Karcinom žlučníku - strategie chirurgické léčby

Transkript

1 Karcinom žlučníku - strategie chirurgické léčby Kala Z. Chirurgická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

2 Incidence ZN žlučníku (C23,C24) v krajích ČR v období Hrubá incidence - počet diagnostikovaných nádorů na osob Kraj: Královéhradecký kraj Plzeňský kraj Hl. m. Praha Jihočeský kraj Pardubický kraj Karlovarský kraj Liberecký kraj Česká republika kraj Vysočina Olomoucký kraj Středočeský kraj Ústecký kraj Moravskoslezský kraj Zlínský kraj Jihomoravský kraj Počet nově diagnostikovaných nádorů na osob ,7 7,3 11,0 10,6 10,4 10,2 9,6 9,6 9,5 9,1 9,1 8,8 8,8 8,7 8,7 Počet nově diagnostikovaných nádorů na osob 10,0 9,0 9,9 8,0 8,9 < 8,0 Zdroj: Národní onkologický registr ČR

3 Počet na osob Záchyt stadií u pacientů se ZN žlučníku (C23,C24) Vývoj incidence dle stadií Podíl stadií 4,5 TNM 2. vyd. TNM 3. vyd. TNM 4. vyd. TNM 5. vyd. TNM 6. vyd. 100% TNM 2. vyd. TNM 3. vyd. TNM 4. vyd. TNM 5. vyd. TNM 6. vyd. 4,0 3,5 80% 3,0 2,5 dělení do stadií není definováno 60% dělení do stadií není definováno 2,0 1,5 40% 1,0 0,5 0, Rok % 0% Stadium: neznámo z objektivních důvodů neuvedeno neúplný záznam Rok Zdroj: Národní onkologický registr ČR

4 5leté relativní přežití 5ti leté relativní přežití: ZN v ČR Analýza periody % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Štítná žláza Varle Prostata Tělo děložní Močový měchýř Ledvina Hrdlo děložní Tlusté střevo a konečník Vulva a pochva Hrtan Vaječník Dutina ústní Hltan Prs Melanom kůže Žaludek Žlučník a žlučové cesty Jícen Průdušky a plíce Játra Slinivka břišní Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR

5 KARCINOM ŽLUČNÍKU S karcinom žlučníku se setkáváme: A. karcinom žlučníku zjištěný náhodně při histoplatologickém zpracování preparátu po CHCE/LCHCE - má dobrou prognózu B. karcinom žlučníku projevující se ikterem C. karcinom projevující se jinou symptomatologií či za jiných okolností

6 TNM KLASIFIKACE T1 nádor postihuje lamina propria mucosae nebo vrstvu svalovou T1a T1b nádor postihuje lamina propria mucosae nádor postihuje vrstvu svalovou T2 T3 nádor postihuje perimuskulární pojivovou tkáň, nešíří se až na serózu nebo do jater nádor perforuje serózu (viscerální peritoneum) a/nebo přímo postihuje játra a/nebo kterýkoliv jiný okolní orgán či strukturu, např. žaludek, duodenum, tlusté střevo, pankreas, omentum, mimojaterní žlučové cesty T4 nádor postihuje hlavní větve v. portae či a. hepatica nebo postihuje dva nebo více mimojaterních orgánů či struktur N1 metastázy v regionálních mízních uzlinách

7 Karcinom žlučník je specifický zejména způsoby své diseminace: Přímé šíření do hloubky od mukosy po sérozu až do jater Intraduktální šíření cestou d. cysticus Diseminace lymfatickou cestou nádor je extrémně lymfofilní! kromě regionálních uzlin i lymfatiky ve IV. a V. jaterním segmentu Diseminace hematogenní - drenáž žlučníku do segmentálních žil pro IV. s V. jaterní segment! Diseminace perineurální podél extrahepatálních žlučových cest Deseminace po peritoneu! Misra et al. : Lancet Oncology, 4 (2003), pp

8 UZLINOVÉ POSTIŽENÍ Vztah k T stádiu: Tis 0% T1a 2-5% T1b 5-16% T2 9-30% T % T % Postižení uzlin v okolí tr. coeliacus, paraaortální a mesenterické je považováno za metastázy M T % T % Negi SS et al.: Journal of Gastrointestinal Surgery, 15 (2011), pp

9

10 RIZIKOVÉ FAKTORY: - ženské pohlaví - vyšší věk - chronická cholecystitida - cholecystolithiasa - kalcifikace žlučníku porcelánový žlučník (riziko 10-60% ) - polypy žlučníku - ulcerozní kolitida (riziko výskytu vyšší 9-21 x ) - primární sklerozující cholangitida - Salmonella typhi - obezita - kouření Solaini et al.: Journal of Surgical Research (2014).

