MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Transkript

1 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: V Praze dne č. j.: MZDR23840/2013 sp. zn. FAR: L109/2013 k sp. zn.: SUKLS228073/2012 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen odvolací orgán nebo ministerstvo ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, Ostrava, IČ: Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČ: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, IČ: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, IČ: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, Praha 10, IČ: všichni společně zastoupeni Ing. Marcelou Malinovou, datum narození: , bytem: Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: Ministerstvo zdravotnictví 1

2 ROCHE REGISTRATION LTD, se sídlem Falcon Way 6, AL7TW Welwyn Garden City, Spojené království Velké Británie a Severního Irska, zastoupen: ROCHE s.r.o., sídlem Dukelských hrdinů 52/567, Praha 7, IČ: rozhodlo o odvolání účastníků řízení České průmyslové zdravotní pojišťovny, IČ: , Jeremenkova 11, Ostrava, Česká republika, Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: , Roškotova 1225/1, Praha 4, Česká republika, Revírní bratrské pokladny, zdravotní pojišťovny, IČ: , Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Česká republika, Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky, IČ: , Drahobejlova 1404/4, Praha 9, Česká republika, Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, IČ: , Husova 302, Mladá Boleslav, Česká republika, Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky, IČ: , Kodaňská 1441/46, Praha 10, Česká republika, společně zastoupených Ing. Marcelou Malinovou, Polní 331, Hostouň, Česká republika (dále jen odvolatel ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne , sp. zn. SUKLS228073/2012 (dále také jen napadené rozhodnutí ), ve věci stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku: kód Ústavu název přípravku: doplněk názvu: ZELBORAF 240 MG POR TBL FLM 56X240MG (dále též předmětný léčivý přípravek ) podle ustanovení 90 odst. 5 správního řádu t a k t o: odvolání se zamítá a napadená část rozhodnutí se potvrzuje. Odůvodnění: Dne obdržel Ústav žádost o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady pro předmětný léčivý přípravek ZELBORAF 240 MG, POR TBL FLM 56X240MG, kód Ústavu podanou účastníkem řízení společností ROCHE REGISTRATION LTD, se sídlem Falcon Way 6, AL7TW Welwyn Garden City, Spojené království Velké Británie a Severního Irska, zastoupenou společností: ROCHE s.r.o., sídlem Dukelských hrdinů 52/567, Praha 7, IČ: (dále jen účastník řízení ROCHE či žadatel ). Ústav vydal dne rozhodnutí sp. zn. SUKLS228073/2012, kde předmětnému léčivému přípravku Ministerstvo zdravotnictví 2

3 kód Ústavu název přípravku: doplněk názvu: ZELBORAF 240 MG POR TBL FLM 56X240MG ve výroku: 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. d) a v souladu s ustanovením 39g odst. 3 v návaznosti na ustanovení 39a odst. 2 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ) maximální cenu ve výši 53000,00 Kč 2. nezařazuje ho na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ) do žádné referenční skupiny, na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění podle 44 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen prováděcí vyhláška ) tomuto léčivému přípravku stanovuje dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění ve výši: 53586,75 Kč a to na období 24 měsíců ode dne vykonatelnosti rozhodnutí na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 34 odst. 1 a 2 a 39 odst. 1 až 3 prováděcí vyhlášky mu stanovuje podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: S P: Vemurafenib je indikován v monoterapii k léčbě pacientů starších 18-ti let s neresekovatelným nebo metastazujícím melanomem s pozitivní mutací V600 genu BRAF, potvrzenou validním testem, kteří nebyli v minulosti léčeni paliativní chemo(imuno)terapií. Terapie je hrazena pouze za předpokladu kumulativního splnění následujících podmínek: a) pacient má výkonnostní stav 0 1 dle ECOG; b) pacientova předpokládaná doba života v době zahájení terapie je alespoň 3 měsíce; c) pacient nevykazuje přítomnost symptomatických mozkových metastáz; d) pacient má normální krevní, jaterní a ledvinové funkce. Terapie je hrazena do progrese onemocnění. Ministerstvo zdravotnictví 3

