Psychická pøíprava nemocného na zmìny v aktivitì choroby a na možnost její exacerbace 6. Povzbuzení nemocného, aby se choval jako podmínìnì zdravý 7. Zabezpeèení prostøedkù sociální výpomoci reedukace, zmìna zamìstnání, pøevod do invalidity, lázeòská léèba 8. Vedení nemocného k zvýšené zodpovìdnosti za sebe a stav své choroby 9. Pracovní vztah nemocný lékaø (dùvìra, vzájemný respekt) starost a beznadìj. Nemocný je nucen spoléhat více na sebe nežli na svoje okolí. Terapeutické možnosti jsou u chronických chorob èasto omezeny, léèba se obvykle sestává z více složek a nebývá vždy vzhledem k neznalosti etiopatogenezy øady chronických chorob cílená. Nìkdy ji mùžeme oznaèit lépe pojmem péèe nežli terapie. VZTAH LÉKAØ CHRONICKÝ PACIENT Lékaø, který léèí chronické choroby, má zvláštní postavení a problematika jeho práce je velmi specifická. Proto Hartmann øeší pojem chronický lékaø (chronisch Arzt) (6). Podotýká, že smysl tohoto pojmu pochopil každý lékaø, který se let stará o nemocného s chronickou chorobou. Když tento nemocný zemøe, uvìdomí si lékaø, co pro nìj nemocný znamenal a jeho odchod je spojen s jakousi ztrátou èásti lékaøovy identity. I oblièej Hippokrata na jeho obrazech a sochách má výraz smutku a starosti, nikoliv vítìzný úsmìv úspìšného léèitele, ale ani rysy nìkoho, kdo rezignoval. To symbolizuje situaci v chronické medicínì (Hartmann) (6). Hlavní námìty a úlohy lékaøe chronických nemocných jsou uvedeny v tabulce 2 patøí mezi nì pomoc pøi pøekonávání krizových období choroby, tlumení jejich symptomù, vypracování plánu léèby a návodù pro chování nemocného. Dále je to øešení problémù sociální izolace nemocného, psychická pøíprava nemocného na možnost zhoršení projevù nemoci a její exacerbace. Musí se postarat i o øadu formálních problémù nemocného, jako je napø. doporuèení sociální pomoci, pøechod do invalidity je-li to nevyhnutné a na druhé stranì doporuèení a pomoc pøi zmìnì zamìstnání, zabezpeèení lázeòské léèby a podobnì. Je prospìšné, když lékaø vede nemocného k pocitu zodpovìdnosti za prùbìh a stav jeho choroby a k jakémusi pracovnímu souruèenství lékaø nemocný, které je založeno na vzájemné dùvìøe a respektu jednoho k druhému. V souvislosti s interakcí chronický lékaø chronický nemocný je tøeba exponovat dva problémy. Prvý je problém Tab. 3. Cíle prvé návštìvy u lékaøe. Nemocný hledá: 1. diagnózu a léèbu 2. uznání, že má problémy a tìžkosti 3. ujištìní, že nemá vážné onemocnìní 4. oprávnìní, že není schopen plnit svoje normální povinnosti v zamìstnání a v rodinì informovanosti nemocného. Potøeba informovanosti nemocného je i jedním z cílù a oèekávání spojených s prvou návštìvou u lékaøe (tab. 3). Nemocný chce od lékaøe ne jenom stanovení diagnózy a urèení léèby, ale i informaci o podstatì onemocnìní, ujištìní o prognóze onemocnìní a jeho léèitelnosti a také nìkdy i uznání jeho obtíží spolu z toho vyplývajícím souhlasem lékaøe k urèitému omezení jeho pracovních povinností. Vezmeme-li jako modelové chronické choroby tøi skupiny onemocnìní revmatoidní artritidu, diabetes a chlopenní srdeèní vady, pak podle dotazníkové akce se ukázalo, že nemocní chlopenními vadami udávají jakýsi informaèní deficit tzn. nedostateèné vysvìtlení pøíèin vzniku onemocnìní a neuspokojivé údaje o jeho dalším prùbìhu asi v 20 %, u diabetikù asi 30 % nemocných a u nemocných s revmatoidní artritidou až 60 %. Tento informaèní deficit nebyl podmínìn nedostateèným vysvìtlením ze strany lékaøe, ale spíše nedostateèným poznáním etiopatogeneze a pøirozenému prùbìhu revmatoidní artritidy (1). Naproti tomu je vysvìtlení mechanicky podmínìných dùsledkù chlopenních vad pomìrnì jednoduché, a to platí i o vysvìtlení etiopatogenezy diabetu. Pro informování nemocného je rozhodující èas, který má lékaø pro daného nemocného. Osobní ústní trpìlivá informace podaná lékaøem je nezastupitelná. Jistì není možno míti námitek proti doporuèení pøíslušné kvalitní populární literatury o dané chorobì. Tuto je tøeba považovat pouze za doplòující k ústní informaci lékaøovì. Druhým problémem (souvisejícím do znaèné míry s procesem informace nemocného), který øada lékaøù nedostateènì vnímá, je dosažení souladu mezi oèekáváním lékaøe a oèekáváním nemocného. Problém vyplývá z èastého rozdílu mezi lékaøovou pøedstavou a jeho uspokojením z dosažených léèebných výsledkù a pøedstavami a oèekáváním nemocného (2, 8). Rozhodnutí vyhledat lékaøskou pomoc není prostou funkcí chronicity, nebo intenzity pøíznakù. Je urèováno dalšími faktory, jako je kulturní zázemí, medicínské znalosti, interference symptomù s prací a vztahy k okolí a koneènì tlak okolí. Dále je potøebné si uvìdomit, že jestliže nemocný pøichází k lékaøi poprvé, bez pøedcházející zkušenosti se systémem ambulantní nebo nemocnièní rutiny, mùže u nìj fyzikální vyšetøení vyvolat urèité pøekvapení a úzkost. Teprve chronicita onemocnìní spojená s nutnými opakovanými návštìvami vede
4 146 k návyku na tyto procedury a vyústí v pozitivnìjší vztah k lékaøi a vzniku jakési vzájemné spolupráce. V jeho poèátku však mùže být diskrepance v názoru nemocného a lékaøe na cíle léèby a její dosažené výsledky. Existují jasné doklady z praxe, že priority postavené nemocným a jeho pøedstavy o úspìchu použité léèby se mohou diametrálnì lišit od pøedstav a názoru ošetøujícího personálu. Hodnocení kvality života, funkèního a psychologického stavu nemocným se mùže lišit od hodnocení lékaøova (2). Až 20 % nemocných revmatoidní artritidou oèekává, že budou léèbou kompletnì zbaveni bolesti (3), zatímco nemocní s osteoartrózou oèekávají od totální kloubní náhrady spíše zlepšení funkce nežli ústup bolesti (8). Je tedy oèekávání nemocného rozhodující pro jeho spokojenost s dosaženými výsledky léèby. Nespokojený nemocný velmi pravdìpodobnì ménì disciplinovanì dodržuje doporuèený léèebný režim, nechodí pravidelnì na lékaøské kontroly a obrací se k prostøedkùm alternativní medicíny, nebo mìní svého lékaøe. Proto již v poèátku komunikace nemocného s lékaøem (jakmile je upøesnìna diagnóza chronické revmatické choroby) by mìla být vysvìtlena podstata onemocnìní, jako léèba a také jaké výsledky je možno od této léèby pro nemocného oèekávat. Nemocný má dvojí potøebu: 1. vìdìt a rozumìt (to know and understand), tzn. pochopit, co je s ním v nepoøádku, co je pøíèinou jeho bolestí atd., 2. být poznán a být chápán (to be known a and understood), tzn. mít pocit, že lékaø bere jeho potíže vážnì a že chápe to, co pokládá nemocný v dané situaci pro nìj za nejdùležitejší. V dialogu mezi lékaøem a nemocným zaujímá nemocný èastìji pasivní úlohu tím, že k nìmu pøispívá jen asi 40 %. Z informací, kterých se nemocnému od lékaøe dostává, si pamatuje asi 40 % a z toho asi polovina bývá interpretaènì zkreslená, nebo urèitým zpùsobem pøizpùsobena a upravena. V jedné studii u nemocných s revmatoidní artritidou se ukázalo, že polovina nemocných si vybavovala témìø veškeré informace, kterých se jim dostalo bìhem návštìvy u lékaøe, ale až 75 % s pouèením nesouhlasilo, nebo je odmítalo (2). Nìkdy je to dáno jakousi selekci, pomocí které si nemocný z informací vybírá jen ty, které považuje pro sebe za dùležité a podstatné. Významná je skuteènost, že nemocný chce nejen obecné informace o podstatì onemocnìní a možnostech léèby, ale informace, které jsou relevantní k jeho osobním potížím a problémùm napø. jak silné bude mít bolesti, zda bude schopen dále pracovat a pod. Velmi složitá je otázka vyváženosti poskytnuté informace lékaø by nemìl zlehèovat závažnost diagnostikované chronické revmatické choroby a projevovat laciný optimismus, na druhé stranì by nemìl nemocného neúmìrnì stresovat pøíliš chmurným vykreslením charakteru onemocnìní a jeho prognózy. Nemocný by mìl nabýt dojmu, že jeho návštìva u lékaøe byla oprávnìna, že její výsledek je pro nìj pozitivní. Ve