MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA. Bakalářská práce

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Bakalářská práce Brno 2008 Lucie Ambrosová

2 MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky Možnosti logopedické intervence v mateřských školách města Opavy Bakalářská práce Brno 2008 Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Dagmar Přinosilová, Ph.D. Vypracovala: Lucie Ambrosová

3 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně dne

4 Poděkování Chtěla bych poděkovat paní PhDr. Dagmar Přinosilové, Ph.D. za odbornou pomoc a cenné rady, které mi při zpracování mé bakalářské práce poskytla. Děkuji také ředitelům a učitelkám mateřských škol města Opavy, kteří se podíleli na výzkumném šetření a pomohli mi získat údaje pro zpracování praktické části práce.

5 OBSAH ÚVOD KOMUNIKACE A ŘEČ VYMEZENÍ POJMŮ ONTOGENETICKÝ VÝVOJ ŘEČI Podmínky vývoje řeči Stadia vývoje řeči Jazykové roviny v ontogenezi řeči NARUŠENÁ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOST U DĚTÍ PŘEDŠKOLNÍHO VĚKU NARUŠENÁ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOST NEJČASTĚJŠÍ DRUHY NARUŠENÉ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTI U DĚTÍ PŘEDŠKOLNÍHO VĚKU Opožděný vývoj řeči Vývojová dysfázie Dyslalie Elektivní mutismus Rinolalie Balbuties LOGOPEDICKÁ INTERVENCE ÚROVNĚ LOGOPEDICKÉ INTERVENCE Logopedická diagnostika Logopedická terapie Logopedická prevence SYSTÉM POSKYTOVÁNÍ LOGOPEDICKÉ INTERVENCE V ČESKÉ REPUBLICE Logopedická intervence poskytovaná v rezortu školství Logopedická intervence poskytovaná v rezortu zdravotnictví Logopedická intervence poskytovaná v rezortu práce a sociálních věcí MOŽNOSTI LOGOPEDICKÉ INTERVENCE V MATEŘSKÝCH ŠKOLÁCH MĚSTA OPAVY CÍLE VÝZKUMU CHARAKTERISTIKA ZAŘÍZENÍ, V NICHŽ PROBÍHALO VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ VLASTNÍ ŠETŘENÍ ZÁVĚRY ŠETŘENÍ ZÁVĚR SHRNUTÍ RESUME SEZNAM LITERATURY... 49

6 Úvod Komunikační schopnost, schopnost dorozumět se se svým okolím, je v životě člověka velmi významná. Pokud jedinec není schopen sdělovat svá přání, myšlenky, potřeby, city a také přijímat tato sdělení od ostatních lidí, není jeho začlenění do společnosti úplné. Jedinec stojí mimo společnost, protože není schopen splnit její nároky a očekávání, nerozumí a není mu rozuměno. Z toho potom pramení citové strádání a frustrace a dále podrážděnost, agresivita, neurotické chování aj. K tomu, aby se rozvinula řeč, je potřeba správná funkce mnoha orgánů a schopností (např. zrakového vnímání, sluchového vnímání, motorických dovedností, prostorové orientace) a jejich integrované působení. Komunikační schopnost zahrnuje také nonverbální způsoby dorozumívání. Komunikační kompetence jsou v této oblasti nejvyšším cílem, znamenají schopnost jedince užít osvojené řečové a komunikační dovednosti v sociálních situacích. Závažnost narušení komunikační schopnosti je samozřejmě vždy individuální jednak svou podstatou a jednak také vzhledem k subjektivnímu prožívání daného jedince. U některých osob není možné rozvinout dostatečným způsobem nejběžnější formu komunikace, tedy komunikaci verbální, a tehdy je možné zvolit pro dorozumívání některý ze systémů alternativní a augmentativní komunikace. O komunikační schopnost a komunikační kompetence jedince je proto třeba pečovat už od raných stadií vývoje. Stimulovat rozvoj řeči dostatkem vhodných podnětů, a pokud se ve vývoji řeči vyskytnou nějaké odchylky od fyziologického vývoje, navštívit logopeda a zařadit cílený rozvoj potřebných funkcí. Ve své práci se budu zabývat narušeními komunikační schopnosti v předškolním věku. Teoretická část je členěna do tří kapitol. V první kapitole se zabývám vymezením pojmů komunikace a řeč a dále popisuji fyziologický vývoj řeči. Druhá kapitola je věnována jednotlivým narušením komunikační schopnosti, a to narušením, která se dle mého názoru vyskytují u dětí předškolního věku nejčastěji. Jedná se o opožděný vývoj řeči, vývojovou dysfázii, dyslalii, elektivní mutismus, rinolalii a balbuties. Ve třetí kapitole je popsán proces logopedické intervence v kontextu jeho úrovní a poté systému poskytování v České republice. Poslední, čtvrtá, kapitola je věnována výzkumu, který jsem prováděla v mateřských školách ve městě Opavě. Cílem výzkumu bylo zjistit, jaká péče je věnována komunikační schopnosti a jejímu rozvoji v těchto školách. Při zpracování práce jsem použila metody kvantitativního výzkumu, nestandardizovaný dotazník, volný rozhovor, obsahovou analýzu a analýzu dokumentů. 5

7 1 Komunikace a řeč 1.1 Vymezení pojmů Komunikace jako pojem má velmi široké vymezení. Týká se mnoha různých oborů lidské činnosti, a podle toho se liší také její definice. Název vychází z latinského communicatio, což znamená sdělení, oznámení. I jenom v humanitních vědách je obtížné vytvořit jedinou platnou a přesnou definici, která by zahrnovala vše podstatné a nezasahovala do vymezení jiných pojmů (např. interakce). Komunikace v mezilidském styku je chápána jako sdělování nebo dorozumívání mezi lidmi. V psychologii je komunikace definována šířeji, jako dorozumívání vlastní všem organizmům. Komunikace není výsadou lidí, existuje nepochybně také u živočichů i u rostlin. Od bakterie až po člověka všechny živé bytosti potřebují k životu a přežití být neustále informovány o svém stavu a zároveň o stavu vnějšího prostředí. (Sillamy, 2001, s. 100) Z hlediska pedagogiky je důležitá sociální komunikace, která se zabývá procesem dorozumívání mezi lidmi. A v logopedii je komunikace definována jako přenos různých informačních obsahů pomocí různých komunikačních systémů zejména prostřednictvím jazyka; výměna informací, sdělování a dorozumívání; realizuje se ve třech hlavních formách: mluvené, psané, ukazované. (Dvořák, 2007, s. 102) Komunikace provází člověka v každé chvíli, v každé situaci. Komunikuje se svým okolím každým svým projevem. Nekomunikace jako taková vlastně neexistuje, každý neustále komunikuje: i tehdy, když o tom neví, nebo si vůbec nemyslí, že by právě v dané chvíli komunikoval, protože si to ani neuvědomuje, dokonce i tehdy, když si to nepřeje, nechce-li nebo odmítá-li komunikovat - komunikuje totiž právě tím. Člověk tedy komunikuje už samotnou svou existencí, svojí vlastní podstatou. Nepřetržitě o sobě vysílá informace (a tedy komunikuje) fakticky už tím, že je, a tím, jakým - pro každého specifickým - způsobem existuje. (Škodová, Jedlička a kol., 2003, s. 17) Rozlišujeme komunikaci verbální (slovní), která zahrnuje komunikační procesy realizované pomocí mluvené nebo psané řeči nebo znakové řeči neslyšících, a neverbální (nonverbální, mimoslovní). Ta je vývojově starší a slovní komunikaci doprovází a doplňuje. Do forem nonverbální komunikace zahrnujeme mimiku, zrakový kontakt, gestiku, haptiku, pohyby, fyzické postoje, pohyb v prostoru, úpravu zevnějšku a prostředí a v neposlední řadě také paralingvistické faktory řeči (tzn. intonace, tón hlasu, výška 6

