EDUKACE PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU V MASARYKOVĚ ONKOLOGICKÉM ÚSTAVU

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Jana Haičmanová EDUKACE PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU V MASARYKOVĚ ONKOLOGICKÉM ÚSTAVU Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Helena Komínková Brno, květen 2008

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením paní Mgr. Heleny Komínkové a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Brno, květen 2008

3 PODĚKOVÁNÍ Děkuji vedoucí bakalářské práce Mgr. Heleně Komínkové za vstřícnost, cenné rady, připomínky a za odborné vedení mé bakalářské práce.

4 OBSAH ÚVOD Cíle práce a hypotézy CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Karcinom prsu u žen Etiologie a rizikové faktory Patologie karcinomu prsu Klinické příznaky Diagnostika a stadium Léčba karcinomu prsu Chirurgická léčba Radioterapie Chemoterapie Hormonální léčba Biologická léčba Prognostické faktory Psychologický přístup sester k onkologickým pacientům Profesionální psychologický přístup sester k onkologickým pacientům Prevence vzniku karcinomu prsu Edukace Základní pojmy v procesu edukace Historie edukace Cíle edukace Strategie edukace Osobnost edukátora Edukace edukátorů Zásady edukace Faktory ovlivňující edukaci Čeho se v edukaci pacientů vyvarovat Hodnocení edukace...25

5 Dokumentace edukace Realizace edukace u pacientek s karcinomem prsu v MOÚ Cíle a strategie edukace Podmínky edukace Edukace před a po chirurgických operacích Edukace při radioterapii Edukace při chemoterapii Edukace při hormonální léčbě Edukace při biologické léčbě Hodnocení a dokumentace edukace Dispenzarizace Onkologické informační centrum MOÚ METODIKA Popis dotazníků Dotazník pro pacientky Dotazník pro všeobecné sestry VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Výsledky průzkumu u pacientek Výsledky průzkumu u všeobecných sester DISKUZE NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ...87 ZÁVĚR...89 ANOTACE...91 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ...93 SEZNAM ZKRATEK...95 SEZNAM PŘÍLOH...96 PŘÍLOHY...97 SOUHLAS K PŮJČOVÁNÍ PRÁCE...105

6 ÚVOD Úvaha o tom, jaké bylo postavení edukace v době, kdy jsem po maturitě na zdravotní škole nastoupila na onkologii, mne přivedla k napsání této práce, která se zaměřuje na problematiku dnešního postavení edukace v rámci ošetřovatelského procesu v Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ). V minulosti ve vztahu lékař - pacient platil tzv. paternalistický model, kdy informace byly pacientovi předávány většinou formou autoritativních nařízení a pacient pouze bez výhrady přijímal názory lékaře. Nemocnému většinou onkologická diagnóza nebyla sdělována nebo byla sdělena velmi nejasně, neurčitě. Všeobecná sestra byla obvykle v pasivní roli pomáhající lékaři. Dnešní ošetřovatelství usiluje o to, aby se vztah lékař - pacient změnil na partnerský model, ve kterém se pacient aktivně spolupodílí na rozhodování o dalším průběhu léčby. K tomu, aby se mohl správně rozhodnout, potřebuje mít dostatek informací, které mu podávají nejen lékaři, ale i sestry a další členové multidisciplinárního týmu. Před zahájením léčby a v jejím průběhu potřebuje onkologicky nemocný pacient mimo jiné získat informace o rozsahu nemoci, dostupné léčbě, vedlejších účincích léčby, pravděpodobnosti vyléčení, prognóze a důležitá je také otázka návratu do normálního života. Tyto informace mu mohou pomoci překonat velmi vážné a náročné období jeho života. Proto je edukace pacientů v onkologii nezbytnou součástí celého léčebného procesu. V dnešní době pacienti získávají informace o svém onemocnění klasickou verbální formou v ordinaci lékaře, informace jim poskytují všeobecné sestry, ale mohou se informovat také pomocí internetu, odborné literatury nebo zdravotně informačních brožur. Pracuji na oddělení klinického hodnocení MOÚ a věnuji se edukaci pacientek před zařazením do klinické studie. Průběžně tuto edukaci během celé studie prohlubuji a rozšiřuji podle aktuálních potřeb a podle fyzického a psychického stavu pacientky. V průběhu klinické studie sleduji dopad kvalitní edukace především na psychický stav pacientek. 7

7 1.1 Cíle práce a hypotézy Obecným cílem této práce bylo zjistit, jakým způsobem jsou pacientky s karcinomem prsu v Masarykově onkologickém ústavu informovány lékaři a všeobecnými sestrami o své nemoci, léčbě a nežádoucích účincích léčby a zda jsou všeobecné sestry schopny provádět edukaci těchto pacientek. Hypotéza č. 1: Předpokládám, že 90 % respondentek je informováno lékaři a všeobecnými sestrami o tom, jaká vyšetření budou muset absolvovat před zahájením léčby (viz Dotazník pro pacientky, str. 41, Položka 3a, Tab. 3a). Hypotéza č. 2: Předpokládám, že 90 % respondentek je informováno lékaři, všeobecnými sestrami a formou informačních letáků o možných nežádoucích účincích léčby (viz Dotazník pro pacientky, str. 44, Položka 5a, Tab. 5a). Hypotéza č. 3: Předpokládám, že 80 % respondentek je informováno lékaři, všeobecnými sestrami a formou informačních letáků o nebezpečí vzniku lymfedému horní končetiny (viz Dotazník pro pacientky, str. 47, Položka 7a, Tab. 7a). Hypotéza č. 4: Předpokládám, že pro 80 % respondentek jsou poskytnuté informace srozumitelné (viz Dotazník pro pacientky, str. 51, Položka 10, Tab. 10). Hypotéza č. 5: Předpokládám, že 80 % respondentek získalo nejvíce informací o své nemoci, léčbě a vedlejších účincích léčby od lékařů, všeobecných sester a formou informačních letáků (viz Dotazník pro pacientky, str. 56, Položka 14, Tab. 14). 8

8 Hypotéza č. 6: Předpokládám, že 90 % všeobecných sester má zájem o získávání informací o diagnostice, léčbě a ošetřování pacientek s karcinomem prsu (viz Dotazník pro sestry, str. 62, Položka 1, Tab. 1). Hypotéza č. 7: Předpokládám, že 90 % všeobecných sester provádí na svém pracovišti edukaci pacientek (viz Dotazník pro sestry, str. 66, Položka 5, Tab. 5). Hypotéza č. 8: Předpokládám, že 90 % všeobecných sester provádí edukaci pacientek rozhovorem a formou informačních letáků a brožur MOÚ (viz Dotazník pro sestry, str. 70, Položka 8, Tab. 8). 9