vztahu k okolí nemocného by mìlo setkání s lékaøem vyústit v dvì možné polohy: 1. v pøípadì, že okolí nemocného jeho potíže podceòovalo a potvrdila se závažnost choroby, mìlo by se nemocnému dostat od lékaøe jakési morální, pøípadnì i faktické podpory; 2. v pøípadì druhého extrému, kdy byla péèe a starostlivost ze strany okolí nemocného pøehnaná, mìla by se uvést na správnou míru a do pøimeøených kolejí odpovídajících aktuální závažnosti choroby a její prognóze. KLASIFIKACE REVMATICKÝCH CHOROB Podle klasifikace Americké revmatologické koleje máme více než 220 nozologických jednotek zaøazovaných mezi revmatické choroby. Z praktického hlediska má význam nìkolik okruhù chorob, které jsou relevantní k naší problematice komunikace s nemocným trpícím chronickou chorobou (10, 11). Nejvìtší skupinu pøedstavují degenerativní kloubní choroby osteoartróza, která je charakterizována rùznì rychlým progredujícím prùbìhem se støídáním období kompenzace a dekompenzace chorobného procesu. Léèebné možnosti jsou omezené a spoèívají v øadì nefarmakologických léèebných postupù, které tlumí hlavnì syndrom bolesti a pøi tom neovlivòují postup tkáòových zmìn. To platí i o léèbì medikamentózní. Koneèným øešením postižení velkých kloubù kyèelních a kolenních je jejich náhrada totální endoprotézou. Vìtšina nemocných patøí do vyšších vìkových skupin. Proto i incidence a prevalence osteoartrózy s prodloužujícím se vìkem stoupá a je jedním ze závažných pøíèin pohybového handicapu u starých spoluobèanù. Druhou skupinou jsou chronické zánìtlivé revmatické choroby, kam patøí pøedevším revmatoidní artritida a její varianty a zánìtlivé spondylartropatie. Zaøazujeme sem i psoriatickou artritidu a chronicky probíhající systémové choroby (napø. systémový lupus erythematosus). Tyto choroby pøedstavují významnou sociální zátìž, protože postihují více jedincù v produktivním vìku a profil této zátìže je rùzný. Závisí na charakteru onemocnìní, jeho progresivitì a agresivitì. Revmatoidní artritida a systémové choroby postihují více ženy v mladším a støedním vìku. Pøedstavují nemoci nevyléèitelné, kde prognóza je nejistá. Zánìtlivé choroby páteøe jsou více onemocnìním mužù a ménì žen, jsou obvykle lépe zvládány nežli revmatoidní artritida. Tøetí skupinou jsou nezánìtlivé choroby páteøe a mimokloubní revmatizmy. Charakter chronického onemocnìní mohou mít nìkteré ireverzibilní syndromy tìžké degenerace meziobratlových plotének a na ni nasedající spondylózy, nìkdy spojené se syndromem spinální stenózy, dále tìžké formy difuzní idiopatické hyperostózy (DISH) a koneènì stavy po neúspìšných operacích vyhøezlých plotének. Ètvrtou skupinu pøedstavují metabolické choroby kostní prakticky se jedná o osteoporózu, opìt onemocnìní
5 147 vyššího vìku, které vystupuje do popøedí pøedevším u postmenopauzálních žen. Trochu stranou stojí nìkteré èásteènì chronické choroby pohybového systému napø, rùzné formy bolestivého ramene a nìkteré zmìny v oblasti dolních konèetin, které vedou k syndromu tzv. bolestivé nohy. Tato onemocnìní mohou mít v øadì pøípadù chronický charakter není tomu však vždy a intenzita obtíží a stupeò handicapu nemusí být tak velká jako u více systémových onemocnìní. CHRONICKÉ REVMATICKÉ CHOROBY JAKO PROBLÉM VYŠŠÍHO VÌKU Tab. 4. Zásady diskuse se starými nemocnými. 1. Rozpoznat a respektovat omezení starého vìku 2. Respektovat bariéry komunikace (poruchy zraku, sluchu, hybnosti, pamìti) 3. Pozor na specifické problémy pseudomorbidita, skryté syndromy (deprese, návyk na alkohol a léky) 4. Nemoc jako maska, prostøedek, signál úsilí a snahy o spoleèenský kontakt 5. Vzít do úvahy celoživotní historii 6. Nepodceòovat stesky a chovat se s úctou a pøíliš nepouèovat 7. Zahrnovat do léèebného programu èleny rodiny 8. Mírný stres spíše nežli kompletní péèe (aktivita nemocného) 9. Lékaø je významný sociální kontakt 10. Více diskuse a ménì medikace Nejrozšíøenìjší revmatické choroby jsou chorobami vyššího vìku. Platí to pøedevším o osteoartróze, široké skupinì chorob páteøe, metabolických chorobách kostních a nìkterých formách mimokloubního revmatizmu (bolestivé afekce ramenního kloubu). Zánìtlivé kloubní choroby a systémové autoimunní choroby jsou onemocnìními mladšího a støedního vìku, i když jejich nástup ve vyšším vìku není vylouèen, naopak vzniká dojem, že jich u starších jedincù pøibývá. Nìkdy je obtížné stanovit hranici mezi fyziologickými procesy stárnutí pohybového aparátu a zmìnami, které jsou již v oblasti patologie (napø. osteoartróza velkých kloubù (5). Proto má interakce lékaøe s nemocnými revmatickými chorobami nìkterá specifika, která jsou charakteristická pro jeho interakci se staršími nemocnými. V souvislosti s chronickými revmatickými chorobami nabývá na významu dnešní pojímání stáøí nejenom jako fenomenu biologického, ale jeho pojímání spíše ve smyslu sociologickém. V moderní prùmyslové spoleènosti se stává jedinec starým, když je vyøazen z okruhu výroba spotøeba (4). To je jeden aspekt problému starých lidí, druhým aspektem je skuteènost, že jakékoliv ovlivnìní stavu starého nemocného je nemožné bez smysluplné èinnosti. Z toho vyplývá, že obecné problémy starých lidí mohou být akcentovány právì postiženým pohybového systému a nìkteré revmatické chronické choroby doprovázející nemocného z období støedního nebo mladšího vìku mohou fenomény stáøí urychlovat. Také jsou zøejmì chronickými revmatickými chorobami negativnì ovlivòovány možnosti pøíznivého pùsobení smysluplných aktivit, které v øadì pøípadù pøedpokládají aspoò èásteènì intaktní funkci pohybového aparátu. Mimo to se kombinací procesu stárnutí a chronického revmatického onemocnìní vytváøejí pøedpoklady pro další poruchy funkèní aktivity napø. v dùsledku pádù a následných zlomenin. Rozhovor se starým nemocným by se mìl vést podle urèitých zásad, které zohledòují omezení vyplývající z vyššího vìku a využívají dlouholeté pozitivní zkušenosti s komunikací s touto skupinou nemocných (tab. 4). Komunikace se starým nemocným musí být pøedevším trpìlivá a citlivá, protože osobní a verbální kontakt se starým nemocným postiženým chronickou chorobou je èasto to jediné, co mùžeme tomuto nemocnému v ordinaci poskytnout. Na druhé stranì je kontakt s lékaøem pro starého èlovìka èasto jedinou spoleèenskou událostí v jeho jednotvárném životì, omezovaném a znepøíjemòovaném chronickou chorobou. Jestliže se hodnotový žebøíèek v starším vìku podstatnì mìní, pak spoleèenský kontakt si na nìm udržuje èasto èelné místo. Rozhovor se starým nemocným trpícím chronickou chorobou by mìl odhalit podstatný problém, který se za plejádou steskù nemocného skrývá (hledání souhlasu mezi oèekávaním nemocného a pøedstavami lékaøe viz výše). Vyselektovat v polymorbiditì jen významné problémy a nesnažit se léèit všechny potíže, ale zamìøit se jen na ty podstatné. Nenechat se strhnout k pøílišnému pouèování nemocného a vystøíhat se paternalistického pøístupu k nemocnému. Zde je tøeba individualizovat, protože nìkteøí nemocní dávají pøednost žoviálnìjšímu pøístupu, zatím co jiným nemocným vyhovuje spíše formálnì zdvoøilé chování lékaøe a ošetøujícího personálu. OBECNÉ A SPECIÁLNÍ PROBLÉMY KOMUNIKACE U JEDNOTLIVÝCH REVMATICKÝCH CHOROB Mezi obecné problémy, které je u nemocných s chronickými revmatickými chorobami tøeba øešit, patøí na prvém místì problematika bolesti (10). Jde zde pøevážnì o bolest chronickou, která na rozdíl od bolesti akutní ztratila svùj význam varovného signálu. Chronická revmatická bolest má rovnìž jiný podtón nežli chronická bolest u nádorového onemocnìní, kde je stálou pøipomínkou závažnosti choroby a vyvolává myšlenky na smrt. Øešení problému bolesti se odvíjí od její diagnostiky, charakterizace a její kvantifikace. Obvykle analýza bolesti zaèíná zodpovìzením tøí otázek: 1. kde, 2. kdy, 3. proè?
