Antidiabetika up to date Milan Kvapil

Transkript

1 Antidiabetika up to date 2016 Milan Kvapil

2 Co zůstává stejné Rozdělení diabetu na DM 1. typu a DM 2. typu Cíle kompenzace diabetu Hodnocení kompenzace glykovaným hemoglobinem (zmatek v jednotkách) Studie USA hodnoty v %DCCT Starší údaje z ČR hodnoty v % IFCC Nové údaje ČR/Evropa mmol/mol Základ léčby DM2 Životospráva metformin

3 Co se změnilo Mortalita Paleta antidiabetik Technologie

4 Co se změnilo Mortalita Paleta antidiabetik Technologie

5

6 21, Kardiovaskulární revoluce Naděje dožití pro pětašedesátníka

7 Výskyt onemocnění diabetem mellitus Q3) Trpíte diabetem neboli cukrovkou? Q4) Trpí někdo z Vašich blízkých pokrevních příbuzných, jako jsou rodiče, prarodiče, sourozenci diabetem neboli cukrovkou? Trpím diabetem mellitus? (populace, n=1036, údaje v %) Výskyt diabetu u blízkých pokrevních příbuzných (populace, n=1036, údaje v %) DM+ 0% 20% 40% 60% 80% 100% nevím 13% ano 35% Ano, toto onemocnění mi bylo diagnostikováno a mám DM 1. typu Ano, toto onemocnění mi bylo diagnostikováno a mám DM 2. typu Ne, diabetem netrpím Nevím ne 52% Prevalence diabetu mellitus stoupá s věkem. Zhruba pětina dotázaných ve věku let trpí některou z forem diabetu, z toho 1 % uvedlo, že se jedná o diabetes typu 1. Osobní zkušenost s výskytem diabetu mellitus ve svém nejbližším okolí má více než třetina dotázaných. Tuto zkušenost ovšem uvedlo 64 % těch, kteří sami trpí cukrovkou. Je zde tedy vysoká genetická podmíněnost ve smyslu hereditární zátěže. 7

8 Snížení úmrtnosti = 100% let let let 25% 50% 75% 100% Populace ČR stejného věku Pacienti s diabetem

9 Mortalita podle věkových skupin % Letopočet Na ose y mortalita vyjádřená v procentech z celkové populace v daném roce. DIA/PAD = pacienti s diabetem léčení perorálními antidiabetiky. ČR = celá populace České republiky.

10 Důsledek Dlouhá doba života s diabetem zvyšuje počet nemocných se subklinickou diabetickou kardiomyopatií, diastolickým srdečním selháním populace je vulnerabilní z hlediska rizika vzniku srdečního selhání, má nižší kardiální rezervu

11 Co se změnilo Mortalita Paleta antidiabetik Technologie

12 Časná fáze DM 2. typu 1. úroveň Terapie 6 měs. Diagnóza Upravit životní styl + metformin při nesnášenlivosti metforminu antidiabetikum z druhé úrovně Pokračovat 2. úroveň HbA 1c <53 HbA 1c >53 + inzulin + glitazon + gliptin + agonista GLP-1R + gliflozin + sulfonylurea + glinid + akarbóza Terapie 6 měs. Pokračovat 3. úroveň HbA 1C <53 HbA 1c >53 intenzif. inzulin změna dvojkombinace nebo jiná kombinace antidiabetik Pozdní fáze DM 2. typu 4. úroveň Kombinovaná terapie antidiabetiky včetně inzulinu / IIT HbA 1c <60 nebo individuálně stanovený cíl