9 2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 2.1 Karcinom prsu u žen Karcinom prsu je souhrnné označení pro nádorové onemocnění prsní žlázy. V maligní transformaci může přejít jakákoli buňka tvořící prsní žlázu, proto rozlišujeme více druhů nádorů prsu. Jedná se o nejrozšířenější formu rakoviny u žen na celém světě a je druhou nejčastější příčinou úmrtí na toto onemocnění. Incidence v mnoha zemích každým rokem narůstá o 1-2 %. 1 V roce 2000 bylo v ČR nově diagnostikovaných karcinomů prsu a žen na toto onemocnění zemřelo. 2 Díky zavedení pravidelného vyšetřování a stále se rozšiřujícím možnostem léčby však na toto onemocnění umírá méně žen než v minulosti Etiologie a rizikové faktory Příčina vzniku karcinomu prsu není zcela jasná. Na vzniku onemocnění se podílí řada vnitřních i vnějších faktorů. Mezi nejčastější rizika nádorového onemocnění prsu patří: atypické benigní hyperplazie prsu; expozice ionizujícímu záření; pozdní věk prvního těhotenství; rodinná anamnéza karcinomu prsu (žena, jejíž matka nebo sestra se léčily pro karcinom prsu, má přibližně dvojnásobné riziko než ostatní ženy); menarche před 12. rokem věku; menopauza po 55. roce věku; bezdětné a neplodné ženy; hormonální substituční léčba v menopauze (k riziku dochází po 10 až 15letém užívání); 1 Srov. KLENER, P., Klinická onkologie, s Srov. Kolektiv autorů., Diagnostika a léčba vybraných maligních nádorových onemocnění, s

10 obezita a nedostatek pohybu zejména u žen v postmenopauze Patologie karcinomu prsu V počátku onemocnění vznikají v prsu různé duktální nebo lobulární hyperplazie, které mohou později přejít v karcinom. Duktální karcinom in situ (DCIS) vzniká maligní transformací epitelových buněk dilatovaných duktů a neprochází bazální membránou. Lobulární karcinom in situ (LCIS) vzniká maligní transformací epitelových buněk lobulů. Infiltrující lobulární karcinom představuje asi 10 % všech invazivních karcinomů prsu. Často bývá lokalizován v zevním horním kvadrantu a může být multicentrický. Metastazuje nejčastěji do peritonea, retroperitonea, ovaria, na meningy. Invazivní duktální karcinom tvoří asi 75 % všech maligních nádorů prsu. Při palpačním vyšetření je nádor špatně ohraničený a jeho konzistence závisí na množství fibrózní tkáně. Nádor s velkým množstvím fibrózní tkáně se nazývá skirhus. Metastazuje především do kostí, plic a jater. Tubulární karcinom představuje asi 5 % všech karcinomů prsu. Má dobrou prognózu, pokud jeho velikost nepřesahuje velikost 1 cm. Medulární karcinom se vyskytuje u 5 až 7 % invazivních nádorů prsu. Je považován za prognosticky příznivý typ karcinomu. Mucinózní (koloidní) karcinom tvoří asi 3 % všech karcinomů prsu. Je měkký, bývá dobře ohraničený a roste pomalu. Má dobrou prognózu, pokud je velikost nádoru do 3 cm a nejsou postiženy lymfatické uzliny. Papilární karcinom se vyskytuje v 1 až 2 % všech karcinomů prsu. Častěji bývá diagnostikován u postmenopauzálních žen. Prognóza je relativně dobrá. Komedomový karcinom je vysoce maligní a má závažnější prognózu. Inflamatorní karcinom (1 až 3 %) se řadí mezi nejagresivnější formy karcinomu prsu s rychlým růstem a metastazováním. Dochází k infiltraci celého prsu, která se projevuje zvětšením prsu, erytémem, edémem a zesílením kůže. 4 3 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s Srov. KLENER, P., Klinická onkologie, s

11 Pagetův karcinom prsní bradavky představuje přibližně 1 % všech karcinomů prsu. Byl pojmenován podle Jamese Pageta, který toto onemocnění v roce 1874 popsal. Projevuje se svěděním, pálením, erozí až ulcerací prsní bradavky. Nádor bývá často léčen jako ekzém nebo infekce, což vede k pozdní diagnostice. Prognosticky příznivější variantou je nádor, který je omezen pouze na bradavku, a nejsou postiženy lymfatické uzliny Klinické příznaky V počáteční fázi růstu nemá karcinom prsu klinické příznaky a žena si nemusí ničeho všimnout. Nádor většího rozměru se projeví jako hmatná rezistence, zduření nebo zatuhnutí v prsu. Na kůži prsu se může objevit zarudnutí, otok, vtažení kůže nebo nehojící se vřed. Mohou být přítomny také změny na bradavce v podobě otoku, šupinatění kůže, výtoku nebo vpáčení bradavky. V pokročilejším stadiu onemocnění mohou být přítomny hmatné metastatické uzliny v axile a/nebo v nadklíčku. Generalizované formy karcinomu prsu se mohou projevit dušností a chronickým kašlem v případě plicních metastáz, elevací jaterních enzymů a hepatomegalií v případě metastatického postižení jater nebo bolestmi kostí či vznikem patologické zlomeniny při metastatickém postižení skeletu, mozkové metastázy se projeví neurologickým deficitem, mohou se objevit i podkožní metastázy Diagnostika a stadium Základem je klinické vyšetření, jehož součástí je rodinná i osobní anamnéza a celkové fyzikální vyšetření. Mamografie je rentgenové vyšetření prsu využívající měkké nízkoenergetické záření. Provádí se v kraniokaudální a mediolaterální šikmé projekci. Ultrasonografie je doplňující metoda mamografie a provádí se v nejasných případech, kdy je mamografický snímek nedostatečně čitelný. Výhodou ultrazvuku je dobrá rozlišitelnost solidní léze od cystické, nemá vedlejší účinky a je levný. Nevýhodou je omezená schopnost rozlišit velmi malé rezistence. 6 5 Srov. KLENER, P., Klinická onkologie, s Srov. KLENER, P., Klinická onkologie, s

