Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgicképéče-praktické

Transkript

1 Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgicképéče-praktické zkušenosti Pantoflicek J., Ryska M., Bělina F., Wechsler J., Šimša J. Česká chirurgická společnost JEP - Redakční rada KDP

2 Chirurgické doporučené postupy mají svou specifiku: - Black Box- Magic box, Art of Surgery. - Variace operačního postupu u chirurgických procedur - Decision analysis- problematika rozhodování ( algoritmy) - Evidence a důkazy není třeba AE, ATB, LCHE Vhodné pro standardizování- - Onkochirurgické procedury - jednotný vstup - TNM klasifikace, ASA apod. - standardní operační postupy - hodnotitelný výstup- délka života, morbidita, mortalita Cena 1 doporučeného postupu: - American Health Care Policy and Research USD/ 1 guideline - Institute fur Gesundheitsekonomie Euro / 1 guideline

3 V roce 2005 ČCHS iniciace zahájení tvorby standardů Okruhy onemocnění: -Endokrinochirurgie -Hrudní chirurgie -Gastrointestinální chirurgie -Minimálně invazivní chirurgie -Koloproktologická chirurgie -Onkochirurgie -Hepatopankreatobiliární chirurgie -Traumatologie -Transplantační chirurgie -Intensivní péče v chirurgii

4 Výbor ČCHS Jmenování vedoucích jednotlivých okruhů diagnoz(20) Pověřeni zpracováním jednotlivých doporučených postupů (58) Pověření oponenturou jednotlivých doporučených postupů (58) Komunikace pomocí webu- volný přístup. Kodování standardů. Snaha o zapojení co nejvíce členů ČCHS

5 Definice klinického problému- -Sestavení pracovní skupiny -Časový plán -Informace, literatura, data ( RCT, Meta-analysy, EBM) -Hledání evidence- důkazů -Na základě evidence..formulace doporučení -Oponentury- I.-II. stupeň. -Presentace a šíření (oponentura III. St.) -Uvedení doporučeného postupu(guideline) do praxe -Uplatnění zpětných vazeb- audit, přepracování, doplnění.

6 NRC

7 NCCN

8 N IC E clin ica l g u id e lin e d e velo p m e n t D ra ft s c o p e F in a l s c o p e S ta k e h o ld e r c o n s u lta tio n S c o p in g G D G d e v e lo p s g u id elin e D e ve lo p m e n t S ta k e h o ld e r c o n s u lta tio n C o n s u lta tio n o n d raft g u id elin e R e v is e g u id e lin e afte r c o m m e n ts P re -p u b lic a tio n c h e c k P re p a re a n d p u b lis h g u id elin e V a lid a tio n F in a l g uid e lin e p u blis h e d P u b lic a tio n a n d d is s e m in a tio n

9 A Onemocnění přištítných tělísek a štítné žlázy 1 Benigní onemocnění štítné žlázy 2 Maligní onemocnění štítné žlázy 3 Onemocnění přištítných tělísek B Onemocnění prsu 1 Benigní onemocnění prsu a vývojové vady 2 Maligní onemocnění prsu C Onemocnění hrudníku a mezihrudí 1 Maligní onemocnění plic 2 Benigní onemocnění plic 3 Nádory mezihrudí D Onemocnění hrudního jícnu 1 Benigní onemocnění hrudního jícnu 2 Maligní onemocnění hrudního jícnu E Onemocnění břišního jícnu, žaludku a duodena 1 Refluxní onemocnění jícnu, achalazie, brániiční hernie 2 Benigní onemocnění gastroduodena 3 Maligní onemocnění gastroduodena

10 F G H I Onemocnění břišní stěny 1 Kýly a defekty břišní stěny 2 Tumory břišní stěny 3 Kožní tumory Onemocnění žlučníku a žlučových cest 1 Cholelithiasa + benigní onemocnění žlučníku 2 Karcinom žlučníku 3 Choledocholithiasa, benigní cysta a stenozy žl. cest 4 Maligní onemocnění žlučových cest 5 Iatrogenní poškození ŽC Onemocnění pankreatu 1 Benigní onemocnění pankreatu 2 Maligní onemocnění pankreatu 3 Výkony pro nádorová onemocnění duodena Onemocnění jater 1 Benigní a maligní onemocnění jater 2 Maligní onemocnění jater 3 Paliativní chirurgická léčba maligních onemocnění jater

