Scintigrafie skeletu

Transkript

1 Scintigrafie skeletu MUDr. Otakar Kraft, Ph.D. Bakalářsk ské studium Katedra vyšet etřovacích ch metod a biologie Katedra zobrazovacích ch metod Zdravotní a sociáln lní fakulta Ostravské univerzity

2 Účel Vyšet etření slouží k zobrazení rozložen ení kostní přestavby

3 Přístroj Optimáln lním m přístrojem p je dvoudetektorová, popřípad padě jednodetektorová scintilační kamera vybavená zařízen zením m pro celotělovou lovou scintigrafii a SPECT. MéněM vhodným, ale akceptovatelným minimem je jednodetektorová scintilační kamera zaznamenávaj vající jednotlivé scintigramy v rozsahu zorného pole kamery. Používaj vají se většinou LEHR, popřípad padě LEAP kolimátory tory.

4 Dvoudetektorová kamera E.CAM Siemens

5 Indikace a kontraindikace Indikací je široké spektrum stavů s metabolickými změnami kostí.. Typické indikace: podezřen ení na metastázy do skeletu při p i maligních tumorech (včetn etně maligních tumorů skeletu), benigní nádory skeletu, diferenciáln lní diagnostika ložiskových lézí zjištěných na rentgenovém m snímku kosti, podezřen ení na nepoznané fraktury, osteomyelitis, avaskulárn rní nekrózy, artritidy, M. Paget,, fibrózn zní dysplázie zie, algodystrofie,, infarkty kostí,, posouzení viability kostních štěpů,, nejasné kostní bolesti, změny při p i systémových metabolických onemocněních ch (např. hyperparatyreóza za). Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitáln lní indikace při p i minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace.

6 Radiofarmakum 99m Tc-fosfon fosfonáty a fosfáty (HDP, MDP) o aplikované aktivitě MBq. Radiofarmaka podléhaj hají oxidaci, je proto nutno zabránit přístupu p vzduchu k radiofarmaku. DRÚ 800 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvláš ášť zdůvodnitelných případech). p padech). U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovan ovaná optimáln lní aktivita RF přepop epočte. Při P i aplikaci radiofarmaka dětem se jeho podávan vaná aktivita stanovuje podle doporučen ení EANM.

7 Příprava pacienta k vyšet etření Pacient musí zvýšit příjem p tekutin (dospělá osoba 0,5 l) v období bezprostředn edně po i.v. podání radiofarmaka,, pokud není zvláš áštní kontraindikace pro tuto hydrataci. Pacient je vyzván n k častému močen ení,, na závěr z r se pacient vymočí bezprostředn edně před vyšet etřením.

8 Průběh h vyšet etření I.v. aplikace radiofarmaka Poloha pacienta při p i vyšet etření: vleže e na zádech z

9 Akvizice scintigramů Scintigramy zobrazující rozložen ení radiofarmaka vychytaného ho ve skeletu se provádějí 2-55 hodin po podání radiofarmaka.

10 Celotělov lová scintigrafie V přednp ední a zadní projekci vzniká jako průběž ěžný záznam znam při p i kontinuáln lním m pohybu kamery nebo jako záznam z znam několika n překrývajp ekrývajících ch se jednotlivých scintigramů,, které jsou počíta tačem složeny do jednoho obrazu. Matice celotělov lového scintigramu je minimáln lně Záznam musí být proveden tak, aby celotělový lový scintigram byl tvořen více v než 1,5 mil. impulzů - před zahájen jením scintigrafie je nutno ověř ěřit předpoklad splnění této to podmínky pomocí orientačního změř ěření četnosti impulzů kamerou v oblasti hrudníku pacienta.

11 Cílené jednotlivé planárn rní scintigramy Čas akvizice jednotlivých scintigramů odpovídá času, který je potřebný pro akvizici planárn rního scintigramu v oblasti hrudníku předvolenp edvoleného na aža impulzů v závislosti na velikosti zorného pole kamery. Matice

12 Třífázová scintigrafie se skládá z perfuzní fáze (dynamická scintigrafie v období prvních minutách bezprostředn edně po i.v. aplikaci radiofarmaka zaměř ěřená na vyšet etřovanou oblast, matice nebo jemnější ší,, s/scintigram scintigram), tkáňov ové fáze (statický scintigram v období minuty po i.v. aplikaci radiofarmaka, matice minimáln lně , celkový počet impulzů minimáln lně 300 tisíc, na končetin etinách 150 aža 200 tisíc impulzů), pozdní fáze (statický scintigram zaměř ěřený na vyšet etřovanou oblast nebo celotělový lový scintigram, matice , počet impulzů 400 tisíc, cílenc lené scintigramy na periferie končetin 150 aža 200 tisíc impulzů). Je možno doplnit i cílenc lené scintigramy za 6 a 24 hodin p.i.

