Komprehensivní (ucelená) rehabilitace

Transkript

1

2 Komprehensivní (ucelená) rehabilitace Nedílná součást péče o pacienty již od počátku onemocnění Složky: léčebná, sociální, pracovní a pedagogická Cílem je aktivace funkčních rezerv CNS, zlepšení pohybového deficitu a tím mobility pacienta, nácvik kompenzačních strategií a tím usnadnění provádění ADL, výběr kompenz. pomůcek, zlepšení rovnovážných reakcí, ovlivnění únavu, vyprazdńování, polykání aj.

3 Týmová spolupráce Ošetřující neurolog Rehabilitační lékař Fyzioterapeut Ergoterapeut Logoped Sociální pracovnice Protetik, ortotik Urolog, sexuolog Psycholog Nejdůležitější je pacient

4 Proč rehabilitace neuromotoriky? Podpora a urychlení neuroplastických změn (první hypotéza o funkční reorganizaci CNS Hermann Munk 1877) Prof. Merzenich 2002 neuroplastické změny jsou nejvíce vyvolány senzorickým podnětem (opakovaným nebo silným) Cíle moderní neurorehabilitace: - optimální využití spontánní regenerace - využití neuronální plasticity CNS - druh a intenzita modulační aktivity má velký význam!

5 1. Obecné principy rehabilitace - neuroplasticita reorganizace motorického kortexu po poškození CNS (převzetí funkce suplementárně-motorickým kortexem, PM kortexem)- demaskování strukturálně preformovaných synaptických spojů, probíhají v závislosti na jejich používání obnovení neurálních spojení aktivace horizontálně seřazených intrakortikálních spojů synaptogeneze, axonální a dendritické pučení (Kelly 2005) a vznik nových neuronal pathway

6 Strukturální neuroplasticita doc MUDr. M. Lippertová-Grünerová, Ph.D. 1. intra areální (rozšíření příslušné poškozené oblasti) 2. inter areální (ostatní oblasti přejímají funkci) 3. kompenzatorická (více síly ve zdravé protilehlé končetině)

7 Neurehabilitace motoriky Cíle: 1.Restituce oslabené funkce 2.Kompenzace funkčního deficitu 3.Použití pomůcek pro funkční restituci Analytické techniky (dle svalového testu) Neurofyziologické techniky (VRL, PNF, Bobath, senzomotorika, DNS, Affolter aj).

8 2. Jednotlivé techniky fyzioterapie + rehabilitační terapie u RS pacientů

9 European-wide Recommendations on rehabilitation for people affected by multiple sclerosis 2008 Společnost EMSP (European MS platform) RIMS (Rehabilitation in Multiple Sclerosis) Zdůrazněna nutnost interdisciplinárního přístupu: nejdůležitějším členem týmu je pacient sám Zdůrazněna nutnost tailor-made terapy (léčba šitá na míru)

10 RS - Rehabilitace při stanovení diagnózy pacient v panice a beznaději výrazně omezí svojí fyzickou aktivitu nutnost psychologické podpory event. antidepresiva

11 Časná fáze onemocnění Kromě nasazení DMD je nutná aktivizace pacienta a zahájení pohybové terapie Doporučená kombinace vytrvalostního (aerobního) a odporového tréninku

12 European-wide Recommendations on rehabilitation for people affected by multiple sclerosis 2008 Společnost EMSP (European MS platform) RIMS (Rehabilitation in Multiple Sclerosis) Zdůrazněna nutnost interdisciplinárního přístupu: nejdůležitějším členem týmu je pacient sám Zdůrazněna nutnost tailor-made terapy (léčba šitá na míru)

13 Proběhlé studie účinnosti rehabilitace Broekmans et al 2010, Multiple sclerosis journal Effects of long term resistance traning and simultaneous electro-stimulation on muscle strength and functional mobility 36 pacientů, 20 týdnů v terapii, efekt prokázán U Dalgas et al, 2009, Multiple sclerosis journal Muscle fiber size increases following resistance training 38 pacientů, 12 týdnů, progresivní odporový trénink zvýšil svalovou sílu, zvětšil velikost svalových vláken typu II, nezměnil proporcionální množství mezi vlákny typu I a II

14 Aerobní trénink Doporučení American College of Sports Medicine-modifikována pro RS aerobní aktivity: 2-3x týdně min při 65-75% TFmax a spotřebě kyslíku 50-70% VO2max - rychlá chůze, plavání, veslařský trenažér, jízda na kole či rotopedu, nordic walking či běžky

15 Jak stanovit vhodnou intenzitu zátěže? Spiroergometrické vyšetření na bicyklovém ergometru Měření TF pomocí sporttestru Dle subj. vnímání zátěže