4 Odvolatel podal dne elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroku č. 2 a uvádí následující námitku: 1. Odvolatel namítá, že Ústav v napadeném rozhodnutí uvádí, že výsledné inkrementální náklady na získaný rok života se pohybují v závislosti na zvoleném parametru (OS celkové přežití a PFS přežití bez progrese) a extrapolaci mezi 2,795 až 3,800 mil. Kč/LYG a 3,697 až 4,520 mil. Kč/QALY. V ČR sice není dosud stanovená výše nákladově efektivní terapie, resp. výše hranice ochoty platit, nicméně v souladu s doporučeními WHO byla tato hranice pro ČR odhadnuta na Kč. Tuto částku akceptovatelnou pro plátce a zdravotní systém v ČR však léčivý přípravek ZELBORAF násobně překračuje a podávání předmětného přípravku nelze proto považovat za nákladově efektivní využití prostředků veřejného zdravotního pojištění. Odvolatel se domáhá zrušení napadeného výroku a vrácení řízení Ústavu k novému projednání. Dne bylo Ústavu doručeno vyjádření účastníka řízení ROCHE k podanému odvolání. Účastník řízení ROCHE trvá na tom, že Ústav rozhodl v souladu se zákonem. Námitka týkající se poměru inkrementálních nákladů a přínosů (dále též jako ICER ) byla Ústavem vypořádána na straně 9 napadeného rozhodnutí. Účastník řízení ROCHE se plně ztotožňuje s odůvodněním Ústavu a poukazuje zejména na skutečnost, že v předmětném řízení žádal o stanovení dočasné úhrady z důvodu vysoké inovativnosti předmětného léčivého přípravku. Úhrada předmětného léčivého přípravku ZELBORAF je Ústavem stanovena dočasně. Zákon o veřejném zdravotním pojištění neuvádí žádné omezení ve vztahu k prokázání nákladové efektivity v případě dočasné úhrady. Argumentaci odvolatele brojící proti nákladové efektivitě předmětného léčivého přípravku považuje účastník řízení ROCHE za zavádějící. V průběhu řízení bylo dle jeho názoru prokázáno, že jsou pro stanovení dočasné úhrady splněny podmínky definované zákonem i prováděcí vyhláškou. Bylo prokázáno, že předmětný léčivý přípravek splňuje znaky vysoce inovativního přípravku a jeho přínos pro definovanou skupinu pacientů odůvodňuje stanovení dočasné úhrady. V předmětném řízení nebyla zjištěna zákonem definovaná skutečnost rozhodná pro nepřiznání dočasné úhrady. Posuzovanou terapii kladně hodnotí jak Česká onkologická společnost, tak Česká dermatovenerologická společnost, jak je doloženo ve spisové dokumentaci. Důkazy předložené v předmětném správním řízení odůvodňují stanovení dočasné úhrady ve výši a za podmínek stanovených napadeným rozhodnutím. K otázce výše ICER účastník řízení ROCHE uvádí, že platná právní úprava uvedené kritérium nijak nezohledňuje. V této souvislosti poukazuje účastník řízení ROCHE na ustanovení 2 odst. 2 správního řádu, které upravuje zásadu legality, tj. státní moc lze uplatňovat pouze Ministerstvo zdravotnictví 4