8 hlasu, artikulace, tempo, intenzita řeči ad.). Neverbální projevy podléhají společenským normám dané společnosti, které jsou dány zejména historickým vývojem. Řeč jako komunikace slovy je tedy vlastní pouze člověku, na rozdíl od různých forem nonverbální komunikace, kterými si informace předávají všechny živé organizmy. Řeč je specificky lidskou schopností. Jedná se o vědomé užívání jazyka jako složitého systému znaků a symbolů ve všech jeho formách. Slouží člověku ke sdělování pocitů, přání, myšlenek. Tato schopnost nám není vrozená, na svět si však přinášíme určité dispozice, které se rozvíjí až při verbálním styku s mluvícím okolím. Řeč není pouze záležitostí mluvních orgánů (zevní řeč), ale především mozku a jeho hemisfér (vnitrní řeč). Úzce souvisí s kognitivními procesy a myšlením. (Klenková, 2006, s. 27) Řeč může být buď určena pro mezilidskou komunikaci, tehdy hovoříme o zevní řeči, která se realizuje mluvením, nebo se může jednat o vnitřní řeč, kterou rozumíme chápání, uchovávání a vyjadřování myšlenek pomocí slov. Vnitřní řeč se vytváří z egocentrické řeči, která se vyskytuje u dětí předškolního věku a má různý význam dítě vyjadřuje své pocity, řídí své vlastní jednání pokyny nebo komentuje své jednání, což mu pomáhá pochopit situaci, a to vše bez ohledu na to, zda ho někdo poslouchá. Řeč je motorická aktivita, která vyžaduje přesnou souhru pohybů mluvidel a odráží duševní a nervové činnosti člověka. Rozvoj řeči je podmíněný sociální interakcí a je ovlivněn rozvojem motoriky (musí být dostatečně vyzrálá pro realizaci všech mluvních pohybů), rozsahem vědomostí a znalostí dítěte (dítě mluví o tom, co zná), rozvojem myšlení (řečí se musí dát vyjádřit všechny myšlenky) a osobnostními rysy. 1.2 Ontogenetický vývoj řeči Pro rozvoj určité schopnosti nebo dovednosti je třeba využít tzv. imprintačních (= vpečeťovacích) období ve vývoji dítěte. Z hlediska vývoje řeči se jedná o první roky života. Vývoj řeči je kompletně ukončen v sedmi letech věku dítěte. Pokud si do této doby dítě řeč neosvojilo, je její získání velmi obtížné a nikdy nedosáhne potřebné úrovně komunikačních kompetencí Podmínky vývoje řeči Dítě má vrozenou dispozici vnímat a osvojit si řeč. Už novorozenec rozlišuje a preferuje lidskou řeč mezi jinými zvuky. Řeč je pro něj nejčastějším zvukovým podnětem a většinou doprovází příjemné situace (přítomnost matky a její činnosti). 7

9 Aby se řeč správně vyvíjela, je třeba, aby byly splněny určité podmínky. Musí existovat dostatek a vhodnost verbálních a nonverbálních podnětů z prostředí, ve kterém dítě vyrůstá, neporušená schopnost dítěte přijímat podněty ze zevního prostředí prostřednictvím smyslových analyzátorů (sluchu a zraku) a jejich předávání pomocí přijímacích drah centrální nervové soustavě (dále CNS), anatomicky a funkčně zdravá CNS se senzorickou a motorickou oblastí řeči a dalšími centrálními spoji, které se vytvářejí v průběhu vývoje dítěte v mozkové kůře, neporušená ústrojí, jimiž se verbální komunikace realizuje (tj. mluvidla), a jejich spoje s CNS. (Balašová, 2003) Jinak řečeno, průběh vývoje řeči ovlivňuje úroveň sluchového a zrakového vnímání, stav CNS, úroveň intelektových schopností a motorických dovedností. Velmi významnou roli hraje také sociální prostředí, které má poskytnout dítěti dostatek vhodných podnětů a správný řečový vzor. Důležitý je i stav mluvidel dítěte. Ústrojí mluvidel je tvořeno třemi soustavami: a) ústrojí respirační (= dýchací) primárním úkolem této soustavy je dýchání, a tím zásobování těla kyslíkem. Podílení se na řeči je sekundárním úkolem respirační soustavy. Tuto schopnost, tj. dýchat při mluvení, se musí každý jedinec naučit. b) ústrojí fonační (= hlasotvorné) hlas vzniká v hrtanu, kde jsou uloženy hlasové vazy hlasivky. Pokud jsou rozevřeny, výdechový proud prochází volně a hlas nevzniká. To se děje při dýchání a při artikulaci souhlásek neznělých. Při artikulaci souhlásek znělých a samohlásek se hlasivky napínají, čímž brání průchodu vzduchu. Tlak vzduchu se zvyšuje, až hlasivky prorazí, a poté se situace opakuje. Nad hlasivkami tak vzniká vzduchový sloupec s určitou amplitudou, který vytváří základní tón. Tento tón dostává lidský rozměr a zabarvení charakteristické pro daného jedince v rezonančních dutinách, které jsou umístěny částečně pod hrtanem, ale zejména nad ním (dutina hrdelní, nosní a ústní). c) ústrojí artikulační (= hláskotvorné) toto ústrojí je také primárně určeno k jiným činnostem. Slouží k rozmělňování potravy, polykání a čichání. Z hlediska řeči se ale velmi významně podílí na tvorbě hlásek. Mluvidla mají části pohyblivé (dolní čelist, rty, jazyk, měkké patro a čípek) a pevné (horní čelist, dásňové výběžky a tvrdé patro). Různým postavením artikulačních orgánů jsou tvořeny všechny hlásky. (Vyštejn, 1995, Krahulcová, 2007) 8

10 1.2.2 Stadia vývoje řeči Vývoj řeči prochází vývojovými etapami, které mají určitá časová rozmezí, ale zároveň jednotlivé vývojové etapy řeči na sebe zákonitě navazují, proto při fyziologickém vývoji řeči nemůže dojít k vynechání některé z vývojových etap řeči. Časové rozmezí vývoje jednotlivých etap není konstantní, ale variabilní. Jsou etapy zrychlení vývoje a naopak zpomalení vývoje. Záleží na individuálním neuropsychickém vybavení dítěte a na sociálním prostředí, ve kterém dítě vyrůstá. (Balašová, 2003, s. 9) Vývoj řeči nejčastěji rozdělujeme na období přípravná a období vlastního vývoje řeči. Přípravná (předřečová) stadia vývoje řeči Předřečová období vývoje řeči dítěte zahrnují přípravné aktivity, které zdokonalují činnost mluvních orgánů a připravují je na realizaci vlastní řeči. Tyto aktivity byly zaznamenány už v intrauterinním období (nitroděložní kvílení, dumlání palce) a dále se jedná o období, které probíhá přibližně do jednoho roku věku dítěte. Dítě si v této době osvojuje činnosti jako sání, polykání, žvýkání. Tyto dovednosti s řečí zdánlivě nesouvisejí, ale teprve jejich osvojení umožní rozvoj řeči. Objevuje se také úsměv, nejprve jako vrozený pohybový vzorec, který se postupně stává podmíněným reflexem. V tomto období se dítě dorozumívá způsobem, který označujeme jako předverbálněneverbální. Předverbální projevy se postupně změní ve verbální, ale neverbální komunikace přetrvává celý život. Už první projev novorozence je hlasový, jedná se o křik. Tento křik je v prvních týdnech nediferencovaný, nemá žádnou signalizační hodnotu. Okolí ale na křik dítěte reaguje, snaží se zjistit, zda mu něco nechybí, a dítě se tak naučí, jak někoho přivolat. Kolem 6. týdne už můžeme sledovat citové zabarvení křiku a mezi 2. a 3. měsícem také rozdílnost hlasového začátku. Tvrdý hlasový začátek znamená nespokojenost, měkký spokojenost dítěte. Křik navozený měkkým hlasovým začátkem označujeme jako broukání. Další fází přípravného období vývoje řeči je žvatlání. Nejprve se objevuje žvatlání pudové, které se vyskytuje u všech dětí. Jedná se o hru s mluvidly. Dítě si opakuje sací a polykací pohyby, a přidáním zvuku tak vznikají tzv. dětské zvučky. Ty tvoří základ hlásek daného jazyka. Některé z nich ale normě jazyka neodpovídají a později vyhasínají. Přibližně v měsíci věku začíná stadium napodobivého žvatlání. To už je podmíněno sluchovou a zrakovou kontrolou, kdy dítě přizpůsobuje 9

