Perioperační péče o diabetika

Transkript

1 Perioperační péče o diabetika Milan Kvapil Praha

2 Diabetes mellitus Syndrom Základním a společným příznakem je hyperglykémie Chronické endokrinní a metabolické onemocnění vznikající v důsledku nedostatečného inzulínového působení

3 Klasifikace DM (ADA) Diabetes mellitus typ 1 (autoimunní nebo idiopatický) (absolutní nedostatek inzulínu v důsledku selektivní destrukce B buněk pankreatu) Diabetes mellitus typ 2 Jiné specifické typy diabetu (genetické defekty B buněk a účinku inzulínu, choroby exokrinního pankreatu, endokrinopatie, vyvolané léky či chemikáliemi, infekce, genetické syndromy) Gestační diabetes mellitus Hraniční glykémie nalačno

4 Klinika polyurie polydipsie váhový úbytek neprospívání dehydratace acidóza

5 Etiopatogeneze diabetu 1. typu destrukce B buněk prevalence cca 7% ze všech diabetiků manifestuje se i ve vyšších věkových skupinách (tzv. typ LADA)

6 Patofyziologie diabetu 2. typu inzulínová rezistence kvantitativní a kvalitativní porucha inzulínové sekrece insuficientní suprese jaterní produkce glukózy

7 Poměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je individuální REZISTENCE DEFICIENCE

8 Předoperační vyšetření Anamnéza klinické vyšetření, EKG laboratorní vyšetření

9 Předoperační vyšetření typ diabetu medikace kompenzace diabetu přítomnost pozdních komplikací diabetická nefropatie diabetická retinopatie diabetická neuropatie klinická manifestace aterosklerózy stanovení kardiální rezervy

10 Předoperační vyšetření typ diabetu Diabetes 1. typu nesmí zůstat bez inzulínu je labilní má sklon ke ketoacidóze při dávkování inzulínu příhlížíme k radám nemocného Diabetes 2. typu bez sklonu k hypoglykémii nevadí lačnění bez inzulínu

11 Předoperační vyšetření medikace inzulíny druh - analoga x HM délka účinku: glargin, detemir, degludek při podávání krátkého u DM1 min. 4x denně perorální antidiabetika vysadit biguanidy s předstihem protrahovaný účinek glibenklamidu

12 Předoperační vyšetření medikace Inkretiny Inhibitory DPP 4 gliptiny (sita, vilda, saxa, lina, alo) Agonisté receptoru pro GLP 1 (exenatid, lixisenatid, exenatid LAR, liraglutid) Glifloziny inhibitory SGLT2 glykosurie

13 Inkretiny zatočily s diabetologií

14 Inkretinová léčba Gliptiny - inhibitory DPP4 Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Alogliptin Linagliptin Agonisté receptoru pro GLP 1 Exenatid Exenatid QW Exenatid ITCA 650 Liraglutid Lixisenatid Dulaglutid Semaglutid

15

16 Glucose (mg/dl) Insulin (pmol/l) Glucagon (pmol/l) Efekt GLP 1 je závislý na glykémii Placebo GLP PBO GLP PBO GLP-1 20 PBO GLP * * * * Čas (min) * * * * * * * * * * * Čas (min) 10 * * * * Čas (min) N = 10; Mean ±SEM; *P < Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993;36:

17 Inkretinová léčba Gliptiny - inhibitory DPP4 Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Alogliptin Linagliptin Agonisté receptoru pro GLP 1 Exenatid Exenatid QW Exenatid ITCA 650 Liraglutid Lixisenatid Dulaglutid Semaglutid

18 Inkretinová léčba Gliptiny - inhibitory DPP4 Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Alogliptin Linagliptin Agonisté receptoru pro GLP 1 Exenatid Exenatid QW Exenatid ITCA 650 Liraglutid Lixisenatid Dulaglutid Semaglutid

19 TECOS

20 Inkretinová léčba Gliptiny - inhibitory DPP4 Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Alogliptin Linagliptin Agonisté receptoru pro GLP 1 Exenatid - Byetta Exenatid QW - Bydureon Exenatid - ITCA 650 Liraglutid - Victoza Lixisenatid - Lyxumia Dulaglutid - Trulicity Semaglutid

21 Agonisté GLP 1R DPP4 Native Human GLP-1 Exenatide Liraglutide 2-3 min 2.4 h h Exenatide QW Lixisenatide >24 h h Werner U, et al Regul Pept. 2010;164:58 64