5 v případech, mezích a způsoby, které stanoví zákon. V daném případě jsou kritéria pro stanovení dočasné úhrady jasně stanovena zákonem o veřejném zdravotním pojištění a prováděcí vyhláškou a otázka výše ICER není právní úpravou pro vysoce inovativní přípravek v rámci posuzování kritérií pro přiznání dočasné úhrady nijak zohledněna a naopak by bylo v přímém rozporu se smyslem zákona tuto jakkoli zohledňovat. Účastník řízení ROCHE uvádí, že aplikace kritéria ICER by byla dle jeho názoru zneužitím pravomoci a cituje z publikace Jemelka, L., Pondělíčková, K., Bohadlo, D.: Správní řád. Komentář. 3. vydání. Praha : C. H. Beck, 2011 s. 12. Dále účastník řízení ROCHE poukazuje na ustanovení 15 odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které specifikuje nákladovou efektivitu, a dodává, že v rámci této definice a ani nikde jinde v českém právním řádu se nevyskytuje určení hranice ochoty platit za léčebnou intervenci z prostředků veřejného zdravotního pojištění ve vazbě na trojnásobek HDP na hlavu tak, jak ho zmiňuje odvolatel. Účastník řízení ROCHE současně odkazuje i na dosavadní rozhodovací praxi Ústavu, kdy otázka hranice ochoty platit za ICER nebyla doposud nijak zohledňována, a to ani v řízeních o stanovení úhrady trvalé, natož v řízeních o stanovení úhrady dočasné. S odkazem na ustanovení 2 odst. 4 správního řádu, tj. zásadu nestrannosti a legitimního očekávání, účastník řízení ROCHE žádá, aby v řízení o stanovení dočasné úhrady léčivému přípravku ZELBORAF byl aplikován stejný postup jako v řízeních podobných. V opačném případě by byla porušena základní procesní práva účastníka. Zákon o veřejném zdravotním pojištění nebyl aktuálně nijak novelizován v tom smyslu, aby byla dosavadní praxe změněna a ani dlouhodobá rozhodovací praxe nadřízeného orgánu tuto skutečnost nijak nezohledňovala. Účastník řízení ROCHE k tomu odkazuje na judikát Ústavního soudu sp. zn. IV. ÚS 690/2001 (Sb.US, sv. 29, n. č. 45) a Nejvyššího správního soudu sp. zn. 2 As 7/2005 (ASPI JUD37915CZ) a dovozuje závěr, že ke změně praxe může dojít pouze pokud 1. došlo k podstatné změně relevantních hmotně-právních a procesních ustanovení, která by takovou změnu odůvodňovala (což se nestalo), 2. nebo pokud by dřívější postup byl v rozporu s literou zákona (tato podmínka rovněž není naplněna). Proto účastník řízení ROCHE žádá, aby námitka byla shledána jako nedůvodná a odvolací orgán podané odvolání zamítl a napadené rozhodnutí v celém rozsahu potvrdil. Odvolací orgán konstatuje, že do výroku č. 1 napadeného rozhodnutí, se neodvolal žádný z účastníků předmětného správního řízení, a proto tento výrok nabyl právní moci dne Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospělo ministerstvo k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. Ministerstvo zdravotnictví 5

6 I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, které vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zdali je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení nedopustil žádných pochybení, která by způsobila nezákonnost napadeného rozhodnutí. II. Odvolací orgán považuje za vhodné na úvod popsat postup Ústavu v předmětném správním řízení. Předmětné správní řízení bylo zahájeno dne na základě žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku ZELBORAF 240 MG, POR TBL FLM 56X240MG, kód Ústavu podané účastníkem řízení ROCHE. Léčivý přípravek ZELBORAF obsahuje léčivou látku vemurafenib a je dle platného souhrnu údajů o přípravku (dále jen SPC ) indikován v monoterapii k léčbě dospělých pacientů s neresekovatelným nebo metastazujícím melanomem s pozitivní mutací V600 genu BRAF. Tento léčivý přípravek dosud nebyl z veřejného zdravotního pojištění hrazen. Žadatel ve své žádosti uvedl, že navrhuje stanovení dočasné úhrady postupem dle ustanovení 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění, jelikož léčivý přípravek ZELBORAF Ministerstvo zdravotnictví 6