13 Třífázová scintigrafie perfuzní fáze Obě ruce - normální nález

14 Třífázová scintigrafie perfuzní fáze tkáňov ová fáze blood pool Patologický nález zánět levého kolenního kloubu

15 Třífázová scintigrafie perfuzní fáze tkáňov ová fáze blood pool Patologický nález zánět pravého talokrurálního kloubu

16 Třífázová scintigrafie perfuzní a tkáňov ová fáze blood pool Patol. nález zvýšená perfuze ve střed. části pravého stehna

17 SPECT Záznam a zpracování se provádí v souladu s doporučen ením m výrobce kamery. Typicky se zaznamenává 120 obrazů (výjimečně 60) na dráze 360,, matice a jemnější (optimáln lní matice je ), doba záznamu z znamu jednotlivých obrazů je sec. Při P i použit ití kontinuáln lního pohybu kamery je nutno zvolit rychlost rotace, která vede k obdobnému celkovému času záznamu, z znamu, který by byl zvolen při i použit ití krokového způsobu záznamu. z znamu.

18 Zvýšená osteoblastická aktivita v acetabulu pravého kyčel. kloubu, hlavici a velkém trochanteru pravé kosti stehenní SPECT kyčel kloubů patol.. nálezn Koronární řezy

19 TEP levé kyčle uvolnění femorální komponenty - zvýšená osteoblastická aktivita při distálním konci femorál. komponenty SPECT kyčel kloubů patol.. nálezn Koronární řezy

20 Scintigrafie s použit itím pinhole kolimátoru se provádí při i nutnosti dosažen ení velmi vysokého prostorového rozlišen ení. Scintigramy se nahrávaj vají s počtem impulzů 75 aža 100 tisíc c (dle oblastí) ) a více. Matice , popř

21 Zvláš áštní intervence Doplňuj ující bočné projekce. Při i nemožnosti nosti vyprázdn zdnění močov ového měchýře e je možno k zobrazení skeletu pánve použít t i projekci vsedě nad detektorem. Pozdní scintigramy 6-24 hod. p.i.

22 Zpracování obrazu Planárn rní scintigramy - zobrazení scintigramu při optimáln lním m monochromatickém m obrazovém m spektru (lineárn rní,, exponenciáln lní atd.) a při p i volbě optimáln lních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. SPECT - standardní zpracování filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí v souladu s doporučen eními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy. Individualizace zpracování obrazu připadp ipadá v úvahu při p i atypických situacích ch (např. záznam znam při p i nízkých n četnostech impulzů v případě paravenózn zní aplikace).

23 Radiační zátěž pacienta Scintigrafie skeletu 99m Tc-fosfonáty a fosfáty Orgán s nejvyšší absorbovanou dávkou [mgy/mbq] Efektivní dávka [msv/mbq] Dospělí 0,063 povrchy kostí 0,0057 Děti 5 let 0,22 povrchy kostí 0,014

24 Celotělové scintigramy 22 letá žena s dg seronegativní spondylartritida Norm. nález

25 Celotělové scintigramy 52 letá žena s dg Grawitzův tumor levé ledviny, stav po nefrektomii, stav po HY Patol. nález na rtg na Th 11

26 SPECT Th-L páteře u téže pacientky Postižení těla obratle Th11

27 Celotěl. sc. + SPECT Th-L páteře u téže pacientky

28 Celotěl. sc. Muž 42 roků s dg osteosarkom levé poloviny mandibuly, stp resekci Dysplastická fibroza os. zygomatici, os. sphenoid. Meta ad CNS a plic, resekce levého dolního plicního laloku a zevní ozáření levé plíce

29 Morbus Paget 70 letý muž

30 Morbus Paget 51 letý muž Rtg: osteolyticko-osteoplastická léze v levé polovině pánve

31 Pagetova kostní nemoc patří mezi metabolické osteopatie,, která se projevuje zvýšenou osteoklastickou resorpcí následovanou kompenzatorní chaotickou novotvorbou. Ta způsobuje deformaci, zvětšen ení a křehkost k postižen ené kosti. Scintigrafie skeletu mám hlavní význam v úvodu onemocnění k určen ení rozsahu postižen ení,, jelikož pozitivní nález často předchází rentgenologickým změnám. m. Scintigrafie však v sama o sobě není schopna diagnózu určit. K jejímu jednoznačnému stanovení je potřebn ebná biopsie s histologickým vyšet etřením m z postižen ené kosti.