22 Rozdílný glykemický účinek GLP1RA PRANDIÁLNÍ GLP-1 RA Lixisenatid 1x denně Exenatid 2x denně NON-PRANDIÁLNÍ GLP-1 RA Liraglutid 1x denně Exenatid 1x týdně Účinek na FPG Účinek na PPG Účinek na FPG Účinek na PPG Upraveno podle Fineman MS, et al. Diabetes Obes Metab 2012;14: Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012;8: , Horowitz M et al Adv Ther 2013 Feb;30(2):81-101; Haluzík M Farmakoterapie 2013;9(4): Vidal J European Endocrinology 2013;9(2):76 81; Aronson R. Expert Rev Clin Pharmacol 2013; 6(6):603-12; Owens DR et al. Diabetes & Metabolism 2013;39:

23 Endocrinol Metab 2013;28:

24 Dulaglutid- Trulicity Vazebný peptid Modifikovaný Fc IgG4 Diabetes, Obesity and Metabolism 13: , 2011.

25 Exetnatid - ITCA 65

26 LEADER n = DOI: /NEJMoa

27 degludec+liraglutid= XULTOPHY Diabetes, Obesity and Metabolism 17: , 2015.

28 Glifloziny

29 Glifloziny Dapagliflozin - Forxiga Canagliflozin - Invokana Empagliflozin - Jardiance Ertugliflozin (2017)

30 Dapagliflozin: nový, na inzulinu nezávislý mechanismus snižování hyperglykémie u DM 2 typu 1-4 SGLT2 DAPAGLIFLOZIN Proximální tubul DAPAGLIFLOZIN SGLT2 Glukóza Filtrace glukózy Zvýšené vylučování nadbytečné glukózy do moči (~70 g/den, což odpovídá 280 kcal/den*) Dapagliflozin selektivně inhibuje SGLT 2 v proximálním tubulu ledvin *Zvýšení objemu moči pouze ~1 další močení /den (~375 ml/den) ve12týdenní studii u zdravých jedinců a pacientů s DM 2. typu Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10 18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27 35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14 21; 4. FORXIGA. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012.

31 Změna hmotnosti (kg)* Hmotnost po dobu čtyř let při léčbě dapagliflozinem 3 Glipizid + metformin (n=401) Dapagliflozin + metformin (n=400) 0.73 kg (95% CI: 0.06, 1.40) Diff kg (95% CI: 5.31, 3.46) 3.65 kg (95% CI: 4.30, 3.01) Čas (týdny) *Data are adjusted mean change from baseline ± 95% CI derived from a longitudinal repeated-measures mixed model. Langkilde AM, et al. Presented at the 49th Annual Meeting of the EASD, Barcelona, Spain, September, 2013: Abstract 936.; CI, confidence interval.

32 EMPA REG OUTCOM n = DOI: /NEJMoa

33 Krátká analoga Inzulín lispro (Humalog) Inzulín aspart (Novorapid) Inzulín glulisin (Apidra) Inzulín lispro 200 U Bazální analoga Inzulín detemir (Levemir) Inzulín glargin (Lantus) Inzulín degludec (Tresiba) Inzulín glargin 300U Inzulíny

34 Lispro i.v. Farmakokinetika Farmakodynamika Serum konc., ng/ml 10 1 Humalog 0.1 U/kg iv (n=12) Humulin R 0.1 U/kg iv (n=12) Rychlost infúze glukózy mg/min Humalog 0.1 U/kg iv (n=12) Humulin R 0.1 U/kg iv (n=12) Time, hr Time, hr

35 Inzulíny Krátká analoga Inzulín lispro (Humalog) Inzulín aspart (Novorapid) Inzulín glulisin (Apidra) Inzulín lispro 200 U Bazální analoga Inzulín detemir (Levemir) Inzulín glargin (Lantus) Inzulín degludec (Tresiba) Inzulín glargin 300U Stejná PK

36 Inzulíny Krátká analoga Inzulín lispro (Humalog) Inzulín aspart (Novorapid) Inzulín glulisin (Apidra) Inzulín lispro 200 U Bazální analoga Inzulín detemir (Levemir) Inzulín glargin (Lantus) Inzulín degludec (Tresiba) Inzulín glargin 300U (Toujeo) Jiná PK

37 Rychlost infúze glukózy, mg/kg/min Koncentrace inzulínu, µu/ml TOUJEO 300 U/ml Z kompaktního depa přípravku TOUJEO 300 U/ml se glargin uvolňuje pozvolněji To zajistí inzulínu TOUJEO U300/ml plošší a více prodloužený PK/PD profil ve srovnání s inzulínem glargin 100 U/ml Gla U/kg, n=16 Gla U/kg, n=17 5 LLOQ LLOQ, lower limit of quantification Owens DR et al Diabetes Metab Res Rev 2014;30: Becker RHA et al Diabetes Care 2015;38(4): FOR MEDICAL AND SCIENTIFIC PURPOSES ONLY DO NOT DISTRIBUTE (2)