7 splňuje podmínky pro zařazení mezi vysoce inovativní léčivé přípravky (dále též VILP ) podle ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bod 2 prováděcí vyhlášky, neboť se jedná o léčivý přípravek, u něhož dostupné údaje ze studie BRIM-3 odůvodňují dostatečně průkazně přínos přípravku pro léčbu vysoce závažného onemocnění metastazujícího melanomu, který dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií, u něhož dosud není znám dostatek údajů o výsledcích léčby při použití v klinické praxi a který snižuje klinicky významné projevy onemocnění výskyt progrese onemocnění o 43 % v čase šesti měsíců od počátku léčby. Dne Ústav do spisové dokumentace založil cenové reference. Dne vložil Ústav do spisové dokumentace vyjádření České onkologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále jen ČOS ) ze dne k počtu vhodných pacientů v ČR k léčbě vemurafenibem. Dne bylo Ústavu doručeno stanovisko České dermatovenerologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále jen ČDS ) ze dne Dne bylo Ústavu doručeno podání účastníka řízení ROCHE, v němž účastník řízení ROCHE uvedl, že dne vydala agentura NICE (National Institute for Health and Care Excellence) pozitivní hodnocení léčivého přípravku ZELBORAF, v návaznosti na ukončenou proceduru k přiznání úhrady ve Velké Británii účastník řízení ROCHE předložil Ústavu výstupy z farmakoekonomického modelu prezentovaného NICE upraveného na podmínky v ČR. Dne bylo Ústavu doručeno doplnění žádosti o závazky k zajištění povinností v souvislosti s dočasnou úhradou vysoce inovativního léčivého přípravku ve smyslu ustanovení 39d odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dne vydal Ústav hodnotící zprávu a ukončil zjišťování podkladů pro rozhodnutí. Dne bylo Ústavu doručeno stanovisko ČOS k podmínkám úhrady vemurafenibu. K podkladům pro rozhodnutí se dne vyjádřil odvolatel a rovněž i účastník řízení ROCHE. Dne vydal Ústav napadené rozhodnutí, v němž došel k závěru, že léčivý přípravek ZELBORAF lze považovat za vysoce inovativní dle ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bod 2 prováděcí vyhlášky a stanovil mu maximální cenu a dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění na období 24 měsíců od dne vykonatelnosti rozhodnutí. Ve výroku č. 1 napadeného rozhodnutí Ústav léčivému přípravku ZELBORAF stanovil v souladu s ustanovením 39g odst. 3 v návaznosti na ustanovení 39a odst. 2 písm. a) Ministerstvo zdravotnictví 7

8 zákona o veřejném zdravotním pojištění maximální cenu ve výši 53000,00 Kč. Maximální cena byla stanovena ve výši návrhu žadatele, jelikož návrh žadatele (53000,00 Kč) byl nižší než maximální cena vypočtená Ústavem jako průměr cen výrobce přípravku v zemích referenčního koše (55644,05 Kč). Ve výroku č. 2 napadeného rozhodnutí Ústav léčivému přípravku ZELBORAF stanovil dle ustanovení 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění a 44 odst. 1 prováděcí vyhlášky dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění ve výši 53586,75 Kč na období 24 měsíců od dne vykonatelnosti rozhodnutí. Ústav léčivý přípravek ZELBORAF nezařadil do žádné referenční skupiny dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin. Jako referenční indikaci zvolil léčbu pokročilého (neresekovatelného nebo metastazujícího) melanomu s pozitivní mutací V600 genu BRAF u dospělých, kteří nepodstoupili předcházející terapii. ODTD Ústav stanovil ve výši 1920 mg. Podmínky dočasné úhrady léčivého přípravku ZELBORAF Ústav stanovil ve znění: S P: Vemurafenib je indikován v monoterapii k léčbě pacientů starších 18-ti let s neresekovatelným nebo metastazujícím melanomem s pozitivní mutací V600 genu BRAF, potvrzenou validním testem, kteří nebyli v minulosti léčeni paliativní chemo(imuno)terapií. Terapie je hrazena pouze za předpokladu kumulativního splnění následujících podmínek: a) pacient má výkonnostní stav 0 1 dle ECOG; b) pacientova předpokládaná doba života v době zahájení terapie je alespoň 3 měsíce; c) pacient nevykazuje přítomnost symptomatických mozkových metastáz; d) pacient má normální krevní, jaterní a ledvinové funkce. Terapie je hrazena do progrese onemocnění. III. K námitce odvolatele, že podávání předmětného léčivého přípravku ZELBORAF nelze považovat za nákladově efektivní využití prostředků veřejného zdravotního pojištění, uvádí odvolací orgán následující. Odvolatel namítá, že Ústav v napadeném rozhodnutí uvádí, že výsledné inkrementální náklady na získaný rok života se pohybují v závislosti na zvoleném parametru (OS a PFS) a extrapolaci mezi 2,795 až 3,800 mil. Kč/LYG a 3,697 až 4,520 mil. Kč/QALY. V ČR sice není dosud stanovená výše nákladově efektivní terapie, resp. výše hranice ochoty platit, nicméně v souladu s doporučeními WHO byla tato hranice pro ČR odhadnuta na Kč. Tuto částku akceptovatelnou pro plátce a zdravotní systém v ČR však léčivý přípravek ZELBORAF násobně překračuje a podávání předmětného přípravku nelze proto považovat za nákladově efektivní využití prostředků veřejného zdravotního pojištění. Ministerstvo zdravotnictví 8