32 Metastázy Celotěl. sc. 75 letý muž s dg ca prostaty, PSA nad 100, mnohočetné kostní metastázy

33 Metastázy Celotěl. sc. 69 letý muž s dg ca prostaty, mnohočetné kostní metastázy

34 Progrese kostních metastáz U 61leté ženy byl v roce 1996 pomocí rtg mamografie a biopsie dignostikován karcinom pravého prsu a provedena operace segmentektomie.. Po chirurgické léčbě byla poslána v březnu 1997 na naši i kliniku na scintigrafii skeletu. Je patrno několik n patologických ložisek vyšší depozice radiaktivity v žebrech, lebce a velmi pravděpodobn podobně i v páteři.

35 Progrese kostních metastáz Pro prokázan zané kostní metastázy byla pacientka na radioterapeutické klinice léčena chemoterapií.. Ke kontrolní scintigrafii skeletu byla odeslána v květnu 1997 prokázali jsme jedno nové ložisko v SI skloubení. Pacientka byla opakovaně léčena chemoterapií.. Další scintigrafie skeletu byly provedeny v říjnu 1997, červenci 1998, dubnu 1999 a naposledy v únoru 2000 (obr.) s postupnou progresí nálezu, vznikem další ších kostních metastáz. Na posledním scintigramu z února 2000 jsou mnohočetn etná ložiska se zvýšenou osteoblastickou aktivitou v lebce, celé páteři, mnoha žebrech, prsní kosti, pánvi, p obou pažních a stehenních kostech, lopatkách, levé kosti holenní.

36 Scintigrafie skeletu mám hlavní význam pro prvotní průkaz kostních metastáz (předev edevším m se zvýšenou osteoblastickou aktivitou, méněm vhodný pro osteolytické léze), dále d pro monitorování efektu léčby.. Toto sledování však mám určit itá omezení.. Na jedné straně mohou na kontrolních scintigramech metastázy mizet nemusí však jít j t o skutečnou anatomickou eliminaci metastáz, ale pouze o potlačen ení zvýšen ené osteoblastické aktivity v ložisc iscích. ch. Naopak někdy n při p úspěšné léčbě dochází ke zvýšen ené depozici (zvýšený kontrast )) v metastázách jako projev reparačních procesů. V uvedeném m případp padě opakované kostní scintigrafie v rozmezí tří let prokazují i přes p několik n kůr k chemoterapie postupnou progresi kostních metastastáz karcinomu prsu a tím t m nepříli liš dobrou prognózu.

37 Osteomyelitida Scintigrafie skeletu 48letý muž prodělal autonehodu s tříšt íštivou zlomeninou nártu n pravé nohy. PřetrvP etrvávala vala chronická potraumatická osteomyelitida tarzu a metatatarzu s výrazným narušen ením troficity měkkých tkání a pohyblivosti kloubů,, vzdorující konzervativní terapii

38 Osteomyelitida Scintigrafie 99mTc-označenými monoklonálními protilátky proti granulocytům Stejný pacient

39 Diagnostika osteomyelitidy můžm ůže e být spojena s potížemi. Největší problémy jsou u chronického ho zánětu, z pacientů léčených antibiotiky, kortikoidy, aktinoterapií,, zánětůz komplikujících ch jinou kostní lézi.. Záchyt Z je možný prostou scintigrafií skeletu, třífázovou t scintigrafií kostí, galiovou scintigrafií.. Všechny V tři t i uvedené postupy mají poměrn rně vysokou senzitivitu, ale bohužel nižší specificitu (vysoký podíl l falešně pozitivních nálezn lezů). Je to dáno d tím, t že nejrůzn znější kostní afekce jsou provázeny zvýšenou osteoblastickou aktivitou.