38 Analýza EDITION T2DM Signifikantně nižší výskyt potvrzených anebo závažných hypoglykémií kdykoli během 24 hodin a v noci 10 8 Hypoglykémie kdykoli během dne (24 h) Kumulativní počet potvrzených* anebo závažných příhod na pacienta Gla-300 Gla Gla-300 Gla-100 Noční hypoglykémie (00:00 05:59 h) Kumulativní počet potvrzených* anebo závažných příhod na pacienta RR 0.86 (0.77 to 0.97) P= Čas, týdny 0 0 Maintenance Čas, týdny RR 0.69 (0.57 to 0.84) P= *Potvrzené hypoglykémie glykémie v plazmě 3.9 mmol/l -14% Ritzel R et al Diabetes Obes Metab 2015 Apr 30. doi: /dom SAGLB.DIA a(1) / FOR MEDICAL AND SCIENTIFIC PURPOSES ONLY DO NOT DISTRIBUTE

39 Inzulíny Krátká analoga Inzulín lispro (Humalog) Inzulín aspart (Novorapid) Inzulín glulisin (Apidra) Inzulín lispro 200 U Bazální analoga Inzulín detemir (Levemir) Inzulín glargin (Lantus) biosimilars Abasaglar Inzulín degludec (Tresiba) Inzulín glargin 300U

40 Technologie Glukometry vysoká přesnost CGM kontinuální monitoring glykémie, senzory CSII inzulínové pumpy patch Komunikace s CGM (sensor-augmented)

41 Technologie Glukometry vysoká přesnost CGM kontinuální monitoring glykémie, senzory CSII inzulínové pumpy patch Komunikace s CGM (sensor-augmented)

42 J. Clinical Medicine 2016, 5, 5;

43

44 Technologie Glukometry vysoká přesnost CGM kontinuální monitoring glykémie, senzory CSII inzulínové pumpy patch Komunikace s CGM (sensor-augmented)

45 J. Clinical Medicine 2016, 5, 5;

46 Technologie 2016 Glukometry vysoká přesnost CGM kontinuální monitoring glykémie, senzory CSII inzulínové pumpy Patch - mikropumpy Komunikace s CGM (sensor-augmented)

47

48 Technologie Glukometry vysoká přesnost CGM kontinuální monitoring glykémie, senzory CSII inzulínové pumpy patch Komunikace s CGM (sensor-augmented)

49 CSII PRO pružnější reakce, citlivější dávkování, programovatelný bazál PROTI cena, složitost, závislost na přístroji, těžké protrahované hypoglykémie

50 CSII INZULINOVÁ PUMPA inzulin GLYKÉMIE

51 CSII KONTINUÁLNÍ NEINVAZIVNÍ MONITORING INZULINOVÁ PUMPA inzulin GLYKÉMIE

52 Senzor a inzulínová pumpa

53 J. Clinical Medicine 2016, 5, 5;

54 Technologie Glukometry vysoká přesnost CGM kontinuální monitoring glykémie, senzory CSII inzulínové pumpy patch Komunikace s CGM (sensor-augmented) Closed-loop systém

55 N Engl J Med 2016;375:

56 J. Clinical Medicine 2016, 5, 5;

57 Předoperační vyšetření Kompenzace diabetu klinika bez symptomatologie laboratorně glykémie lačná, postprandiální Hb A1c

58 Předoperační vyšetření přítomnost pozdních komplikací diabetická nefropatie diabetická retinopatie diabetická neuropatie klinická manifestace aterosklerózy stanovení kardiální rezervy minimálně 3 měsíce od akutní příhody bez klin. známek dekompenzace normotenze pozor na asymptomatickou ischémii

59 Zohledňujeme charakter chirurgického výkonu urgentnost výkonu neodkladná operace plánovaná operace rozsah výkonu vliv na možnost příjmu běžné stravy

60 Diabetik 2. typu - léčený dietou příprava jako u zdravého člověka, po výkonu kontroly glykémie, infuze s glukózou nutno krýt inzulínem

61 Diabetik 2. typu - léčený PAD metformin vysazujeme s předstihem ostatní PAD ponecháme do výkonu po operaci podle možnosti příjmu per os, aktuální glykémie, rozsahu výkonu