9 Podobnou námitku odvolatel uváděl již ve svém vyjádření k podkladům pro rozhodnutí ze dne Ústav se s touto námitkou vypořádal na stranách 8 a 9 napadeného rozhodnutí, kde uvedl, že s ohledem na to, že posuzovaný přípravek je vyhodnocen v této hodnotící zprávě v části Posouzení inovativnosti jako vysoce inovativní léčivý přípravek a žádá o přiznání pouze dočasné úhrady z veřejného zdravotního pojištění, pak není pro tyto účely v souladu s ustanovením 39d odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění prokázání nákladové efektivity přípravku v tuto chvíli vyžadováno a posuzováno s dopadem na hodnocení, zda se jedná či nejedná o nákladově efektivní léčbu. Odvolací orgán k tomu uvádí, že v předměrném správním řízení byl předmětný léčivý přípravek ZELBORAF Ústavem posouzen jako vysoce inovativní a byla mu stanovena výše a podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění dočasně na dobu 24 měsíců v referenční indikaci léčba pokročilého (neresekovatelného nebo metastazujícího) melanomu s pozitivní mutací V600 genu BRAF u dospělých, kteří nepodstoupili předcházející terapii. Ústav došel v napadeném rozhodnutí k závěru, že léčivý přípravek ZELBORAF lze považovat za vysoce inovativní dle ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bod 2 prováděcí vyhlášky. V odůvodnění napadeného rozhodnutí Ústav uvádí, že léčivý přípravek ZELBORAF je určen k terapii onemocnění, které dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií, a dosavadní údaje vedou k závěru, že se jedná o přípravek s klinicky vyšší účinností dle ustanovení 27 odst. 2 písm. a) prováděcí vyhlášky (tj. snižuje úmrtnost pacientů alespoň o 20 %) a dle ustanovení 27 odst. 2 písm. b) prováděcí vyhlášky (tj. prodloužení předpokládané doby života je alespoň o 40 % u pacientů, u nichž je předpokládané přežití kratší než 24 měsíců). Zároveň se dle názoru Ústavu jedná o přípravek, u něhož není dosud znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při použití v klinické praxi a dostupné údaje dostatečně průkazně odůvodňují přínos pro léčbu vysoce závažného onemocnění. Ústav se v napadeném rozhodnutí ztotožnil s názorem žadatele, že neresekovatelný nebo metastazující maligní melanom lze považovat za vysoce závažné onemocnění, neboť zkracuje předpokládanou délku života o více než 20 %. Dále Ústav uvádí, že v klinické studii fáze III BRIM3 bylo prokázáno, že v indikaci léčby pacientů s neresekovatelným nebo metastazujícím melanomem s mutací V600 genu BRAF bylo dosaženo snížení rizika úmrtí v mediánu o 30 %, prodloužení mediánu přežití tak činilo 3,9 měsíce, což je o cca 40,2 % více oproti větvi léčené DTIC (dakarbazin). Ústav žadateli doporučil založení registru pacientů, kteří budou předmětným léčivým přípravkem léčeni na všech pracovištích v ČR. Metastatický melanom patří k nejagresivnějším nádorovým onemocněním, postihuje především mladší pacienty a lze jej považovat za vysoce závažné onemocnění podle ustanovení 2 prováděcí vyhlášky, neboť zkracuje předpokládanou délku života o více než 20 %. Mortalita v pokročilém stádiu maligního melanomu dosahuje v prvních dvou letech %, medián přežití je kratší než 1 rok. Ministerstvo zdravotnictví 9

