LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO OPERACI MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO OPERACI MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr.Lucie Nagyová Autor: Pavla Vašková obor fyzioterapie Brno, březen 2011

2 Jméno a příjmení autora: Pavla Vašková Název bakalářské práce: Tittle of bachelor thesis: Léčebně rehabilitační plán a postup po operaci meziobratlové ploténky. Medical rehabilitation plan and process after intervertebral disc operation. Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lucie Nagyová Rok obhajoby bakalářské práce: 2011 Souhrn: Bakalářská práce se zabývá výhřezem meziobratlové ploténky. Je rozčleněna do tří celků. Obecná část obsahuje anatomii a biomechaniku páteře, patogenezi a terapii hernií. Speciální část se věnuje komplexnímu rehabilitačnímu plánu u pacientů s vyhřezlou meziobratlovou ploténkou. Třetí část zahrnuje zpracování kazuistiky u pacienta s hernií disku L5/S1. Summary: The bachelor thesis is engaged in intervertebral disc prolaps. It is divided into three parts. The general part consists of the anatatomy and a biomechanism of spinal column, pathogenesis and therapy of a disc herniation. Special part deals with physiorepeutical complex in patients with intervertebral disc prolaps. In the third part, casuistry, I presented the patient with disc prolaps L5/S. Klíčová slova: hernie meziobratlové ploténky, kořenové syndromy, Škola zad, léčebná tělesná výchova Key words: intervertebral disc prolaps, radicular syndroms, back school, medical physical training Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lucie Nagyové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne podpis autora

4 Poděkování Velice děkuji své vedoucí bakalářské práce Mgr. Lucii Nagyové za její odborné vedení, cenné připomínky a trpělivost. Zároveň bych ráda poděkovala pacientce paní H.T. za ochotu a dobrou spolupráci.

5 Obsah 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ Obecná část Úvod Anatomie páteře Funkce páteře Stavba páteře Meziobratlové ploténky Míšní nervy Vazivový aparát Meziobratlové klouby Zádové svaly a fascie Hluboký stabilizační systém Funkční anatomie Vlastní onemocnění Incidence Etiopatogeneze onemocnění Typy a stádia herniace Kořenové syndromy Klinické projevy Rizikové faktory Diagnostické postupy Pomocné vyšetřovací metody Diferenciální diagnostika Prognóza Terapeutické postupy... 30

6 1.2 Speciální část Komplexní léčebná rehabilitace po operaci hernie meziobratlového disku Kinezioterapie (Léčebná tělesná výchova) Měkké a mobilizační techniky Fyzikální léčba Lázeňská léčba Ergoterapie Psychologická a sociální problematika onemocnění Sport Návrh plánu ucelené rehabilitace KAZUISTIKA Základní údaje Popis vyšetření autorem Anamnéza Lékařská vyšetření a léčba nemocného Diagnóza při přijetí a ordinovaná rehabilitační léčba Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Vstupní kineziologický rozbor Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné ehabilitace Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění Závěr- zhodnocení praktických rehabilitačních postupů pro další specializaci autora v oboru fyzioterapie LITERATURA PŘÍLOHY... 72

7 Použité symboly a zkratky ADL AGR APLD ATB BMI běžné denní činnosti (Activities of Daily Living) antigravitační terapie asistovaná perkutánní lumbální diskektomie antibiotika klasifikace míry obezity (Body Mass Index) C1-7 první až sedmý krční obratel Cp CT C-Th DK (DKK, LDK, PDK) EMG FBSS FN FT HAZ HK (HKK, LDK, PDK) HSSP KTLR KK L1-L5 lig. (ligg) Lp LTV krční páteř výpočetní tomografie cervikothorakální přechod dolní končetina (končetiny, levá a pravá dolní končetina) elektromyografie Failed Back Surgery Syndrom fakultní nemocnice fyzikální terapie hyperalgická zóna horní končetina (končetiny, levá a pravá horní končetina) hluboký stabilizační systém páteře klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace končetiny první až pátý lumbální obratel vaz (vazy; z lat. ligamentum, i, n.) bederní páteř léčebná tělesná výchova m. (mm.) sval (svaly; z lat. musculus, i, m.) MRI magnetická rezonance

8 MTP metatarsophalangeální skloubení n. nerv (z lat. nervus, i, m.) PIR PMG rhb RTG S1 SDT SFTR SI TBC TEN Th1-12 Thp TrPs VDT postizometrická relaxace perimyelografie rehabilitace rentgen 1. sakrální obratel správné držení těla sagitální, frontální, transverzální a rotační rovina sakroiliakální skloubení tuberkulóza trombembolická nemoc první až dvanáctý hrudní obratel hrudní páteř trigger pointy vadné držení těla Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny zkratky obecně známé.

9 Pohybová soustava je v nezáviděníhodné situaci jediného ústrojí podřízené naší vůli, a tím také zvůli, a nemá jinou možnost se proti zneužití bránit než tím, že nám působí bolest. Lewit

10 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Obecná část Úvod Souhrnně lze definovat vertebrogenní poruchy jako soubor funkčních a degenerativních onemocnění páteře, projevujících se obvykle bolestí některého úseku páteře nebo bolestí vyzařující z páteře do jiných částí těla. V současnosti je degenerativní onemocnění obecně nejčastější příčinou pracovní neschopnosti u dospělých. Patří mezi ně i výhřez meziobratlové ploténky [28]. Degeneraci meziobratlové ploténky lze definovat jako změnu architektury s typickou ztrátou gelatinózní struktury nucleus pulposus a fibrózou ploténky s depozitami amyloidu a lipofuchsinu. Proces degenerace a stárnutí je přirozeně doprovázen strukturálními a zejména biochemickými změnami, které ovlivňují vlastnosti a tím i funkci ploténky [19] Anatomie páteře Funkce páteře Zcela základním předpokladem správné funkce páteře je, aby všechny struktury podílející se na pohybu - obratlová těla, klouby, vazy, meziobratlové ploténky a svaly - byly v dokonalé souhře [38]. Lidská páteř má 3 hlavní funkce: statická - umožňuje udržet rovnovážnou a vzpřímenou pozici těla; dynamická - je spolutvůrcem pohybu; 11