40 Vyšší specificitu má scintigrafie pomocí značených leukocytů nebo protilátek tek proti granulocytům. V uvedeném m případp padě byl falešně pozitivní nález na scintigramu skeletu v proximáln lní části tibie a v talokruráln lním kloubu, kde byl zvýšen kostní metabolismus při p i ještě probíhaj hajících ch reparačních procesech po úraze. Správn vně pozitivní (svědčící pro osteomyelitidu) byla ložiska na noze, což bylo potvrzeno vyšet etřením m značenými protilátkami. tkami.

41 Chronická osteomyelitida Scintigrafie skeletu U 62letého muže e byla provedena extrakce zevní fixace po artrodéze pravého kolenního kloubu po extrakci totáln lní endoprotézy pro septické uvolnění.. Byl hospitalizován n na ortopedickém oddělen lení pro asi dva dny trvající bolest pravého kolena, bez teplot.

42 Chronická osteomyelitida Scintigrafie 99m Tcoznačenými monoklonálními protilátkami proti granulocytům

43 U pacienta byla zjištěna reaktivace chronické osteomyelitidy po předchp edcházející extrakci TEP pravého kolena po septickém m uvolnění a extrakci zevní fixace po artrodéze ze. Kombinace scintigrafie skeletu TechneScanem HDP a scintigrafie LeukoScanem pomohla ortopédovi rozhodnout o typu operace. Naštěst stí prokázan zaná chronická osteomyelitida nebyla tak rozsáhl hlá,, proto mohla být pravá dolní končetina zachráněna na a nemuselo být přistoupeno p k amputaci nad kolenem.

44 Uvolňov ování endoprotézy kolenního kloubu, vyloučen ení zánětlivých komplikací U 51 leté nemocné byla provedena TEP pravého kolenního kloubu. Pooperační průběh h byl komplikovaný, hojení per secundam. Od operace prakticky po celou dobu trvají bolesti operovaného kolenního kloubu, přetrvp etrvávají subfebrilie, špatná mobilita kolenního kloubu. Na prostých rtg snímc mcích ch a rtg tomografických snímc mcích ch je prokazatelné uvolňov ování tibiáln lní komponenty pravého kolenního kloubu.

45 Statická scintigrafie skeletu

46 Statická scintigrafie skeletu

47 Na scintigramech za 2 a za 24 hodin nepozorujeme v oblasti kolenních kloubů patologicky zvýšenou depozici radioaktivity. Statická scintigrafie 99m Tc značenými fragmenty monoklonáln lních protilátek tek proti granulocytům

48 Kombinace scintigrafie skeletu a scintigrafie detekující zánětlivý proces pomocí LeukoScanu pomůž ůže e odlišit it prosté uvolnění komponent totáln lních endoprotéz a zánětlivých, z osteomyelitických komplikací. U uvedené pacientky jsme mohli vyloučit osteomyelitidu a potvrdit uvolnění tibiáln lní komponenty totáln lní endoprotézy kolenního kloubu. Specifickou známkou pro uvolňov ování tibiáln lní komponenty TEP kolena je patologicky zvýšen ená depozice radiofarmaka kolem této t to části endoprotézy.

49 Scintigrafický průkaz uvolňov ování endoprotézy U 50letého pacienta byla provedena totáln lní endoprotéza pravého kyčeln elního kloubu (cementovaná TEP). Pro bolesti v PDK byla 7 let po operaci provedena scintigrafie skeletu.

50 Je patrné patologické ložisko nejasné etiologie v dolní části levého SI skloubení a dále výrazně zvýšen ená depozice radioaktivity kolem distáln lní části femoráln lní komponenty totáln lní endoprotézy pravého kyčeln elního kloubu. Závěr: Z nález n svědčí pro uvolňov ování femoráln lní komponenty TEP pravé kyčle.

51 Scintigrafie skeletu je citlivou vyšet etřovací metodou pro odhalení komplikací po provedené totáln lní endoprotéze kyčeln elního nebo kolenního kloubu. Jedná se předevp edevším m o uvolňov ování jednotlivých komponent a zánět. z Při scintigrafických kontrolách pacientů po náhradn hradě kyčle je potřeba si uvědomit, že e kostní scintigram může e být u cementovaných endoprotéz z falešně pozitivní (bez přítomnosti p patologie) aža jeden rok po operaci a u necementovaných náhrad n je možnost zvýšen eného uptaku dokonce několik n let po provedené TEP.