10 BRAF protein je klíčovou složkou intracelulární cesty, která se podílí na růstu buněk a jejich přežití. Mutace, které udržují BRAF protein ve stále aktivní formě, mohou způsobit zvýšenou aktivitu celé signální dráhy, která vede k nekontrolovatelnému růstu a přežívání nádorových buněk. Mutace proteinu BRAF se objevují dle studie MO25515 asi u 38 % melanomů diagnostikovaných u pacientů v České republice. Léčivý přípravek ZELBORAF cíleně inhibuje mutovanou formu BRAF proteinu, na který se váže. Evropská léková agentura schválila v únoru 2012 monoterapii léčivým přípravkem ZELBORAF (vemurafenib) v léčbě dospělých pacientů s neresekovatelným nebo metastatickým melanomem s pozitivní mutací V600 genu BRAF. Dle stanoviska ČDS ze dne znamená vemurafenib průlom v terapii této skupiny pacientů, u nichž dosavadní léčba nebyla dostatečně účinná. Použití léčivého přípravku ZELBORAF v terapii dospělých pacientů s neresekovatelným nebo metastatickým melanomem s pozitivní mutací V600 genu BRAF je uvedeno v české i zahraniční odborné literatuře: Modrá kniha doporučené postupy ČOS únor 2013 (v napadeném rozhodnutí podklad č. 4), Dummer R, Hauschild A, Guggenheim M, Keilholtz U., Pentheroudakis G, Cutaneous Melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatmend (sic) and follow-up, Annals of Oncology, 2012, 23, vii86-vii91 (v napadeném rozhodnutí podklad č. 3), NCCN guidelines MELANOMA version (v napadeném rozhodnutí podklad č. 5) atd. Účinnost a bezpečnost léčivého přípravku ZELBORAF byla prokázána na základě klinické studie BRIM3 [ Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al. Updated overall survival (OS) results for BRIM-3, a phase III randomized, open-label, multicenter trial comparing BRAF inhibitor vemurafenib (vem) with dacarbazine (DTIC) in previously untreated patients with BRAFV600E-mutated melanoma. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 8502^), v napadeném rozhodnutí jako podklad č. 9]. Registrační studie fáze III BRIM3 prokázala výrazně vyšší účinnost léčivé látky vemurafenib u dříve neléčených pacientů s neresekovatelným nebo metastazujícím melanomem (stádium IIIC nebo IV) s pozitivní mutací V600E genu BRAF, když v ní bylo dosaženo mediánu celkového přežití (mos) pro vemurafenib 13,6 měsíců oproti 9,7 měsíců pro dakarbazin. Prodloužení mediánu přežití tak činilo 3,9 měsíce, což je o 40,2 % více oproti pacientům léčeným dosavadní terapií dakarbazinem (DTIC). Při posuzování, zda je léčivý přípravek možné označit za vysoce inovativní, se dle ustanovení 40 odst. 1 prováděcí vyhlášky hodnotí: a) srovnatelnost účinku k léčbě vysoce závažného onemocnění, které je léčitelné jinou terapií, jde-li o terapii 1. doprovázenou u většiny pacientů závažnými nežádoucími účinky, 2. která vede vzhledem k rozvoji nežádoucích účinků u většiny pacientů k ukončení terapie, 3. charakterizovanou vznikem závažných lékových interakcí u většiny pacientů, 4. kdy dochází k ovlivnění snížení úmrtnosti a k prodloužení střední doby přežití, nebo, jde-li o pacienty, u nichž je předpokládané přežití kratší než 24 měsíců, k prodloužení předpokládané doby života, nebo 5. kdy onemocnění je charakterizováno častým rozvojem závažných komplikací u většiny pacientů, Ministerstvo zdravotnictví 10