11 ochranná - chrání míchu a nervové kořeny [37]. Všechny funkce jsou vzájemně propojeny a mohou se ovlivňovat. To stejné platí o jejich poruchách. Porucha jedné funkce může ovlivnit i ostatní funkce. Funkce páteře je zajišťována řadou regulačních mechanismů řízených centrálním nervovým systémem. Většina informací z receptorů není registrována naším vědomím, proto jejich činnost nevnímáme. Do vědomí se dostane až při překročení fyziologické meze, která se projeví jako bolest. Bolest tedy signalizuje nebezpečí poškození tkání nebo organismu [38] Stavba páteře Páteř je základní složkou osového systému (viz příloha I). Její délka činí asi 35% tělesné výšky. V sagitální rovině lze pozorovat obloukovité zakřivení vpřed (lordosu) u krční a bederní oblasti a obloukovité vyklenutí dozadu (kyfosu) v oblasti hrudní páteře [6]. Funkční jednotkou páteře je tzv. Junghansův pohybový segment (viz příloha II). Ten je anatomicky složen ze sousedících částí obratlových těl, páru meziobratlových kloubů, meziobratlové destičky, fixačního vaziva a svalů. Celkem rozlišujeme 24 pohybových segmentů. První segment začíná mezi prvním a druhým krčním obratlem, poslední je mezi pátým bederním a prvním křížovým obratlem. Uvedený počet segmentů se týká 95% páteří dospělých osob, které jsou tvořeny 7 krčními, 12 hrudními a 5 bederními obratli, křížovou kostí s kostrčí a 23 meziobratlovými ploténkami [10]. Z hlediska funkce má pohybový segment pět stavebních a funkčních součástí: nosnou, fixační, hydrodynamickou, kinematickou a kinetickou. Nosné komponenty segmentu reprezentují obratle. Fixační komponenty tvoří meziobratlové vazy. Hydrodynamickou komponentou jsou meziobratlové destičky a cévní systém páteře. Kinematickou komponentu zahrnují svaly. Kinetickou komponentou jsou klouby páteře [10]. Pohyblivost jednotlivých úseků páteře je dána součtem drobných posunů kloubních ploch a mírou stlačitelnosti meziobratlových destiček. Páteř může vykonávat čtyři 12

12 základní typy pohybů: předklon (anteflexe), záklon (retroflexe), úklon (lateroflexe), rotace a pérovací pohyby [10]. Obratle Každý obratel má tři hlavní odlišně fungující části: tělo (corpus), oblouk (arcus) a výběžky (processus). Tělo obratle je uloženo vpředu a je základní nosnou částí. Kraniálně i kaudálně je zakončeno téměř rovnou meziobratlovou plochou, s níž je spojena chrupavčitá meziobratlová ploténka. Obratlové tělo je typicky krátká kost vyplněna spongiózou s červenou kostní dření. Oblouk obratle se zezadu připojuje k obratlovému tělu a především chrání prostor pro míchu a míšní kořeny [4]. Z oblouku odstupují 3 typy výběžků, které slouží pro začátky a úpony vazů a svalů. Výběžek trnový vybíhá ze středu oblouku dorzálně. Příčné výběžky odstupují laterálně a u hrudních obratlů se na jejich ventrální straně nachází kloubní jamka pro skloubení s žebrem. Kloubní výběžky řadíme mezi párové, navzájem spojující sousední obratle [13]. Kost křížová a kostrč Křížová kost je součástí páteře a je spojena s kostí pánevní sakroiliakálním skloubením (SI). Vzniká srůstem 5 sakrálních obratlů. Kost kostrční je srostlá z těl 4-5 kostrčních obratlů [13] Meziobratlové ploténky Meziobratlové ploténky představují téměř čtvrtinu délky páteře a jsou přítomny v každém pohybovém segmentu kromě spojení occiput-atlas a atlas-axis až k sakrální kosti. Ploténky zaujímají eliptický tvar a kryjí celou plochu obratlového těla mimo krční páteře. Krční ploténka nepokrývá celý povrch obratlového těla až k bočním hranám, protože zde jsou uloženy uncinátové výběžky, které směřují vzhůru k bočním hranám sousedního obratle. Existují i výškové a tvarové rozdíly meziobratlových destiček. Vysoké ploténky se nacházejí zejména v krčních a bederních pohybových segmentech. Mají klínovitý tvar s vyšší přední a nižší zadní hranou v sagitální rovině, což umožňuje utvářet krční a bederní lordózu. Funkcí ploténky je zajistit axiální stabilitu páteře pro 13

13 pohyb v různých rovinách a dále má funkci tlumiče. Ploténky jsou neustále pod vlivem axiálního zatížení, na kterém se účastní hmotnost těla, svalové a vazivové napětí. Nejmenší zatížení působí v horizontální poloze, zvyšuje se při zvedání břemen. Síly působí na celý povrch ploténky a různě se přenáší na její součásti podle odolnosti vůči zátěži. Takto může docházet k deformacím [19]. Struktura meziobratlové ploténky Meziobratlové destičky se skládají z centrálně uloženého jádra (nucleus pulposus), hmoty připomínající gel a z okolního vazivového prstence (anulus fibrosus). Obě tyto struktury volně přecházejí z obou stran do chrupavčitých krycích destiček, které již nejsou součástí ploténky, ale jejichž prostřednictvím dochází k výživě jinak avaskulární ploténky [19]. Mezi prstencem a jádrem není viditelná hranice, struktury přecházejí jedna v druhou. Nucleus pulposus je situován lehce excentricky a spíše dorzálně mezi krycími ploténkami. Tvoří jej proteoglykany, kolagen a 90% vody. Pevná vlákna kolagenu, uspořádaná do nepravidelné sítě, se volně spojují pouze s kolagenem vnitřní vrstvy koncentrických lamel. A právě architektura kolagenu uvnitř jádra se podílí na rozložení zátěže v intervertebrálním disku. Při zatížení ploténky se vypudí část tekutiny (creep fenomén) a sníží se výška ploténky, po uvolnění dojde ke zpětné absorpci tekutiny. Creep fenomén je ovlivňován mechanickými a fyzikálními faktory, věkem, stupněm degenerace, přetížením nebo vibracemi [19, 34]. Anulus fibrosus se skládá z koncentrických lamel, jejichž součástí jsou kolagenní vlákna orientovaná šikmo k obratlovým tělům. V jednotlivých lamelách jsou vlákna mírně skloněna pod určitým úhlem, což zvyšuje její pevnost. Fibrózní prstenec pojí těla obratlů mezi sebou a díky lamelám a směru vláken umožňuje určitou pohyblivost mezi jednotlivými obratli. Obsahuje také kolagen, proteoglykany a vodu, ale v odlišném množství. Nejvíce kolagenu převládá v zevních vrstvách, zatímco ve vnitřních vrstvách voda a proteoglykany převažují nad kolagenem [19, 34]. 14

14 Cévní zásobení ploténky Disky, těla obratle, okolní vazivo a cévy páteře tvoří osmotický systém, kde se při změně působení tlaku intenzivně vyměňuje voda a ve vodě rozpustné látky. Malá vrstva hyalinní chrupavky na kontaktních plochách disků se chová jako polopropustná membrána a přes ni při odlehčení proudí do anulus fibrosus ve vodě rozpuštěné cukry, ionty a menší molekuly dalších látek. Při každém zatížení segmentu roste tendence k vytlačování tkáňové tekutiny, a to by mohlo vést až k následné traumatizaci nebýt hydroskopické vlastnosti mukopolysacharidů, které pevně vážou velké množství vody. V průběhu dne dochází ke snižování disků o 1-2 cm vlivem dehydratace disků [10] Míšní nervy Míšních nervů se čítá 31 párů a vystupují z páteřní míchy. Jednotlivé míšní nervy vznikají spojením předního a zadního míšního kořene. Přední kořen obsahuje vlákna motorická a zadní kořen senzitivní vlákna. Motorická a senzitivní vlákna se blízko za kořeny spojují a vytváří nerv. Při výhřezu meziobratlové ploténky může dojít k útlaku míšních kořenů a následně způsobit kořenové syndromy (viz kapitola ). Podle výšky postiženého kořene se rozvíjejí konkrétní příznaky, např. útlak sakrálních kořenů míchy se projevuje obtížemi v oblasti konečníku, močového měchýře a pohlavních orgánů, porucha sfinkterů [5, 26] Vazivový aparát Meziobratlové vazy tvoří fixační komponenty pohybového segmentu. Z anatomického hlediska rozlišujeme dlouhé vazy, podélně poutající prakticky celou páteř, a krátké vazy, spojující oblouky i výběžky sousedních obratlů. Vzhledem k tomu, že vazivové komponenty páteře jsou bohatě inervovány, je vazivo cenným zdrojem informací signalizující napětí. Dlouhé vazy Přední podélný vaz (lig.longitudinale anterius) jde od předního oblouku atlasu až na přední plochu křížové kosti, kde končí jako ligamentum sacrococcygeum anterius. Je vždy pevněji fixován k hornímu okraji obratlového těla než k dolnímu. Svazuje 15