11 své hlasové projevy hláskám mateřského jazyka podle řečového vzoru, který se mu dostává. Dětské žvatlání už se velmi podobá řeči. Obsahuje jen fonémy mateřského jazyka a velice přesně také napodobuje rytmus a intonaci promluvy. Poslední předřečové období je období rozumění řeči, které nastupuje kolem 10. měsíce věku dítěte. Dítě v této době ještě nerozumí významu jednotlivých slov, ale reaguje na intonaci, případně gesta, která provází promluvu dospělého, na celkový kontext situace, která se často opakuje. Reakce dítěte v tomto stadiu je motorická. Pochopení významu slova se později děje buď tak, že dítě zná určitý jev a pochopí, že se k němu daný zvuk vztahuje, nebo si zapamatuje slovo a až poté zjistí, co označuje. (Klenková, 2000, 2006) Stadia vlastního vývoje řeči Vlastní vývoj řeči začíná prvním slovem, které dítě vysloví a které již označuje určitou osobu, předmět nebo děj. Toto se objevuje většinou kolem jednoho roku věku. Období do jednoho roku označujeme jako období fyziologické nemluvnosti, do tří let hovoříme o prodloužené fyziologické nemluvnosti. Pokud dítě ani poté nemluví, jedná se už o narušenou komunikační schopnost. První období vlastního vývoje řeči je stadium emocionálně-volní. V tomto období dítě slovy vyjadřuje zejména svá přání, pocity a prosby. Důležitou roli má zejména intonace a citové zabarvení projevu, které pomáhají pochopit význam slov. Stále významné jsou předverbálně-neverbální způsoby dorozumívání. Mezi jedním a půl a dvěma roky dítě prochází stadiem egocentrickým, kdy napodobuje dospělé, ale také si opakuje samo pro sebe. Vlastně si se slovy hraje a objevuje mluvení jako činnost. V dalších obdobích dochází k prudkému kvalitativnímu i kvantitativnímu zdokonalování řeči dítěte. Kolem druhého roku života se objevuje stadium asociačně-reprodukční. Dítě původně označení určité konkrétní osoby nebo jevu přenáší pomocí asociace i na jevy podobné. Další období označujeme jako stadium rozvoje komunikační řeči. To probíhá ve věku dvou až tří let a dítě se učí dosahovat pomocí řeči svých cílů, zjišťuje, že může usměrňovat dospělé, a snaží se proto mluvit co nejčastěji. V období kolem třetího roku věku se objevuje stadium logických pojmů. Myšlení přechází z 1. signální soustavy na druhosignální, dochází k zevšeobecňování pojmů, k abstrakci, a díky těmto složitým myšlenkovým operacím se často objevují těžkosti v řeči, tzv. vývojové dysfluence. Poslední stadium, které začíná na přelomu třetího a čtvrtého roku věku a přetrvává až do dospělosti, je stadium intelektualizace řeči. Dítě si osvojuje 10

12 gramatickou stavbu jazyka, dochází ke zpřesňování významů slov a zejména k rozšiřování slovní zásoby. (Klenková, 2000, 2006) Jazykové roviny v ontogenezi řeči Pro potřeby teorie můžeme popsat vývoj řeči v jednotlivých jazykových rovinách. Ve skutečnosti se ale tyto roviny prolínají, jejich vývoj probíhá současně a nelze je od sebe oddělit. Rozlišujeme rovinu: a) foneticko-fonologickou, tj. zvukovou stránku řeči, b) lexikálně-sémantickou, která se zabývá slovní zásobou a jejím vývojem, c) morfologicko-syntaktickou, tzn. oblast gramatické složky řeči a d) pragmatickou, která vyjadřuje schopnost využití komunikace v životě. Foneticko-fonologická rovina Foneticko-fonologickou, neboli zvukovou rovinu můžeme v řeči dítěte sledovat nejdříve, a to již brzy po narození. Významným mezníkem je ale přechod ze žvatlání pudového na žvatlání napodobivé, kdy se v projevu dítěte objevují zvuky, které připomínají hlásky mateřského jazyka. Hlásky jsou osvojovány v pořadí podle pravidla nejmenší námahy. Nejdříve jsou správně vyslovovány samohlásky, dále si dítě osvojuje souhlásky závěrové (P, B, M, T, D, N, Ť, Ď, Ň, K, G), poté souhlásky úžinové jednoduché (F, V, J, H, CH, S, Z, Š, Ž) a nakonec souhlásky polozávěrové a úžinové se zvláštním způsobem tvoření (C, Č, DZ, DŽ, L, R, Ř). Tříleté děti si uvědomují rozdíl ve výslovnosti své a někoho jiného, poznají, že slovo nevyslovují správně. Nemůžeme v tomto věku ještě chtít, aby dítě zvládalo správně vyslovovat všechny hlásky. Hovoříme o tzv. fyziologické dyslalii, po pátém roce jde o prodlouženou fyziologickou dyslalii. Výslovnost by měla být upravena nejpozději v sedmi letech, pokud dítě stále nesprávně vyslovuje, jedná se už o vadu řeči. (Lechta, 1990) Aby si dítě vůbec mohlo osvojit správnou výslovnost, je třeba, aby mělo dostatečně rozvinutou fonematickou diferenciaci a motoriku mluvních orgánů. Tyto funkce dozrávají postupně. Jak se dítě v těchto dovednostech zlepšuje, vyvíjí se jeho výslovnost. Obtížné hlásky nejprve vynechává, poté nahrazuje jinými, již zvládnutými, 11