13 ,3 0,4 0,4 0,4 0,4 0,9 0,8 0,7 0,8 0,9 5,4 5,1 4,7 4,4 3,6 4,5 4,4 4,4 4,5 4,2 2,5 2,8 3,2 3,6 4,0 1,4 1,8 2,3 2,7 3,2 0,5 0,7 0,9 1,0 1,4 4,3 5,2 6,2 7,2 7,5 % pacientů s danou léčbou 9,3 9,7 10,0 10,3 9,8 22,5 22,7 22,7 22,6 20,6 31,8 35,0 37,6 39,8 38,7 Celkový přehled antidiabetické léčby u pacientů zaznamenaných v datech VZP v letech Podíl pacientů s danou léčbou v letech Celkový počet pacientů zaznamenaných v datech VZP: 2010: n = : n = : n = : n = : n = A10AB A10AC A10AD A10AE A10BA A10BB A10BD A10BF A10BG A10BH A10BX A10AB - inzulin, rychle účinkující A10AC - inzulin, středně dlouze účinkující A10AD - inzulin, komb. středně a rychle účinkující A10AE - inzulin, dlouhodobě účinkující A10BA - biguanidy A10BB - sulfonylurea, deriváty močoviny A10BD - biguanidy a SU v kombinaci A10BF - inhibitory alfa-glukosidázy A10BG - thiazolidinediony A10BH - inhibitory dipeptidyl-peptidázy 4 (DPP-4) A10BX - jiná perorální antidiabetika Zdroj: data VZP

14 % MET SU

15 Inzulíny Krátká analoga Inzulín lispro (Humalog) Inzulín aspart (Novorapid) Inzulín glulisin (Apidra) Inzulín lispro 200 U Bazální analoga Inzulín detemir (Levemir) Inzulín glargin (Lantus) Inzulín degludec (Tresiba) Inzulín glargin 300U

16 Inzulíny Krátká analoga Inzulín lispro (Humalog) Inzulín aspart (Novorapid) Inzulín glulisin (Apidra) Inzulín lispro 200 U Bazální analoga Inzulín detemir (Levemir) Inzulín glargin (Lantus) Inzulín degludec (Tresiba) Inzulín glargin 300U Stejná PK

17 Inzulíny Krátká analoga Inzulín lispro (Humalog) Inzulín aspart (Novorapid) Inzulín glulisin (Apidra) Inzulín lispro 200 U Bazální analoga Inzulín detemir (Levemir) Inzulín glargin (Lantus) Inzulín degludec (Tresiba) Inzulín glargin 300U (Toujeo) Jiná PK

18 Rychlost infúze glukózy, mg/kg/min Koncentrace inzulínu, µu/ml TOUJEO 300 U/ml Z kompaktního depa přípravku TOUJEO 300 U/ml se glargin uvolňuje pozvolněji To zajistí inzulínu TOUJEO U300/ml plošší a více prodloužený PK/PD profil ve srovnání s inzulínem glargin 100 U/ml Gla U/kg, n=16 Gla U/kg, n=17 5 LLOQ LLOQ, lower limit of quantification Owens DR et al Diabetes Metab Res Rev 2014;30: Becker RHA et al Diabetes Care 2015;38(4): FOR MEDICAL AND SCIENTIFIC PURPOSES ONLY DO NOT DISTRIBUTE (2)

19 Signifikantně nižší výskyt potvrzených anebo závažných hypoglykémií kdykoli během 24 hodin a v noci Analýza EDITION T2DM 10 8 Hypoglykémie kdykoli během dne (24 h) Kumulativní počet potvrzených* anebo závažných příhod na pacienta Gla-300 Gla Noční hypoglykémie (00:00 05:59 h) Kumulativní počet potvrzených* anebo závažných příhod na pacienta Gla-300 Gla RR 0.86 (0.77 to 0.97) P= Čas, týdny 0 RR 0.69 (0.57 to 0.84) P= Maintenance Čas, týdny *Potvrzené hypoglykémie glykémie v plazmě 3.9 mmol/l -14% Ritzel R et al Diabetes Obes Metab 2015 Apr 30. doi: /dom SAGLB.DIA a(1) / FOR MEDICAL AND SCIENTIFIC PURPOSES ONLY DO NOT DISTRIBUTE