15 a zpevňuje prakticky celou páteř. Při retroflexi se napíná a brání ventrálnímu vysunutí meziobratlové destičky. Zadní podélný vaz (lig. longitudinale posterius) běží po přední straně páteřního kanálu, od týlní kosti až na plochu křížové kosti. Oproti přednímu podélnému vazu je užší a v bederní oblasti je redukován pouze na několik vazivových proužků a fixuje se zde spíše k periostu bází oblouků. Jeho hlavní funkcí je také zpevnit páteř a zároveň tvoří přední stěnu páteřního kanálu. Při anteflexi se napíná a brání vysunutí ploténky do páteřního kanálu. Nejhůře je meziobratlová destička fixována v bederním segmentu, proto mimo jiné 62% výhřezů plotének se děje v tomto úseku [4, 10]. Krátké vazy Ligg. flava (ligg. interarcualia) spojují oblouky sousedních obratlů. Obsahují velké množství elastického vaziva. V bederním úseku jsou ligamenta flava nejsilnější. Fungují jako stabilizátory pohybových segmentů páteře při anteflexi, kdy se napínají a díky své pružnosti umožňují zpětný návrat do segmentu do původní polohy. Ligg.interspinalia spojují jednotlivé trnové výběžky. Jsou to krátké, nepružné svazky kolagenních vláken, a proto výrazně omezují rozevírání processus spinosi, a tak omezují předklon páteře. Ligg. intertransversalia jsou napjata mezi příčnými výběžky obratlů. Mají funkci omezovací. Limitují rozsah flexe a lateroflexe na kontralaterální straně. Intertransverzální vazy jsou významné hlavně v hrudním úseku páteře. Jsou součástí komplexu vaziva hrudníku, které je zdrojem nahromaděné energie vdechových svalů [4, 10] Meziobratlové klouby Meziobratlové klouby (articulationes intervertebrales) jsou důležité hlavně při zajištění pohybu sousedících obratlů. Různý tvar a postavení kloubních ploch ve spojení s relativní výškou meziobratlové ploténky určuje možnost, druh a rozsah pohybů v konkrétním úseku páteře. Pouzdra těchto kloubů jsou poměrně volná, nejvolnější a nejpevnější v hrudním úseku. Obsahují jak fibrózní kolagenní vazivo, tak elastické. Synoviální výstelka kloubů vytváří prakticky ve všech kloubech drobné řasy (meniskoidy), které vyrovnávají nesouladné zakřivení kloubních ploch a udržují kloubní 16

16 dutinu ve formě kapilární štěrbiny. Meniskoidy mohou být uskřinuty mezi kloubními plochami anebo mohou kalcifikovat a omezit pohyb v kloubu [4, 10, 13] Zádové svaly a fascie Svaly zádové se rozprostírají do 3 charakteristických vrstev. Povrchová vrstva zahrnuje ploché svaly, které se upínají na horní končetinu (spinohumerální svaly). Tyto dlouhé svaly ovlivňují pohyb trupu jako celku. Jsou aktivovány při větší nestabilitě, např. při anteflexi. Na udržení vzpřímeného stoje se podílejí jenom málo. Střední vrstva spojuje větší počet segmentů, a tak ovládá jednotlivé sektory páteře. Patří sem svaly upínající se k žebrům (spinokostální). Hluboká vrstva obsahuje silný sloupec hlubokých zádových svalů (autochtonní svaly). Mají odlišný vývoj i odlišnou inervaci [4] Hluboký stabilizační systém Hluboký stabilizační systém páteře (HSSP) představuje souhru svalů zabezpečující stabilizaci čili zpevnění páteře při pohybu. HSSP se však zapojuje i při statickém zatížení jako je stoj či sed. Účastní se cílených pohybů KK a aktivuje se automaticky bez naší vůle. Je v zásadě tvořen tzv. lokálními stabilizátory, mezi které patří mm. multifidi, bránice, pánevní dno, břišní svaly (m. transversus abdominis, mm.obliqui abdomini), hluboké krční flexory a šíjové extenzory. Při dysfunkci tohoto systému mluvíme o jeho tzv. insuficienci, která může být získaná, nebo k ní dochází při poruchách posturální ontogeneze. Na stabilizaci se podílí celý svalový řetězec a právě způsob zapojení svalů do stabilizace je jedna z hlavních příčin vetebrogenních obtíží. Při insuficienci stabilizační funkce dochází k nepřiměřenému zatížení kloubů a vazů páteře. Na přetížení má vliv i nadměrná a jednostranná aktivita svalů, které se tuto nedostatečnost snaží kompenzovat. HSSP patří k jedné z nejvýznamnějších funkčních příčin bolesti v zádech včetně kořenových syndromů [21]. 17

17 Funkční anatomie Horní krční sektor Horní krční páteř (Cp) zahrnuje spojení occiput-atlas-axis. Je výjimečné tím, že oproti zbývajícím segmentům neobsahuje meziobratlovou ploténku. Horní krční sektor je nejdůležitějším úsekem osového systému, protože z něho jsou zbývající části řízeny a ovlivňovány. Aktivita hlavy startuje pohyb v atlantookcipitálním kloubu a postupně v ostatních intervertebrálních spojích. Sklon kloubních ploch ovlivňuje, kam pohyb povede a výše meziobratlových plotének určuje rozsah pohybu. Jelikož je v krční oblasti destička vysoká, stejně jako jsou vysoká obratlová těla, je v této oblasti velký pohybový rozsah [6, 10, 19]. Dolní krční sektor Tento úsek propojuje horní krční sektor a hrudní páteř (Thp). Při flexi dochází ke kompresi předních (ventrálních) částí disku. Extenze probíhá obráceně, zkracuje se páteřní kanál a během ní dochází k vyklenování (bulgingu) anulus fibrosus. Největší pohyblivost je v segmentech C4/C5 (cervikocervikální přechod) a C5/C6. Jsou to nejvíce namáhaná místa Cp, kde dochází k degeneraci ploténky. Při rotaci dolní Cp také dochází k částečné deformaci vertebrálních arterií, které probíhají skrze meziobratlové otvory (foramina transversalia) od C6 až k C1, kde vstupují do velkého týlního otvoru (foramen occipitale magnum) [6, 7, 19]. Hrudní sektor Lze jej rozdělit ještě na horní hrudní sektor (Th1-Th5) a dolní hrudní sektor (Th6- Th12). Th páteř je sice nejdelším, ale zároveň nejméně pohyblivým úsekem osového systému kvůli pevnému spojení s hrudníkem. Meziobratlové disky jsou zde nižší než disky v bederní (L) a krční páteři, ale mají silnější anulus fibrosus. Významnými oblastmi Th páteře je cervikothorakální přechod (C-Th) a thorakolumbální přechod (Th-L), které jsou častými místy primárních funkčních poruch [6]. 18

