6 ml/kg dechový objem Pravidlo pro každého ventilovaného pacienta? Ivan Herold ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

Transkript

1 6 ml/kg dechový objem Pravidlo pro každého ventilovaného pacienta? Ivan Herold ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav 1

2 Autor neuvádí střet zájmů s obsahem přednášky. 2

3 Univerzální aplikace pro všechny pacienty na UPV (bez ARDS)??? LPV = lze ji redukovat jen na limitaci dechového objemu??????? Jaká je používána LPV v indikaci (ALI)/ ARDS v praxi??? JAMA. 2012;308(16): doi: /jama Association Between Use of Lung-Protective Ventilation With Lower Tidal Volumes and Clinical Outcomes Among Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome: A Meta-analysis : A. Serpa Nato et al? 3

4 Dechový objem ml/kg prevence atelektáz, acidózy a hypoxie 4

5 Je redukce dechového objemu per se zárukou bezpečné ventilace? Tremblay L, Slutsky, Intens Care Med 20006,32:

6 ARMA protokol DECHOVÝ OBJEM 6 2 ml/kg PBW Nepoužívat ARMA protokol je jako objevit kolo a nejezdit na něm. M.Ranieri TV (4)-6-(8) ml kg/ predikované-ideální t.hm PPLAT < 30 (28??) cm H2O FREKVENCE 6-35(??) d/min HYPERKAPNIE [PERMISIVNÍ] 6

7 + 10 úmrtí 7

8 intermediární objemy (7-10ml/kg i.t.hm.)??? 8

9 Predikovaná t.hm, výška a TLC 9

10 Korelace velikosti plic a výšky (PBW) Predikovaná BW 50M (45,5F)* + 0,91(výška-152,4) M PBW F PBW , , , F 170 cm Kg 6ml/kg 9,26 ml/kg!!! ABW (54%) PBW 61, , , , , , , , , ,7 10

11 421 pacientů (40% žen) ABW/PBW (+ 9 kg) 53% pacientů na LPV 45% žen vs 59% mužů, p < % doby UPV podle ABW 11

12 Nízké Tradiční Vysoké 12

13 Riziko TV> 10 ml/ kg : BMI > 30 (OR 6,25, CI 5,26-7,42, p< ) Ženy (OR 4,33, CI 3,64-5,15, p< 0.001) 13

14 How Much Safe is TV 6 ml/kg PBW?? PROTECTED HYPERINFLATED 30% pacientů Tidal Hyperinflation during Low Tidal Volume Ventilation in ARDS Terragni P et al Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp ,

15 Velký objem vyvolává stres (tlak) pokud překročí 2 x kapacity vzdušné plicní tkáně ( baby lung ) a dochází k excesivnímu pnutí JJ Marini, ICM, 2013 Lower tidal volumes for everyone: principle or presription?? Protti 15

16 16

17 Mikkelsen ME Potential reasons why physicians underuse LPV: a retrospective cohort study using physician documentation. Respiratory care 2008, 53, TV 2004 vs ,4 vs 9,1 ml/kg P.B.W., p 0,02 PEEP 8,7 vs 7,7 cm H2O Esteban JAMA 2008, NEJM

18 10,6 8,7 7,7 18

19 ARDS do 48 h (6,2%) Parametry UPV D1, n= 3261 BEZ ARDS 19

20 LPV a mortalita : Co dnes víme? Vyšší TV při ARDS poškozují plíce a zvyšují mortalitu Po překonání kritického onemocnění (s ARDS) je dlouhodobě zvýšená mortalita LPV (s omezením tlaku/objemu) u pacientů s ARDS snižuje mortalitu v krátkodobém horizontu Chybí data o vlivu LPV na dlouhodobé přežití Optimální velikost TV u pacientů bez ARDS???? 20

21 LPV & ARDS z pohledu EBM Tips? Show me the EVIDENCE!! LPV a ALI/ARDS Needham D Lung Protective Mechanical Ventilation and two year survival of patients with ALI: prospective cohort study. British Medical Journal,