6 148 Zodpovìzení tìchto otázek má zásadní význam pro budoucí stanovení diagnózy spolu s dalším rozborem klinickým a laboratorním. Intenzitu revmatikovy bolesti mùžeme orientaènì urèit podle toho, zda je pohybová, po pøípadì mechanická, zátìžová, nebo klidová. Klidová bolest znamená aktivnìjší zánìtlivý proces, nebo zánìtlivou nadstavbu v kloubu artrotickém. Pokusem o kvantifikaci bolesti je využívání rùzných grafických a verbálních škál. K analýze bolesti patøí i urèení vyvolávajících momentù, její trvání a distribuci bìhem dne a další pøidružené fenomeny. Zde je tøeba si uvìdomit, že mezi jednotlivými nemocnými existují rozdíly v práhu pro vnímání bolesti. Tyto jsou dány výchovou, rasou, nìkdy pohlavím. Práh pro vnímání bolesti snižují úzkost, nespavost, ustaranost, introverze, deprese, závislost na okolí, izolovanost. Pokus o ovlivnìní tìchto faktorù mùže vést naopak k zvýšení prahu vnímání bolesti a tím ji pøíznivì ovlivnit. Zvláštì izolace nemocného je velmi nepøíznivým faktorem bolest je pøíznivì ovlivnìna odvedením pozornosti a tou je na prvém místì kontakt se sympatickými pøáteli a milými lidmi vùbec. Nemoc je pak horší v noèní samotì, kdy pomáhají pouze farmakologické prostøedky. Schopnost vyrovnat se s revmatickou bolestí je velmi individuální proces. Vìtšina nemocných s chronickými zánìtlivými revmatickými chorobami souhlasí s podáváním léèiv tlumících bolest a už jednoduchých analgetik, nebo nesteroidních antirevmatik i za cenu možných nežádoucích úèinkù. Naproti tomu u osteoartrózy, kde jsou úèinnìjší prostøedky léèby nefarmakologické, øada nemocných nevyžaduje farmakoterapii kloubní bolesti. Je to dáno asi také tím, že osteoartrotická bolest nebývá intenzivní ani konstantní a je vyvolávána spíše mechanickými faktory a ty nebývají farmakoterapií bolesti obvykle ovlivòovány. Nemocný s osteoartrózou navštìvuje lékaøe obvykle v období dekompenzace onemocnìní, v mezidobí mohou být jeho návštìvy sporadické, jeho oèekávání se soustøeïuje na úlevu od bolesti a souèasnì by byl vdìèen za zlepšení kloubní funkce. U nemocných osteoartrózou obzvláštì vystupuje do popøedí potøeba informovat nemocného již pøi první návštìvì o podstatì onemocnìní, omezených možnostech konzervativní léèby a prognóze, která je samozøejmì velmi individuální, a proto ji mùžeme odhadnout jen velmi pøibližnì. Komunikace s nemocným osteoartrózou je pomìrnì nároèná vzhledem k omezeným terapeutickým možnostem. Proto není vzácností, že nemocný mìní ošetøujícího lékaøe a hledá pomoc u rùzných ambulantních specialistù, nìkdy využívá prostøedky alternativní medicíny. Vše toto je naprosto pochopitelné. Každý lékaø, na kterého se nemocný s osteoartrózou obrátí, by mìl realisticky nemocného informovat o své nabídce léèebných možností a zároveò vysvìtlit jejich podstatu a dosavadní zkušenosti s jejich použitím (10, 11). Pøevaha nemocných s osteoartrózou jsou starší jedinci, což urèuje charakteristické rysy komunikace lékaø nemocný. Rovnìž spektrum priorit je u starších nemocných s osteoartrózou odlišné. Ve sféøe funkèní je to pøedevším zachování sobìstaènosti, dále možnosti vìnovat se vlastním zálibám a koníèkùm. V pøípadì má-li nemocný (nemocná) partnera, který je postižen vìtším handicapem, pøistupuje i obava o zachování schopnosti se o ni (o nìj) postarat. V procesu komunikace s nemocným s osteoartrózou jsou dùležité dvì situace, které mohou mít významný psychologický dopad. Prvou situací je postup handicapu nemocného do takového stadia, kdy je nutno k zachování stabilní chùze a za úèelem šetøení postiženého kloubu doporuèit použití podpory (hole nebo nìkterého typu berle). Taktní a taktické vysvìtlení potøeby opory je významným momentem v terapeutickém programu. Vìtšinou nemocní používání hole díky postupujícímu handicapu pøijímají bez vìtších problémù. Druhý závažný zlom v léèebném úsilí u osteoartrózy je dán indikací k chirurgickému øešení potíží nemocného. Obvykle vychází od ošetøujícího lékaøe v pøípadech pokraèujících morfologických zmìn na postižených kloubech a trvalého zhoršování funkce a intenzity kloubních bolestí. Rozhodující pro vlastní provedení výkonu jsou tøi zúèastnìní: odhodlaný nemocný, ortoped, který považuje výkon za indikovaný, a koneènì internista, který vzhledem k èasté polymorbiditì starších nemocných rozhoduje o možných rizicích zákroku. Podle nìkterých studií se ukazuje, že nemocní oèekávají od kloubní náhrady pøedevším zlepšení rozsahu kloubní hybnosti a na druhém místì úlevu v bolestech. Úplné vyléèení oèekává jen malý zlomek nemocných (asi 7 %). Oèekávání nemocného, realistické údaje o životnosti kloubní náhrady a nutnost urèitého šetøícího režimu po operaci, který by životnost endoprotézy prodloužil, je nutnou náplní pøedoperaèních rozhovorù lékaøe s nemocným. Ménì poèetnou skupinou jsou nemocní trpící chronickými zánìtlivými revmatickými chorobami. Na prvém místì jsou to nemocní revmatoidní artritidou. Bolesti kloubù jsou intermitentnì intenzivní, pokud je choroba aktivní, trvají prakticky neustále, K tomu pøistupují systémové projevy, jako jsou teploty, slabost, deprese, nechutenství, ztráta na váze projevy orgánového postižení. Po stanovení diagnózy je obvykle zavedena intenzivní kombinovaná analgeticko-protizánìtlivá léèba. Tato sama pøináší další problémy a potíže pro nemocného v podobì možných nežádoucích úèinkù. Choroba mùže vzniknout v jakémkoliv vìku, pøevládají na rozdíl od osteoartrózy nemocní v produktivním vìku, kdy jsou èasto živiteli nebo matkami rodin. Doprovodným rysem tohoto onemocnìní jsou spíše depresivní stavy, nežli schopnost se aktivnì s nemocí vyrovnat. Je to dáno trvale algickým stavem, katabolickým charakterem choroby, èasto i vznikem práceneschopnosti. U revmatoidní artritidy hovoøíme spíše o usmìròování choroby (management) nežli o její léèbì. Je to jakýsi prakticky celoživotní boj lékaøe a nemocného s chorobou tak,
7 149 aby neprogredovala a aby kvalita života nemocného byla uspokojivá. Opìt úvodní vysvìtlení podstaty onemocnìní (aspoò v hrubých rysech) má velký význam. Rovnìž je naprosto nezbytné osvìtlení úlohy nemocného v tomto boji a realistické stanovení cílù léèby. Konkrétní krátkodobé cíle léèby stále upøesòujeme a znovu definujeme podle aktuální klinické situace. Komunikace mezi lékaøem a pacientem je obvykle pravidelná, což je mimo jiné dáno i potøebou pravidelnì monitorovat možné nežádoucí úèinky antirevmatické léèby a dále nutností pružnì pøizpùsobovat léèebný režim mìnící se aktivitì onemocnìní. Není tøeba pøipomínat, že péèe o nemocné revmatoidní artritdy je pro lékaøe nesmírnì nároèná. Lékaø musí udržovat u nemocných realistický optimismus a ukazovat, že má pro nemocného vždy nìco v zásobì z arzenálu léèby farmakologické a nefarmakologické minimálnì však dobré slovo a povzbuzení. Nemocní s revmatoidní artritidou jsou èasto depresivnì ladìní a jsou náchylní k upadání do pasivity. O to více je složitá jejich komunikace s ošetøujícím lékaøem. Invalidizující charakter onemocnìní nese s