18 Bederní sektor Bederní neboli lumbální páteř (Lp) je uzpůsobena pro pohybovou i nosnou funkci, proto jsou bederní obratle velmi mohutné, aby odolali velkému tlaku, přičemž největší je L5. Rozsah pohybů do jednotlivých směrů určuje tvar a orientace kloubních ploch a šířka meziobratlových plotének narůstající kaudálně. Maximální pohyblivost je v segmentu L4/5 a L5/S1 [6, 38]. Během anteflexe se oddalují kloubní a trnové výběžky, meziobratlový prostor se otevírá a nucleus pulposus má tendenci se vychýlit z páteřního kanálu. Pohyb je limitován vazivovým aparátem a kloubními pouzdry a dále se snižuje ve stáří a při svalových spazmech. Retroflexe je pohyb opačný, trnové a kloubní výběžky se k sobě přibližují a omezují tak pohyb. Při laterální flexi se horní obratel sklání na stranu úklonu a dochází ke kombinovanému pohybu s kontralaterální rotací [6, 19] Vlastní onemocnění Incidence Podle Schmorla a Junghanse se degenerativní změny na páteři vyskytují do 40-ti let u 35%lidí, do 50-ti let u 80% a nad 60 let u 93% populace. Nejčastěji se projevují degenerativními změnami bederní páteře, kde je roční incidence asi 5%. Friesenberg a Miller dodávají, že po 70. roku života nemělo klinické obtíže75% populace. Jedna ze studií z roku 1994 uvádí, že hernie disku se objevuje u 39% jedinců, kteří nemají žádné potíže. To značí, že výhřezy disků mohou být i asymptomatické bez jakýchkoli akutních či chronických obtíží [22,38] Etiopatogeneze onemocnění V patogenezi degenerace meziobratlové ploténky hraje velkou roli porucha výživy. Cévní zásobení se stává nedostatečným již v období kolem roku věku, kdy se objevují první příznaky degenerace, a to hlavně v krční a bederní oblasti kvůli 19

19 nedokonalé adaptaci těla na vzpřímený postoj či vlivem snížení podpěrného tlaku na páteř při obezitě s ochabnutím břišních svalů [19, 27]. Degenerativní změny mohou i nemusí být podkladem pro vznik vertebrogenních poruch a též zdrojem bolesti. Vyvíjí velmi pomalu a zdlouhavě, záleží na odolnosti pojivové tkáně, chrupavek a kostí. Jako první je porušena chondrosynoviální membrána, následně je pak postižena samotná chrupavka a dochází k její sklerotizaci. Vlivem těchto destruktivních změn dochází k remodelaci subchondrální vrstvy, obratlových těl a kloubů. Příčin vzniku degenerativních změn může být několik: Projev přirozeného stárnutí organismu. Z klinických průzkumů bylo zjištěno, že nad 50 let věku jsou degenerace velmi časté a nad 70 let jsou přítomny téměř u všech jedinců. Vlivem nerovnoměrného a dlouhodobě se opakujícího přetěžování některých úseků páteře vznikají mikroskopická poškození kostěné i vazivové tkáně připomínající drobné jizvy. V důsledku poranění, která se hojí díky proliferaci tkáně. Reakcí na poranění vznikají opět malé jizvy. Častější výskyt v hypermobilních segmentech. Lze je považovat za ochrannou reakci organismu před dalším poškozením tkáně. Rychlejší vznik při vývojových poruchách páteře nebo obratlů či pohybových segmentů. Degenerativní změny mohou působit také některá metabolická onemocnění [38]. Degenerativní změny meziobratlové destičky Degenerace znamená česky znetvoření, ale běžně se užívá označení degenerativní změny [39]. Degenerace ploténky počínají velmi drobnými trhlinkami v anulus fibrosus. Čím jsou mikroruptury blíže jádru, tím dříve jej degenerace zastihne. Strukturální změny zasahují nejen jádro a vazivový prstenec, ale i chrupavčité krycí destičky a dochází k hyalinní degeneraci drobných fibril, kterými se spojuje intervertebrální disk ke krycím destičkám obratlových těl [19, 39]. 20

20 Rozlišujeme 3 druhy trhlin v degenerovaném fibrotickém prstenci. Typ I jsou koncentrické trhliny, vznikají rupturou krátkých transverzálních vláken, které navzájem spojují jednotlivé lamely anulu. Typ II tvoří radiální trhliny, způsobené rupturou longitudinálních vláken, které zasahují od vnějšku anulu až do kulpózního jádra. Typ III představují transverzální (horizontální) trhliny způsobené rupturou Sharpeyových vláken v místě jejich inzerce do apofýzy obratlového těla. Trhliny transverzální a koncentrické jsou většinou asymptomatické a pro klinický obraz příliš neznamenají. Naopak radiální trhliny považujeme za původce diskogenní bolesti a způsobují vyhřezávání zbytků nucleus pulposus mimo anulus fibrosus [28]. Stádia degenerace Klasifikace dle Kirkaldy a Willise udává 3 stádia degenerativního procesu: První stádium - dochází k poruše funkce vazivového aparátu a páteřních kloubů, dále se rozvíjí synovialitida, vznikají drobné trhlinky v ligamentózním aparátu. To vede k abnormálnímu směru a velikosti pohybu v segmentu. Druhé stádium - rozvíjí se nestabilita segmentu, v meziobratlovém disku ubývá proteoglykanu a vody, nucleus pulposus ztrácí svou pohybovou a tlumící funkci a disk umožňuje abnormální rozsah pohyblivosti. Vlivem přetížení a drobných trhlin se vazy rozvolní, postupně ztrácí pevnost, kloubní chrupavka degeneruje. Je umožněn netypický směr a rozsah pohybu v jednotlivých segmentech. Třetí stádium - disk se neustále snižuje, okrajové osteofyty omezují pohyblivost mezi obratlovými těly na minimum, artróza progreduje v kloubech, kde osteofyty zužují boční průměr páteřního kanálu [8] Typy a stádia herniace Podle lokalizace výhřezu meziobratlových plotének rozlišujeme centrální, laterální a paramediální herniaci [8]. Centrální (mediální) herniace - hernie se nachází ve střední čáře, utlačuje míchu, utlačení segmentu L2 a níže může být příčinou caudy equiny. Laterální (extraforaminální) herniace - nalézá se laterálně od pediklů, utlačuje kořeny míšních nervů po výstupu z meziobratlového otvoru. 21