22 37% nastavení (2xdenně, 8/pacienta) - LPV : TV < 6.5 kg, P PLAT < 30 cm H2O 64% 8% pokles mortality 4% pokles mortality TV/kg vs. <6.5 2 years mortality RR >

23 mortality LPV vede k signifikatnímu zvýšení přežití u pacientů s ALI /ARDS LPV je v běžné praxi nedostatečně používána ( problém knowledge translation) 23

24 LPV - non ARDS z pohledu EBM Tips? LPV bez ARDS Ary Serpa Neto, et al. Association Between Use of Lung-Protective Ventilation With Lower Tidal volumes and Clinical Outcomes Among Patients Without ARDS: A Meta- analysis. JAMA 2012 Show me the EVIDENCE!! 24

25 Serpa Neto, JAMA 2012 Serpa Neto, JAMA pacientů, věk 60 let Observ (n=1897) 67% RCT (n=925) 5 15 Cardiosurg ICU 10% Surgical ICU 10% CABG 15% Neurosurg ICH 5% Oncology 20% General ICU 20% Surgery 20%

26 Protektivní režim Konvenční ICU (dny) 3,6 4,7 p=0,42 délka UPV 1,91 2,125 p= 0,21 Hospitalizace (dny ) 6,9 p =0,001 8,87 trvání UPV (hod) 6,56 6,9 TV /kg IBW 6,45 (5-9) 10,6 (9-12)

27 LUNG INJURY NNT 11 MORTALITY NNT 23 PULMONARY INF NNT 26 27

28 ARDS Celkem ARDS RR 0,33, CI 95 0,23-0,47), NNT 11 Konvenční ,6% 1090 Protektivní 47 4,2%

29 Použití LPV u pacientů bez ARDS ( rizikové faktory) 96% pacientů na JIP, Esteban AJRCCM 2008) Heterogenní populace (67% pacientů z observačních studiích) Krátkodobá pooperační ventilace (<7h) Variabilní kvalita RCT Pokles mortality až po zařazení Yilmazovy studie Výskyt LI sledován jen v 8 studiích (4 RCT) Metanalýza podporuje koncepci LPV a formulaci hypotézy o potenciálním benefitu redukce TV pro rizikové pacienty bez ARDS Která podkategorie pacientů profituje nejvíce???? 29

30 Fyziologická variabilita dechového objemu Periodicita respiračního vzorce : 6ml/kg hlubší nádechy/min Bendixen J App Physiol, 1969, 19, Vnucené mělké monotonní dechy vyvolávají dušnost a vyžadují sedaci (Manning Respir Physiol 1992, 90, 19-30) 30

31 Fyziologická variabilita dechového objemu Malé objemy u zdravých plic snižují oxygenaci a poddajnost ( atelektázy) Nízké (trvale) dechové objemy u pre-injured plic vyvolávají pokles Cst (atelektázy) a pokles PaO2 Velké objemy eliminují potřebu hlubších nádechů (atelaktáz) (Am Rev Resp Dis 1970,101, Opiáty indukují pomalejší vzorec a větší dechový objem 31

32 Strategie ventilace nízkými objemy všech pacientů se jeví rozumně, máme i určitá data (???), ale..!!!!! Současné znalosti problematiky jsou nedostatečné Jak moc nízké mají být dechové objemy? Kteří pacienti mají z redukce TV prospěch? Jak limitovat TV u pacientů se spontánní dechovou aktivitou Prozatím je u ARDS racionální rozmezí 6-8 ml/kg (IBW) individuálně doladit Při vlastní dechovou aktivitou (s většími TV) je vhodné použití sedativ NMBA U pacientů bez ARDS je třeba vyčkat závěrů dalších studií univerzální aplikace je potenciálně riskantní 32

33 33

34 ONE SIZE FITS ALL STRATEGY??? NE!!! TV/kg pbw vs. rozsah vzdušné plicní tkáně Praktická použitelnost?? Intolerance malých objemů!!! Nové studie zaměřené na selekci vhodných skupin a optimální velikost dechového objemu!!! 34