12 Punkční biopsie je metoda punkce samořeznou jehlou (core biopsy, tru-cut), při které je získáno několik válečků tkáně. Z takto odebraného vzorku je provedeno histopatologické vyšetření a imunohistochemické stanovení hormonálních receptorů (ER), které je důležité pro stanovení odpovědi na hormonální léčbu. 7 Magnetická rezonance (MR) má velký význam zejména v objasnění nejasných nálezů na skeletu a je metodou k odhalení mozkových metastáz. Snímek plic k vyloučení plicních metastáz, ultrasonografie břicha k vyloučení jaterních metastáz a scintigrafie skeletu k vyloučení metastatického postižení skeletu. 8 Počítačová tomografie (CT) je indikována při podezření na diseminaci onemocnění. Pozitronová emisní tomografie (PET) se zařazuje k vyšetřovacím metodám z důvodu objasnění lézí, které nemají nádorový charakter. Vyšetření nádorových markerů CEA, CA 15-3 a TPA má význam zejména pro sledování dynamiky onemocnění. Jejich zvýšené hodnoty ukazují na pokročilejší onemocnění. Stanovení mutace genů BRCA1 a BRCA2 je molekulárně genetické testování a provádí se především u hereditárního výskytu karcinomu prsu a ovaria. Určení aktivity receptorů HER-2/neu je důležité pro stanovení léčebné strategie a prognostický odhad. 9 Stadium karcinomu prsu vychází z TNM klasifikace. Kategorie T stanovuje velikost primárního nádoru v okamžiku palpačního vyšetření a provedení mamografie. Skutečnou velikost nádoru a jeho vztah k okolí je získáváno z operačního protokolu a popisu patologa a klasifikuje se jako pt. Kategorie N určuje, zda jsou hmatné uzliny v axile. Přesný popis, počet, umístění a určení metastatických uzlin v axile je stanoven také z operačního protokolu a popisu patologa a klasifikuje se jako pn. Kategorie M informuje o tom, zda jsou přítomny vzdálené metastázy například v nadklíčku, plicích, játrech, skeletu, mozku ap Srov. KLENER, P., Klinická onkologie, s Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s Srov. KLENER, P., Klinická onkologie, s Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s

13 2.2 Léčba karcinomu prsu Léčebný postup se stanovuje na základě posouzení velikosti nádoru, histologického typu, stanovení axilárních uzlin, standardizovaného patologického stupně, stanovení hormonálních receptorů, stanovení aktivity HER-2/neu a objektivního zhodnocení všech dalších doplňujících vyšetření. Nedílnou součástí je zvážení celkového stavu pacienta s přihlédnutím na případná souběžná onemocnění. Léčebná strategie by měla také respektovat rozhodnutí nemocné Chirurgická léčba V dnešní době je snahou chirurgické léčby nejen dosažení maximálního léčebného efektu, ale současně i co nejmenší narušení psychického stavu nemocné. Parciální mastektomie (lumpektomie, kvadrantektomie) s disekcí axily je prs zachovávající operace. Při lumpektomii je odstraněn nádor s bezpečnostním nejméně centimetrovým lemem zdravé tkáně. Kvadrantektomie je odstranění jednoho prsního kvadrantu. 11 Modifikovaná radikální mastektomie s disekcí axily je odstranění celého prsu s pektorální facií a s disekcí axily, při níž jsou odstraněny lymfatické uzliny první a druhé etáže. Disekce axily je považována za agresivnější metodu a v některých případech může být nahrazována sentinelovou lymfadenektomií. Prostá mastektomie s disekcí axily je indikována u nádorů prsu stadia IIIB nebo IV. 12 Pacientky, které mají po amputaci prsu a jsou 2, až 5 let po léčbě bez známek recidivy onemocnění mohou postoupit rekonstrukční operaci prsu Radioterapie Kurativní radioterapie je indikována u inoperabilního karcinomu prsu stadia IIIA-C, inflamatorního karcinomu, při kontraindikaci operačního výkonu nebo odmítnutí operace 11 Srov. KLENER, P., Klinická onkologie, s Srov. Tamtéž, s Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s

14 ze strany nemocné. Celková dávka záření je 50 Gy na oblast prsu a regionálních uzlin, doozáření nádorového ložiska 20 až 24 Gy, event. boost (cílené ozáření) na reziduální metastatické uzliny. Adjuvantní radioterapie je indikována po prs zachovávající operaci (parciální mastektomii, lumpektomii, kvadrantektomii). Je aplikována standardní zevní radioterapie na celý prs v celkové dávce 46 až 50 Gy po dobu pěti týdnů s následným ozářením lůžka tumoru 10 až 16 Gy. 14 Adjuvantní radioterapie na stěnu hrudní a regionální lymfatické uzliny po mastektomii je indikována u pacientek s vysokým rizikem relapsu onemocnění (tumor T3,T4, při pozitivitě 4 a více axilárních uzlin, neúplné disekci axily, s pozitivními okraji tumoru). Celková dávka zevní radioterapie na stěnu hrudní a regionální lymfatické uzliny je do 50 Gy. Paliativní radioterapie je zařazována u pacientek s metastatickým onemocněním. Jedná se o symptomatickou léčbu a ozařována je konkrétní oblast metastáz (kosti, plíce, mozek, meningy) Chemoterapie V léčbě karcinomu prsu je používána převážně kombinovaná chemoterapie. V adjuvantní chemoterapii jsou nejčastěji používanými cytostatiky Cyklofosfamid v kombinaci s antracykliny v dávce šesti sérií. Pacientkám se středním a vysokým rizikem relapsu onemocnění jsou podávány taxany v kombinaci s antracykliny v dávce čtyř až šesti sérií. V případě pozitivity Her-2/neu receptoru je indikováno podání Herceptinu, a to v kombinačním režimu s chemoterapií. V neoadjuvantní chemoterapii lze použít režimy, které jsou považovány za účinné v adjuvantním podání v dávce tři až čtyř sérií. Tato léčba je aplikována u žen s pokročilým nádorem a jejím cílem je zmenšení nádoru a jeho následná operace nebo u žen s velkým inoperabilním nádorem. Paliativní chemoterapie je léčebnou metodou diseminovaného onemocnění. Při této léčbě se používá různých kombinací antracyklinů, cyklofosfamidu, 5fluorouracilu, taxanů, 14 Srov. ŠLAMPA, P. a kol., Radiační onkologie v praxi, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ., Diagnostika a léčba vybraných maligních nádorových onemocnění, s