13 a nakonec si fixuje správnou výslovnost každé hlásky. A tak, i když vývoj fonetickofonologické roviny řeči začíná nejdříve, je nejpozději ukončen. Korekci narušení zvukové stránky řečového projevu byla dříve připisována největší důležitost. Z hlediska závažnosti vady se však jedná o nejmenší problém a terapie vadné výslovnosti (formální stránky) je zařazována, až když je v pořádku obsahová stránka řeči. Lexikálně-sémantická rovina Tato rovina se zabývá pasivní i aktivní slovní zásobou, chápáním pojmů a úrovní zobecňování. Můžeme ji zkoumat asi od desátého měsíce věku, kdy se pokládá základ pasivní slovní zásoby dítěte. Od prvního roku věku sledujeme i slovní zásobu aktivní. V projevu dítěte se projevují typické problémy. Nejčastější chybou bývá nadměrná generalizace: dítě používá slovo pro příliš velký počet označovaných objektů, resp. činností. Pro malé batole je haf označením nejen pro pejsky, ale i ostatní podobná zvířátka. Jde o nepřesnost označovanou jako omyl přílišného rozšiřování. Je to projev adaptace na omezenou slovní zásobu. Volba určitého výrazu vychází z podobnosti formy, tj. vnějších znaků, nebo funkce. (Vágnerová, 2005, s. 136) Tento jev je označován jako hypergeneralizace. Opačný trend, hyperdiferenciace, nastupuje s osvojením většího množství pojmů. Opačným pochybením je omyl přílišného zúžení, kdy dítě používá určité slovo jen pro konkrétní objekt nebo situaci, např. slovo láhev označuje jenom jeho lahvičku, z níž pije, žádnou jinou láhev. (tamtéž, s. 137) Nejprudší nárůst slovní zásoby probíhá asi do tří let věku. Toto je spojeno také s tzv. věky otázek. První věk otázek se objevuje asi v jednom a půl roce, kdy dítě klade otázky Kdo je to?, Co je to? a rozšiřuje si tak pojmovou zásobu. Druhý věk otázek následuje ve třech a půl letech, kdy dítě už zajímají příčinné souvislosti a ptá se otázkami Proč?, Kdy?. Morfologicko-syntaktická rovina Táto rovina verbálnych prejavov pomerne presne odráža celkovú úroveň duševného vývinu dieťaťa. Z logopedického aspektu je dôležité, že na rozdiel od iných prejavov (napr. výslovnosť), z ktorých niekedy nemôžeme posudzovať reálnu úroveň intelektu..., sú totiž najmä u mladších detí diferencie v osvojovaní gramatickej roviny materinského jazyka medzi mentálne postihnutými a intaktnými deťmi nápadné už na prvé počutie. (Lechta, 1990, s. 43) 12

14 Morfologicko-syntaktickou rovinu sledujeme od doby, kdy dítě začne používat první slova. Ta splňují funkci vět, vznikají opakováním slabik a jsou neohebná. Dvouslovné věty používá dítě asi od dvou let. Tyto věty jsou tvořeny spojením vět jednoslovných. Mezi dvěma a půl a třemi roky používá už věty víceslovné, po třetím roce se objevují první souvětí. Z hlediska slovosledu kladou děti dlouho slova za sebou podle významnosti, tj. na prvním místě je slovo emočně nejvýznamnější. (Lechta, 1990) Sledujeme také, které slovní druhy dítě používá a jejich poměrné zastoupení. Z tohoto hlediska nejprve převládají podstatná jména a onomatopoická citoslovce, postupně začnou převažovat slovesa. Po druhém roce věku dítě zařazuje do slovníku přídavná jména a osobní zájmena, později příslovce a úplně naposled předložky, spojky a číslovky. Všechny slovní druhy by mělo ovládat po čtvrtém roce života. (Pačesová, 1987) Ohýbání slov se v řeči dítěte objevuje mezi druhým a třetím rokem. Nejprve nastupuje skloňování, po třetím roce rozlišuje jednotné a množné číslo, po čtvrtém tvoří minulý čas. Velké problémy mají děti se stupňováním přídavných jmen. Osvojení gramatických pravidel probíhá spontánně, a to pomocí napodobování, analogie a transferu, kdy dítě přejímá tvary podle toho, jak je slyší. Pravidla aplikuje bez výjimek, a vytváří tak nejrůznější novotvary. Do čtyř let hovoříme o tzv. fyziologickém dysgramatizmu, po tomto mezníku by řeč dítěte měla být z gramatického hlediska správná. Pragmatická rovina Děti mají potřebu komunikovat a tato potřeba stimuluje rozvoj řečových dovedností. Už ve dvou a půl letech věku je dítě frustrováno, pokud je při pokusu o komunikaci neúspěšné. Ve čtyřech letech je schopno přizpůsobit svůj projev komunikačnímu partnerovi, komunikační situaci. Pragmatická rovina jazyka, jeho sociální role je zcela právem v centru pozornosti při posuzování jazykových a řečových kompetencí jedince. Toto pojetí rezonuje s hlavním posláním logopeda, s jeho úkolem zajistit komunikaci, která nemusí vždy probíhat pouze orální cestou. Prizmatem pragmatiky řeči a jazyka se zaměřujeme na schopnost jedince dostát různým komunikačním záměrům, v zásadě na schopnost konverzovat, a to v pozici aktivní jako mluvčí i v roli pasivní jako posluchač. Je třeba zahrnout do této oblasti i tzv. koverbální chování - tj. schopnost komunikovat v nezvukové dimenzi, v oblasti nesymbolických procesů. Narušené koverbální chování - např. neschopnost přiměřené mimiky a gestikulace při řeči - působí v komunikaci značně 13

15 nepříznivě. Typickým příkladem je např. narušené koverbální chování nevidomých osob při komunikaci. (Vitásková, Peutelschmiedová, 2005, s. 130) Úroveň pragmatické roviny jedince je dána jeho komunikačními kompetencemi, tj. schopností adekvátně reagovat na komunikační situaci, schopností používat a chápat verbální i nonverbální formy sdělení, schopností aktivně se účastnit rozhovoru, schopností zformulovat svá sdělení do srozumitelného komunikačního kanálu. Lechta (2002) vytvořil také schéma pro orientační posouzení vývoje řeči: 1) období pragmatizace (přibližně do 1. roku života) 2) období sémantizace ( rok života) 3) období lexemizace ( rok života) 4) období gramatizace ( rok života) 5) období intelektualizace (po 5. roce života) Pojmenování jednotlivých období označuje schopnost, která se v dané etapě nejvíce rozvíjí a dítě si ji v této době víceméně osvojí. Celkově ale vývoj všech těchto schopností probíhá v průběhu celého vývoje řeči. V úvodu této kapitoly jsou definovány pojmy komunikace a řeč a je vymezen rozdíl mezi nimi. Komunikace je dále rozdělena na verbální a nonverbální. V následující podkapitole je popsán ontogenetický vývoj řeči, nejprve z hlediska etap vývoje, tzn. přípravná/předřečová stadia vývoje řeči a stadia vlastního vývoje řeči, a poté je vymezen vývoj řeči v jednotlivých jazykových rovinách, tedy rovině fonetickofonologické, lexikálně-sémantické, morfologicko-syntaktické a pragmatické. Zmiňujeme se také o podmínkách pro fyziologický vývoj řeči, stručně popisujeme stavbu mluvidel a tvorbu hlasu a v závěru uvádíme schéma pro orientační posouzení vývoje řeči. 14