62 Diabetik 2. typu - léčený inzulinem postup v zásadě jako u DM 1. typu rozdíl pacient se bez aplikace inzulínu nedostane do ketoacidózy, potřeba inzulínu bývá větší depotní inzulín na noc můžeme ponechat ráno v den operace může být nemocný bez inzulínu (nevelký výkon) není třeba vždy převádět na IIT

63 Diabetik 1. typu frekventní monitorování glykémií nesmí zůstat bez inzulínu (rychlý min. 4x denně) od rána v den operace infúze glukózy 500 ml 10% glukózy, j. rychlého inzulínu (podle hmotnosti a stand. dávky), k tomu mmol KCl, ml/hod-gik úprava dávky inzulínu podle glykémie, monitorování glykémie po 1-2 hodinách event. inzulín paralelně dávkovačem cílové hodnoty glykémie je normoglykémie

64 Diabetik 1. typu malý výkon ráno pouze malá dávka rychlého inzulínu ráno bez rychlého inzulínu, po výkonu se nají a dopíchne inzulín nevynecháme noční bazální inzulín

65 Komplikace komplikací ICHS manifestace kardiální insuficience autonomní neuropatie atonie žaludku, retence moči, maligní arytmie nefropatie zhoršení renální insuficience, hyperhydratace

66 Plánované výkony Je vhodné odložit, je-li: glykohemoglobin vyšší než 7,2% Glykémie nalačno vyšší než 10,0 mmol/l postprandiální glykémie vyšší než 13,0 mmol/l v peri- a pooperačním průběhu udržujeme glykémii ideálně v oblasti blízké normoglykémii

67 Urgentní operace dekompenzovaného pacienta alespoň pár hodin odkladu ke kompenzaci max. prevence následných komplikací výkonu intenzivní monitorování během operace nezapomeňme na minimální denní přívod glukózy

68 Inzulín do glukózy u nediabetika? NE! NE! NE! NE! NE! NE! NE! NE! NE!

69 Protein šetřící účinek glukózy 100g bílkovin = 56 g glukózy Proto nikdy nemůže být hyperglykémie důvodem k vyloučení glukózy z parenterální výživy, ale musí být důvodem ke kompenzaci pacienta inzulínem ztráty bílk. (g/den) hladovění dny G 100 a 200 g

70 A ještě k diabetu 2. typu... S věkem roste prevalence diabetu. DIABETES 40 inzulínová sekrece glykémie % diabetiků 10 let let nad 80 let V průměru trvá deset let od manifestace k diagnóze

71 Čas běžící v desetiletích. inzulínová senzitivita inzulínová sekrece DIABETES glykémie KOMPLIKACE SPECIFICKÉ NESPECIFICKÉ

72 Snížení úmrtnosti = 100% let let let 25% 50% 75% 100% Populace ČR stejného věku Pacienti s diabetem

73 Mortalita podle věkových skupin % Letopočet Na ose y mortalita vyjádřená v procentech z celkové populace v daném roce. DIA/PAD = pacienti s diabetem léčení perorálními antidiabetiky. ČR = celá populace České republiky.

74 Důsledek Dlouhá doba života s diabetem zvyšuje počet nemocných se subklinickou diabetickou kardiomyopatií, diastolickým srdečním selháním populace je vulnerabilní z hlediska rizika vzniku srdečního selhání, má nižší kardiální rezervu

75 KB muž 69 r., KE, stupor, DM II. typu dekomp. Den Príjem i.v. Insulin dávkovac P.o. příjem G G Bezvedomí Dexona AIO Humalog prim. Chmelík, ČB - kasuistika

76 Děkuji za pozornost

77 Příčiny úmrtí nemocných s DM 2. typu kardiovaskulární onemocnění ostatní

78 HISTORIE Sodi-Pallares, D. et al.: Effects of an intravenous infusion of a potassium-glucose-insulin solution on the electocardiographic signs of myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 1962, s. 166.