15 vinorelbinu, kapecitabinu, gemcitabinu, případně biologické léčby s trastuzumabem nebo bevacizumabem Hormonální léčba Adjuvantní, neoadjuvantní i paliativní hormonální léčba je indikována u pacientek s pozitivními estrogenovými receptory. Pacientkám je podáván tamoxifen po dobu pěti let. Pacientkám v postmenopauze se středním nebo vysokým rizikem relapsu lze podat léčbu inhibitory aromatázy v adjuvanci nebo jako prodlouženou adjuvantní léčbu po ukončení pětiletého užívání tamoxifenu. Blokáda funkce vaječníků (hormonální: goserelinem; radiační; chirurgická) je indikována u žen premenopauzálních, s pozitivními estrogenovými receptory a pozitivními axilárními uzlinami Biologická léčba Pacientkám s pozitivitou HER-2/neu 3+ metodou IHC (imunohistochemicky) a zesílením aktivity genu pro HER-2 metodou FISH (fluorescenční in situ hybridizace) lze podat trastuzumab (Herceptin) po dobu 12 až 18 měsíců. Současně je nutné sledovat kardiální funkce metodou ECHO (ejekční frakce levé komory) nebo MUGA skenem Prognostické faktory Nejdůležitějšími prognostickými faktory jsou klinické stadium (čím vyšší stadium, tím horší prognóza), postižení lymfatických uzlin (nález tří a více metastatických uzlin svědčí o diseminaci a má nepříznivou prognózu), velikost nádoru nad 5 cm a jeho fixace k okolí značí agresivní růst. Věk a ovariální funkce, kdy u pacientek před menopauzou je citlivost k hormonální terapii menší než u žen v menopauze. Negativita hormonálních receptorů není pro pacientku příznivá, protože nádor nereaguje na hormonální léčbu. 16 Srov. ČESKÁ ONKOLOGICKÁ SPOLEČNOST ČLS JEP., Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění, s , s Srov. tamtéž, s Srov. tamtéž, s

16 Zvýšená aktivita HER-2/neu receptoru znamená omezenou odpověď na chemoterapii a má špatnou prognózu. Histologický typ nádoru může být prognostickým faktorem (např. inflamatorní karcinom má špatnou prognózu), stupeň malignity (vyšší stupeň značí horší prognózu) a krátká anamnéza u pokročilejšího nálezu. 19 Na základě znalosti těchto faktorů je možné zvolit co nejvhodnější léčebnou strategii. 2.4 Psychologický přístup sester k onkologickým pacientům Při ošetřování onkologických pacientů je třeba si uvědomit, že jejich psychické reakce mohou být pestré a jsou náročné jak pro ošetřující personál, tak pro rodinu pacienta. Psychické reakce závisí na premorbidní osobnosti pacienta, na vzdělání, sociálním zázemí, hodnotové orientaci, dosavadních zkušenostech pacienta, na společenském postavení, na informovanosti a způsobu podávání informací o onemocnění, na důvěře ke zdravotnickému personálu a také na tom, jak nemoc a léčba probíhá. Všeobecná sestra by měla umět rozeznat jednotlivé fáze psychických reakcí, aby mohla pacientovi účinně pomáhat. Šok je první reakce na sdělení závažné diagnózy, kdy se pacient ptá, proč se to stalo právě jemu a proč právě teď. Projevuje se pláčem, neklidem nebo ztrnulostí, ztíženým dechem. Tato fáze trvá různě dlouho a může přejít do stadia potlačení. Pacient zdravotnickému personálu nevěří, nechává se vyšetřit na jiném pracovišti. Může se stát, že pacient tvrdí, že nebyl dokonale informován o své nemoci. Je to dáno tím, že pacient dostal příliš mnoho informací najednou. 20 Agrese je projev zlosti a hněvu proti svému okolí. Pacient bere svou nemoc jako trest za něco, co v minulosti provedl. Chová se nevhodně k rodině i zdravotníkům, odmítá léčbu a pomoc. Smlouvání je obdobím, kdy pacient přesvědčuje sám sebe a okolí o tom, že ještě musí dokončit důležité úkoly, musí např. dokončit stavbu domu, vychovat malé dítě apod. Deprese je častým psychickým projevem u onkologického pacienta a vyznačuje se apatií, smutnou náladou po většinu dne, stažením do sebe, pacient odmítá komunikovat s okolím nebo je naopak neklidný až agresivní. 19 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s

17 Smíření je obdobím kdy se pacient zklidní, smíří se s nemocí i léčbou a začíná spolupracovat při léčbě. Pacientovi se vracejí zájmy o koníčky, zajímá se o okolní dění a začíná pracovat Profesionální psychologický přístup sester k onkologickým pacientům Všeobecné sestry, které pracují na onkologických odděleních by měly mít na mysli, že jejich pacienti se nachází v těžké životní fázi a pocit ohrožení života u nich může vyvolat zcela neočekávané reakce. Psychologická podpora pacienta je důležitá ve všech fázích onemocnění s důrazem na období stanovení a oznámení diagnózy a při objevení se nových příznaků onemocnění. V okamžiku, kdy pacient projevuje agresivitu, je nutno zachovat klid a zabránit tak rozvoji závažnějšího psychického stavu. Pacient velmi ocení, pokud si na něho všeobecná sestra dokáže udělat chvíli čas. Mnohdy nepotřebuje její radu, chce jen sdělit své pocity strachu a úzkosti a potřebuje pouze vyslechnout. Většina vážně nemocných lidí potřebuje tělesný kontakt, proto je dobré se pacienta lehce dotknout například na ruce, zápěstí, rameni. Velmi vhodné je pacienta chválit za jeho snahu, protože povzbuzování a pochvala mu dodá chuť a elán do aktivní spoluúčasti na léčbě. 22 S pacientem je nutno komunikovat jako se svéprávnou bytostí, přiměřeně k jeho věku, vyvarovat se projevů nadřazenosti či podceňování. Obecně lze říci, že pacient se s nemocí a léčbou vyrovnává snadněji, pokud se setká s týmem zdravotníků, kteří mu dokážou naslouchat a jsou schopni mu poskytnout dostatek psychické podpory Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s Srov. tamtéž, s Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s

18 2.5 Prevence vzniku karcinomu prsu V České republice ještě stále velké procento žen přichází k lékaři již s pokročilým onemocněním, kdy jsou možnosti léčby omezenější než ve stadiu časném. V primární prevenci je potřeba zaměřit se na ovlivnění životního stylu konzumací vyvážené stravy, omezit používání zejména živočišných tuků, dbát na dostatek tělesné aktivity zejména u žen v postmenopauze, omezit pití alkoholických nápojů na minimum. V sekundární prevenci je hlavním strategickým cílem časná detekce onemocnění, a to ještě před klinickými projevy - tzv. screening. Nejjednodušší metodou pro zjištění abnormalit v ženském prsu je samovyšetřování, které si pacientka provádí podle doporučeného postupu (existuje celá řada brožur, jež jsou poskytovány ženám v gynekologické, mamologické nebo všeobecné ambulanci) každý měsíc, nejlépe druhý až třetí den po menstruaci, kdy jsou prsy bez napětí. Pro ženy v postmenopauze je možné vyšetření provádět kterýkoli den v měsíci. Žena ve věku 20 let by měla být pravidelně jedenkrát ročně vyšetřena gynekologem, včetně vyšetření prsů. Žena ve věku nad 45 let by měla mít každé dva roky provedenou mamografii. Efektivnost screeningu spočívá v dostatečném množství mamografických pracovišť vybavených kvalitními mamografickými a ultrazvukovými přístroji, ale také v dostatečném počtu kvalifikovaných odborníků, schopných kvalitně vyhodnotit mamografické a ultrazvukové nálezy. 24 Důraz je kladen na identifikaci rizikových skupin žen, u kterých je hereditární výskyt karcinomu prsu a které jsou geneticky testovány na přítomnost mutace genů BRCA1 a BRCA2. Tyto ženy jsou sledovány podle speciálního dispenzárního schématu a podle stupně rizika. S efektivností screeningu bezprostředně souvisí včasná diagnostika a urychlené zahájení léčby. 24 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s