11 J K L M N Portální Hypertense 1 Chirugická léčba PH Krvácení do GIT 1 Krvácení do horní části GIT 2 Krvácení do dolní části GIT Onemocnění sleziny 1 Všechna onemocnění vedoucí k SE 2 Záchovné operace sleziny Onemocnění tenkého střeva a apendixu 1 Benigní onemocnění t. střeva 2 Maligní onemocnění t. střeva 3 Onemocnění appendixu 4 Ileus tenkého střeva Onemocnění tlustého střeva a konečníku 1 Karcinom kolon a rekta 2 Divertikulární choroba 3 IPK 4 Crohnova nemoc 5 Karcinom anu 6 Benigní afekce anorekta- píštěle, abscesy, hemeroidy

12 O P T Aspekty tvorby klinických doporučených postupů onkochirurgické S V Z Bariatrická chirurgie 1 dtto Transplantační chirurgie 1 Transpantace jater 2 Transplantace pankreatu 3 Transplantace ledviny 5 Transplantace plic 4 Odběry orgánů Traumatologie 1 Trauma hrudníku 2 Trauma trávicí trubice 3 Trauma pankreatu 4 Trauma jater 5 Trauma sleziny Prevence v chirurgii 1 Prevence TN 2 Podávání ATB v chirurgi 3 Podávání krevních převodů v chirurgii 4 Plynatá sněť Varixy 1 Varixy Standardy ambulantní a jednodenní 1 Jednodenní chirurgie

13 Zásady hodnocení doporučeného postupu podle ČCHS: oponentura I. st. - Odbornost - Srozumitelnost - Kvalita zpracování - Hodnocení zdrojů- literatura. oponentura II. st- výbor ČCHS- protokol AGREE - Celkem 10 otázek ( zpracování, srozumitelnosti, rozsahu, literatury) - Každá otázka hodnocena 4. stupňově - hodnocení celého doporučeného postupu 4. stupňové

14 Evidence - Doporučení I. Stupeň.metaanalyzy, Reviews of RCT. II. Stupeň.kontrolované studie, retrospektivní studie III. Stupeň.nekontrolované studie, soubory kasuistik. IV. Stupeň názory expertů - Expert opinion. A. Důkazy studiemi nebo RCT s nižší kvalitou zpracování B. Důkazy založeny na I-II. st. evidence- nekontrolované retrospektivní studie. C. Důkazy založeny na III-IVst. evidence- kasustiky, názory expertů. Good practice point doporučení pracovní skupiny guideline založené na klinické zkušenosti- II/A-B D. Důkazy založeny na III-IVst. evidence- kasustiky, názory expertů. Good practice point doporučení pracovní skupiny guideline založené na klinické zkušenosti- II/A-B

15 Původní časový plán ČCHS Definice doporučeného postupu, sestavení pracovní skupiny.. 3 měsíce -Informace, literatura, data ( RCT, Meta-analysy, Guidelines, EBM)...6 měsíců -Hledání evidence- důkazů -Formulace doporučení- Guideline..6 měsíců -Oponentury- I.-II. stupeň...12 měsíců -Presentace a šíření (oponentura III. St.) 6 měsíců -Uvedení doporučeného postupu(guideline) do praxe měsíců Celkem.3-4 roky Skutečnost !!!!

16 5 členná Redakční rada Doporučených postupů ( 2008) Úkoly- zpracovat materiály doporučených postupů: - Formální stránce- jednotný text a formální úprava. - Redukce textu bez zásahu do obsahu - Doplnění evidence a doporučení!!!! - Doplnění literatury na minimálně 10 citací - Konfrontace guideline domácí x zahraniční - adaptace - Stanovení platnosti jednotlivých doporučených postupů - Příprava k publikaci na Webu ČCHS - Příprava Upgrade jednotlivých doporučených postupů

17 první kontakty s NRC -seznámení s metodikou vývoje standardu -sjednocení pojmů - tvorba prvních KDP / klinických doporučených postupů/ Formulace Onkochirurgických KDP a zahájení spolupráce s dalšími odbornými společnostmi- Onkologická, Gastroenterologická, Radioterapie.

18 Současný stav - správa celkem 17 KDP - Zhoubné onemocnění pankreatu - Zhoubné onemocnění rekta - Zhoubné onemocnění anu - Sekundární zhoubné onemocnění jater - Zhoubné onemocnění kolon - Zhoubné onemocnění žaludku - Zhoubné onemocnění štítné žlázy - Zhoubné onemocnění jícnu - Hepatocelulární karcinom - Karcinom prsu - Cholangiogenní karcinom - Karcinom plic - KDP- Hojení ran - Prevence TEN - Prevence infekce -KDP Chirurgické řešení tříselných kýl -

19 Současný stav - 12 Onkochirurgických KDP - Zhoubné onemocnění pankreatu - Zhoubné onemocnění rekta - Zhoubné onemocnění anu - Sekundární zhoubné onemocnění jater - Zhoubné onemocnění kolon - Zhoubné onemocnění žaludku - Zhoubné onemocnění štítné žlázy - Zhoubné onemocnění jícnu - Hepatocelulární karcinom - Karcinom prsu - Cholangiogenní karcinom - Karcinom plic