52 V uvedeném m případp padě se jednalo o cementovanou endoprotézu a časový odstup od operace 7 let. Specifickou známkou pro uvolňov ování femoráln lní komponenty TEP kyčle je patologicky zvýšen ená depozice radiofarmaka kolem jejího distáln lního konce. U uvedeného pacienta bylo provedeno rtg vyšet etření s falešně negativním m nálezem n a scintigrafie skeletu měla m tedy většív senzitivitu pro průkaz uvolnění endoprotézy.

53 Aseptické uvolnění kyčeln elní endoprotézy U symptomatických pacientů po totáln lní endoprotéze (TEP) kyčeln elního nebo kolenního kloubu je důled ležité oddiferencovat infekci od neinfekčního uvolnění totáln lní endoprotézy. V obou případech p padech je nutná operační revize, avšak ak pro operatéra je nutné tyto stavy odlišit it ještě před vlastní revizí.. U neinfekčního uvolnění protézy následuje n po odstranění uvolněné protézy reimplantace ihned.

54 Naopak u zánětu z je nutné odstranit kovový materiál, následuje n intenzivní antibiotická léčba infekce (po tuto dobu mám pacient namísto protézy tzv. spacer). Reimplantace nové protézy proběhne aža v druhé době po zvládnut dnutí infekce (s odstupem několika n týdnů).

55 Standardní zobrazovací metody (rtg( rtg) ) a klinika (bolest, teplota, laboratorní nálezy) jsou často nepřínosn nosné a dokonce i během b samotné revize si často operatér r není jistý příčinou p komplikací (infekce můžm ůže e být diagnostikována na až na základz kladě kultivačního vyšet etření z perioperačně provedených stěrů). TřífázovT zová kostní scintigrafie může e v řadě případů oddiferencovat zánětlivou, resp. nezánětlivou příčinu obtíží,, přičemp emž normáln lní kostní sken dokáže e s vysokou pravděpodobnost podobností vyloučit komplikaci u pacienta s bolestí v místě endoprotézy.

56 Aseptické uvolnění kyčeln elní endoprotézy 55 letý muž,, který měl m l před p 2 lety implantaci necementové TEP pravého kyčeln elního kloubu. Udává bolesti při p zatížen ení kloubu, RTG náznak n reakce kolem distáln lní části dříku d femoráln lní komponenty.

57 Aseptické uvolnění kyčeln elní endoprotézy 3 fázovf zová kostní scintigrafie

58 Stejný pacient Statická scintigrafie skeletu

59 Na scintigramu v pozdní fázi (za 2,5 hod.) v AP projekci je patrná ložiskov isková výrazně zvýšen ená kostní přestavba v okolí distáln lní části dříku d femoráln lní komponenty. Zvýšen ená kostní přestavba je velmi dobře patrná v pravé boční projekci. Nález N svědčí pro aseptické uvolnění femoráln lní komponenty TEP.

60 Třífázová kostní scintigrafie může v řadě případů oddiferencovat zánětlivou, resp. nezánětlivou příčinu p obtíží,, přičemp emž normáln lní kostní sken dokáže e s vysokou pravděpodobnost podobností vyloučit komplikaci u pacienta s bolestí v místě endoprotézy.

61 Neinfekční uvolnění má obvykle pouze zvýšenou kostní přestavbu (zejména v oblasti dříku), d určitým interpretačním problémem je však v fakt, že e zvýšen ená kostní přestravba může e být fyziologickým nálezem n v pooperačním m období (hojení a remodelace okolní kosti) po různr zně dlouhou dobu - v závislosti na typu použit ité protézy (cementová, bezcementová) ) a na lokalizaci - zpravidla u kolenních protéz z trvá remodelace déle než u kyčeln elních.

62 Reflexní sympatická dystrofie (Morbus( Sudeck) Reflexní sympatická dystrofie (Morbus( Sudeck) je v literatuře e rovněž uváděna jako algoneurodystrofický syndrom nebo pro časté difuzní postižen ení celé horní končetiny také "shoulder-handhand syndrom" (i když mohou být samozřejm ejmě postiženy i dolní končetiny).

63 Etiopatogeneza není stále ještě přesně objasněna, na, ale téměřt vždy je v anamnéze trauma či i jiný inzult. Scintigrafický nález předchází strukturáln lní změny na RTG a typickým nálezem n na 3 fázovf zové kostní scintigrafii je difuzní zvýšen ení prokrvení i kostní přestavby. Časté jsou však v i atypické nálezy, zejména u dětí bývá popisováno difuzní snížen ení perfuze a vyšší kostní přestavba v postižen ené končetin etině.