16 Silový trénink - posilování Dle nových trendů vhodné kombinovat s vytrvalostním 2-3 posilovací tréninky týdně: 4-8 cviků v 1-2 sériích, 8-15 opakování, Použít 50-70% maximální svalové síly Cvičení na strojích, s overbally či fitbally, kruhový trénink Doma: cvičení s terabandem, posilování vlastní vahou těla

17 Ložiskový neurolog. deficit individuální fyzioterapie Analytická cvičení (dle ST) cvičení na neurofyziologickém podkladě, která využívá plasticity mozku a podporuje adaptační změny v CNS - Vojtova reflexní lokomoce - Bobath koncept - Senzomotorická stimulace - Proprioceptivní neuromuskulární facilitace - Dynamická neuromuskulární stabilizace Výběr vhodných kompenzačních pomůcek (berle, VH, vhodný vozík ) správné nastavení

18 iltv mobilizace periferních kloubů, měkké techniky

19 Strečink zkrácených spastických svalů

20 Mobilizace pánve a páteře

21 Vojtova reflexní lokomoce

22 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace MTS

23 Bobath koncept MTS P MOV

24 Senzomotorická stimulace

25 Koncept DNS Dynamická neuromuskulární stabilizace dle Koláře vysvětluje funkční vztah mezi svaly, klouby a CNS na bazi vývojové kineziologie cvičení ve vývojových řadách důraz na trupovou stabilizaci (bránice), schopnost izolovaných pohybů, schopnost relaxace

26 DNS koncept

27 Terapie spasticity Spastický sval: zkrácený, paretický, zvýšené svalové napětí se Spasticita, spastická kokontrakce, s.dystonie, spastická synkinéza Strečink spastických svalů statický, staticko-progresivní cvičení na NF podkladě (PNF, VRL, Bobath)

28 denervační postupy (botulotoxin) u spastické kokontrakce

29 Rhb po aplikaci botuloxinu statický strečink minut 1-2x denně 10 minut 3x denně Statický progresivní strečink po release terapeut zvýší protažení PNF strečink Polohování v dlahách statické, semidynamické či dynamické, nafukovací dlahy (zvyšují propriocepci i exterocepci)

30 Dlaha pro prevenci spastické kontraktury flexorů prstů

31 Balneologické procedury Cvičení ve vodě: odlehčení končetin, hydrostatický tlak vody, pohyby jsou pomalejší, nehrozí pád

32 Fyzikální terapie termické procedury kryoterapie ledové masáže či komprese hypertermní parafin, horká role před protažením vazivově změněného svalu

33 Fyzikální terapie Elektrická stimulace dráždění denervovaných svalů pomocí šikmých impulsů s pomalým náběhem intenzity dle literatury mohu stimulovat spastické agonisty, oslabené antagonisty či obé, dle literatury zlepšení síly paretických končetin, snížení spasticity, některé studie to však popírají u nás okrajově, nejčastěji TENS

34 FES (funkční elektrická stimulace) Stimuluji přímo při konkrétním pohybovém úkolu Při chůzi stimulace dorzálních flexorů hlezna během švihové fáze končetiny a některé systémy kombinují se stimulací předních svalů stehna

35 Definice polykání = složitý volně reflexní děj s nutností nervově svalové koordinace 35

36 Dysfagie až u 30% pacientů s RS (?), kmenové ikty, polyradikulitis Guillan-Barré, ALS skryté symptomy: pocit cizího tělesa v krku, kašel při či po jídle, vlhký kašel, opakované dx. bronchopneumonie nutno po symptomech aktivně pátrat

37 Dysfagie u neurolog. pacientů často porušená koordinace jazyka, hyposenzitivita dutiny ústní, apraxie polykacího aktu Zednikova_ _08.avi

38 Terapeutické postupy Cvičení funkce svalů (rtů, jazyka, měkkého patra ) Poziční techniky (různé polohy a pozice těla nebo hlavy) Manévry (supraglotické, supersupraglotické a usilovné polykání, Mendelshonův manévr) Senzorické stimulace (chut, teplota) Dietní režim (optimální konzistence jídla snižuje riziko aspirace a případných komplikací) Nespecifické metody (orofaciální stimulace, Bobath koncept, metoda M.S.Rood, bazální stimulace) 38

39 Mikční dysfunkce Až u 75-80% pacientů s RS Nejčastěji hyperreflexní močový měchýř a detruzorosfinkterová dyssynergie

40 Terapie inkontinence Techniky měkkých tkání (MT) v oblasti pánve, bederní páteře (protažení LD fascie), hrudního koše (ovlivnění jeho rigidity a zlepšení dynamiky) Mobilizační techniky SIK, kostrče, Lp, žebra PIR m. levator ani, m. coccygeus, adduktorů kyčle