16 2 Narušená komunikační schopnost u dětí předškolního věku 2.1 Narušená komunikační schopnost Narušená komunikační schopnost (dále NKS) je pojem, který se ustálil namísto jiných, které se většinou zaměřovaly pouze na zvukovou složku řeči (např. vada řeči, řečový defekt). Pojem narušená komunikační schopnost vyjadřuje zaměření na komunikační kompetence jedince, na jeho dovednost komunikovat v nejširším významu. NKS je třeba vždy vymezovat v porovnání s určitou normou. Pojem jakékoliv normy je ale sám o sobě problematický. Z hlediska komunikační schopnosti se jedná o to, aby tato odpovídala zvyklostem daného jazyka, aby projev jedince nepůsobil rušivě. Rozdílnost správnosti v jednotlivých jazycích, u jednotlivých národů přináší problémy z hlediska mezinárodního ustálení terminologie a definic v logopedii, ale také např. při učení se cizímu jazyku. Co je v jednom jazyce správné, je ve druhém rušivé (např. francouzské zadní R, které je v češtině vadnou výslovností, rozdílná gestikulace). O NKS hovoříme, pokud se řeč dítěte nevyvíjí tak, jak má, tzn. vyskytnou se nějaké odchylky ve vývoji řeči, nebo je komunikační schopnost jedince něčím nápadná. Lechta (1990, s. 19) definuje NKS takto: Komunikačná schopnosť jednotlivca je narušená vtedy, ak niektorá rovina (alebo niekoľko rovín súčasne) jeho jazykových prejavov pôsobí interferenčne vzhľadom na jeho komunikačný zámer. Pritom môže ísť o foneticko-fonologickú, syntaktickú, morfologickú, lexikálnu, pragmatickú rovinu jazykových prejavov, resp. môže ísť o verbálnu i neverbálnu, hovorenú i grafickú formu interindividuálnej komunikácie, jej expresívnu i receptívnu zložku. Zahrnuje teda jazykové i nejazykové prostriedky komunikácie. Dle základních symptomů rozdělujeme NKS do těchto kategorií: 1) vývojová nemluvnost (vývojová dysfázie) 2) získaná orgánová nemluvnost (afázie) 3) získaná psychogenní nemluvnost (mutismus, elektivní mutismus, surdomutismus) 4) narušení článkování řeči (dyslalie, dysartrie) 5) narušení plynulosti řeči (balbuties, tumultus sermonis) 15

17 6) narušení zvuku řeči (rinolalie, palatolalie) 7) narušení grafické stránky řeči (specifické poruchy učení) 8) poruchy hlasu 9) symptomatické poruchy řeči 10) kombinované vady a poruchy Z hlediska trvání dělíme NKS na trvalou a přechodnou, podle období vzniku na vrozenou (vadu řeči) a získanou (poruchu řeči), podle stupně na totální a parciální, z hlediska příčin na orgánovou a funkční, dále NKS klasifikujeme podle toho, zda si ji jedinec uvědomuje nebo ne, a podle toho, jestli v celkovém klinickém obraze dominuje nebo je symptomem jiného dominantního postižení. NKS se projevuje v oblasti symbolických i nesymbolických procesů, a to ve zvukové i nezvukové dimenzi. (Lechta, 1990, Klenková, 2006) Za NKS nepovažujeme fyziologickou nemluvnost (do 3 let věku dítěte), vývojovou dysfluenci (období kolem 3. až 4. roku), fyziologický dysgramatizmus (do 4 let) a fyziologickou dyslalii (do 5 let). 2.2 Nejčastější druhy narušené komunikační schopnosti u dětí předškolního věku U dětí se může samozřejmě projevit kterýkoliv druh NKS. Některé jsou v tomto věku časté, jiné se vyskytují méně často, některá narušení jsou pro předškolní období typická, vyskytují se v podstatě výlučně v tomto věku. V této kapitole se budeme zabývat narušeními, se kterými se dle našeho názoru můžeme u dětí předškolního věku setkat nejčastěji. Jedná se o opožděný vývoj řeči, vývojovou dysfázii, dyslalii, mutismus, rinolalii a balbuties. Významnou kategorií, kterou můžeme také často diagnostikovat, je NKS jako symptomatická vada. Tato kategorie ale tvoří specifickou oblast problematiky logopedie a nebudeme se jí v této práci zabývat Opožděný vývoj řeči Opožděný vývoj řeči je jednou z kategorií narušeného vývoje řeči. Do této skupiny dále zařazujeme vývoj řeči omezený, přerušený, scestný a vývojovou dysfázii. 16

18 Do jednoho roku věku je fyziologické, že dítě nemluví a komunikuje zejména gesty a křikem. Po tomto období mluvíme o prodloužené fyziologické nemluvnosti. Je ovšem potřeba vyloučit jiné příčiny nemluvnosti, tzn. dítě je jinak zdravé, nemá postižení zraku, ani sluchu, motorický i duševní vývoj jsou v normě, nejsou porušeny mluvní orgány a prostředí dítě dostatečně stimuluje a dítě na tyto podněty přiměřeně reaguje. (Klenková, In Vítková, 2004) Některé děti řeknou své první slovo až někdy před třetím rokem, některé si osvojily několik slov kolem jednoho roku, ale poté jejich vývoj stagnoval. Někdy se traduje v celé rodině, že děti začínají mluvit později. Rozhodně ale, pokud dítě ještě ve třech letech nemluví nebo jeho řeč neodpovídá věku, je vývoj jeho řeči opožděný a je třeba řeč cíleně rozvíjet. Pokud jsme již vyloučili opoždění vývoje řeči na základě sluchové či zrakové vady, mentálního defektu, anomálií mluvidel, akustické dysgnozie a autismu (autistických rysů) a také v diferenciální diagnostice vyloučili jiné druhy NKS (zejména vývojovou dysfázii), jedná se o opožděný vývoj řeči prostý. (Klenková, 2006) Nejčastějšími etiologickými faktory opožděného vývoje řeči prostého jsou nepodnětné prostředí, citová deprivace, dědičné vlivy, přetížení dítěte (disproporce mezi požadavky kladenými na dítě a jeho možnostmi). U takto podmíněné poruchy je předpoklad, že se za vhodných podmínek řeč rozvine. Vývoj sice bude trvat déle, ale bude úplný, tzn. dosáhne normy. Při terapii postupujeme podle pravidla imitace fyziologického vývoje řeči. Na počátku tedy musí být hlas jako základní materiál pro řeč, postupně se objevují první slova, rozvíjí se slovní zásoba a až poté se věnujeme formální stránce řeči. Tyto kroky nemusíme samozřejmě projít všechny, ale navazujeme na úroveň, které již dítě dosáhlo Vývojová dysfázie Vývojová dysfázie je také kategorií narušeného vývoje řeči. Jedná se o specificky narušený vývoj jazyka (řeči), projevující se ztíženou schopností nebo neschopností naučit se verbálně komunikovat, i když podmínky pro rozvoj jazyka (řeči) jsou přiměřené - sociální prostředí, emocionální vazby, kvalita a četnost podnětů, smysly, přiměřená (neverbální) inteligence, zpětná vazba, negativní klasické neurologické vyšetření. (Dvořák, 2007, s. 53) Vyvíjí se na podkladě difúzního poškození CNS, v anamnéze je častá lehká mozková dysfunkce. Prokázán je vliv dědičnosti, mezi možné další příčiny zahrnujeme nedostatky smyslového vnímání, nevyhraněnost a opoždění 17