21 Paramediální (foraminální) herniace - je lokalizována laterálně od střední čáry a mediálně od pediklů [8, 44]. Stádia herniace: 1. Vyklenování anulus fibrosus (bulging) - znamená široce založenou, symetrickou vypouklinu anulu do všech stran. Ploténka přesahuje okraje sousedních obratlových těl. Bulging je často spojen se snížením ploténky v jednom místě, aniž by se obsah přemístil. 2. Protruze značí parciální vyklenutí vnitřních lamel anulu, ale vnější lamely nejsou dosud protrženy. Lig. longitudinale posterius není porušeno. 3. Herniace (prolaps, výhřez, extruze) - úplná ložisková ruptura anulu. Vyhřezlý materiál je držen lig. longitudinale posterius, které je jím napínáno a zvedáno. Nezřídka působí značný útlak odstupujícího nervového kořene. 4. Sekvestr (epidurální výhřez) - fragment disku (anulu) se zcela uvolnil přes lig. longitudinale post. do páteřního kanálu buď kraniálně, nebo kaudálně pod původní výši ploténky [8, 32] Kořenové syndromy Kořenový syndrom (radikulární) je soubor příznaků, které jsou vyvolány strukturálními změnami v pohybovém segmentu vedoucí k deformaci kořene a jeho zánětlivé reakci. Strukturální změny vznikají přímým mechanickým drážděním nebo útlakem příslušného nervového kořene. Příčinou může být výhřez meziobratlové ploténky, metastázy, tumory, úrazy a ostatní. Výhřez disku je však nejčastější [19, 38]. Kořenový syndrom může být monoradikulární či polyradikulární, a to jak na dolních končetinách (DKK), tak na horních končetinách (HKK). Kořenové dráždění vzniká při určitém pohybu, nejčastěji při anteflexi, při které se zvětšuje tlak na anulus fibrosus. Jednotlivé kořenové syndromy mají své neurologické, objektivně zjistitelné nálezy, které jsou typické (viz kapitola ). Kořenové syndromy na horních končetinách Vyskytují se 100x méně než na DKK. Kořen může být deformován unilaterálně nebo bilaterálně s odlišným stupněm symetrie. U mladých pacientů převážně vznikají příznaky 22

22 náhle, následkem izolovaného postižení jednoho kořene posterolaterálním nebo foraminálním výhřezem ploténky. Starší pacienti se spondylotickými změnami mají sklon spíše k polyradikulárnímu postižení. Všeobecné příznaky jsou závislé na rychlosti vzniku obtíží. Pacienti v akutním stadiu informují o okolnostech vzniku, provokujících faktorech a jiných událostech ovlivňující průběh. Najdeme u nich antalgické držení hlavy, spazmus šíjových svalů, na šíji hyperalgické zóny (HAZ) s možným rozšířením až do Th páteře, dále se mohou vyskytovat svalové spazmy v mm. erectores trunci, bolestivé body při úponech na processus spinosi, poruchy reflexů, čití a svalová hypotonie. Oproti DKK je výrazná vegetativní symptomatologie [19, 38]. Kořenový syndrom C2 - vyskytuje se výjimečně a doprovází jej unilaterální bolest subokcipitálně, v oblasti proc. mastoideus či ve spánkové oblasti nebo za oční koulí. Kořenový syndrom C3-C4 - bolesti vyzařují po laterální straně šíje a odtud se šíří v průběhu do m. trapezius k akromioklavikulárnímu skloubení, ojediněle do horní části hrudníku. Kořenový syndrom C5 (hernie C4/C5) - bolest se šíří ze šíje přes rameno laterálně na proximální část paže, je snížená svalová síla m. deltoideus a m. biceps brachii, výbavnost bicipitového reflexu snížena a poruchy čití v dermatomu C5. Kořenový syndrom C6 (hernie C5/C6) - projevuje se bolestí v šíji s vyzařováním na vnitřní stranu paže až na radiální stranu končetiny do palce a ukazováku. Při poruše motorické inervace jsou oslabeny svaly rotátorové manžety, dále svaly extenzorů předloktí, ale pro rozdílnou inervaci nejsou specifickým projevem kořenové léze. Flexe v lokti je omezená, stejně tak extenze zápěstí. Často lze najít hyporeflexii až areflexii bicipitového a radiopronačního reflexu. Při snížení citlivosti dotyčný necítí jehlu v ruce nebo mu vypadávají drobné předměty z ruky. Kořenový syndrom C7 (hernie C6/C7) - bolest se šíří ze šíje nad lopatku až na zadní stranu paže, přední plochu předloktí až do prstu. Bývá zjištěna hypotonie m. triceps brachii, atrofie thenaru, hyporeflexie až areflexie tricipitového reflexu. 23

23 Kořenový syndrom C8 (hernie C7/Th1) - bolest vyzařuje ze šíje na zadní stranu paže až na ulnární stranu končetiny do prsteníku a malíku. Nemocný má hypestezie v příslušném dermatomu, atrofovaný hypothenar, oslabenou flexi prstů a hyporeflexii až areflexii tricipitového reflexu [19, 38]. Kořenové syndromy na dolních končetinách U bederních kořenových syndromů je třeba vetší obezřetnosti při hodnocení počátečních příznaků onemocnění z důvodu častějšího výskytu metastatických procesů a mnohdy netypických projevů. Nejčastější příčinou kořenových syndromů v bederní páteři jsou laterální výhřezy meziobratlových plotének. Přibližně 45-50% výhřezů připadá na segment L5/S1, 40-45% na segment L4/L5 a jenom 5% na segment L3/L4. Jinde jsou výhřezy disků vzácné. Dalšími příčinami může být spondylóza páteřního kanálu nebo spinální stenóza [19]. Je běžné, že bolesti v L oblasti předchází kořenová bolest v končetině. Intenzita bolesti se mění polohou nemocného, nárůstem objemu kořene během edému a zvýšením tlaku mozkomíšního moku při tlaku na stolici, kýchnutí, zakašlání nebo při fyzické námaze. Radikulární bolest může i dlouhodobě vymizet, pokud se výhřez spontánně reponuje nebo ustane tlak na kořen [46]. Akutní kořenové syndromy doprovází většinou těžký vertebrogenní syndrom, přes který se dá pacient těžko vyšetřit [19]. Kořenové syndromy L1, L2, L3 - vyskytují se vzácně, bolest se šíří na přední stranu stehna do třísla a skrota, event.do velkého stydkého pysku. Motorická porucha se může projevit oslabením m. iliopsoas a m. quadriceps femoris a adduktorů kyčelního kloubu. Bývá méně výrazný kremasterový reflex. Kořenový syndrom L4 - ne vždy se musí objevovat bolesti v kříži. Bolest způsobuje paramediální výhřez disku L3/L4 a vyzařuje spíše do podbřišku, ke koleni na vnitřní stranu planty až k I. metatarzophalangeálnímu (MTP) kloubu. Při svalové hypotonii m.tibialis anterior a částečně m. quadriceps femoris se nemocný nezvedne ze dřepu. Porucha senzitivity odpovídá místu projekce bolesti. Je pozměněn patelární reflex a pozitivní obrácený Lasegueův napínací manévr. 24