sebou potøebu øešení øady sociálních problémù rodinných. Velmi individuální je pak rozhodování o pøechodu nemocného do invalidity, které si vyžaduje citlivé zhodnocení jeho klinického stavu a komplexu dalších faktorù sociálních, psychologických aj. U nemocných ankylozující spondylitidou je situace o nìco výhodnìjší, protože tito nemocní na prvém místì muži, ale i ženy jsou podstatnì aktivnìjší a jejich boj a vzdorování nemoci je intenzivnìjší nežli u nemocných s revmatoidní artritidou. Také frekvence jejich komunikace s lékaøem nebývá tak èastá jako u nemocných s revmatoidní artritidou v popøedí interakce lékaøe s nemocným ankylozující spondylitidou je povzbuzení nemocného k soustavné rehabilitaèní aktivitì po tom, co byla nemocnému vysvìtlena podstata onemocnìní. Nemocní zùstávají ve své vìtšinì v zamìstnání (i když s urèitým omezením) a do invalidního dùchodu odcházejí jen výjimeènì. V øadì zemí i v naší republice jsou nemocní s ankylozující spondylitidou nejaktivnìjší skupinou revmatikù a mají vlastní zájmové organizace (Klub bechtìrevikù), což znaènì ulehèuje práci ošetøujícího lékaøe. Komunikace lékaøe s nemocnými chronickými degenerativními vertebrogenními chorobami se podobá komunikaci s nemocným osteoartrózou. To platí i o komunikaci s nemocnými trpícími metabolickými chorobami skeletu. Zvláštní kapitolu pøedstavují nemocní se systémovými autoimunními chorobami, jako je napø. systémový lupus erythematodes. Tyto choroby mají dnes díky intenzivní medikamentozní léèbì charakter chorob chronických s možnými akutními exacerbacemi. V porovnání s pøedcházejícími chronickými revmatickými chorobami mají horší prognózu s možností orgánového postižení. Tíha komunikace s tìmito nemocnými spoèívá obvykle na odborném lékaøi internistovi-revmatologovi, pøípadnì podle orgánových projevù na dalších odborných lékaøích. LITERATURA 1. Anderson, J.L., Dodman, S., Kopelman, M., Fleming, S.: Patient information recall in a rheumatology clinic. Rheumatol Rehabil, 18, 1979, s Carr, A.J., Donovan, J.K.: Why doctors and patients disagree. Brit J Rheum, 37, 1998, s Daltroy, L., Eaton, H., Hashimoto, H., Liang, M.H.: Rheumatoid arthritis patient s expectations for treatment outcome. Artrh Rheum, 38, 1995, s Geisler, L.: Doctor and patient a partnership through dialogue. Frankfurt, Pharma Verlag 1991, 340 s. 5. Hamerman, D.: Aging and musculoskeletal system. Ann Rheum Dis, 56, 1997, s Hartmann, F.: Betreuung statt Behandlung chronisch Kranken. Med Klinik, 5, 1986, s Honzák, R.: Komunikaèní pasti v medicínì. Praha, Galén 1997, 153 s. 8. Kwoh, K., Feinstein, A., Gifford, R. et al.: Physician patient agreement on patient s priorities for important treatment outcomes. Arthr Rheum, 30, 1987, Suppl. 4, s Raspe, H.H.: Die Aufklärung des Krankenhauspatienten und das Problem des Hospitalismus. Dtsch Med Wschr, 193, 1978, s Trnavský, K. a spol.: Léèebná péèe v revmatologii. Praha, Galén 1993, 167 s. 11. Trnavský, K.: Revmatické nemoci co o nich víme a jak s nimi žít. Praha, Grada 1994, 124 s. 12. WHO: International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. Geneva, WHO Publishing House 1980, 205 s. Do redakcie došlo Adresa autora: Prof. MUDr. K. Trnavský, DrSc., Krymská 41, Praha 10, Èeská republika.
8 150 SPOLOK SLOVENSKÝCH LEKÁROV V BRATISLAVE LIEÈBA POSTENOPAUZÁLNEJ OSTEOPORÓZY RALOXIFENOM V. FEDELEŠOVÁ, K. CHYLOVÁ, R. DZÚRIK Klinika farmakoterapie Ústavu preventívnej a klinickej medicíny a fakultnej nemocnice s poliklinikou akademika L. Dérera v Bratislave Autori referovali o výsledkoch medzinárodnej, multicentrickej klinickej štúdie lieèby postmenopauzálnej osteoporózy raloxifenom, štúdia MORE (The Multiple Outcomes of Raloxifen Evaluation), ktorej sa zúèastnilo aj ich pracovisko. Raloxifen je selektívny modulátor estrogénových receptorov (SERM). SERM sú skupinou štruktúrne odlišných komponentov, ktoré sú odlišné od estrogénov svojou schopnos ou pôsobi na estrogénový receptor ako agonisty alebo antagonisty v závislosti od cie¾ového tkaniva a hormonálneho prostredia. Raloxifen pôsobí agonisticky na kostné tkanivo a sérové lipidy a ako antagonista na maternicu a prsníky (tab. 1). NA štúdii sa zúèastnilo 7705 postmenopauzálnych žien, ktoré mali osteoporózu pod¾a WHO kritérií. Ženy po randomizácii dostávali raloxifen denne v dávke 60 mg alebo 120 mg alebo placebo. Všetky ženy boli denne suplementované kalciom a cholekalciferolom. Hlavným cie¾om štúdie bolo vyhodnoti incidenciu nových zlomenín stavcov, ktoré sa vyhodnocovali röntgenologicky (RTG) v 24. a 36. mesiaci od zaèatia lieèby a kostnú denzitu (BMD), ktorá bola vyhodnotená roène duálnou röntgenovou absorpciometriou. Tab. 1. Klasifikácia aktívnych látok estrogénového receptora na podklade ich in vivo profilových látok. Selektívne modulátory ER Miesto Èisté agonistyi. generácia II. generácia Estrogény kos antagonista agonista agonista agonista metabolizmus? agonista? agonista agonista cholesterolu uterus antagonista parciálny antagonista agonista agonista prsník antagonista antagonista antgonista gonista Prototypová ICI tamoxifen raloxifen 17b-estradiol zložka Po 36 mesiacoch bolo vyhodnotené rtg 6828 žien a 503 (7,4 %) malo zistenú najmenej 1 fraktúru stavca. Z týchto žien, ktoré mali zistenú novú fraktúru stavca, 10,1 % užívalo placebo, 6,6 % užívalo raloxifen v dávke 60 mg denne a 5,4 % raloxifen v dávke 120 mg denne. Riziko incidencie novej fraktúry sa znížilo v oboch skupinách žien užívajúcich raloxifen (skupina užívajúca raloxifen v dávke 60 mg: relatívne riziko (RR) 0,7; 95 % konfidenèný interval (CI) 0,5 0,8; skupina užívajúca denne 120 mg raloxifenu: (RR 0,5; 95 % CI 0,4 0,7). Frekvencia zlomenín stavcov sa znížila v oboch skupinách žien, ktoré mali alebo nemali osteoporotickú zlomeninu stavca pri vstupe do štúdie. Riziko nevertebrálnych zlomenín u žien užívajúcich raloxifen alebo placebo nebolo signifikatne rozdielne (RR 0,9; 95 % CI 0,8 1). Ženám užívajúcim raloxifen sa zvýšilo BMD v porovnaní so ženami na placebe: BMD krèka femoru o 2,1 % (60 mg raloxifen) a 2,4 % (120 mg raloxifen), BMD stavcov chrbtice o 2,6 % (60 mg raloxifen) a 2,7 % (120 mg raloxifen) p<0,0001 pre všetky porovnávania. Ženy užívajúce raloxifen mali zvýšené riziko žilových tromboembolických príhod v porovnaní s placebovou skupinou (RR 3,1 %; 95 % CI 1,5 6,2). Raloxifen na rozdiel od hormonálnej substituènej terapie nespôsoboval vaginálne krvácania, ani boles prsníkov a významne znížil incidenciu karcinómu prsníka. Raloxifen po vyhodnotení štúdie MORE je ïalšou významnou možnos ou lieèby postenopauzálnej osteoporózy. Raloxifen u žien s postmenopauzálnou osteoporózou zvyšuje kostnú denzitu stavcov a krèka femoru a redukuje riziko zlomenín stavcov. LITERATÚRA 1. Ettinger, B. et al.: Reduction of Vertebral Fracture Risk in Postmenopausal Women with Osteoporosis treated with Raloxifene. J Amer Med Ass, 282, 1999, è. 7, s Prednesené na Spolku slovenských lekárov v Bratislave Zapísal doc. MUDr. M. Bernadiè, CSc.