20 Inzulíny Krátká analoga Inzulín lispro (Humalog) Inzulín aspart (Novorapid) Inzulín glulisin (Apidra) Inzulín lispro 200 U Bazální analoga Inzulín detemir (Levemir) Inzulín glargin (Lantus) biosimilars Abasaglar Inzulín degludec (Tresiba) Inzulín glargin 300U

21 Inkretiny zatočily s diabetologií

22 Inkretinová léčba Gliptiny - inhibitory DPP4 Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Alogliptin Linagliptin Agonisté receptoru pro GLP 1 Exenatid Exenatid QW Exenatid ITCA 650 Liraglutid Lixisenatid Dulaglutid Semaglutid

23

24 Inkretinová léčba Gliptiny - inhibitory DPP4 Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Alogliptin Linagliptin Agonisté receptoru pro GLP 1 Exenatid Exenatid QW Exenatid ITCA 650 Liraglutid Lixisenatid Dulaglutid Semaglutid

25 Inkretinová léčba Gliptiny - inhibitory DPP4 Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Alogliptin Linagliptin Agonisté receptoru pro GLP 1 Exenatid Exenatid QW Exenatid ITCA 650 Liraglutid Lixisenatid Dulaglutid Semaglutid

26 TECOS

27 Inkretinová léčba Gliptiny - inhibitory DPP4 Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Alogliptin Linagliptin Agonisté receptoru pro GLP 1 Exenatid - Byetta Exenatid QW - Bydureon Exenatid - ITCA 650 Liraglutid - Victoza Lixisenatid - Lyxumia Dulaglutid - Trulicity Semaglutid

28 Agonisté GLP 1R Native DPP4Human GLP-1 Exenatide Liraglutide 2-3 min 2.4 h h Exenatide QW Lixisenatide >24 h h Werner U, et al Regul Pept. 2010;164:58 64

29 Rozdílný glykemický účinek GLP1RA PRANDIÁLNÍ GLP-1 RA Lixisenatid 1x denně Exenatid 2x denně NON-PRANDIÁLNÍ GLP-1 RA Liraglutid 1x denně Exenatid 1x týdně Účinek na FPG Účinek na PPG Účinek na FPG Účinek na PPG Upraveno podle Fineman MS, et al. Diabetes Obes Metab 2012;14: Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012;8: , Horowitz M et al Adv Ther 2013 Feb;30(2):81-101; Haluzík M Farmakoterapie 2013;9(4): Vidal J European Endocrinology 2013;9(2):76 81; Aronson R. Expert Rev Clin Pharmacol 2013; 6(6):603-12; Owens DR et al. Diabetes & Metabolism 2013;39:

30 Endocrinol Metab 2013;28:

31 Dulaglutid- Trulicity Vazebný peptid Modifikovaný Fc IgG4 Diabetes, Obesity and Metabolism 13: , 2011.

32 Exetnatid - ITCA 65

33 LEADER n = DOI: /NEJMoa

34 degludec+liraglutid= XULTOPHY Diabetes, Obesity and Metabolism 17: , 2015.

35 Glifloziny

36 Glifloziny Dapagliflozin - Forxiga Canagliflozin - Invokana Empagliflozin - Jardiance Ertugliflozin (2017)

37 Dapagliflozin: nový, na inzulinu nezávislý mechanismus snižování hyperglykémie u DM 2 typu 1-4 SGLT2 DAPAGLIFLOZIN Proximální tubul DAPAGLIFLOZIN SGLT2 Glukóza Filtrace glukózy Zvýšené vylučování nadbytečné glukózy do moči (~70 g/den, což odpovídá 280 kcal/den*) Dapagliflozin selektivně inhibuje SGLT 2 v proximálním tubulu ledvin *Zvýšení objemu moči pouze ~1 další močení /den (~375 ml/den) ve12týdenní studii u zdravých jedinců a pacientů s DM 2. typu Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10 18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27 35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14 21; 4. FORXIGA. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012.