24 Kořenový syndrom L5 je charakterizován bolestí šířící se po zevní ploše stehna a bérce po nártu k prstu, tamtéž se vyskytují i hypestezie. Nemocný neprovede dorzální flexi palce, vázne stoj na patách a objevují se poruchy prokrvení s pocitem chladu. Tibio-femoro-popliteální reflex je málo výbavný nebo úplně chybí. Potvrzuje se pozitivní Lasegueův manévr. Kořenový syndrom S1 - je popisován bolestí vedoucí z kříže po zadní straně stehna, lýtka až do paty přes zevní kotník k malíku. Objektivně je snížen reflex Achillovy šlachy, hypestezie v daném dermatomu. Bývá oslabena plantární flexe nohy a omezená pronace chodidla, vázne stoj na špičkách, Lasegueův manévr je též pozitivní [19]. Syndrom kaudy equiny Od obratle L1 kaudálně obsahuje durální vak pouze dlouhé kořeny. Při poškození těchto kořenů dochází ke ztrátě motorických a senzitivních funkcí pánevních orgánů, pánevního dna a dolních končetin. Vyskytuje se u mediálních výhřezů disků, akutní syndrom je vzácný, ale je nutný ihned operovat. Častěji se syndrom vyvíjí pozvolna. Klinický obraz je závislý na rozsahu a stupni postižení, jen výjimečně dochází k poškození všech kořenů kaudy. Syndrom caudy equiny se popisuje jako komplex příznaků zahrnující lumbalgie s jednostrannou nebo oboustrannou kořenovou bolestí, svalovou slabost DKK, senzitivní poruchy, poruchy mikce a defekace, popř. poruchy sexuálních funkcí. Objektivně zjišťujeme perianální poruchu čití [1, 47] Klinické projevy Subjektivní příznaky obtížné snášení polohy v předklonu bolest při otáčení na lůžku bolest při statické zátěži. Objektivní příznaky antalgické držení těla u akutního stavu 25

25 omezený předklon oslabení (hyperreflexie) až vymizení (areflexie) příslušných reflexů snížení svalového tonu (hypotonie) až k paréze poruchy čití ve formě sníženého vnímání (hypestezie) nebo změněného vnímání (parestezie) [24] Rizikové faktory Mezi nejčastější rizikové faktory řadíme: vlivy prostředí - hlavně kouření pracovní faktory - zvedání těžkých břemen, práce v předklonu, otřesy, torzní pohyby, vibrace, sedavý styl života při špatném ergonomickém vybavení pracovní plochy genetická dispozice - oslabení ligamentózního aparátu konstituční faktory - věk, obezita, pohlaví psychosociální faktory - deprese, anxieta, somatizace, stres sportovní faktory velmi rizikové jsou jednostranné namáhavé cvičení se setrváváním v jedné pozici (např. gymnastika, tenis, golf), rizikem je ale i nedostatek pohybové aktivity (hypokinéza) posturální a strukturální faktory - těžká skolióza, některé vrozené anomálie, mnohoúrovňová degenerace disků [47]. Prevence Primární - volíme přiměřené zatížení páteře, měli bychom se vyhýbat nevhodné dlouhodobé fyzické zátěži, dlouhodobé imobilizaci páteře. U malých dětí je první prevencí zabránění jejich předčasné vertikalizace a zamezit sedavému stylu života. Sekundární - je doporučeno upravit pracovní a životní režim s cílem minimalizace přetěžování a poranění páteře a upravit tělesnou hmotnost [2]. 26

26 Diagnostické postupy Anamnéza Anamnéza je zkrácená historie nemoci sestavená z několika částí. U každé nemoci platí pravidlo, že dobrá diagnóza je ze tří čtvrtin stanovena z dobré anamnézy [34]. Nynější onemocnění - získává informace o vyvolávající příčině onemocnění a okolnostech jejího vzniku. U bolesti se zjišťuje její charakter, lokalizace, vyzařování, provokační faktory, intenzita, závislost na denní době a počasí, úlevové polohy. Rodinná anamnéza - popisuje dědičná onemocnění, civilizační nemoci u příbuzných a možné predispozice. Osobní anamnéza - chronologicky zachycuje všechny choroby, které by mohly mít vztah k současné nemoci, všechny úrazy a zlomeniny, vrozené vady. Pracovní anamnéza je pro rehabilitaci velmi důležitá, sbírá přesné informace o povaze zaměstnání a charakteru činnosti, používaných nástrojích. Sociální anamnéza - zajímá se o sociální zázemí pacienta, bytové možnosti a psychické ladění s cílem se uzdravit nebo získat invalidní důchod. Gynekologická anamnéza - u pacientek zachycuje neobvyklé okolnosti těhotenství, porodu, nástup menstruace a menopauzy. Sportovní anamnéza - informuje o provozovaných sportech, intenzitě a sportovních zranění. Rehabilitační anamnéza - má za úkol zjistit všechna dosavadní vyšetření, měření a testy, které případně můžeme porovnat se současným stavem. Zjišťujeme používání rehabilitačních a kompenzačních pomůcek a jejich vhodnost. Fyziologické funkce - patří k nim poruchy močení, stolice, poruchy sexuálních funkcí. Dále se ptáme na chuť k jídlu, hmotnost, případně na váhový úbytek/přírůstek a v neposlední řadě na kvalitu spánku. Farmakologická anamnéza se zajímá o všechny pravidelně užívané léky. 27

27 Alergie - zjišťujeme zejména na léky a v rhb používaných mastí a gelů. Abusus znamená nadměrné požívání látek. Jedná se o látky modifikující osobnost, chování pacienta jako např. alkohol, cigarety, drogy. V rehabilitaci nás zajímá zvýšené požívání analgetik [43]. Objektivní vyšetření Objektivně zjišťujeme stav vědomí, orientovanost, schopnost a chuť spolupracovat. Vyšetření provádíme hned při prvním kontaktu s pacientem, kdy hodnotíme celkový dojem, dýchání, psychický stav a způsob řeči. Dále pozorujeme pohybové stereotypy, polohu, konstituci a případné jizvy. Neopomeneme změřit krevní tlak, pulz, výšku a hmotnost. K vyšetření využíváme: 1. Kineziologický rozbor - pacienta ve spodním prádle sledujeme zepředu, zezadu i z boku. Všímáme si celkového držení těla, různých odchylek jednotlivých částí od normy, trofiky a napětí svalů a kůže. Vyšetříme postavení pánve, event. blokády. Toto bylo vyšetření statické. Do kineziologického rozboru zařazujeme i vyšetření dynamické, které zahrnuje hodnocení chůze a její modifikace, pohybové stereotypy, zkrácené a oslabené svaly a využití různých zkoušek pro zhodnocení pohyblivosti jednotlivých etáží páteře, které je vhodné doplnit vyšetřením do segmentu. 2. Antropometrii - metodu založenou na měření délek, šířek a obvodů částí těla. 3. Goniometrii - měření rozsahu pohybu v kloubech ve všech směrech za použití goniometru (úhloměru) [15, 43]. Neurologické vyšetření Zahrnuje vyšetření svalové síly pomocí svalového testu. Zjišťujeme šlachověokosticové reflexy. Pro lepší rozlišení motorického deficitu vyšetřujeme na končetinách pyramidové jevy iritační a jevy (zánikové). U kořenových syndromů L3/L4 až L5/S1 testujeme provokační napínací manévry. Nejčastěji se používá Laségueův manévr. Součástí neurologického vyšetření je i zhodnocení povrchové a hluboké cítivosti [1]. 28