19 2.6 Edukace V posledních letech se stále častěji klade důraz na edukaci pacienta a edukační proces v ošetřovatelství. Ve zdravotnických zařízeních je již dnes edukace chápána jako nezbytný prostředek při realizaci preventivního, diagnostického a léčebného procesu a je zařazena do ošetřovatelského procesu, jako nepostradatelný prostředek pro výchovu a vzdělávání pacienta. Povinnost provádět edukaci pacienta je dána Vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků Základní pojmy v procesu edukace Edukace je souhrnný pojem pro výchovu a vzdělávání. Ty se vzájemně prolínají. 25 Edukant je kterýkoli subjekt edukace, kterého vychováváme a vzděláváme (ve zdravotnictví je to pacient, člen rodiny). Edukátor je aktér výchovy a vzdělávání, vytváří plán a cíle edukace a provádí edukaci pacienta a členů rodiny (ve zdravotnictví je to většinou lékař, všeobecná sestra, fyzioterapeut, nutriční terapeut, sociální pracovnice). Edukační realita je každá skutečnost (prostředí, situace), ve které probíhá edukační proces (ve zdravotnictví je to např. prostředí ambulance, lůžkového oddělení, rehabilitačního pracoviště ap.). Edukační konstrukty jsou veškeré plány, teorie, modely, které ovlivňují edukační procesy (učebnice, odborné články v časopisech, brožury, filmy, edukační programy). Edukační prostředí je dáno souhrnem vnějších podmínek (demografické, sociální, ekonomické, etnické) a vnějších podmínek, mezi které patří fyzikální podmínky (osvětlení, barvy, nábytek), psychosociální podmínky (podmínky, které do edukačního prostředí vnášejí lidé), proměnlivé - učební atmosféra (jsou to krátkodobé vlivy, působící na komunikaci), trvalejší - učební klima (jsou to vztahy mezi zúčastněnými subjekty) Srov. PRŮCHA, J., Moderní pedagogika, s Srov. PRŮCHA, J., Moderní pedagogika, s

20 Edukační procesy jsou veškeré činnosti, při kterých dochází k učení, a to přímo subjektem poskytujícím informaci nebo zprostředkovaně textem, technickým zařízením. Podle míry zaměření rozlišujeme tyto edukační procesy: edukační proces typu A je bezděčné, náhodné učení, aniž by to subjekt učení cíleně chtěl; edukační proces typu B je záměrné učení, při kterém využívá subjekt učení vnitřních dispozic (inteligenci, vnitřní motivaci) a vnější prostředky (učební text, počítačový program); edukační proces typu C je řízené, organizované, regulované učení, které doprovází člověka po celý život 27. Při edukaci nemocného se všechny zmíněné procesy vzájemně prolínají a doplňují Historie edukace Důležitost výuky pacientů je chápána jako nutnost po celá desetiletí. V devatenáctém století již Florence Nightingalová psala o tom, jak je nezbytné získávat a vychovávat pacienty ke spolupráci v péči o své zdraví. Později i Lillian Waldová zdůrazňovala nutnost spolupráce s rodinou pacienta a zavedla vzdělávací programy pro těhotné, invalidní občany a děti. V padesátých letech se výuka pacientů odehrávala především v ambulantních zařízeních a byla zaměřena zejména na podporu zdraví a prevenci nemocí. 28 V 70. letech byla samostatnost sester značně omezena a edukace byla orientovaná pouze na jednoduché odevzdávání informací a pokynů. Koncem 80. let došlo ke změnám v ošetřovatelství a začalo se více používat edukace. V 90. letech je kladen důraz na získání aktivního přístupu pacienta k jeho vlastnímu zdraví a je zdůrazňována jeho individualita. Dnes je edukace ve zdravotnictví celosvětově uznávána jako důležitý nástroj nejen v oblasti prevence, ale i léčby všech onemocnění. 27 Srov. PRŮCHA, J., Moderní pedagogika, s Srov. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M., Kreativní ošetřovatelský management, s

21 2.6.3 Cíle edukace Hlavním cílem edukace je výchova pacienta k aktivní spolupráci v preventivních, diagnostických a léčebných postupech. Úkolem zdravotníků je pomoci pacientovi překonat pocity strachu a úzkosti, které se objeví, když se nachází ve stavu ohrožení vlastního zdraví a života. Nezbytné je předání informací souvisejících s diagnostickým a léčebným procesem. Je důležité správnou edukací docílit, aby pacient pochopil podstatu nemoci a průběh léčby, pomoci pacientovi a jeho rodině pochopit jejich vlastní roli v procesu péče Strategie edukace Před zahájením edukace je pro všeobecnou sestru nezbytné navázání dobrého a přátelského vztahu s pacientem. Všeobecná sestra by si měla uvědomit, proč edukuje, koho edukuje, co je obsahem edukace, jakým způsobem bude edukaci provádět a za jakých podmínek. Edukaci by měla všeobecná sestra provádět takovým způsobem, aby pacient informacím porozuměl a byl ochoten a schopen změnit svůj přístup k onemocnění a léčbě. Před zahájením edukace je pro všeobecnou sestru nutností získat informace o potřebách pacienta, vyhodnotit je a průběžně je uspokojovat. 30 Velmi prospěšné je získat pro edukaci nejen pacienta, ale také rodinné příslušníky Osobnost edukátora Všeobecná sestra musí být vysoce kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem, který hraje nezastupitelnou roli v týmové péči o pacienta. Všeobecná sestra je v roli edukátora úspěšná, pokud prokazuje výborné teoretické a praktické znalosti výukového materiálu a má schopnost tyto vědomosti pacientovi pozitivním a laskavým způsobem předat. Všeobecná sestra musí mít správné komunikační dovednosti a být si vědoma toho, že komunikuje nejen slovy, mimikou obličeje, ale i tónem hlasu, gesty a také tím, jak se 29 Srov. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M., Kreativní ošetřovatelský management, s Srov. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M., Kreativní ošetřovatelský management, s

