Citrátová antikoagulace tipy a triky, aneb jak ji provádět co nejbezpečněji a na jakémkoliv přístroji

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Citrátová antikoagulace tipy a triky, aneb jak ji provádět co nejbezpečněji a na jakémkoliv přístroji"

Vladimír Sedlák
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Citrátová antikoagulace tipy a triky, aneb jak ji provádět co nejbezpečněji a na jakémkoliv přístroji Martin Balík Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2

2 Riziko krvácení během CRRT: indikace citrátu u 85% pacientů na ICU 1.) Trauma, operace 2.) Intrakraniální patologie, stp. CMP 3.) Akutní pankreatitida 4.) Vředová choroba, stp. GI krvácení 5.) Perikarditida 6.) Endokarditida 7.) Diabetická retinopatie 8.) Trombocytopenie, koagulopatie 9.) HITTS

3 Patient survival Filter survival - S citrátem přežijí oba! Zlepšení 3 měsíční mortality Postdiluční CVVH, 15% citrát, 500 mmol/l Crit Care Med 2009; 37: Bez posunu v mortalitě Isotonický 0.2% citrát, 13 mmol/l

Bezpečnost citrátové metody Crit Care Med 2009; 37: 2018-2024 The cumulative

suggests the use of citrate for prevention of filter clotting in preference to

4 Bezpečnost citrátové metody Crit Care Med 2009; 37: The cumulative evidence indicating both efficacy and safety of regional citrate anticoagulation suggests the use of citrate for prevention of filter clotting in preference to standard heparin, even in patients without an increased bleeding risk. Kidney Int

5 Nejčastější překážky v aplikaci citrátu - Obavy z metabolických komplikací a nezvládnutí monitoringu - Nesprávné nastavení RRT - Přílišná očekávání od Ci-Ca modulů - Cena metody 5

6 Jak to funguje? Chelační vazba Ca 2+ na citrát Citrát (Qc) uměrně krvi (Qb), Qc/Qb cca 3-4% Cíl = Ca 2+ za filtrem <0,4 mmol/l Ca-free Ca ++ 0,8-1,3 mmol/l Ca ++ 0,25-0,35 mmol/l Ca-citrát = 30-36% dávky před filtr

7 Ca-free vs Ca-obsahující roztoky a přežití filtru Median filter survival: 55.5h (IQR ) u 2.2% ACD + Ca roztok 64h (IQR h) u 4% citrate group + Ca free sol. 38h (IQR 30-51h) in the heparin group, (all p<0.001). Balik M, et al: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine, 2013

8 Monitorovat Ca 2+ nebo ACT? Dorval M, et al: Intensive Care Med 2003, 29:

9 Rovnováha mezi průtokem krve (Qb) a citrátu (Qc) versus průtok effluentu (Qeff) Qb ml/min Qc ml/h (4%TSC) CRRT ml/kg.h - Flow limited RRT: zvláště u postdiluční CVVH (FF<20%) - Koncept vyhovuje současné EBM v oblasti dávkování RRT - RENAL, Bellomo R: NEJM 2009, 361: ATN, Palevsky MP, NEJM 2008, 359:

Nejčastější chyby v konfiguraci RRT Qb 150-180 ml/min Qc 250-320 ml/h (4%TSC) - Standardní Qb vyžaduje vysoký Qc a vysokou dávku 4%TSC - Nemusí vadit při spuštění RRT v

10 Nejčastější chyby v konfiguraci RRT Qb ml/min Qc ml/h (4%TSC) - Standardní Qb vyžaduje vysoký Qc a vysokou dávku 4%TSC - Nemusí vadit při spuštění RRT v acidóze - Postupně nežádoucí hypernatrémie a metabolická alkalóza - Korekce vysokou dávkou RRT nad 3000 ml/h CRRT > 35 ml/kg.h - Metabolické komplikace a zvýšení nákladů na roztoky 10

11 Aplikace regionální citrátové antikoagulace CVVH CVVHDF CVVHD = s citrátem jde vždy o CVVHDF EDD (Extended Daily Dialysis) PS 11