28 Pomocné vyšetřovací metody Prosté snímky páteře (rentgen, RTG) mohou přinést pouze nepřímé informace o přítomnosti a uložení výhřezu. Prokazuje osteofyty, snížení meziobratlového prostoru, vývojové odchylky skeletu a z toho můžeme usuzovat možné degenerativní změny [46]. Počítačová tomografie (CT, Computer Tomography) - je neinvazivní a relativně bezriziková metoda. Spočívá na ní diagnostika výhřezu. CT dobře zobrazí kostní změny jako i ruptury vazů [42, 47]. Magnetická rezonance (MRI) - patří mezi základní vyšetření, prokazuje vnitřní změny v ploténce a detekuje trhliny v anulus fibrosus. Hodnotí stav hydratace disku, tzn. jeho degenerativní proces, i obratlových kloubů. Diskografie - metoda vhodná k průkazu vnitřního roztržení ploténky. Kontrastní látka se pod CT kontrolou aplikuje přímo punkcí do ploténky. Perimyelografie (PMG) - využívá aplikace kontrastní látky do páteřního kanálu, která spolehlivě prokáže místo i stupeň komprese nervových struktur. Indikuje se minimálně, zejm. v případě, že není možné provést MRI [28, 42]. Evokované potenciály - patří spíše mezi doplňkové metody, snímají odpovědi nervové soustavy na konkrétní specifické stimuly. Dobře odliší radikulární lézi a míšní postižení[28] Diferenciální diagnostika Jejím cílem je odlišit primární postižení páteře od jiných onemocnění, které vyžadují odlišné diagnostické postupy a formy léčby [19]. Nejčastěji se vyskytuje tzv. pseudoradikulární syndrom, u kterého bolest není způsobena drážděním kořene, ale funkční patologií pohybového systému. Neobjevuje se snížená senzitivita, snížený svalový tonus, ani snížené reflexy jako je tomu u kořenových syndromů. Můžeme najít funkční blokády, svalové spazmy a HAZ [38]. Bolesti zad s vyzařováním do DKK nalézáme také při páteřních a míšních tumorech, u zlomenin obratlů, osteoporózy, spondylózy, spondylartrózy, spinální stenózy, TBC, 29

29 morbus Bechtěrev, zánětlivých procesů, primárních onemocnění kyčle a u cévních poruch míšních [20] Prognóza Dobrou prognózu předpovídáme u protruze ploténky, kdy dochází k intradiskální dislokaci, kterou lze reponovat do původního stavu, což je u herniace nemožné. Horší prognóza je u extruze ploténky do epidurálního prostoru a nejméně příznivá je u sekvestrace ploténky [47] Terapeutické postupy Konzervativní léčba Nemedikamentózní U většiny pacientů postačí v akutním stadiu klid na lůžku a úlevová poloha. Po odeznění akutní fáze je důležitá rehabilitace a změna způsobu života, úprava pohybových stereotypů [28]. Medikamentózní Farmakoterapie je velmi důležitá pro zbavení bolesti v akutní fázi. Nesteroidní antirevmatika - používají se při zánětlivém procesu okolo míšního kořene, který působí bolest. Analgetika jsou látky snižující vnímání bolesti a rozlišujeme slabá a silná. Silná analgetika (opioidy) se v léčbě kořenových syndromů a bolesti z výhřezu běžně nepoužívají z důvodů vzniku lékové závislosti. Centrální myorelaxantia snižují svalové spazmy kosterních svalů. Jejich předpis by měl být dobře uvážený, protože v některých případech mají spazmy ochranný charakter. Lokální anestetika - jejich účinkem je blokáda bolesti v oblasti nervového kořene. 30

30 Kortikoidy - mají širokospektré využití. Při léčbě kořenových syndromů se využívá hlavně schopnost potlačit zánětlivý proces. Při krátkodobém podávání se snižuje množství nežádoucích účinků. Vitaminy, vazodilatancia - jsou vhodným doplňkem léčby u kořenových syndromů a ovlivňují jak cirkulaci vasa nervorum, tak metabolický stav kořene [19]. Antidepresiva - mimo zmírnění deprese a anxiety mají přímý analgetický účinek na úrovni míchy a podávají se u chronických stavů. Kořenové obstřiky - využívají se obstřiky lokálními anestetiky, kdy lékař musí zasáhnout přímo bolestivý kořen nebo do jeho blízkosti. Po odeznění efektu (po 3-6 dnech) je možné obstřik opakovat [20]. Chirurgická léčba K operačnímu řešení se schyluje tehdy, když selže konzervativní léčba. Konzervativní léčba se pokládá za neúspěšnou, pokud po zhruba šesti měsících nedochází ke zlepšení akutních bolestí, nebo když potíže recidivují a nelze jim zabránit [28]. Technika operace závisí na rozhodnutí operatéra. Většina operací se provádí transligamentózním přístupem (přes žlutý vaz) z dorzální strany a obvykle v jedné etáži. Poloha v předklonu umožní oddálení oblouků od sebe. Řez se provede nad trnovými výběžky, na operované straně se odstraní svaly od trnů a oblouků, dále lig. flavum. Potom se odstraní výhřez a z ploténky se odstraní i degenerovaná hmota. Cílem je uvolnění kořene a prevence dalšího výhřezu [42]. V posledních letech se u pacientů s protruzí ploténky přechází na mikrochirurgické techniky s pomocí CT. Disk však nesmí být rozfragmentovaný a nesmí být porušen anulus fibrosus, což se potvrdí při diskografii. Podstatou je perkutánní zavedení jehly nebo elektrody do určité ploténky pod kontrolou CT a odstranění nucleus pulposus elektrickou termoregulací, chymopapainovou nukleolýzou či vaporizací laserem. Automatizovaná perkutánní lumbální diskektomie (APLD) je založena na odsátí materiálu ploténky velkým podtlakem. Zde hrozí riziko nervovým strukturám, kdyby nebyly chráněny bariérou anulu a zadního podélného vazu [42]. 31

31 Dynesys U degenerativního onemocnění ploténky lze užít Dynamický neutralizační spinální systém (Dynesys), někdy se označuje jako extradiskální endoprotéza Do těl obratlů v poškozeném segmentu se transpedikulárně zavádí šrouby, které vymezí požadovaný rozsah pohybu. Kontraindikací jsou fraktury obratlů [25]. Diskoplastika Totální náhrada ploténky endoprotézou znamená minimální zátěž pro pacienta. Začala se provádět počátkem 21.století. Náhrada meziobratlového disku obnoví výšku segmentu, degenerovaná ploténka se odstraní a tím i hlavní činitel bolesti. Titanové destičky jsou kryty vrstvou porézního titanu, který umožňuje prorůstání kosti a vhojení destičky do obratlového těla. Hybnost je zachována a díky tomu se snižuje možnost přetížení segmentu a degenerace. Stejně jako u endoprotéz velkých kloubů se zde vyskytuje riziko aseptického uvolnění a obtížná revize [17, 29]. Pooperační komplikace Přibližně 80-90% pacientů po výhřezu intervertebrálního disku cítí subjektivně výraznou úlevu od lumboischiadického syndromu daného dekompresí nervového kořene, avšak mnohdy přetrvávají bolesti v zádech (lumbago), jejichž příčina nebyla operací ovlivněna. Mezi závažné pooperační stavy patří: Discitida Jedná se o zánět v prostoru ploténky. Začne se projevovat za týden až měsíc po operačním výkonu. Je vnímán velmi intenzivními bolestmi v bederní oblasti bez kořenové projekce a bez neurologických obtíží s horečnatým stavem. Infekce může přejít i na přilehlá obratlová těla. Léčba si vyžaduje klid na lůžku a protistafylokoková ATB [42]. Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) Pod termín FBSS zahrnujeme skupinu pacientů, kteří prodělali jednu či více operací bederní páteře a přetrvávají u nich předoperační potíže nebo dokonce došlo k jejich zhoršení. Tento syndrom může způsobit reziduum výhřezu, fibrózní změny, arachnoiditida, spondylodiscitida, instabilita facetových kloubů, spinální stenóza nebo 32