22 obléká. V komunikaci s pacientem by měla všeobecná sestra pozorně naslouchat, projevit mu pochopení a podporu, případně opravit jeho mylné představy Edukace edukátorů Výchova a vzdělávání v oblasti edukace je součástí studia na zdravotních školách, vyšších zdravotních školách, lékařských fakultách a je součástí postgraduálního specializačního vzdělávání. V dnešní době má řada zdravotnických zařízení v rámci kontinuálního vzdělávání svých zaměstnanců v programu také nácvik komunikačních dovedností a schopností a nácvik edukace pacientů Zásady edukace Bylo zjištěno, že zásadním faktorem podílejícím se na úspěšnosti léčebného postupu je správná motivace pacienta. Obecně lze říci, že neexistuje způsob, jak pacienta správně motivovat. Motivace má složku vnitřní, která je dána osobnostními rysy a vůlí pacienta a závisí na jeho znalostech a zkušenostech, a složku vnější, která představuje okolní tlak na pacienta, například formou odměny, hrozby. V procesu edukace se všeobecná sestra a ostatní členové multidisciplinárního týmu snaží podpořit a rozvíjet vnitřní motivaci pacienta. Důležitým aspektem v přípravě edukace je zjistit, co již pacient o dané problematice zná a navázat na tyto znalosti. Pečlivá příprava na edukaci vytvořením osnovy, přípravou materiálů a pomůcek je naprosto nezbytná. Pokud všeobecná sestra pacientovi poskytne den dopředu materiály k prostudování a vysvětlí mu cíle edukace, dává mu tím čas a prostor pro jeho dotazy a získává ho k aktivní účasti. Po dohodě s pacientem všeobecná sestra stanovuje pro edukaci vhodnou dobu a ničím nerušené příjemné prostředí. Před zahájením edukační lekce všeobecná sestra ještě jednou zopakuje cíle edukace a na závěr v několika bodech shrne přednášený materiál a dává prostor pro dotazy pacienta. 31 Srov. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M., Kreativní ošetřovatelský management, s

23 Po ukončení edukace se všeobecná sestra musí zpětnou vazbou ujistit, zda pacient problému porozuměl a zda je schopen a ochoten aktivně spolupracovat. 32 Edukace pacienta musí být opakována (utvrzována), což v praxi znamená, že to, co mu bylo sděleno, potřebuje slyšet ještě z dalších zdrojů. Z toho důvodu jsou pacientovi poskytnuty tištěné materiály, učí se z videa a je mu to stejné opakováno dalšími členy multidisciplinárního týmu Faktory ovlivňující edukaci K tomu, aby mohla všeobecná sestra efektivně edukovat, je potřeba, aby si uvědomila existenci některých okolností, které mohou negativně ovlivnit proces edukace. Zejména přítomnost bolesti a únavy má za následek nesoustředění pacienta. Velmi důležitým faktorem, který ovlivňuje edukaci je psychický stav pacienta. Pocity beznaděje a deprese způsobují, že se pacient nedokáže ovládnout a není si schopen sám pomoci. Je nutno přihlédnout také k věku a vzdělání pacienta a volit takové výrazy a formulace, kterým porozumí. 33 Osobnostní rysy pacienta hrají důležitou roli v edukaci a všeobecná sestra se může setkat s odmítáním, protože pacient nechce o problému slyšet a bagatelizuje ho nebo si nachází různé důvody pro to, aby nemusel měnit své chování. Edukační rozhovor zásadně neprovádíme v přítomnosti jiných pacientů či zdravotníků, kteří se na edukaci přímo nepodílí Čeho se v edukaci pacientů vyvarovat Během edukačního procesu by si měli být všichni členové multidisciplinárního týmu vědomi toho, že by předávání informací mělo být jasné, stručné a přehledné, aby nedocházelo k přetěžování pacienta velkým množstvím informací a používáním výrazů, kterým pacient nerozumí. Všeobecná sestra musí rozeznat, kdy pacientovi sdělené informace stačí, aby se vyvarovala zbytečného a nevhodného opakování Srov. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M., Kreativní ošetřovatelský management, s Srov. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M., Kreativní ošetřovatelský management, s Srov. tamtéž, s

24 Další chybou jsou nepochopení a nerespektování situace, ve které se pacient nachází. Může se stát, že není ta správná doba a s edukací je vhodné počkat. Bohužel často se stává, že jsou informace pacientovi předány, ale všeobecná sestra se zpětnou vazbou nepřesvědčí, zda problematice porozuměl. V žádném případě by se nemělo stát, že všeobecná sestra při edukaci používá materiály a pomůcky, které sama nezná. Chybou je, pokud všeobecná sestra neudělá zápis o provedené edukaci do ošetřovatelské dokumentace pacienta Hodnocení edukace Edukace pacientů znamená předání znalostí a vědomostí, ale to samo o sobě nestačí. Všeobecnou sestru edukátorku musí zajímat, kolik informací si pacient zapamatoval a zda je bude schopen použít. Hodnocení přínosu edukace můžeme vyjádřit pojmem compliance, která je definována jako shoda mezi doporučením lékaře a ostatních zdravotníků a změnou chování pacienta. Pro complianci je důležitý charakter kontaktu a vazby, kterou si pacient ke zdravotníkům vytvořil a na důvěře, kterou k nim má. Naopak non-compliance znamená, že pacient správně nespolupracuje, nedodržuje doporučená opatření. Může se jednat o nevědomou non-complianci, ke které může dojít nepochopením edukace nebo nesprávně provedenou edukací. Na straně druhé se můžeme setkat s vědomou non-compliancí, což je úmyslné nedodržování rad a pokynů. Pacient si myslí, že mu doporučení zdravotníků ublíží nebo nebudou účinné, a proto je nedodržuje. Jedinou cestou k dosažení dobré compliance u pacienta je edukace prováděná kvalifikovanou sestrou, edukace, která pro pacienta znamená získávání, prohlubování a ověřování si získaných znalostí a vědomostí Dokumentace edukace Správně vedený zápis o provedené edukaci v ošetřovatelské dokumentaci je nezbytný, protože jasná, objektivní a podrobná dokumentace chrání všeobecnou sestru před soudním 35 Srov. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M., Kreativní ošetřovatelský management, s