64 Reflexní sympatická dystrofie 28 letý muž,, který měl m l předp 3 týdny úraz pravé ruky, byl odeslán n na 3 fázovou f kostní scintigrafii pro přetrvp etrvávající bolestivost pravého zápěsti.. RTG nález n neprokázal potraumatické změny. Bylo vysloveno podezřen ení na frakturu člunkové kosti.

65 V arteriální fázi (1. min.) i blood pool fázi (2.-6. min) bylo patrné výrazné fokálně zvýšené prokrvení v distálním konci radia pravé ruky, současně je však zřejmé difuzně zvýšené prokrvení celé pravé ruky ve srovnání s kontralaterální stranou. Reflexní sympatická dystrofie 3 fázovf zové kostní scintigrafie

66 Reflexní sympatická dystrofie Pozdní kostní scintigrafie Pozdní scintigram v PA a AP projekci: kromě ložiskově zvýšené kostní přestavby v distálním radiu je dobře patrné difuzní postižení celé pravé ruky. Postiženy jsou jak karpální kůstky, tak články všech prstů až do periferie. Nález byl uzavřen jako fraktura v distálním konci pravého radia a bylo vysloveno podezření, že se jedná o reflexní sympatickou dystrofii.

67 Artefakty a vedlejší nálezy

68 Arteficiáln lní kostní léze Je známá možnost získz skání patologického nálezu podmíněného zeslabením m gama zářenz ení kovovým materiálem. MůžM ůže e jít j t o scintigrafické vyšet etření nejrůzn znějších orgánů. V daném m případp padě se jedná o scintigrafii skeletu, kdy jsme získali z arteficiáln lní obraz ložiskov iskového defektu osteolytickou lézi. 59 letý muž s dg malobuněč ěčný karcinom levého horního plicního laloku s levostrannou krční a supraklavikulárn rní adenopatií,, se suspektními jaterními metastázami. Patrná mnohočetn etná patologická ložiska zvýšen ené osteoblastické aktivity svědčící pro mnohočetn etné kostní metastázy

69 Arteficiáln lní kostní léze I když byl pacient těsnt sně před vyšet etřením m vyzván, aby vytáhl vše v z kapes kalhot a sundal si opasek s přezkou, po vyšet etření jsme se ještě ujistili, zda tak skutečně učinil. Zjistili jsme, že e si nemocný zapomněl vyndat ze zadní pravé kapsy peněž ěženku s velkým množstv stvím různě velkých mincí. K verifikaci, zda tyto mince mohly způsobit onu osteolytickou lézi v pravé stehenní kosti, vyšet etření jsme zopakovali již bez přítomnosti p peněž ěženky s mincemi v pravé zadní kapse kalhot. A skutečně ložiskový defekt vymizel.

70 I když tento arteficiáln lní nález ložiskov iskového kostního defektu, osteolytické léze,, neměl l u popsaného pacienta s mnohočetnými kostními metastázami karcinomu plic žádný klinický význam, ukazuje na možnost artefaktů.. Ty mohou být způsobeny nejrůzn znějšími kovovými předmp edměty (mince, náramky, brože, řetízky, spony, přezky, p kardiostimulátor tor a mnoho další ších). Nacházej zejí se mezi vyšet etřovaným orgánem a detektorem scintilační kamery a způsobuj sobují zeslabení (atenuaci) gama zářenz ení vycházej zejícího z vyšet etřovaného orgánu nebo části těla. t

71 V některých případech p padech by mohly způsobit patologický nález, jenž by byl obtížně interpretovatelný. Je proto důled ležité poučen ení pacienta, aby nejrůzn znější kovové předměty z kapes a z povrchu těla t před p vyšet etřením m odstranil. Samozřejm ejmě se to netýká jen scintigrafie skeletu, ale prakticky všech v typů scintigrafií. Kovových materiálů,, předmp edmětů a přístrojp strojů,, které před vyšet etřením m nelze odstranit (např. kardiostimulátor, tor, totáln lní endoprotézy) si vyšet etřující lékař nukleárn rní medicíny musí povšimnout (usnadní mu to uvedení těchto skutečnost ností na žádance pečliv livě vyplněné odesílaj lajícím m lékal kařem), aby mohl správn vně popsat scintigrafický nález.