19 lateralizace. Vývojová dysfázie se vyskytuje častěji u chlapců než u děvčat. Nejedná se vždy o komplexní symptomatiku, ale je významný výskyt tzv. dysfatických rysů, kdy se u dítěte vyskytují některé z charakteristik vývojové dysfázie. Při vývojové dysfázii se symptomy projevují v oblasti řeči (porucha krátkodobé sluchové paměti, malá pasivní i aktivní slovní zásoba, nedostatky ve vnímání distinktivních rysů hlásek, dysgramatizmus, obsahové nepřesnosti), dále symptomy neurologické, audiologické a foniatrické, symptomy vyplývající z psychologických a speciálně pedagogických vyšetření (psychomotorický neklid, poruchy aktivity a pozornosti, impulzivita, znaky organicity v kresbě, snadná unavitelnost, opoždění vývoje jemné motoriky, poruchy pravolevé a prostorové orientace, problémy s vnímáním seriality, poruchy auditivně-verbální paměti, poruchy zrakové percepce, poruchy vnímání tělesného schématu) a symptomy na úrovni motorických dovedností (dyspraxie). (Vitásková, Peutelschmiedová, 2005) Neverbální schopnosti převyšují schopnosti verbální, jednotlivé složky se vyvíjí nerovnoměrně. Vývojová dysfázie zasahuje všechny jazykové roviny, v různé míře složku motorickou a senzorickou. Od toho je také odvozeno klasické členění vývojové dysfázie na dva typy, tj. dysfázii motorickou a dysfázii senzorickou, které se ale velmi často vyskytují v kombinaci a projevy jedné z nich pouze převažují. a) motorická dysfázie - projevy jsou zejména v expresivní složce, tj. ve schopnosti se verbálně projevit. Vývoj řeči je opožděn, dítě má malý aktivní slovník, obtížně hledá slova, má malý řečový apetit. Narušena je také syntax a osvojování gramatických pravidel. Dítě si své nedostatky uvědomuje a ztrácí zájem o verbální komunikaci. Tu nahrazuje komunikací neverbální. b) senzorická dysfázie - je receptivní porucha řeči. Dítě mluví dostatečně, ani slovník není chudý, ale slova jsou deformovaná, řeč je nesrozumitelná. Dítě si vytváří vlastní slovník, tzv. žargon. Častá je echolalie, kdy opakuje i celé mluvní celky bez pochopení významu. Dítě nesprávně reaguje na příkazy nebo otázky, nerozumí jim. Vývoj řeči nemusí být opožděn. (Dvořák, 2007) Podkladem pro diagnostiku je vyšetření psychologické, foniatrické a ORL a neurologické. Při diferenciální diagnostice vyloučíme dyslalii, prosté opoždění řeči, dysartrii, mutismus, sluchovou vadu, mentální retardaci, pervazivní vývojové poruchy. Při terapii vývojové dysfázie obdobně jako při terapii opožděného vývoje řeči dodržujeme zásadu imitace fyziologického vývoje řeči, podporujeme mluvní apetit, 18

20 rozvíjíme slovní zásobu, vyjadřovací pohotovost a jazykový cit. Je ale potřeba rozvíjet i další schopnosti dítěte smyslové, motorické, vnímání tělesného schématu, rozlišení podstatného od nepodstatného. Projevy se zmírňují také vlivem dozrávání CNS Dyslalie Dyslalii řadíme k poruchám článkování řeči. Jedná se o nejčastější druh NKS. Označuje vadnou výslovnost jedné nebo více hlásek mateřského jazyka, kdy ostatní hlásky jsou vyslovovány správně. Je to vývojová vada, která se vyskytuje v průběhu vývoje výslovnosti, kdy si dítě postupně osvojuje správnou podobu jednotlivých hlásek. V tomto období mluvíme o výslovnosti nesprávné, o fyziologické dyslalii, která se pravděpodobně s dozráváním schopností dítěte spontánně upraví. To trvá asi do pátého roku věku. Pokud nesprávná výslovnost nadále přetrvává, hovoříme do sedmi let o prodloužené fyziologické dyslalii, poté se již jedná o vadnou výslovnost, o dyslalii. Dyslalie se může týkat nesprávné výslovnosti jednotlivých hlásek (dyslalie hlásková), nebo výslovnosti hláskových shluků (dyslalie kontextová - slabiková, slovní). Podle rozsahu narušení rozlišujeme dyslalii levis, kdy je špatně vyslovována jedna nebo několik hlásek. Ty mohou být buď z jednoho (typ monomorfní) nebo více artikulačních okrsků (typ polymorfní). Dalšími stupni je dyslalie gravis, která označuje narušení většího počtu hlásek, a dyslalie universalis, znamenající narušení většiny hlásek a nesrozumitelnost řeči. Podle projevů dělíme dyslalii na mogilalii (= eliminaci), kdy dítě hlásku, kterou nezvládá, vynechává, paralalii (= substituci), při které dochází k nahrazování jinou hláskou. Tyto druhy se mohou samy vývojem upravit. Poslední je dyslalie (= distorze), která tady označuje tvoření hlásky na jiném místě nebo jiným způsobem, než odpovídá normě. Tehdy se jedná o vadnou výslovnost a je třeba se dítěti věnovat v rámci odborné logopedické intervence. Dále můžeme dyslalii dělit z hlediska příčin vzniku, lokalizace konkrétní příčiny nebo stálosti projevů. (Klenková, 2006) Etiologie dyslalie zahrnuje vlivy tzv. nespecifické dědičnosti, prostředí, narušené sluchové nebo zrakové percepce, poškození nervových drah. Úkolem diferenciální diagnostiky je odlišit dyslalii od vad výslovnosti při poruchách sluchu, mentální retardaci, neurologických syndromech, od breptavosti, nedbalé řeči, dialektových zvláštností a odchylek výslovnosti osob z cizojazyčného prostředí. Při terapii dodržujeme zásady krátkodobého cvičení, minimální akce, užívání pomocných (substitučních) hlásek a užívání sluchové kontroly. Důležitá je samozřejmě 19

21 přesná diagnostika a spolupráce rodiny. Provádíme postupně přípravná cvičení, vyvození hlásky, fixaci správné výslovnosti v různých vazbách a automatizaci v řeči Elektivní mutismus Elektivní mutismus je jednou z forem mutismu (další jsou totální mutismus a surdomutismus). Mutismus se v psychiatrické terminologii chápe jako symptom - znamená nepřítomnost nebo ztrátu řečových projevů, která není podmíněna organickým poškozením centrálního nervového systému. (Pečeňák, In Lechta, 2003, s. 251) Projevuje se u jedinců disponovaných, se slabým typem nervové soustavy. Elektivní mutismus se klasicky objevuje u dětí předškolního věku. Vzniká jako reakce na subjektivně nezvládnutelnou situaci. Nejčastěji souvisí s nástupem dítěte do školy, nebo se silným citovým otřesem (může se jednat stejně tak o nepřiměřený strach, jako radost nebo úlek). Čím větší je dispozice dítěte (např. citová labilita), tím menší vyvolávací faktor způsobí oněmění. Diferenciálně diagnostickým znakem elektivního mutismu je to, že se jedná o funkční útlum řeči, o ztrátu již rozvinuté řeči. Tato ztráta se projevuje jen v určitém prostředí nebo v kontaktu s určitou osobou. Elektivní mutismus můžeme diagnostikovat, pokud potíže přetrvávají déle než čtyři týdny (do této doby se nezapočítává první měsíc po nástupu do školy) a je prokázáno, že dítě řeči rozumí a v některých situacích komunikuje verbálně věku přiměřeným způsobem. (Pečeňák, In Lechta, 2003) Terapie elektivního mutismu je spíše záležitostí psychologa a foniatra. Jedná se o poruchu používání řeči, ani vývoj řeči nemusí být narušen (pokud není přítomna další porucha nebo postižení) Rinolalie Rinolalie, neboli huhňavost je NKS, která se projevuje narušením zvuku řeči, na základě poruchy nosní rezonance (= nazalita, nosovost). Do skupiny poruch zvuku řeči řadíme dále palatolalii, která se může rozvinout v důsledku rozštěpu patra. Z hlediska diferenciální diagnostiky je důležité zejména odlišit od sebe jednotlivé typy huhňavosti: a) huhňavost otevřená (rhinolalia aperta) je patologicky zvýšená nazalita (hypernazalita). Jsou změněny všechny hlásky kromě nosovek, nejvíce postihuje samohlásky I a U, ze souhlásek sykavky a hlásky závěrové. Příčinou je velofa- 20