11 KARCINOM ŽLUČNÍKU Náhodný nález při histopatologickém zpracování preparátu po CHCE/LCHCE s frekvencí 0,2-2,9% - je 2-3x vyšší u žen - frekvence stoupá věkem Na našem pracovišti za posledních 5 let: 9 případů z 1824 cholecystektomií (0,49%) Ghnnam et al.: El Mednifico Journal 2.2 (2014).

12 KARCINOM ŽLUČNÍKU Otázky: Jaký typ resekce? Kdy a jak resekovat játra? Je potřeba resekovat extrahepatální žlučové cesty? Je potřeba resekovat incize po laparoskopických portech? Jaký typ lymfadenektomie?

13 Jaký typ resekce? Tis a T1a klasická nebo laparoskopická cholecystektomie T1b, T2, (T3?) - radikální cholecystektomie o Cholecystektomie o Resekce jaterního parenchymu o Lymfadenektomie o Revize prostoru mezi aortou a dolní dutou žilou a pod renálními cévami o Resekce okolí laparoskopických portů? T4??? zřídka diagnostikován jako náhodný nález často již vzdálené metastázy přítomnost vzdálených metastáz považujme za neresekabilní Barreto et al.: World journal of surgery 38.2 (2014):

14 Kdy je nutné resekovat játra? U stadia T 1b a výše Negativní prognostické faktory : reziduální onemocnění a pozitivita uzlin N+ Barreto et al.: World journal of surgery 38.2 (2014):

15 Jaký typ resekce jaterního parenchymu? Resekce lůžka žlučníku: cca 2 cm parenchymu jater v okolí žlučníku Bisegmentektomie IVb V Pravostranná hemihepatektomie rozšířená o IVb Levostranná hemihepatektomie rozšířená o seg. V Pawlik et al.: Journal of Gastrointestinal Surgery (2007):

16 Je třeba resekovat extrahepatální žlučové cesty? Případná resekce: Nezvyšuje statisticky významně přežívání Nezvyšuje počet odstraněných uzlin při lymfadenektomii Často se komplikuje biliárními stenózami Zvyšuje morbiditu a letalitu výkonu Shih et al.: Annals of surgery (2007): 893

17 Je třeba resekovat extrahepatální žlučové cesty? Resekci extrahepatálních žlučových cest je vhodné zvažovat: U nádorové infiltrace ductus cysticus U karcinomu s ikterem V ostatních případech není resekce extrahepatálních žlučových cest odůvodnitelná Fong Y. et al: Surg Oncol Clin N Am, 11 (2002), pp

18 Morbidita radikální cholecystektomie 49 % Mortalita radikální cholecystektomie 2 % Dixon E. et al.: Ann Surg March; 241(3):

19 PŘEŽÍVÁNÍ (5ti leté) T1a T1b % po prosté cholecystektomii 79 % po radikální cholecystektomii 42 % bez radikální cholecystektomie T % po radikální cholecystektomii T3 a T4 indikace k radikální léčbě jsou limitované Foster M.J. et al: Ann. Surg. Oncol. Vol. 14, No. 2, 2007

20 KARCINOM ŽLUČNÍKU SHRNUTÍ Jaký typ resekce? Kdy a jak resekovat játra? Je potřeba resekovat extrahepatální žlučové cesty? Je potřeba resekovat incize po laparoskopických portech? Jaký typ lymfadenektomie? T1a - prostá cholecystektomie - dostačující zákrok T1b + T2 - radikální cholecystektomie není nutné standardně rozšiřovat jaterní resekci není nutné standardně resekovat extrahepatální žlučové cesty

21 DĚKUJI ZA POZORNOST