72 Scintigrafie skeletu po aplikaci 99m Tc-oxidron oxidronátu slouží nejčast astěji ke zjištění kostních metastáz z a dále d celé řady jiných kostních afekcí. Jako vedlejší nález je možné prokázat za různých zných patologických stavů i depozici radioaktivity i v jiných orgánech, měkkých m tkáních a nádorechn dorech.. Je uveden případ p pad 76 leté pacientky s depozicí 99m Tc-oxidron oxidronátu v prsu, jenž byl postižen tumorem.

73 Mimokostní depozice radiofarmaka 76 letá žena s dg ca mammae Osifikovaný útvar z krku: atheroma reg. colli sin. calcificans, po dlouhodobém odvápňování histologie: Malherbeův pilomatrixom (epitheliom). V dorzální oblasti levé poloviny krku nebolestivý, nezhoubný útvar bez vztahu k zákl. onkol. dg, bez vztahu k dalšímu osudu pacientky.

74 Scintigrafie skeletu po aplikaci 99m Tc- oxidronátu slouží nejčast astěji ke zjištění kostních metastáz z a dále d celé řady jiných kostních afekcí.. Jako vedlejší nález je možné prokázat za různých r patologických stavů i depozici radioaktivity i v jiných orgánech. Jedním m z těchto t orgánů může e být srdce.

75 Zobrazení myokardu na scintigramu skeletu

76 Jednalo se o 79 letého pacienta s karcinomem prostaty. Pacient byl záhy z po scintigrafii skeletu vyšet etřen en kardiologem, který neprokázal na kardiovaskulárn rním systému žádné patologické změny. Významný byl vedlejší nález výrazná depozice radiofarmaka 99m Tc-oxidron oxidronátu v myokardu. Příčinu P tohoto nálezu n se nepodařilo zjistit. Tento nález n při p scintigrafii skeletu můžm ůže e být obecně podmíněn n infarktem myokardu, tumorem myokardu, kardiotoxicitou některých léků, l kardiomyopatií,, předchozp edchozí kardioverzí,, mitráln lní stenozou a kalcifikací chlopní (ložiskov isková depozice), kontuzí myokardu, myokarditidou, nestabilní anginou pectoris.. Pro anginu pectoris byl u nás n pacient vyšet etřován, ale nyní obtíže e související s anginou pectoris neuváděl.

77 Retence v dutém m systému dystopické ledviny imitující kostní afekci 55 letá nemocná s karcinomem prsu po mastektomii a před plánovanou chemoterapií

78 Dobře e je diferencovatelná v obvyklé poloze se nacházej zející levá ledvina. Pravá ledvina v obvyklé lokalizaci patrná není.. Abychom získali z další informace o povaze těchto t dvou drobných ložisek dělajících ch dojem osteofytů u obratle L5, doplnili jsme cílenou c tomografickou scintigrafii na oblast hrudní páteře e (pro bližší posouzení ložisek v hrudních obratlích), tak na pátep teř bederní a těsnt sné okolí. Při i tomto vyšet etření zjišťujeme, že e pravá ledvina je dystopická,, nachází se těsnt sně vpravo od 5. bederního obratle a že e dvě ložiska zvýšen ené depozice radioindikátoru toru,, která byla patrná na celotělov lové scintigrafii,, jsou podmíněna na retencí radiofarmaka v dutém m systému této t to dystopické ledviny.

79 Dystopie ledviny a scintigrafie skeletu 71 letá pacientka s karcinomem prsu. Do oblasti pravého sakroiliakáln lního skloubení se promítá ložisko zvýšen ené depozice radioindikátoru toru. Nález je suspektní pro ložiskovou kostní lézi s možnost ností kostní metastázy

80 V důsledku toho, že e na kostním scanu se pravá ledvina v obvyklé lokalizaci nezobrazuje, doplnili jsme dva dny poté ještě statické scintigramy ledvin po i. v. podání 120 MBq 99m Tc-DMSA (kyseliny dimerkaptojantarové)

81 Tímto vyšet etřením m v zadní a přednp ední projekci zjišťujeme nízko n uloženou pravou ledvinu, která superpozicí imituje kostní lézi na scintigramu skeletu. Následná i. v. urografie potvrdila sakráln lní dystopii pravé ledviny. Sakráln lní dystopie ledviny je jednou z kongenitáln lních malformací ledvin. Je důsledkem d nedokončen eného vzestupu ledviny z původní pánevní lokalizace během b fetáln lního vývoje a fyziologické mediáln lní rotace o 90 stupňů ňů.. Na rozdíl l od pouhé tzv. bloudivé ledviny mám dystopická ledvina krátký ureter a anomáln lní odstup renáln lní artérie. rie. Dystopická ledvina je častěji postižena infekcí a tvorbou kamenů,, třetina t nemocných mám pyurii.