20 Současný stav - 4 neonko chirurgické KDP - KDP- Hojení ran - tvorba- oponentura - Prevence TEN Prevence infekce- tvorba - oponentura - KDP Chirurgické řešení tříselných kýl- 2011

21 Současný stav - 4 neonkochirurgické KDP s ekonomickým dopadem - KDP - Hojení ran multidisciplinární KDP - KDP - Prevence TEN - LMWH - KDP - Prevence infekce - ATB - KDP - Chirurgické řešení tříselných kýl vhodný pro standardizaci

22 Současný stav - Rozpracováno celkem 8 Onkochirurgických KDP - Zhoubné onemocnění kolon - tvorba - Zhoubné onemocnění žaludku Zhoubné onemocnění štítné žlázy Zhoubné onemocnění jícnu - oponentura - Hepatocelulární karcinom Karcinom prsu - oponentura - Cholangiogenní karcinom Karcinom plic- 2012

23 Současný stav Onkochirurgické KDP - Zhoubné onemocnění pankreatu C 25 - Zhoubné onemocnění rekta C 20 - Zhoubné onemocnění anu C21 - Sekundární zhoubné onemocnění jater C787

24 Důvody výběru -Zhoubné onemocnění rekta a kolon C18-C19 C20 Sekundární zhoubné onemocnění jater C 787 Celonárodní problém /rok Zhoubné onemocnění anu C21 Úzká skupina nemocných 124/rok Zhoubné onemocnění pankreatu - C 25 5x násobný nárůst incidence

25

26 DG Incidenc e celkem Mortalita celkem Období Incidence /100 tis. Mortalita /100 tis. Přežití stádiu m I* Přežití stádiu m II* Přežití stádiu m III* Přežití stádium IV* C ,04 22,31 73,1 59,1 42,3 10,7 C ,52 5,41 C ,66 11,79 C ,17 0,5 * Pozorované pětileté přežití vypočítané metodou analýzy period vyjádřené v %. (Dušek L. at al. CZECH CANCER

27 Colorectal cancer Guidelines NCI Oncologic resection techniques affect outcome for colon cancer and rectal cancer, but standardized guidelines have not been adopted. National Cancer Institute sponsored a panel of experts to systematically review current literatura and to draft guidelines that provide uniform definitions, principles and practices. Heidi Nelson et al. - Journal of National Cancer Institute, Vol.93, No 8, April 18, 2001

28 NCCN- odborná část KDP

29 Specifika tvorby KDP karcinomu rekta: - Sjednocení názvosloví- jednotná interpretace- - Vytvoření pojmů- MDT- multidisciplinární tým- - Zavedení principů multioborové spolupráce - Akceptace signálního kodu zdravotními pojišťovnami ( MDT) - Vymezení jednotlivých fází diagnostiky, terapie, sledování - Adaptace terapeutických schemat na české podmínky - Přesná definice chirurgických technik

30 MDT- multidisciplinární tým- - Mezinárodní termín - Zavedení principů multioborové spolupráce- praktik- endoskopista- chirurg- radiolog- onkolog- radioterapeutpatolog- stomická sestra- - Akceptace signálního kodu pojišťovnami- měl by být podmínkou správného postupu.

31 Vymezení jednotlivých fází diagnostiky, terapie, - Adaptace diagnosticko - terapeutických schemat na české podmínky. - Dělení dle stadií onemocnění - Nepodkročitelné diagnostické předpoklady - Jasné místo adjuvantní a neoadjuvantní terapie - Způsob dispensarizace a léčby recidiv - Nutná srozumitelnost

32

33 Přesná definice- protokol chirurgických technik Jasná anatomická definice lokalizace- kolon- rektum, rektum- horní, střední, dolní. TNM stadium- předoperační- peroperační. Distální a proximální resekční vzdálenost R0-R1 resekce- peroperační hodnocení Lymfadenektomie Vysoký- nízký podvaz AMI, důvody proč? TME- totální mesorektální excize Transfuze Hodnocení kvality resekátu- úplnost preparátu, počet uzlin Nutná spolupráce s patologem

34 Oncologic resection techniques affect outcome for colon cancer and rectal cancer. Co přímo ovlivňuje přežívání? R0-R1 resekce- peroperační hodnocení Vysoký podvaz AMI TME- totální mesorektální excize Lymfadenektomie min. počet uzlin

35 Oncologic resection techniques affect outcome for colon cancer and rectal cancer. Ne všechna chirurgická pracoviště budou schopna splnit nepodkročitelná kriteria KDP ca rekta.

36

37 Děkuji za pozornost