32 snaha o přidělení invalidního důchodu. FBSS se vyskytuje u 10-25% operovaných pacientů [17]. 33

33 1.2 Speciální část Komplexní léčebná rehabilitace po operaci hernie meziobratlového disku Důležitou součástí každého léčebného procesu, včetně léčby po operaci meziobratlové ploténky, je léčebná rehabilitace. Ta probíhá ve zdravotnických rehabilitačních zařízeních. Začíná v okamžiku zahájení léčby patologie a končí normalizací pacientova zdravotního stavu. Léčebnou rehabilitací se předchází pooperačním, dochází ke zlepšení fyzického stavu, nacvičuje se postupná vertikalizace, upravují se špatné pohybové stereotypy a vadné držení těla (VDT). Snahou je i zlepšení psychického stavu a zabránit recidivám [9, 16]. Ještě než začneme s pacientem cvičit, je bezvýhradně nutné se seznámit s jeho aktuálním stavem, průběhem operace a pokyny operatéra. Nezbytná je komunikace s pacientem samotným. Posoudíme jeho psychický stav a případně se ho snažíme motivovat a navést ke spolupráci. Během celé rehabilitace neustále připomínáme polohy a pohyby, kterých je nutné se vyvarovat po operaci meziobratlové ploténky (anteflexe a rotacebederního úseku páteře). Objasňujeme zásady, jak šetřit záda při každodenních činnostech a zdůraznit nutnost se jimi řídit. Operace a rehabilitace vyřešily jen příznaky onemocnění a pouze změna životního stylu může zamezit opětovnému návratu bolestí zad. Nemělo by se zapomenout na vhodnost používání ergonomických pomůcek a optimální úpravu pracovního prostředí [16, 24] Kinezioterapie (Léčebná tělesná výchova) Smyslem léčebné tělesné výchovy (LTV) je dosáhnout správného či potřebného provedení pohybu, kterým se snažíme napravit chybné pohybové stereotypy a související svalové dysbalance. LTV má za cíl zvýšit koordinaci, poddajnost tkání, ovlivňuje 34

34 mobilizaci rezerv, snižuje pocit únavy, zvyšuje svalovou sílu, upevňuje svalový korzet, a tím i stabilitu páteře. To vše působí i na vyrovnání psychiky. Při stanovení programu kinezioterapie se musí respektovat některé zásady: 1) Pracujeme v souladu s dosaženým stupněm teoretického poznání, aby se cíleně mohly ovlivňovat funkce s maximálním využitím potenciálu organismu a aby se nesklouzlo k šablonovitému postupu bez znalosti souvislostí. 2) Přistupujeme ke každému jedinci individuálně, tzn., že volíme určité přiměřenosti a to podle věku, pohlaví, vrozených tělesných dispozic, aktuální zdatnosti a momentálního psychického stavu. 3) Dodržujeme posloupnost a systematičnost při volbě jednotlivých prvků. Pacient může přejít k dalšímu cviku až poté, co zvládne předchozí. Postupně zvyšujeme náročnost cvičení. 4) Pravidelnost cvičení, i mimo kontrolu fyzioterapeuta, vždy po předchozí instruktáži. 5) Terapeut by měl využít názornosti slovní, vedením či samotným předcvičením. 6) Výraznou složkou rehabilitace je motivace [9,20]! Dělení léčebné tělesné výchovy Podle počtu pacientů rozlišujeme LTV individuální, která podporuje úzkou spolupráci terapeuta s pacientem a skupinovou, která se volí u pacientů s podobnou diagnózou a terapeutickým zaměřením. Je možné se zaměřit na některou složku pohybu jako na: zvětšení svalové síly, zvětšení rozsahu pohybu, rychlosti pohybu, koordinaci pohybu, celkové zlepšení kondice a schopnost relaxace. Podle cvičené části těla, systému nebo funkce: cvičení postižené oblasti (př. rameno), cvičení systému (př. dýchací systém) a cvičení funkce (př. úchop). Aktivitu pacienta při výkonu rozdělujeme na pasivní, semiaktivní, kde částečně pomáhá fyzioterapeut nebo přístroj a aktivní, kde pacient vykonává pohyby sám, případně proti odporu[9]. Cvičební jednotka po operaci meziobratlové ploténky Následující metodický sled cvičení se používá na neurochirurgické klinice FN u Sv. Anny v Brně. 35

35 0.den je dnem operace. Po výkonu pacienti leží na zádech a po dvou hodinách se mohou otáčet na bok. Z preventivních důvodů TEN mají stále bandáže DKK. Pacient má zavedený drén. 1.den individuální cvičení, zařazení dechové gymnastiky, cévní gymnastiky, cviky na uvolnění kyčelních kloubů. Opakujeme správnou techniku otáčení na lůžku. 2.den pacienta vertikalizujeme. Pacient smí chodit pouze po pokoji, později po oddělení. Cvičební jednotka se rozšíří o další cviky zaměřující se především na posílení svalů DKK a trupu. Instruktáž správného sedu a zvedání věcí ze země. 3.den opakování cviků předešlých dní. Přidáváme cviky na posílení m. quadriceps femoris. Pacient si cvičí sám během dne. 4.den skupinová LTV v tělocvičně. Nácvik správné techniky uléhání na žíněnku. Pacienti cvičí vleže na zádech, pravém a levém boku a na břiše (2x denně 30 minut) den skupinové cvičení (3x denně 30 minut). Během hospitalizace nacvičujeme rovněž správné pohybové stereotypy a dbáme na režimová opatření. Vstávání z postele přes bok (viz příloha V) Vleže na zádech pacient flektuje nejdřív jednu DK, pak druhou a přetočí se na bok ke kraji postele. Zapře se rukou o okraj postele a zároveň spouští DKK z lehátka na zem. Pokud to podmínky dovolí, nastavíme výšku lůžka tak, aby se pacient dotýkal chodidly země. Ze sedu s mírně abdukovanými DKK se oporou o HKK dostane do stoje. Uléhání do postele přes bok je proces opačný. Vertikalizaci přes břicho volíme u pacientů, kteří prodělali komplikovanou operaci [14]. Zvedání předmětů ze země s nakročením Pokud chce pacient zvednout předmět ze země, musí nejdřív nakročit jednou DK, přidřepnout s rovnými zády a pomalu si kleknout na koleno druhé DK. Opět s rovnými zády se předkloní a vezme předmět ze země [36]. 36