38 Změna hmotnosti (kg)* Hmotnost po dobu čtyř let při léčbě dapagliflozinem 3 Glipizid + metformin (n=401) Dapagliflozin + metformin (n=400) 0.73 kg (95% CI: 0.06, 1.40) Diff kg (95% CI: 5.31, 3.46) 3.65 kg (95% CI: 4.30, 3.01) Čas (týdny) *Data are adjusted mean change from baseline ± 95% CI derived from a longitudinal repeated-measures mixed model. Langkilde AM, et al. Presented at the 49th Annual Meeting of the EASD, Barcelona, Spain, September, 2013: Abstract 936.; CI, confidence interval.

39 EMPA REG OUTCOM n = DOI: /NEJMoa

40 Co se změnilo Mortalita Paleta antidiabetik Technologie

41 Technologie 2016 Glukometry vysoká přesnost CGM kontinuální monitoring glykémie, senzory CSII inzulínové pumpy patch Komunikace s CGM (sensor-augmented)

42 Technologie 2016 Glukometry vysoká přesnost CGM kontinuální monitoring glykémie, senzory CSII inzulínové pumpy patch Komunikace s CGM (sensor-augmented)

43 J. Clinical Medicine 2016, 5, 5;

44

45 Technologie 2016 Glukometry vysoká přesnost CGM kontinuální monitoring glykémie, senzory CSII inzulínové pumpy patch Komunikace s CGM (sensor-augmented)

46 J. Clinical Medicine 2016, 5, 5;

47 Technologie 2016 Glukometry vysoká přesnost CGM kontinuální monitoring glykémie, senzory CSII inzulínové pumpy Patch - mikropumpy Komunikace s CGM (sensor-augmented)

48

49 Technologie 2016 Glukometry vysoká přesnost CGM kontinuální monitoring glykémie, senzory CSII inzulínové pumpy patch Komunikace s CGM (sensor-augmented)

50 Senzor a inzulínová pumpa

51 J. Clinical Medicine 2016, 5, 5;

52 Technologie 2017 Glukometry vysoká přesnost CGM kontinuální monitoring glykémie, senzory CSII inzulínové pumpy patch Komunikace s CGM (sensor-augmented) Closed-loop systém

53 N Engl J Med 2016;375:

54 J. Clinical Medicine 2016, 5, 5;

55 Děkuji za pozornost

56 Glucose (mg/dl) Insulin (pmol/l) Glucagon (pmol/l) Efekt GLP 1 je závislý na glykémii Placebo GLP PBO GLP PBO GLP-1 20 PBO GLP * * * * * * Čas (min) * 200 * * 100 * * * * * * Čas (min) 10 * * * * Čas (min) N = 10; Mean ±SEM; *P < Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993;36:

57 µu/ml Profil účinku v ustáleném stavu u pacientů s DM1T ve 36hodinové clampové studii TOUJEO U300 0,4 U/kg LANTUS U100 0,4 U/kg Střední koncentrace inzulínu u pacientů s DM1T (n=30) v ustáleném stavu TOUJEO U300 0,4 U/kg LANTUS U100 0,4 U/kg Čas, hodiny Becker RHA et al Diabetes Care 2015;38(4):637-43; Becker RHA et al Diabetes Care 2015;38(4):637-43

58 Inkretinová léčba GLP 1 je odbouráván DPP 4 Zpomalení katabolizmu inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin Agonisté inkretinová mimetika (exenatid) inkretinová analoga (liraglutid)

59 Dm 1 analoga, tujeo, hujmalog 200 Senzory Dm 2 Algoritmus Gliptiny KV riziko Glifloziny vlastnosti kv riziko, použití, NU, arteficiální glykosurie Agonisté, přehled, použití, KV riziko, xultophy