11 b) zda lze přípravek jako první využít k léčbě vysoce závažného onemocnění, které dosud nebylo ovlivnitelné účinnou terapií, nebo c) zda jde o přípravek určený k terapii vysoce závažných onemocnění, u kterého dosud není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při použití v klinické praxi. Dle ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bod 2 prováděcí vyhlášky lze přípravek označit za vysoce inovativní, jestliže dostupné údaje odůvodňují dostatečně průkazně přínos přípravku pro léčbu vysoce závažného onemocnění, u něhož dosud není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při použití v klinické praxi, pokud jej lze použít k terapii onemocnění, které dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií, a dosavadní údaje vedou k závěru, že se jedná o přípravek s klinicky vyšší účinností určenou podle 27 odst. 2 obdobně. Odvolací orgán konstatuje, že na základě všech předložených materiálů byl léčivý přípravek ZELBORAF Ústavem správně posouzen jako vysoce inovativní dle ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bod 2 prováděcí vyhlášky, protože má při terapii vysoce závažného onemocnění, které dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií, klinicky vyšší účinnost určenou podle ustanovení 27 odst. 2 prováděcí vyhlášky, tj. prodlužuje předpokládanou dobu života alespoň o 40 % u pacientů, u nichž je předpokládané přežití kratší než 24 měsíců. Zároveň dostupné údaje odůvodňují dostatečně průkazně přínos přípravku pro léčbu vysoce závažného onemocnění, u něhož dosud není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při použití v klinické praxi. Pro skupinu pacientů s neresekovatelným nebo metastazujícím melanomem s pozitivní mutací V600 genu BRAF představuje léčivý přípravek ZELBORAF zcela nový koncept léčby onemocnění a lze jej použít k terapii onemocnění, které dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií a údaje z předložené studie fáze III BRIM 3 vedou k závěru, že se jedná o přípravek s klinicky vyšší účinností určenou podle ustanovení 27 odst. 2 prováděcí vyhlášky. Odvolací orgán proto na základě výše uvedeného uvádí, že předmětný léčivý přípravek ZELBORAF lze považovat za vysoce inovativní dle ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bod 2 prováděcí vyhlášky. Odvolací orgán dále poukazuje na ustanovení 39d odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které uvádí: Je-li to ve veřejném zájmu ( 17 odst. 2), Ústav rozhodne o výši a podmínkách dočasné úhrady vysoce inovativního přípravku, u něhož není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při použití v klinické praxi, a to pouze tehdy, odůvodňují-li dostupné údaje dostatečně průkazně přínos vysoce inovativního přípravku pro léčbu a splňuje-li vysoce inovativní přípravek ostatní podmínky pro stanovení úhrady a je-li hrazen z veřejných prostředků alespoň ve 2 zemích referenčního koše. Při stanovení základní úhrady Ústav postupuje podle 39c obdobně. Ministerstvo zdravotnictví 11

12 V případě předmětného léčivého přípravku ZELBORAF se jedná o stanovení první dočasné úhrady na dobu 24 měsíců, tudíž není a ani nemůže být znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při jeho použití v klinické praxi. Žadatel v předmětném řízení předložil výstupy z farmakoekonomického modelu prezentovaného NICE (National Institute for Health and Care Excellence) a upraveného na podmínky v České republice a doplnil je o odhady lokálních nákladů na léčbu, vyšetření, řešení nežádoucích účinků. Na základě těchto dat a odhadů vypracoval žadatel model analýzy nákladové efektivity typu cost-utility (CUA), která porovnává náklady ve vztahu k přínosům hodnocené terapie vemurafenibem (960 mg 2 x denně) a komparativní terapie dakarbazinem (1000 mg/m 2 v den 1 každé 3 týdny). Ústav předložený model shledal za vhodně zvolený, předmětem jeho kritiky byl především poměrně dlouhý časový horizont (30 let) oproti podkladové studii a nepřezkoumatelnost nákladů na léčbu nežádoucích účinků. Účelem předloženého modelu nákladové efektivity je dle názoru odvolacího orgánu umožnění postupného doplňování údajů a odstraňování nejistot plynoucích z dosavadních nedostatků, protože poskytnuté informace budou v průběhu období, ve kterém je přípravku stanovena dočasná úhrada, teprve porovnávány s údaji získanými v klinické praxi z Ústavem doporučeného založeneného registru pacientů tak, aby relevantní analýza nákladové efektivity mohla být předložena v okamžiku přechodu vysoce inovativního léčivého přípravku z režimu dočasné úhrady do úhrady trvalé, jak ukládá zákon o veřejném zdravotním pojištění. Odvolací orgán je toho názoru, že s ohledem na to, že léčivý přípravek ZELBORAF byl shledán vysoce inovativním a v předmětném řízení mu byla stanovena první dočasná úhrada, není v tuto chvíli relevantní, zda se léčba tímto přípravkem jeví podle současných informací jako nákladově efektivní. V souladu s ustanovením 39d odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění není prokázání nákladové efektivity v tomto případě požadováno. Na základě výše uvedeného shledává odvolací orgán námitku odvolatele nedůvodnou. Na základě všech výše uvedených skutečností bylo rozhodnuto tak, jak je uvedeno ve výroku tohoto rozhodnutí. Ministerstvo zdravotnictví 12

13 Poučení: Proti tomuto rozhodnutí se nelze podle ustanovení 91 odst. 1 správního řádu dále odvolat. OTISK ÚŘEDNÍHO RAZÍTKA Mgr. Martin Mátl, v. r. ředitel odboru farmacie Ministerstvo zdravotnictví 13