22 ryngeální insuficience na podkladě orgánových změn (rozštěpy měkkého patra, zkrácené velum a jiné kongenitální vady, obrny, poranění měkkého patra) nebo funkční (nedbalá mluva, napodobení, návyk, psychogenní příčiny). Příčiny mohou být vrozené nebo získané, trvalé nebo přechodné. Při terapii posilujeme patrohltanový závěr, nacvičujeme zvýšení orality na úkor nazality, někdy je nutná spolupráce s plastickou chirurgií na úpravě měkkého patra. b) huhňavost zavřená (rhinolalia clausa) - je patologicky snížená nosovost (hyponazalita) v důsledku překážky v nosohltanu, méně často zvýšenou činností svalstva patrohltanového uzávěru. Narušeny jsou zejména hlásky nosové (M, N, Ň). Nejčastější příčinou je adenoidní vegetace, přechodně rinitida. Příčiny mohou být taktéž vrozené nebo získané, trvalé nebo přechodné. Je třeba nacvičovat zvýšení nazality. Někdy je potřeba lékařský zákrok (např. adenotomie). c) huhňavost smíšená (rhinolalia mixta) - kombinuje příčiny a symptomy hyponazality a hypernazality. Také nejnovější označení smíšené huhňavosti je hyperhyponazalita. Jedná se o insuficienci patrohltanového uzávěru a zároveň sníženou průchodnost nosohltanu. (Kerekrétiová, In Lechta, 2003) Balbuties Balbuties je odborným označením koktavosti (z lat. balbutire = koktat). Jedná se o poruchu plynulosti řeči. Problematikou koktavosti se podrobně zabývá balbutiologie, podobor logopedie, který se vyprofiloval v důsledku složitosti problematiky koktavosti. Jedná se o narušení dynamiky řeči, spolu s tumultem sermonis je řazena mezi narušení fluence řeči. Vymezit definici balbuties je obtížné, protože má individuálně velmi rozdílnou etiologii i projevy. U nás je nejrozšířenější Lechtova definice (1990, s. 228): Zajakavosť pokladáme za syndróm komplexného narušenia koordinácie orgánov participujúcich na hovorení, ktorý sa najnápadnejšie prejavuje charakteristickým (tonickým, klonickým) prerušovaním plynulosti procesu hovorenia. Narušeny jsou všechny jazykové roviny a také všechny složky řečového projevu (respirace, fonace, artikulace, modulace) i koverbální chování. Může se objevit i logofobie. Některé projevy jsou způsobeny tím, že jedinec svou poruchou subjektivně velmi trpí a snaží se nejrůznějšími způsoby neplynulosti v řeči maskovat nebo jim zabránit, což se ale příliš nedaří a spíše přispívá k nápadnosti komunikace. V různých situacích i během dne 21

23 mohou být projevy více nebo méně zjevné. Výskyt koktavosti je asi 4x častější u chlapců než u dívek. Příčiny koktavosti nejsou známy a jejich vyzkoumání je již mnoho staletí zájmem lékařů, psychologů i logopedů. Víme, že se na jejím vzniku podílí více faktorů. Pravděpodobně se rozvíjí na podkladě narušení CNS a mozkových aktivit a dědičné dispozice, faktorem, který ovlivňuje její průběh je prostředí, rodina. Z toho důvodu, že nemůžeme přesně určit příčiny balbuties, nemůžeme ani vybrat vhodnou terapii na ně zaměřenou. Terapie koktavosti je tedy vždy symptomatická. Proto také vzniklo velké množství terapií podle toho, na co se ten který autor zaměřil (medicínské, mechanické, psychologické, cvičné, komplexní a specifické). (Peutelschmiedová, 2000) Velkým problémem jsou časté recidivy, a to i po delším období bez koktání. Musíme ji odlišit zejména od breptavosti a také rozlišit vývojovou a incipientní koktavost. Vývojové iterace, jak již bylo řečeno, s vývojem vymizí, incipientní (= počínající) koktavosti je třeba věnovat větší pozornost. Dalšími stupni je koktavost fixovaná a koktavost chronická, označující kompletní klinický obraz s neplynulostmi, nadměrnou námahou a psychickou tenzí. (Lechta, 2004) U dětí v předškolním věku je velmi rizikovým obdobím pro vznik koktavosti věk kolem třetího roku, kdy se objevují tzv. fyziologické neplynulosti v řeči. Ty se samy od sebe upraví, pokud ale okolí dítěte na ně reaguje nesprávně, může se z nich vyvinout koktavost. Dítě na problémy neupozorňujeme, ale také odpovídáme na jeho otázky, neděláme z koktavosti tabu. Je tedy důležité mu taktně pomáhat, aby neztrácelo dojem plynulé mluvy, klást alternativní otázky, které již obsahují možnou odpověď, a trpělivě naslouchat, dopřát mu dostatek času, aby se mohlo projevit. Naopak nikdy nechceme, aby slovo nebo větu znovu opakovalo, nenabádáme ho k tomu, aby mluvilo pomalu, nadechlo se aj. Někdy se ale samozřejmě jedná opravdu o počínající koktavost, a tehdy je snad ještě důležitější dodržovat předchozí doporučení, aby dítě bylo co nejméně stresované a aby se tak projevy balbuties nezhoršovaly. V této kapitole vymezujeme pojem narušené komunikační schopnosti, její základní kategorie. V další části jsou charakterizována jednotlivá vybraná narušení komunikační schopnosti, tj. opožděný vývoj řeči, vývojová dysfázie, dyslalie, elektivní mutismus, rinolalie a balbuties. U každého narušení je uvedeno terminologické vymezení, etiologie, symptomatologie, klasifikace, diferenciální diagnostika a možnosti terapie. 22

24 3 Logopedická intervence 3.1 Úrovně logopedické intervence Intervence je definována jako zákrok s cílem změny daného jevu nebo procesu. Podle Psychologického slovníku se jedná v širším smyslu o zákrok; v užším smyslu o cílený, předem promyšlený zásah, zpravidla zaměřený na zmírnění tíživé osobní situace sledované osoby; jakýkoli postup nebo techniku směřující k přerušení, zamezení nebo úpravě probíhajícího procesu. (Hartl, Hartlová, 2000, s. 239) O logopedické intervenci píše už Sovák v roce 1978 (s. 50): Pod pojmem logopedická péče rozumíme speciálně pedagogickou péči o komunikační proces ve společenské interakci, a to za normálních i patologických okolností. A z tohoto pojetí vycházíme i dnes. Trochu jinými slovy vymezuje pojem intervence v logopedii Lechta (1990, s. 53): Logopedická starostlivosť je špecifická aktivita, ktorú uskutočňuje logopéd s cieľom odstrániť, prekonať alebo aspoň zredukovať narušenie komunikačnej schopnosti, vychovávať, vzdelávať osoby s narušenou komunikačnou schopnosťou, resp. špecifická aktivita, ktorú uskutočňuje s cieľom predísť narušeniu komunikačnej schopnosti. Tyto cíle jsou realizovány na třech úrovních logopedické intervence, a to: a) logopedická diagnostika b) logopedická terapie c) logopedická prevence Jednotlivé úrovně je v praxi obtížné od sebe odlišit, protože na sebe mnohdy úzce navazují. Hovoříme tak často o terapeutické diagnostice (např. už první kontakt logopeda s klientem může mít vliv na průběh následné terapie) a diagnostické terapii (zejména u obtížnějších případů, kdy se diagnóza s postupujícím terapeutickým působením průběžně upravuje). Podobně se s diagnostikou nebo terapií může prolínat také prevence. Během celého procesu se uplatňují multifaktoriální metody a postupy a také mezioborová spolupráce mezi logopedem, dalšími speciálními pedagogy, psychologem a lékaři různých specializací (foniatr, otorinolaryngolog, stomatolog, ortodont, neurolog, neurochirurg, chirurg, pediatr, psychiatr ad.). 23