41 Terapie inkontinence Metoda Ludmily Mojžíšové obsahuje mobilizační techniky, uvolnění kostrče per rectum, 12 cviků zaměřených na koordinaci svalovou, protažení a posílení Práce s jizvou (po sectio cesarea) Relaxační jógové pozice žabí poloha pro zlepšení prokrvení svalů PD

42 Terapie inkontinence moči a stolice dle konceptu DNS Aktivace svalů pánevního dna v rámci hlubokého stabilizačního systému cvičení v nižšcíh i vyšších posturálních pozicích, v hlubokém dřepu Správná aktivace svalů dolní končetiny funkčně centrované postavení kloubů DK a neutrální postavení pánve -využití přechodových pozicí vysoký klek s nákrokem, squat, šermíř, cvičení ve výpadu balanční cvičení v rámci SM stimulace Rozizolovat pohyb v kyčli a pánve

43 Behaviorální terapie Mikční trénink (dril) - pomocí stahu PD se pacient snaží oddálit urgenci (cvičí několikrát denně) nepřerušovat mikci (doporučovalo se dříve) Dobrý pitní režim ( ne po locích ), nepít 2 hod. před usnutím, omezit kávu, džus

44 Terapie inkontinence biofeedback elektrostimulace aferentní složky n. pudendus vaginální stimulací frekvence 10 Hz s max. tolerovanou intenzitou

45

46 3. Rehabilitace na JIP+ po CMP Korekční polohování zabránění vzniku deformit zvláštní pozornost věnovat ramenu a kyčli Preventivní polohování prevence proleženin Á 2hod, v noci á 3hod.

47 Využíváme tři základní polohy: Leh na zádech: hlava nesmí být v záklonu, pokud možno v prodloužení páteře, flexe naopak zhoršuje spasticitu ramenní klouby v centrovaném postavení zápěstí a prsty-dorzální flexe-míček nebo obinadlo v dlani-opozice palce-funkční úchop kyčelní klouby v centrovaném postavení kolenní klouby semiflexe hlezno-dorzální flexe-nenásilná

48 Poloha v leže na postižené straně Hlava nesmí být v záklonu, nesmí ležet přímo na rameni Rameno v ZR, ruka v supinaci, ext. v lokti Využití kuličkových polohovacích pomůcek - Spodní noha v extenzi s lehce - semiflektovaným kolenem

49 Leh na břiše Hlava otočena ke straně-bez polštáře Centrované postavení ramenních kloubů, možno lehce podložit Ruce-různé varianty-obě paže v ZR s pokrčenými nebo nataženými lokty, nebo každá paže jinak Zápěstí a prsty stejně jako v poloze na zádech Pod hřbet nohy a bérec malý polštářek-df

50 Polohování dle konceptu bazální stimulace : Propletení prstů rukou Položení rukou na hrudník-spíše na břicho Ohnutí HK směrem k tělu Překřížení DK? Polohování pomocí perličkových polohovacích polštářů

51 Rhb na JIP bazální stimulace Koncept bazální stimulace: Princip: zvýšení aference do CNS pomáhá pacientovi uvědomit si vlastní tělesné schéma a orientaci v prostoru. Zásada: koncept používá veškerý zdravotnický personál i rodinní přislušníci. Technika: užití různých druhů stimulace: taktilní (doteky), somatické (polohování, masáže, zábaly), vibrační, vestibulární, olfaktorické, orální a chuťové Iniciální dotek Indikace: pacienti s poruchou vědomí

52 Rehabilitace na JIP Respirační fyzioterapie: cíl: snížení bronchiální obstrukce, zvýšení průchodnosti a zlepšení hygieny dýchacích cest Techniky: při poruše vědomí: kontaktní dýchání, reflexně modifikované dýchání a neurofyziologická facilitace dýchání pacienti při vědomí: korekční fyzioterapie posturálního systému, techniky hygieny dýchacích cest autogenní drenáž, aktivní cyklus dechových technik, aplikace pozitivního výdechového přetlaku, užití inspiračních a exspiračních dechových trenažerů, neurofyziologická facilitace dýchání Indikace: respirační onemocnění, UPV, prevence plicních komplikací - bronchopneumonie a atelektáz

53 Rhb na JIP orofaciální stimulace Orofaciální stimulace: specializovaná reflexní metodika pro oblast úst a obličeje Cíl: aktivace mimických svalů, polykání, zlepšení řečového projevu, zlepšení koordinace dechových pohybů s polykáním pro prevenci aspirace Technika: polohování s lehkou flexí hlavy v polosedě, taktilní a vibrační stimulace paretických mimických svalů, intraorální taktilní stimulace, masáž dásní, termická stimulace, pasivní pohyby ochablé svaloviny, nácvik polykání Indikace: parézy mimických svalů, dysartrie, poruchy polykání