25 stíháním. Pokud pacient tvrdí, že byl nedostatečně informován, je všeobecná sestra chráněna zápisem v pacientově dokumentaci. Jestliže pacient edukaci odmítl, musí všeobecná sestra provést zápis o tom, jakým způsobem k odmítnutí došlo a proč. V rámci multidisciplinárního týmu je důležitý přesný a srozumitelný zápis o edukaci v ošetřovatelské dokumentaci, protože jsou tak všichni členové informováni o tom, co již bylo pacientovi sděleno Realizace edukace u pacientek s karcinomem prsu v MOÚ Edukace pacientky s karcinomem prsu je nedílnou součástí léčby tohoto závažného onemocnění a vyžaduje empatii a obětavost všech členů multidisciplinárního týmu. Oznámení diagnózy nádorového onemocnění je vždy velice stresující a první reakce se liší v závislosti na individualitě pacientky. Psychický stav pacientky je nutno respektovat, protože se velmi často nachází ve stadiu šoku nebo deprese. V tomto období je vnímavost pacientky velmi nízká a její schopnost porozumět informacím a učit se novému je zhoršená Cíle a strategie edukace Cílem edukace v MOÚ je pomoci pacientce zvládnout pocity úzkosti a strachu ze závažného onemocnění a předat jí všechny potřebné informace související s diagnostickým i léčebným procesem, včetně upozornění na možný výskyt nežádoucích účinků léčby a komplikací. Správně vedenou edukací je umožněno pacientce i členům její rodiny pochopit jejich vlastní roli v procesu léčby. Cílem je pomoci pacientce překonávat její společenský a sociální handicap související s onkologickým onemocněním. Metodický pokyn na téma Edukace pacientů v MOÚ je vydán v souladu s akreditačními standardy a stanovuje pravidla pro výchovu pacientů v MOÚ. Členové týmu pracují podle ošetřovatelského standardu MOÚ na téma Spolupráce s rodinou, jehož cílem je: 36 Srov. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M., Kreativní ošetřovatelský management, s

26 získat co nejvíce informací o životním stylu pacienta a o prostředí, ve kterém žil před onemocněním; vytvoření vztahu důvěry mezi pacientem a sestrou; psychologická podpora rodiny a její spolupráce při léčení a ošetřování pacientky. Edukaci je nutno stále opakovat, protože její pozitivní efekt se rychle vytrácí. Jedině opakovaná edukace je pro pacientku přínosem Podmínky edukace Edukace pacientek v MOÚ probíhá v rámci kompetencí jednotlivých členů týmu, což jsou lékař, všeobecná sestra, nutriční terapeut, fyzioterapeut, sociální pracovník, psycholog, členové paliativního týmu, pracovník Informačního centra MOÚ, koordinátorky a lékař oddělení klinického hodnocení v případě, že byla pacientka zařazena do klinické studie. Zaměstnanci se průběžně vzdělávají v oblasti edukace pacientů, a to zejména v rámci adaptačního programu a na ústavních seminářích orientovaných na konkrétní edukační téma. Sestry specialistky jsou školeny v konkrétních tématech edukace v oblasti svých odborností. V rámci nemocnice průběžně probíhají kurzy komunikačních dovedností vedené zkušeným psychologem Edukace před a po chirurgických operacích Pacientka je podrobně informována lékařem o druhu operace, který je u ní plánován. Po záchovných operacích prsu (lumpektomie, kvadrantektomie) většinou pacientky nemají větší obtíže. Amputace prsu s odstraněním uzlin v axile je již větším zákrokem, po kterém pacientky mohou mít pocit tahu v jizvě a ztuhlosti v oblasti ramene. Proto je nutné zahájit co nejdříve po zhojení cvičení, a to nejlépe před zrcadlem, aby měla pacientka možnost srovnat pohyblivost horní končetiny na operované straně se zdravou stranou. Lékař, fyzioterapeut i všeobecná sestra musí pacientku poučit již před operací o tom, že cvičení je třeba provádět několikrát denně. Pokud se při cvičení objeví bolest, není vhodné ji překonávat, ale naopak počkat až odezní, a potom pokračovat. 27

27 Postmastektomický algický syndrom může vzniknout u pacientek po kterémkoli typu operace. Pacientky uvádí pocity pálení, stažení a bolesti v oblasti jizvy a v podpaží, může vzniknout až syndrom zmrzlého ramene (periarthritis humeroscapularis), protože pacientka podvědomě končetinu šetří a drží ji přitaženou k hrudníku. Bolestivý syndrom se může objevit za několik měsíců až let u pacientek, které postoupily radioterapii. V tomto případě dochází v oblasti pažního pletence k radiační fibróze a útlaku nervových a cévních pletení. Často je přítomen lymfedém horní končetiny. Prevence vzniku algického syndromu spočívá ve včasném zahájení výše zmíněné rehabilitace, jemných masáží jizvy a plavání. Lymfatický mízní otok (lymfedém) paže se může vyvinout u pacientek i za řadu let po operaci nebo ozáření. Větší riziko lymfedému je u pacientek, které postoupily operaci a radioterapii. Léčba lymfedému je obtížná a dlouhodobá, důraz je kladen zejména na prevenci. 37 Pacientka je poučena fyzioterapeutem, lékařem a sestrou o nutnosti zahájení včasné rehabilitace se zaměřením na prevenci vzniku otoku paže. Cvičení zahrnuje aplikaci kompresivních rukávů a manuální lymfodrenáže a mělo by být zahájeno co nejdříve po operaci. Pacientka je seznámena s tím, že na horní končetinu na operované straně musí dávat větší pozor a nevykonávat těžší práce a činnosti, které by mohly způsobit zadržování lymfy, končetinu udržovat co nejvíce ve zvýšené poloze. Pokožku je potřeba udržovat v čistotě a denně potírat emulzí bez přídavku parfému. Nezbytné je vyvarovat se i drobných poranění na končetině nebo bodnutí hmyzem. V této oblasti je vznik erysipelu poměrně častý a znamená pro pacientku další zbytečnou komplikaci Edukace při radioterapii V průběhu radioterapie a po jejím ukončení může pacientka pociťovat zvýšenou únavu, která může přetrvávat i několik měsíců. Z toho důvodu je pro pacientku nezbytný pobyt na čerstvém vzduchu a dostatek odpočinku. Na ozařované kůži se může objevit kožní reakce v podobě erytému, suché kůže až jejího olupování nebo může dojít k tvorbě puchýřků až vlhké deskvamaci. Proto je během ozařování a také po jeho ukončení nezbytná zvýšená péče o pokožku. Pacientka by měla 37 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s