PREVENCE PØENOSU plísòových onemocnìní
PREVENCE PØENOSU plísòových onemocnìní kùže a bradavic v areálech Každý èlovìk prožije bìhem svého života mnoho situací a událostí, v nichž se v souvislosti s ménì èi více závažnými prohrami, zklamáními
VíceSU JOK TERAPIE PRO VŠECHNY
Park Jae Woo SU JOK TERAPIE PRO VŠECHNY Praktická pøíruèka nejen první, ale èasto i poslední pomoci Eko konzult Dosud neexistovala léèebná metoda, jíž by bylo tak jednoduché zvládnout a souèasnì s ní dosáhnout
VíceVYUŽITÍ TERMOVIZE U PACIENTÙ S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU
VYUŽITÍ TERMOVIZE U PACIENTÙ S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU Z. Horáková Èeské vysoké uèení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství Abstrakt Práce se zabývá termovizním mìøením pacientù, kteøí
VíceModel. zdraví a nemoci
Model zdraví a nemoci Zdraví SZO (WHO) definovalo zdraví jako:,,celkový stav tělesné, duševní a sociální pohody, a ne pouze nepřítomnost nemoci nebo slabosti". Dále (velmi zjednodušeně): - zdraví je nebýt
VícePNP bez paréz s EMG nálezem těžkého stupně a nutností užívání antiepileptik či opiátů
Bonusový indikační seznam - SENIOŘI nad 60 let - 2019 - léčebné čtrnáctidenní lázeňské pobyty Číslo indikace Indikace ZÁKLADNÍ léčebný pobyt Zvláštní podmínky Vyžadovaná vyšetření/ doklady VI VI/1 - Chabé
VíceVážení zákazníci, dovolujeme si Vás upozornit, že na tuto ukázku knihy se vztahují autorská práva, tzv. copyright. To znamená, že ukázka má sloužit výhradnì pro osobní potøebu potenciálního kupujícího
VíceEvropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Chronické nemoci. European Health Interview Survey in CR - EHIS CR Chronically diseases
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 19. 8. 9 43 Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Chronické nemoci European Health Interview
VíceGENvia, s.r.o. ZÁKLADNÍ VYUÈENA STØEDNÍ S MATURITOU VOŠ
DOTAZNÍK KE GENETICKÉMU VYŠETØENÍ (pro ženy) ŽENA OSOBNÍ DATA KLIENTKY PØÍJMENÍ DATUM NAROZENÍ RODNÉ ÈÍSLO TELEFON (MOBIL) ADRESA UKONÈENÉ ŠKOLNÍ VZDÌLÁNÍ ZAMÌSTNÁNÍ NÁRODNOST DATUM SÒATKU JMÉNO MÍSTO
VíceStandardy péče o osoby s revmatickou artritídou
Standardy péče o osoby s revmatickou artritídou Translation into: Completed by: Email: SOC 1 Lidé s projevy RA by měli mít včasný přístup ke klinickým/zdravotnickým odborníkům kompetentním pro stanovení
VíceÈinnost nadace. Organizace regionálních setkání onkologù, klinických semináøù a doškolovacích kurzù pro mladé onkology
Èinnost nadace Organizace regionálních setkání onkologù, klinických semináøù a doškolovacích kurzù pro mladé onkology Spolupráce s èeskými a zahranièními onkologickými centry vèetnì studijních pobytù Zabezpeèení
VíceRegistry kloubních náhrad co všechno nám říkají
Registry kloubních náhrad co všechno nám říkají Autor: Nieslaniková E., Školitel: Gallo J., prof. MUDr. Ph.D., Lošťák J., MUDr. Registry kloubních náhrad se zaměřují na získávání a shromažďování informací
VíceUkázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz
Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 8 0 8 5 7 Mgr. Irena Pilaøová
VícePaliativní péče péče o terminálně nemocné a umírající doporučený postup pro praktické lékaře
Paliativní péče péče o terminálně nemocné a umírající doporučený postup pro praktické lékaře Myšlenky pro současnost a budoucnost MUDr.Bohumil Skála,PhD Praktický lékař pro dospělé Brno 2006 Vize Paliativní
VíceVÝZNAM PRIMÁRNÍ PÉČE V PROBLEMATICE MUSKULOSKELETÁLNÍCHH ONEMOCNĚNÍ
VÝZNAM PRIMÁRNÍ PÉČE V PROBLEMATICE MUSKULOSKELETÁLNÍCHH ONEMOCNĚNÍ Bohumil Seifert Ústav všeobecného lékařství 1.LF Uk v Praze Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP 15.10.2014 HETA seminář, Praha O
VíceÚvodní slovo pøedsedy
Výroèní zpráva Obèanské sdružení K srdci klíè Úvodní slovo pøedsedy Vážení pøátelé, kolegové, ètenáøi této výroèní zprávy Dokument, který právì držíte v rukou, popisuje události, které ovlivnily èinnost
VíceCesta pojistné smlouvy
Cesta pojistné smlouvy 1 Proc je dulezité mít zivotní a úrazové pojištení? Životní a úrazové pojištìní pomáhají Vám a Vašim blízkým zmírnit nepøíjemné finanèní dùsledky nahodilých životních událostí, jako
VíceSOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM
SOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM 2013 Dotazníkové šetření u pacientů s roztroušenou sklerózou 1. Cíle a způsob provedení dotazníkového šetření Dotazníkové šetření mezi pacienty
VíceIschemická choroba dolních končetin. MUDr. Miroslav Chochola, CSc.
Ischemická choroba dolních končetin MUDr. Miroslav Chochola, CSc. Definice ICHDK Onemocnění, kdy tkáně DK trpí akutním nebo chron. nedostatkem kyslíku a živin potřebných pro jejích správnou funkci. ACC/AHA
VíceNemoci nervové soustavy. Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.
Nemoci nervové soustavy Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc. MKN 10 - VI.kap.l G00-99 G00-G09 Zánětlivé nemoci centrální nervové soustavy G10-G13 Systémové atrofie postihující primárně nervovou soustavu G20-G26
VíceMožnosti a úskalí léčby bolesti ve stáří Několik poznámek. O. Sláma, MOU Brno
Možnosti a úskalí léčby bolesti ve stáří Několik poznámek O. Sláma, MOU Brno Osnova Co bolí naše seniory Proč je důležité rozpoznat a léčit bolest Několik poznámek k léčbě bolesti u seniorů Bolest u seniorů
VíceJIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta
JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta ZÁKLADY KOMPLEXNÍHO PSYCHOSOMATICKÉHO PŘÍSTUPU (podpora pro kombinovanou formu studia) PhDr. Ing. Hana Konečná, Ph.D. Cíle předmětu:
VíceAkné. www.hormonalni-antikoncepce.cz. Odpovìdi na Vaše otázky a mnoho dalších informací najdete na: Razítko lékaøe:
Akné Odpovìdi na Vaše otázky a mnoho dalších informací najdete na: www.hormonalni-antikoncepce.cz Razítko lékaøe: CZ BLR 0407 Obsah Krásná, èistá ple bez chyb Tajemství kùže Týká se to témìø každého Co
VíceOmlouváme se všem ètenáøùm a autorùm knihy!