54 Rehabilitace na JIP Techniky na neurofyziolog. podkladě: VRL Bobath koncept PNF Ergoterapie Logopedie Všechny stimuly z postižené strany! Vyhýbat se faktorům zvyšující svalový tonus (chlad, hluk, silná světla) Vyžadovat aktivní spolupráci

55 Subakutní fáze rhb CMP-(do 2 měs) Krátkodobý rehabilitační plán: Cíl: dosáhnout maxim. stupně fyzické a psychické nezávislosti - úprava tělesného schématu, harmonizace svalového tonu, minimalizace abnorm. pohybových vzorců, - polohování paretických končetin antispastické - časná vertikalizace - iltv : TMT, mob. perifernícch kloubů, cvičení na udržení ROM, od pasivních pohybů k aktivním, od kořenových kloubů k periferii, cvičení na NF podkladě: VRL, Bobath, PNF zapojit zrak, sluch (verbální podněty) - nácvik soběstačnosti: na lůžku, posazování, nácvik užití vozíku, berlí, chodítka, osobní hygiena - terapie bolesti, psycholog, logo, ergo

56 Nácvik sedu Ergonomické křeslo Nohy v 90 st. Flexe v kyčli a kolenou, plosky na podložce (zvýšení propriocepce) Ruce na stolečku (nevisí dolů!), propletené prsty, může trénovat zatížení obou předloktí, přenášet váhu z jednoho předloktí na druhé, trénovat supinaci a pronaci.

57 Nácvik chůze Wernick-Mannovo držení s cirkumdukcí Chybí flexe v koleni při švihové fázi chůze Řeší to cirkumdukcí (rotací) nemocné končetiny kolem zdravé Zvyšuje se tím spasticita nemocné HK Při změnách polohy je vhodné zařadit balanční cvičební jednotku (nejčastěji lehký manuální tlak na končetinu )

58

59 Nácvik chůze Trénink přenášení váhy dopředu a dozadu, do stran Opora pacientovi držím za pánev zezadu, nebo z boku, kontroluji paretické koleno svým kolenem (nesmí jít do rekurvace, ideální je semiflexe) Nácvik v bradlech, s FH, VH či kozičkou Později schody Peroneální páska, osmička, dynamické dlahy

60 Chůze do schodů a ze schodů

61 Dlouhodobý rehabilitační plán: Nácvik soběstačnosti, polohování, Pokračovat ve vertikalizaci iltv + skupinové cvičení Hydrokinezioterapie Prevence hemiparetického ramene Balneoterapie Dlouhodobě logopedie Rekvalifikace Úpravy bytu, návrh pomůcek

62 Hemiparetické rameno: Sekundární myoskeletální patologie, důležitá je prevence! netahat za ruku, ne švihové pohyby, nejít až na hranici ROM Vzniká u 10% pacientů, mezi měsícem Etiologie: paréza m. supraspinatus a deltoideus, následně entezopatie /impingment/, bursitida, tendinitida, léze RM ruptura- GH instabilita Může se vyvinout až adhezivní kapsulitis, event. KRBS I. typu

63 Hemiparetické rameno: Terapie: správné polohování již na JIP podložení ramene, v lehké ZR Aproximace v GH kloubu, TMT, cvičit v v antispastických vzorcích (diagonály z PNF), mobilizace periferie, taping v oblasti lokte na podporu extenze v lokti, mobilizace lopatky Cvičení v uzavřeném kinetmatickém řetězci zatěžování ramene s extendovaným loktem v různých polohách Elektrogymnastika m. supraspinatus a m. deltoideus Magnetoterapie, VAS lampa, váleček pod rameno, tape Nenosit ruku v šátku na krku

64 Terapie spasticity Aplikace BTX do spastických svalů ruky -----do hlubokých či povrchových flexorů ruky, do m. biceps či brachioradialis do m. flexor carpi radialis či ulnaris Poučit pacienta i rodinu o statickém strečinku Polohovací dlaha na akrum

65 Balneologie doc. Jandová Po CMP na postižené straně jsou vždy vegetativní symptomy a změny humorální Balneologie funkce relaxační, antispastická, vasodilatační, analgetická - podvodní masáže (stimulace percepce, snížení bolestí kloubů), klasické masáže (méně silné hmaty), uhličité koupele (vazodil) Peloidy snižují bolest kloubů, zvyšují elasticitu pojivu a cirkulaci.

66 Děkuji za pozornost