Qeff - Integrace pump - Citrát (4%TSC) - 10% CaCl 2 : Je možno použít i 250 skleněnou

12 Co nabízí Ci-Ca modul? - Predikce koncentrace citrátu v okruhu a posunu v ABR dle danného poměru Qc/Qb a Qeff - Integrace pump - Citrát (4%TSC) - 10% CaCl 2 : Je možno použít i 250 skleněnou láhev (přesnost v ml/24h provozu) - Náklady na CaCl Kč/24h vs 600 Kč/24h při ampulové medikaci perfusorem - Ca glukonát nevhodný potenciace MAL 12

13 Difuze (CVVHDF, EDD) nebo filtrace (CVVH)? - sieving coef pro citrát = polysulfon, 1.9 m 2 Citrate delivery (+) or loss (-) [mmol/h] Lactate delivery (+) or loss (-) [mmol/h] Glucose delivery (+) or loss (-) [mmol/h] Citrate (2.2% ACD, Fenwal, Baxter) CVVH (n=18) CVVHDF (n=23) ± ±4.6 (p=0.80) ± ±17.7 (p=0.12) ± ±10.2 (p=0.23) Heparin (UFH) CVVHDF (n=17) ±0.19 (p<0.0001) - 3.8±3.1 * (p<0.0001) - 1.8±5.4 (p<0.0001) Balik M, et al: Blood Purification

$pufrace - Kratší filter survival 22-45 h (Palsson 1999.$

14 2.2% ACD (acid-citrate-dextrose) vs 4% TSC (trojsodný citrát) vs isotonický citrát - ACD, 116 mmol/l: 85% všech RRT /3 jako kyselina citronová: Méně sodíku - Balik M, et al: Blood Purif TSC od 2009: 134 mmol/l - Isotonický citrát,12-20 mmol/l: kombinace antikoagulace a pufrace - Kratší filter survival h (Palsson 1999.Tolwani 2006) - Větší spotřeba roztoků (náklady) 14

15 Nevýhody ACD Group 1 ACD/lac/ Ca cont. Group 2 4%citr./bic/ Ca free Group 3 UFH/lac / Ca cont. P value Gr.1 vs 2 Caloric delivery Citrate (kj/24h) 1712± ±262 N/A p< Glucose (kj/24h) 2673±720 N/A N/A Lactate (kj/24h) 1799±543 N/A 1910±326 Total (kj/24h) 6184± ± ±326 p< Nálož glukózy z ACD (Fenwal) byla g/24h Balik M, et al: J Crit Care, 2013, Blood Purif 2012

17 Bioenergetický zisk různých konfigurací RCA Balik M, Zakharchenko M, Leden P et al.: J Crit Care 2013

18 Můžeme zjistit systémovou dávku citrátu bez měření citratémie? - SIG = delta UA v ECC - Balik M, et al: Blood Purification Qeff a odhad odpadu citrátu - Mariano, et al: Nephrol Dial Transplant Ca index (Ca tot /Ca 2+ ) jako monitor kumulace citrátu (>2.5) - Hetzel, et al: Am J Kidney Dis Bakker AJ, et al: Clin Chem Lab Med

- Mg index kopíruje Ca index u RCA (Zakharchenko M, et al, 2012) - Soliman HM, et

19 A co magnézium? - Celková tělesná zásoba magnesia cca 1000 mmol, deficit v populaci. - Mg index kopíruje Ca index u RCA (Zakharchenko M, et al, 2012) - Soliman HM, et al: Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates. Crit Care Med 2003; 31: Denní substituce extra 2-3 g MgSO 4 u RCA

20 Finanční náklady Balik M, Zakharchenko M, Leden P et al.: J Crit Care 2013

21 Děkuji za pozornost! Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; Praha 2 T: F: E: karim@vfn.cz strana 21

Podobné dokumenty

RRT: Tips and tricks. Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN Praha

RRT: Tips and tricks. Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN Praha RRT: Tips and tricks Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2;