Vážení ètenáøi, v textu publikace Projektový management podle IPMA (ISBN 978-80-247-2848-3) jsme po jejím vytištìní zjistili, že na stranì 80 je chyba v tabulce 1.04.6, na stranì 168 je chyba v obrázku
VícePøehled úèinnosti intervencí protidrogové léèby v Evropì 6 7 9 10 11 ê á 13 1 Úèinnost, efektivita a nákladová efektivita Tabulka 1: Definice úèinnosti, efektivity a nákladové efektivity 15 1 16 2
VíceJAK SE ZBAVIT ALERGIE
MUDr. M. O. Bruker JAK SE ZBAVIT ALERGIE Pøíèiny a léèení astmatu, ekzémù, neurodermitidy, senné rýmy a vyrážek Eko-konzult Když se neví, proè pacient, který byl pùvodnì zdravý, jednoho dne na pyl reaguje
VíceProf. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. MUDr. Tomáš Büchler, PhD.
Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností
VíceRozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162
ZŠ Určeno pro Sekce Předmět Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 Téma / kapitola Mendelova 2. stupeň Základní Zdravověda
VíceProf. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav Praha Klinika revmatologie 1. LF UK
Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav Praha Klinika revmatologie 1. LF UK Historie centrové péče v revmatologii podnětem zavedení biologické léčby RA v roce 2000 diskuze DOHADOVACÍ ŘÍZENÍ
VíceTEMATICKÉ OKRUHY K STÁTNÍ ZAVĚREČNÉ ZKOUŠCE AKADEMICKÝ ROK 2010/2011
TEMATICKÉ OKRUHY K STÁTNÍ ZAVĚREČNÉ ZKOUŠCE AKADEMICKÝ ROK 2010/2011 STUDIJNÍ PROGRAM: Ošetřovatelství 53-41-B STUDIJNÍ OBOR: Všeobecná sestra R009 FORMA STUDIA: Prezenční PŘEDMĚT: BEHAVIORÁLNÍ VĚDY 1.
VícePovinné lékaøské prohlídky
Povinné lékaøské prohlídky Èeský volejbalový svaz reagoval na platné zákony Èeské republiky a od nové sezóny, která zaèala 1.7.2015, vstoupil v platnost upravený Soutìžní øád volejbalu. V èlánku 12 tohoto
VíceUkazka knihy z internetoveho knihkupectvi www.kosmas.cz
Ukazka knihy z internetoveho knihkupectvi www.kosmas.cz Ing. Václav Pelikán Likvidace podniku 7., aktualizované a doplnìné vydání Vydala Grada Publishing, a. s. U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420
VíceDomácí umírání Romantické přání nebo reálná možnost? O.Sláma Masarykův onkologický ústav Brno
Domácí umírání Romantické přání nebo reálná možnost? O.Sláma Masarykův onkologický ústav Brno Umírání v ČR V ČR každoročně zemře kolem 105 000 lidí 35000 Absolutní počty zemřelých v ČR podle pohlaví a
Více3. SEMINÁŘ MĚŘENÍ FREKVENCE NEMOCÍ V POPULACI
3. SEMINÁŘ MĚŘENÍ FREKVENCE NEMOCÍ V POPULACI EPIDEMIOLOGIE 1. Úvod, obsah epidemiologie. Měření frekvence nemocí v populaci 2. Screening, screeningové (diagnostické) testy 3. Typy epidemiologických studií
VíceCase management se zotavujícími se uživateli návykových látek 6 7 1 1/1 O koordinaci a navigaci 9 1 1/2 Navigace pøíruèkou 10 1 11 2 2/1 Case management a jeho rùznorodé chápání 13 2 14 2 Hlavním cílem
Více1. Konference integrativní psychoterapie Skálova institutu. Mgr. Petra Léblová. p.leblova@seznam.cz
1. Konference integrativní psychoterapie Skálova institutu Mgr. Petra Léblová p.leblova@seznam.cz Nádorová onemocnění patří mezi život ohrožující onemocnění Ročně onemocní 1 dítě ze 600 zdravých do 15
VíceAntonín Kamarýt Opakujeme si MATEMATIKU 3 doplnìné vydání Pøíprava k pøijímacím zkouškám na støední školy Pøíruèka má za úkol pomoci ètenáøùm pøipravit se k pøijímacím zkouškám na støední školu Pøíruèka
VíceProjekt realizovali. Projekt podpořili. Odborný garant
PROJEKT REVMA VÝZVA Projekt realizovali Projekt podpořili Odborný garant Partneři/realizátoři projektu Revma Liga v ČR je pacientská organizace, která sdružuje lidi s revmatismem, jejich rodinné příslušníky
VíceLéčba bolesti u mnohočetného myelomu. O. Sláma, MOU Brno
Léčba bolesti u mnohočetného myelomu O. Sláma, MOU Brno Proč je důležité, aby si lékař s pacientem dobře rozuměli, když je řeč o bolesti Několik poznámek k léčbě bolesti morfinem a silnými opioidy Sedmero
VícePŘEDMLUVA 6. 2.1 Definice bolesti 18. 2.2 Klasifikace bolesti 19 2.3 Terminologie bolesti 23
OBSAH PŘEDMLUVA 6 1 ÚVOD 15 2 ALGEZIOLOGIE - OBECNÁ ČÁST 18 2.1 Definice bolesti 18 2.2 Klasifikace bolesti 19 2.3 Terminologie bolesti 23 2.4 Teorie bolesti 27 2.5 Základní anatomické a fyziologické poznatky
VíceLéèba problémù spojených se zneužíváním drog: dùkazy o úèinnosti 6 7 Slovník pojmù 9 1 Dùkazy o úèinnosti Pozn. editora èeského vydání: V pùvodním originálním textu jsou používány termíny drug use treatment,
VíceVýroèní zpráva. rok 2008. Vìøíme v to, že naše poslání bude naplnìno.
Výroèní zpráva rok 2008 Nadace Východoèeská onkologie vznikla v roce 2004. V jejím vedení jsou zastoupeni jak onkologové, tak osobnosti z nemedicínských oborù, kterým není lhostejný život spoluobèanù.
VíceVýběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl)
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 12.2.2003 7 Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR 2002) Chronická nemocnost (X. díl) Chronická
VíceEkonomické aspekty biologické léčby Modelový příklad revmatoidní artritdy
Ekonomické aspekty biologické léčby Modelový příklad revmatoidní artritdy MUDr. Jana Skoupá, MBA Pharma Projects s.r.o. Česká farmako-ekonomická společnost Praha, 15.9.2009 Struktura prezentace Proč model
VíceKlinické ošetřovatelství
Klinické ošetřovatelství zdroj www.wikiskripta.eu úprava textu Ing. Petr Včelák vcelak@kiv.zcu.cz Obsah 1 Klinické ošetřovatelství... 3 1.1 Psychiatrická ošetřovatelská péče... 3 1.1.1 Duševní zdraví...
VíceUkázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz
Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 8 1 1 6 5 U k á z k a k n i h
VíceMONOGRAFIE N 10 NÁRODNÍ MONITOROVACÍ STØEDISKO PRO DROGY A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI EURO-METHWORK, QUEST FOR QUALITY
MONOGRAFIE N 10 NÁRODNÍ MONITOROVACÍ STØEDISKO PRO DROGY A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI EURO-METHWORK, QUEST FOR QUALITY NÁRODNÍ MONITOROVACÍ STØEDISKO PRO DROGY A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI EURO-METHWORK, QUEST FOR QUALITY
VíceNárodní strategie protidrogové politiky na období 2010 2018 5 Obsah 7 1 Preambule 9 10 11 2 Národní strategie protidrogové politiky na období 2010 2018 12 3 Základní východiska 13 4 Pøístupy k øešení
VícePředmět: Biologie Školní rok: 2011/12 Třída: 1.L. Jméno: Jan Grygar Datum:10.1.2012. Referát na téma: bolest. Definice bolesti:
Jméno: Jan Grygar Datum:10.1.2012 Referát na téma: bolest Definice bolesti: Bolest je definována jako nepříjemná vjemová a emocionální zkušenost související se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně,
VíceUživatelská příručka. ICF Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. PhDr. Marek Zeman. Návod k použití
PhDr. Marek Zeman ICF Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví Návod k použití Úvod Způsob klasifikace Tento materiál vznikl za úplné finanční podpory Grantové agentury Zdravotně
VíceUžívání drog ve skupinách s obtížným pøístupem k drogovým službám 6 7 1 9 2 2/1 Terminologie 2/2 Zpùsoby dìlení podle jednotlivých skupin 11 2 2/3 Jiné zpùsoby dìlení 12 2 Tabulka 1: Hlavní znaky obtížnì
VícePREVENCE ÚRAZŮ A PÁDŮ U SENIORŮ. Eva Nechlebová, Markéta Švamberk Šauerová Katedra biomedicínských předmětů VŠTVS Palestra
PREVENCE ÚRAZŮ A PÁDŮ U SENIORŮ Eva Nechlebová, Markéta Švamberk Šauerová Katedra biomedicínských předmětů VŠTVS Palestra CÍL příspěvek shrnuje informace o úrazech a pádech v seniorském věku a o možnostech
VíceICF. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Návod k použití. Uživatelská příručka. Uživatelská příručka
Uživatelská příručka Příklad praktického užití ICF Muž, 52 let. Klasifikace dle ICD: I42.0 (dilatační kardiomyopatie) Klasifikace dle ICF: s4100.288 (srdce, středně těžká porucha) b4552.2 (unavitelnost
VíceMETODIKA N 4 Jak ve kole vytvoøit zdravìj í prostøedí
METODIKA N 4 Jak ve škole vytvoøit zdravìjší prostøedí Pøíruèka o efektivní školní drogové prevenci à Obsah Úvodní slovo ministrynì školství, mládeže a tìlovýchovy Ètenáøùm à K èeskému vydání Úvod Cíl
VíceTvorba elektronické studijní opory
Záhlaví: Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Tvorba elektronické studijní opory Ošetřovatelská péče v geriatrii Specifika chorob v geriatrii Charakteristika chorob ve vyšším věku
VíceBolest. v paliativní medicíně. prim.mudr.dagmar Palasová
Bolest. v paliativní medicíně Beskydy 20.4.2013 prim.mudr.dagmar Palasová Bílovecká nemocnice, a.s. Paliativní péče je aktivní péče poskytovaná pacientovi, který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém
VícePaliativní péče - Úvod. Mgr. Zimmelová
Paliativní péče - Úvod Mgr. Zimmelová Historie Počátky v Velké Británii v 70 letech Vznikla evropská společnost pro PM Součástí jsou národní společnosti U nás sekce PM ČLS JEP 5 zásad rozvoje oboru Založení
VíceÚloha pacienta. Úloha lékaře. Komunikace Potřeby. Úloha sestry. Úloha rodiny
Paliativní péče o ventilovaného pacienta Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec
VíceMUDr. Pavel Maršálek KZ a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem o.z. Prezentace je to temná, ale vidíte to světélko, to je naděje.
MUDr. Pavel Maršálek KZ a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem o.z. Prezentace je to temná, ale vidíte to světélko, to je naděje. Otázka priorit Základní lidské potřeby z pohledu kognitivně behavoriálního
Víceindikační seznam pro lázeňskou péči v lázních hodonín s platností od 1. ledna 2015
indikační seznam pro lázeňskou péči v lázních hodonín s platností od 1. ledna 2015 Vyhláška MZ ČR č. 267/ 2012 Sb. o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně preventivní péči pro dospělé, děti
VíceS doc. MUDr. Martinem Vališem, Ph.D.
Převzato z časopisu PARKINSON č. 46 S doc. MUDr. Martinem Vališem, Ph.D. hovořila Zdislava Freund Už je to deset let, co jsem se strachem poprvé vkročila do extrapyramidové poradny Neurologické kliniky
VíceLÉČBA BOLESTI - POHLED SÚKL NA KLINICKÁ HODNOCENÍ
Léčba bolesti pohled SÚKL na klinická hodnocení 1 LÉČBA BOLESTI - POHLED SÚKL NA KLINICKÁ HODNOCENÍ MUDr. Alice Němcová MUDr. Alena Trunečková Léčba bolesti pohled SÚKL na klinická hodnocení 2 Klinická
Více3.3.2 Základní pojmy a teorie Kódování Principy, znaky a využití genetických algoritmù Expertní systémy
OBSAH 1 STRUÈNÁ HISTORIE UMÌLÉ INTELIGENCE... 9 2 DIAGNOSTIKA ELEKTRICKÝCH STROJÙ... 13 2.1 Rozdìlení diagnostických metod... 14 2.2 Pøehled používaných diagnostických metod... 16 2.2.1 Diagnostické metody
VíceDOPORUČENÍ K EDUKACI DIABETIKA
DOPORUČENÍ K EDUKACI DIABETIKA 1. DEFINICE Edukaci diabetika (popřípadě jeho rodinných příslušníků) definujeme jako výchovu k samostatnému zvládání diabetu a k lepší spolupráci se zdravotníky. Je nezbytnou
VíceObezita v evropském kontextu. Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu
Obezita v evropském kontextu Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu OBEZITA CELOSVĚTOVÁ EPIDEMIE NA PŘELOMU TISÍCILETÍ 312 milionů lidí na světě je obézních a 1,3 miliardy lidí
VícePROJEKT POSILOVÁNÍ BIPARTITNÍHO DIALOGU V ODVÌTVÍCH PRACOVNÌPRÁVNÍ VZTAHY V ODVÌTVÍ OBCHODU
PROJEKT POSILOVÁNÍ BIPARTITNÍHO DIALOGU V ODVÌTVÍCH PRACOVNÌPRÁVNÍ VZTAHY V ODVÌTVÍ OBCHODU Manuál byl vytvoøen v rámci projektu CZ.1.04/1.1.01/02.00013 Posilování bipartitního dialogu v odvìtvích. Realizátorem
VíceVážení zákazníci, dovolujeme si Vás upozornit, že na tuto ukázku knihy se vztahují autorská práva, tzv. copyright. To znamená, že ukázka má sloužit výhradnì pro osobní potøebu potenciálního kupujícího
Více(tišt ná verze) (elektronická verze ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-6672-0 Grada Publishing, a.s. 2011 (tištná verze) (elektronická verze ve formátu PDF) Graf 2.1 Nárùst výskytu demence v Evropì na konci minulého století (Podle: Murray. The global
VícePosuzování pracovní schopnosti. U duševně nemocných
Posuzování pracovní schopnosti U duševně nemocných Druhy posudkové činnosti Posuzování dočasné neschopnosti k práci Posuzování dlouhodobé neschopnosti k práci Posuzování způsobilosti k výkonu zaměstnání
VíceSpasticita po cévní mozkové
Spasticita po cévní mozkové příhodě Jiří Neumann, Jan Kubík Iktové centrum, Neurologické oddělení KZ, a.s. Nemocnice Chomutov, o.z. Krajský neurologicko neurochirurgický seminář, Teplice, 26.10.201 Cévní
VíceDÙVODY: * Od roku 1900 je každoroènì KVO (kardiovaskulární onemocnìní) na 1. místì v úmrtí v USA a podobnì také v ostatních civilizovaných zemích *
Factor Base NO DÙVODY: * Od roku 1900 je každoroènì KVO (kardiovaskulární onemocnìní) na 1. místì v úmrtí v USA a podobnì také v ostatních civilizovaných zemích * Na KVO zemøe tolik lidí, jako na dalších
VícePARKINSONOVA NEMOC Z POHLEDU PSYCHIATRA. MUDr.Tereza Uhrová Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha
PARKINSONOVA NEMOC Z POHLEDU PSYCHIATRA MUDr.Tereza Uhrová Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha Parkinsonova nemoc = primárně neurologické onemocnění doprovodné psychiatrické příznaky deprese psychiatrické