79 SOUČASNOST DIGAMI

80 Studie DIGAMI KONTROLA (N=314) konvenční léčba INTERVENCE (n=306) infúze a intenzivní léčba DM + AIM (n=620)

81 Death rate Studie DIGAMI Control Infusion Time in study (years) No. of patients at risk: Control Infusion Malmberg et al 1997

82 DIGAMI - Výsledky 0-10 mortalita celk. mortalita spec Spec. Mortalita =První IM, bez selhávání

83 Digami 2 Jediný výsledek: čím vyšší glykémie, tím horší prognóza

84 Intensive insulin therapy in critically ill patients The New England Journal of Medicine 2001, 345, s. 1359

85 Cíl studie posoudit vliv normalizace glykémie na prognózu kriticky nemocných prostředek - intenzivní terapie inzulínem metoda - prospektivní, randomizovaná kontrolovaná studie zahrnující nemocné přijaté na intenzivní péči, kteří vyžadují ÚPV

86 Výsledky konvenční intenzivní p n cíl - glykémie 10,0-11,1 mmol/l 4,4-6,1 mmol/l DM 13% 13% terapie inzulínem 39,2% 98,7% hypoglykémie 6 39 mortalita (JIP) 8,0% 4,6% 0,04 ÚPV nad 5 dní 20,2% 10,6% 0,005 mortalita (hosp) 10,9% 7,2% 0,01

87 Kumulativní přežívání (JIP a hospitalizace)

88 European Heart Journal (2008) 29,

89 Vincent et al. Critical Care 2010, 14:R12

90 Vincent et al. Critical Care 2010, 14:R12

91 Hypoglykémie - definice Stav patologicky snížené glykémie provázený klinickými, humorálními a biochemickými projevy arbitrárně stanovené hranice 3,5 mmol/l - dolní hranice normy 3,3 mmol/l - kontraregulační hormonální odpověď 2,8 mmol/l - poruchy kognitivních funkcí (neuroglykopenie)

92 Vztah kompenzace a hypoglykémie Incidence hypoglykémie Incidence komplikací min. A1c max.

93 Circulation 1975

94 Jpn Circ J 1998

95 Jpn Circ J 1998

96 ACCORD INTERVENCE HYPERGLYKÉMIE N Engl J Med 2008

97 ACCORD n = vliv intervence hyperglykémie, hypertenze, hyperlipidémie Intenzivní terapie hyperglykémie s cílem dosažení glykovaného hemoglobinu pod 6% (DCCT) N Engl J Med 2008

98 ACCORD v r zastavena větev s intervencí hyperglykémie pro zvýšený počet úmrtí v intenzivně intervenované větvi (257 vs 203) NEJM 2008

99 Hypoglykémie = riziko smrti Hypoglykémie je prognostickým ukazatelem pro přežívání u AIM hypoglykémie může precipitovat akutní koronární ischémii hypoglykémie je stressor stress je u diabetiků startován na vyšší hodnotě glykémie proti zdravým riziko hypoglykémie roste se zvyšující se dobou trvání diabetu riziko hypoglykémie je definováno i terapeutickou modalitou riziko hypoglykémie se může zvyšovat v inverzní závislosti na hodnotě A1c

100 Cílové hodnoty glykémie v intenzivní péči Pod 6 7 mmol/l Podmínkou je edukovaný personál

101 BARI - 2D (Bypass Angioplasty Revascularisation Investigation type 2 Diabetes) Kardiovaskulární benefity: - porovnání revaskularizace (PTCA či CABG) plus medikamentózní léčba proti samotné medikamentózní léčbě - srovnání efektu na kompenzaci a kardiovaskulární příhody mezi "inzulínšetřícími" (Avandia or met) a "inzulínpotencujícími" (SU či inzulín) látkami - 2,600 diabetiků 2. typu a stabilní ICHS - Sledování 5 let

102 % Incidence per 1000 patient years UKPDS Myocardial infarction Microvascular disease 10 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-< Updated HbA 1c (%) UKPDS 35. BMJ 2000; 321:

103 DIGAMI STUDY - kdo za to může? Snížení glykémie? Inzulín? Glukóza? Či vše dohromady?

104 Median HbA (%) Median FPG (mmol/l) UKPDS - kompenzace 9 Conventional policy Intensive policy Time from randomisation (years) UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837

105 Patients with events (%) UKPDS:Mikrovaskulární komplikace (kumulativně) 30 Conventional (1138) Intensive (2729) p = Time from randomisation (years) UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837

106 Léčba hyperglykémie Snížení o 1% HbA1c 25% pokles mortality vztažené k diabetu 7% pokles celkové mortality 14% pokles IM 10 Infarkt myokardu 1 BMJ, 2000, s , HbA1c

107 Cíle léčby ADA 1 IDF (Evropa) 2 HbA 1C % < 7,0 < 6,5 FPG mmol/l < 6,7 < 6,0 1 Diabetes Care 1999; 22(Suppl 1):S32-S41. 2 Diabetic Medicine 1999; 16:

108 Kategorie hyperglykémie Terapie nutná k přežití (inzulín u DM 1. typu) Terapie nutná k metabolické kompenzaci Nevyžadující medikamentózní terapii