25 Pomůcky a přístroje v logopedické praxi Při diagnostice i následné terapii využívá logoped pomůcky a přístroje, které slouží k motivaci, ke kompenzaci určité chybějící schopnosti nebo jako urychlující prostředek, který zvyšuje účinnost logopedické intervence. Jedná se o pomůcky: a) stimulační podněcují dítě k napodobování hlasů, zvuků, foukání aj. Využíváme např. zvukové hračky, hudební nástroje nebo bublifuk. b) motivační motivují jedince k lepší spolupráci a ke komunikaci. Do této skupiny patří různé hračky, společenské hry, maňásci. c) didaktické tj. cíleně připravené materiály, soubory obrázků, pracovní listy. d) derivační mají odpoutat pozornost jedince od nesprávného mluvního vzoru, příp. nesprávné vlastní promluvy. Sem řadíme např. metronom používaný pro navození plynulé řeči. e) podpůrné využívají se nejvíce k nastavení mluvidel při nácviku správné výslovnosti. K tomu používáme sondy, špachtle, rotavibrátor. f) názorné znázorňují převážně správnost artikulace. Patří sem zejména logopedické zrcadlo, ale také různé indikátory. g) registrační slouží k zaznamenání průběhu péče. Může se jednat o záznamové archy nebo pomůcky na pořízení magnetofonového nebo videozáznamu. h) víceúčelové (Lechta, 1990) Logopedická diagnostika Při diagnostickém vyšetření se zaměřujeme na projevy verbální, a to jejich složku obsahovou i formální, a neverbální, na řečovou expresi i porozumění řeči. Logopedická diagnostika je realizována s cílem zjistit, zda se u jedince jedná o NKS nebo o fyziologický jev, příp. přijatelnou odchylku. Pokud jde o narušení, určit jeho druh a příčinu vzniku, určit, zda se jedná o narušení trvalé, nebo přechodné a stanovit prognózu, tedy jaké mohou být jeho následky. Dále zjišťujeme, zda jde o vadu řeči, tj. vrozené narušení, nebo o poruchu řeči, která označuje získané narušení komunikační schopnosti, stanovíme, jestli NKS v celkovém klinickém obraze dominuje, nebo se jedná o symptomatickou poruchu řeči, tzn. NKS je symptomem jiného dominantního postižení. Neméně důležité je zjistit, zda si jedinec své narušení uvědomuje, nebo ne, 24

26 a určit stupeň narušení, tedy zda se jedná o totální, úplné narušení schopnosti komunikovat, nebo o narušení parciální. (Lechta, 2003) Výsledkem diagnostického šetření je stanovení hypotézy, která je východiskem pro výběr metod logopedické intervence a stanovení prognózy. Pro zajištění těchto cílů je třeba dodržovat zásadu komplexnosti, formou komplexního vyšetření, a zásadu týmového přístupu, kdy logoped využívá mezioborovou spolupráci a informace získané z vyšetření dalších odborníků. Ta jsou často potřebná a mohou sloužit také k diferenciální diagnostice, tedy odlišení narušení, která mají podobné projevy, ale odlišné příčiny a vyžadují rozdílnou terapii. Diagnostika NKS probíhá na třech úrovních: a) orientační vyšetření - je realizováno v rámci screeningu nebo depistáže. Úkolem je vyčlenit osoby s NKS. Screening je možné provádět v jakémkoli věku, nejčastěji se ale realizuje v předškolním věku, příp. na začátku povinné školní docházky. b) základní vyšetření - jeho cílem je určení základní diagnózy, případně diagnostické hypotézy, tedy snaha o určení druhu NKS. c) speciální vyšetření - je zaměřeno na co nejpřesnější identifikaci NKS. Zjišťujeme typ, formu, stupeň a patogenezi NKS a její zvláštnosti a následky. Zde se nejvíce uplatňuje týmová spolupráce. Dojde buď k potvrzení, nebo zamítnutí diagnostické hypotézy. Podle získaných informací se potom volí terapeutické metody. (Lechta, 2003) Základní vyšetření Lechta (1990) rozlišuje v modelu kompletního logopedického vyšetření osm kroků: 1) navázání kontaktu 2) anamnéza 3) vyšetření sluchu - orientační vyšetření sluchu a vyšetření fonematického sluchu 4) vyšetření porozumění řeči 5) vyšetření řečové produkce 6) vyšetření motoriky 7) vyšetření laterality 8) vyšetření sociálního prostředí 25

27 Jedná se o zobecňující model, který je nutné individuálně aplikovat. Některé kroky (např. navázání kontaktu) se vyskytují při každém vyšetření, jiné (např. vyšetření prostředí) jsou voleny podle potřeby Logopedická terapie Podle výsledků diagnostiky je stanoven individuální terapeutický plán. Terapie vyžaduje také multidisciplinární přístup a týmovou spolupráci, a je proto vhodné, aby každý z terapeutů měl dostatečné znalosti i o souvisejících oborech. Základním cílem logopedické terapie je rozvoj komunikačních kompetencí osoby s NKS. Výsledkem tohoto působení může být odstranění poruchy (např. u dyslalie), omezení až potlačení projevů poruchy v průběhu dlouhodobého terapeutického procesu (např. u dysartrií), obnova porušených funkcí (např. u afázií), co nejdelší stabilizace projevů poruchy (např. u degenerativních onemocnění CNS). (Neubauer, 2007) Abychom tohoto cíle dosáhli, využíváme v logopedické terapii metody stimulující nerozvinuté a opožděné řečové funkce, korigující vadné řečové funkce, reedukující zdánlivě ztracené, dezintegrované řečové funkce. Působení v rámci logopedické terapie se ale nezaměřuje pouze na řečové projevy. Logoped často rozvíjí nejrůznější oblasti osobnosti jedince. Vždy je potřeba, aby jedinec dosáhl základního stupně, na který je možno další terapií navázat. Někdy nelze NKS zcela odstranit, a tehdy se ještě více logoped zaměřuje na rozvoj komunikační schopnosti a komunikačních kompetencí jedince. Princip překonávání komunikační bariéry je jedním z nejdůležitějších principů, které se v současnosti stále více dostávají do popředí. Nezaměřuje se úzce na jazyk ani na řeč, ani na izolovaně chápané narušení komunikační schopnosti, ale na člověka, který má narušenou komunikační schopnost, jako na bio-psycho-sociální jednotku. (Škodová, Jedlička, 2003, s. 41) Z hlediska forem terapie rozlišujeme formu individuální, skupinovou, intenzivní a intervalovou. Při terapii jsou metody a techniky voleny individuálně podle výsledků procesu diagnostikování, věku jedince, jeho vzdělání a také dle subjektivního názoru logopeda. Určité terapeutické postupy jsou sice v odborné literatuře uváděny, jejich výčet ale není úplný a k jednotlivým druhům NKS nejsou dány přesné postupy. Závisí tedy na logopedovi, které metody a jak aplikuje ve své praxi. Velmi důležitou roli z hlediska úspěšnosti terapie sehrává motivace jedince ke spolupráci. 26