VíceVážení zákazníci, dovolujeme si Vás upozornit, že na tuto ukázku knihy se vztahují autorská práva, tzv. copyright. To znamená, že ukázka má sloužit výhradnì pro osobní potøebu potenciálního kupujícího
Více6 Krizové a obtížné situace v ordinaci praktického lékaře. Péče o pacienty s těžkou psychickou poruchou v ordinaci praktického lékaře
6 Krizové a obtížné situace v ordinaci praktického lékaře Péče o pacienty s těžkou psychickou poruchou v ordinaci praktického lékaře MUDr. Jarmila Klímová Je psychiatrem a psychoterapeutem s poradenskou
VíceSPORTOVNÍ LÉKAŘSTVÍ NEMOCNICE S POLIKLINIKOU PRAHA ITALSKÁ
SPORTOVNÍ LÉKAŘSTVÍ NEMOCNICE S POLIKLINIKOU PRAHA ITALSKÁ 1. PROČ SPORTOVNÍ LÉKAŘSTVÍ Každý sportovec by měl už od mládežnických kategorií absolvovat jednou ročně sportovní prohlídku. Sportovní činnosti
VíceDEPRESE. Léèitelná duševní porucha se vzrùstajícím výskytem. prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc. Informace pro nemocné a jejich blízké
DEPRESE Léèitelná duševní porucha se vzrùstajícím výskytem prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc. Informace pro nemocné a jejich blízké OBSAH Co je to deprese?... 1 Známe pøíèinu depresívní poruchy?... 2 Jak
VíceZÁVÌR ZJIŠ OVACíHO ØíZENí
PIt HLAVNí MÌSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNíHO MÌSTA PRAHY ODBOR OCHRANY PROSTØEDí Váš dopis zn, SZn. S-M H M P-232654/2008/00PNI/E 1A/539-2Nè Vyøizuje/ linka Mgr. Vèislaková / 4490 Datum 7.7.2008 ZÁVÌR ZJIŠ
VíceVNL. Onemocnění bílé krevní řady
VNL Onemocnění bílé krevní řady Změny leukocytů V počtu leukocytů Ve vzájemném zastoupení morfologických typů leukocytů Ve funkci leukocytů Reaktivní změny leukocytů Leukocytóza: při bakteriální infekci
VíceUkázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz
Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz doc. MUDr. Jiøí Beran a kolektiv LÉKAØSKÁ PSYCHOLOGIE V PRAXI Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 220 386 401,
VíceZdravé stárnutí Nikdy není pozdě
Zdravé stárnutí Nikdy není pozdě MUDr. Hana Janatová CSc. Státní zdravotní ústav Státní zdravotní ústav 1 EY 2012 Aktivní a zdravé stárnutí a mezigenerační solidarita Národní strategie podporující pozitivní
VíceDefinice zdraví podle WHO
Zdravotní politika ZDRAVOTNÍ POLITIKA Zdraví a nemoc jsou předmětem sociální politiky. Zdraví je však pojímáno buď úzce (biologický stav člověka) nebo široce (biologicky přijatelné podmínky a prostředí).
VícePoruchy autistického spektra. MUDr. Martina Přecechtělová Privátní dětská ordinace
Poruchy autistického spektra MUDr. Martina Přecechtělová Privátní dětská ordinace Úvod pervazivní (všeprostupující) vývojová porucha triáda poškození - narušené sociální chování, komunikace, představivost
VíceTento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje
Geriatrický pacient Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje V rámci projektu Využití ICT ve výuce Březen 2011 Mgr. Ladislava Ulrychová Čím hřešíme
VíceVyužití aliance 3N v managementu bolesti u nemocných s chronickou ránou
Využití aliance 3N v managementu bolesti u nemocných s chronickou ránou Mgr. Markéta Koutná, DSP FZV UP Olomouc školitel: PhDr. Andrea Pokorná PhD., LF MU, Brno Bolest u chronické (nehojící se) rány BOLEST
VíceJohn Van Auken EDGAR CAYCE. Eko konzult
John Van Auken EDGAR Eko konzult Mùžeme si významným zpùsobem prodloužit život? Jaké principy tìlu umožòují, aby se neustále obnovovalo? Tato knížka na položené otázky odpoví na základì informací obsažených
VíceIATROGENNÍ ZÁVISLOSTI
IATROGENNÍ ZÁVISLOSTI KDY PROBLÉM, KDY MILOSRDENSTVÍ...? Šebeš Andrej, Zimmelová Veronika Psychiatrická léčebna Červený Dvůr, SC Prevent Č.Budějovice VII. Adiktologická konference Jč. Kraje, Červená, říjen
Více2.1. Primární péče a její místo ve zdravotnickém systému (Bohumil Seifert)
Obsah OBECNÁ ČÁST 1. Úvod (Bohumil Seifert) 2. Primární péče 2.1. Primární péče a její místo ve zdravotnickém systému (Bohumil Seifert) 2.2. Historie a perspektivy primární péče v České republice (Svatopluk
VíceSubjektivní hodnocení kvality života - WHODAS 2.0
Subjektivní hodnocení kvality života - WHODAS 2.0 20. 5. 2016 MUDr. Bc. Petra Sládková, Ph.D. Klinika rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
VíceBlendingApproaches.doc. Pave Zídek, technický øeditel Kontis, Doug Foster, Vice President Click2Learn
Oznaèení dokumentu Autor Verze 1.0 Nadpis BlendingApproaches.doc Pave Zídek, technický øeditel Kontis, Doug Foster, Vice President Click2Learn Mixování tradièního pøístupu s novými technikami pro zvýšení
VíceAktuální informace. Délka života člověka prožitá ve zdraví (1. část) Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky. Praha 6.3.
Page 1 of 6 Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 6.3.2001 6 Délka života člověka prožitá (1. část) Naše i většina ostatních populací je charakterizována
VíceLéčba bolesti u mnohočetného myelomu
Léčba bolesti u mnohočetného myelomu O. Sláma, IHOK FN Brno Bolest u MM Při postižení kostí je bolest častá Intenzita bolesti v průběhu léčby výrazně kolísá V pokročilých stádiích onemocnění je bolest
VíceCévní mozková příhoda. Petr Včelák
Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test
VíceUkázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz
Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 8 0 9 1 5 U doc. PhDr. Štefan Vendel,
VíceKořenové syndromy. MUDr.Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB
Kořenové syndromy MUDr.Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB Kořenové syndromy Cervikobrachiální syndrom Hrudní úžinový syndrom Výhřez bederní meziobratlové ploténky Pseudoradikulární bolesti Spondylolýza,
VíceProf. MUDr. Karel Šonka, DrSc.
Prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. 1 Nespavost je buď jen symptom a nebo samostatná nemoc. Příčiny nespavosti jsou velmi různé, ale základní a nejčastější diagnoza u dospělých je primární (psychofyziologická)
VíceEdgar Cayce. Eko konzult
Edgar Cayce JÍDLO A ZDRAVÍ Eko konzult Co jsou to vitaminy? Co jsou to aminokyseliny? Jakýsi hudební vìdec jednou poznamenal, že vitamin je jednotou ignorance nikdo neví, co to je. Pouze se ví k èemu slouží.
VíceNovinky v léčbě. Úvod: Srdeční selhání epidemie 21. století. Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC Interní kardiologická klinika FN Brno
Novinky v léčbě Úvod: Srdeční selhání epidemie 21. století Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC Interní kardiologická klinika FN Brno PARADIGM-HF: Design studie Randomizace n=8442 Dvojitě slepá Léčebná
VíceMožnosti terapie psychických onemocnění
Možnosti terapie psychických onemocnění Pohled do světa psychických poruch a onemocnění a jejich léčby bez použití léků. Mgr.PaedDr.Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž Osobnost Biologická
VíceCEBO: (Center for Evidence Based Oncology) Incidence Kostních příhod u nádorů prsu PROJEKT IKARUS. Neintervenční epidemiologická studie
CEBO: (Center for Evidence Based Oncology) Incidence Kostních příhod u nádorů prsu PROJEKT Neintervenční epidemiologická studie PROTOKOL PROJEKTU Verze: 4.0 Datum: 26.09.2006 Strana 2 PROTOKOL PROJEKTU
VíceŠkolení středního managementu mistři, vedoucí výroby
NABÍDKA ŠKOLENÍ Předmětem nabídky je obecný přehled možných školení: Školení obchodníků Školení středního managementu mistři, vedoucí výroby Školení manažerských dovedností Základní prioritou společnosti
Více