82 Dystopie ledviny můžm ůže e být náhodnn hodně zjištěna na scintigramu skeletu obdobně jako i jiné vývojové anomálie, např.. podkovovitá ledvina. Někdy N při p scintigrafii skeletu můžm ůže dystopická ledvina vyvolat podezřen ení na ložiskovou kostní lézi (předev edevším metastázu), což je opět t podobná situace jako při p záchytu podkovovité ledviny s funkčním m můstkem, m méně často přip městnání radioindikátoru v dutém systému ledviny. Součást stí hodnocení scintigramu skeletu proto vždy v musí být orientační posouzení ledvin - zda se zobrazují obvyklým způsobem. Případný neobvyklý nebo patologický nález n by měl m být popsán n s eventuáln lním m doporučen ením m další šího vyšet etření ledvin a urologové by měli m popis těchto t vedlejší ších patologií vyžadovat.

83 Rozpoznání dystopie ledviny je důled ležité nejen k zabránění chybné interpretace nálezu n na kostním scintigramu,, ale také ke stanovení možné příčiny onemocnění uropoetického systému. K potvrzení této to anomálie můžm ůže e sloužit tomografická scintigrafie skeletu, statická nebo dynamická scintigrafie ledvin, ultrazvukové vyšet etření ledvin, i. v. urografie, ascendentní pyelografie,, počíta tačová tomografie.

84 Jako vedlejší náhodný nález n je možno pozorovat i patologické změny uropoetického traktu - městnání v dutém m systému ledvin a ureterech, ložiskov iskové změny v ledvinách, pokles ledvin, různr zné vývojové anomálie ledvin. To je umožněno no tím, t že e převp evážná část 99m Tc-oxidron oxidronátu je vylučov ována ledvinami.

85 Podkovovitá ledvina zjištěná na scintigramu skeletu 69 letá pacientka s karcinomem rektosigmoidea.. Neprokazujeme kostní metastázy základnz kladního onemocnění,, vyslovujeme však v podezřen ení na podkovovitou ledvinu s funkčně aktivním můstkem.

86 V krátk tkém časovém m odstupu jsme zhotovili statické scintigramy ledvin po aplikaci 120 MBq 99m Tc-DMSA. Při i tomto vyšet etření potvrzujeme nález n uvedené vývojové anomálie ledvin.

87 Podkovovitá ledvina je vývojovou anomáli lií,, která se vyskytuje přiblip ibližně u 0,25 % populace. Obě ledviny mohou být spojeny funkčně aktivním parenchymovým můstkem m nebo můstkem m fibrózn zním. Buď je nálezem n izolovaným nebo je spojena s těžkými vývojovými anomáliemi. MůžM ůže e se prezentovat jako náhodný n nález n bez jakýchkoliv příznaků (jako v tomto uváděném m případp padě) ) nebo se manifestuje břišními b bolestmi, infekcí močových ových cest, hematurií,, močovými ovými kameny, břišníb rezistencí.. Příznaky P jsou často neurčit ité a nespecifické.

88 Podkovovitá ledvina můžm ůže e být náhodnn hodně zjištěna na scintigramu skeletu. Někdy N při p scintigrafii skeletu, zvláš áště v přední projekci, můžm ůže e podkovovitá ledvina s funkčním m můstkem m vyvolat podezřen ení na ložiskovou iskovou lézi (hlavně metastázu) v bederní páteři. Rozpoznání této to vývojové anomálie je důled ležité nejen k zabránen není chybné interpretace nálezu n na kostním scintigramu,, ale také ke stanovení možné příčiny onemocnění uropoetického traktu. K potvrzení podkovovité ledviny můžm ůže e sloužit SPECT skeletu, statická nebo dynamická scintigrafie ledvin, ascendentní pyelografie,, USG, i. v. urografie.