28 používat vzdušné a bavlněné prádlo. Je nevhodné používání deodorantů, parfémů a parfemovaných krémů a nošení podprsenky a epitézy v průběhu radioterapie. Kůži je třeba chránit před poraněním a sluněním. Ozařovanou oblast neomývat mýdlem, ale pouze jemným proudem vody a jemně vysušit, pokožku netřít. Ošetřování kůže při vzniku zvýšené radiační reakce určuje lékař podle druhu reakce a typu kůže. Pozdní komplikací po radioterapii je fibróza v ozařované oblasti, která má za následek vznik lymfedému horní končetiny nebo algického syndromu Edukace při chemoterapii Vedlejší účinky chemoterapie závisí nejen na druhu použitého cytostatika, ale zejména na jeho jednotlivé a celkové kumulativní dávce. Pacientku je nutno o této možnosti dopředu informovat a poučit, jak má postupovat v případě objevení se komplikací. Útlum krvetvorby (myelosuprese), zejména neutrofilů, trombocytů, erytrocytů je nejčastějším vedlejším účinkem aplikace cytostatik. Pokles neutrofilů má za následek větší vnímavost organismu k infekci, proto je vhodné vystříhat se pobytu ve větších kolektivech nebo v místech, kde by mohla infekce pacientku ohrozit. Nevolnost a zvracení jsou častým nežádoucím účinkem aplikace cytostatik. Lékař tuto skutečnost předvídá a preventivně ordinuje před chemoterapií podání antiemetik (setronů), které dnes již existují ve všech lékových formách (per os, rychle rozpustné tablety pod jazyk, injekce pro i. v., i. m. aplikaci). Poškození epitelu sliznic se projevuje nejčastěji mukozitidou a vznikem aft v dutině ústní. V případě výskytu těchto komplikací by se měla pacientka řídit pokyny lékaře a všeobecné sestry. Strava nemá být příliš horká ani ledová, ne příliš kořeněná, měla by být měkká. Během dne je doporučeno vypít po doušcích alespoň dva litry tekutin, nepít alkohol, nekouřit. Je nutné zvýšeně dbát o hygienu dutiny ústní a po každém jídle si vyčistit zuby měkkým kartáčkem a ústa během dne několikrát vyplachovat podle doporučení lékaře například roztokem Tantum verde nebo Corsodylem 2%. Kardiotoxicita se ve většině případů objevuje až po delší době, kdy jsou cytostatika podávána nebo vzniká až po několika měsících i letech po skončení léčby. Poškození je nevratné a závisí na množství celkové kumulativní dávky. Nejzávažnější toxicita vzniká po 38 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s

29 aplikaci antracyklinů, proto při jejich podávání musíme pravidelně monitorovat kardiální funkce echokardiograficky. 39 Neuropatie (neurotoxické projevy) je poškození senzitivních a/nebo motorických vláken periferních nervů. Nejčastěji se projevuje po podávání taxánů brněním (paresteziemi) a sníženou citlivostí (hypestezií) na prstech horních a dolních končetin. Tato toxicita je částečně nebo úplně reverzibilní a ustupuje řádově v měsících po ukončení léčby. Pacientky se závažnější neurotoxicitou jsou léčeny a sledovány neurologem. Vypadávání vlasů (alopecie) je nejčastějším a nejznámějším nežádoucím účinkem cytostatik a je pro pacientku silně deprimující. Proto je třeba pacientku ještě před zahájením chemoterapie informovat a předepsat včas vlasovou paruku. Pacientku ujistíme, že po ukončení léčby vlasy narostou Edukace při hormonální léčbě Nejčastějším prostředkem v léčbě karcinomu prsu je tamoxifen, který je obvykle velmi dobře tolerován. Mohou se vyskytnout nežádoucí účinky ve formě retence tekutin, nevolnosti, svědění zevních rodidel (pruritus vulvae) a v některých případech může dojít k vaginálnímu krvácení. Při dlouhodobém podávání tamoxifenu je nutné jedenkrát ročně provést u pacientky gynekologické vyšetření včetně intravaginálního ultrazvuku, protože vedlejším účinkem tohoto léku je nárust děložní sliznice a nebezpečí vzniku karcinomu endometria. 41 Podávání inhibitorů aromatázy většinou nezpůsobuje závažnější nežádoucí účinky. V prvních týdnech podání se mohou objevit mírné návaly horka, nevolnost, pocit suchosti sliznic, které časem vymizí Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s Srov. VORLÍČEK, J., VYZULA, R., ADAM, Z., Praktická onkologie-vybrané kapitoly, s Srov. VORLÍČEK, J., VYZULA, R., ADAM, Z., Praktická onkologie-vybrané kapitoly, s , s

30 2.7.7 Edukace při biologické léčbě Léčba Herceptinem (trastuzumab) může vyvolat kardiotoxicitu, a proto je nezbytné zhodnocení kardiálních funkcí echokardiograficky a během léčby jejich pravidelné sledování. Dalšími nežádoucími účinky mohou být bolesti břicha, průjem, nausea, zvracení, bolestivost kloubů (artralgie), bolestivost svalů (myalgie) a kožní vyrážka Hodnocení a dokumentace edukace Hodnocení edukace je prováděno písemně do dokumentace pacientky a jeho cílem je získání zpětné vazby o prospěchu a pokroku pro pacientku a je motivací pro pokračování a prohlubování edukace. Zápis o edukaci je současně informací pro ostatní členy týmu o tom, co již pacientce bylo sděleno a co je potřeba ještě provést. Písemný zápis o edukaci stvrzený podpisem pacientky a edukátora je nezbytný, protože chrání před soudním stíháním v případě, že pacientka tvrdí, že informována nebyla Dispenzarizace Po ukončení protinádorové terapie je pacientka poučena o nutnosti pravidelných kontrol v onkologické ambulanci. Frekvence těchto kontrol je u nekomplikovaného průběhu v intervalu 3 měsíce po dobu prvních 3 let od ukončení léčby, interval 6 měsíců v období 5 až 6 let po ukončení léčby a 12 měsíců v následujících letech. Součástí onkologické kontroly je fyzikální vyšetření, v pravidelných intervalech snímek plic, mamografie, ultrasonografie prsu a axily, scintigrafie skeletu, ultrasonografie břicha, biochemické vyšetření krve a moče, vyšetření nádorových markerů. Další doplňující vyšetření jsou ordinována lékařem podle subjektivních a objektivních příznaků onemocnění Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s

31 Onkologické informační centrum MOÚ (OIC) OIC působí v MOÚ od prosince 2001 a jeho posláním je poskytování informací v rámci prevence, diagnostiky, léčby, genetiky, psychologických a sociálních aspektů nejen pacientům MOÚ, ale i široké veřejnosti. OIC poskytuje bezplatnou telefonní linku, na kterou mohou volat nejen onkologicky nemocní, ale i jejich příbuzní a široká veřejnost. Na základě rozhovoru se zkušenou zdravotní sestrou jsou pacientovi nebo členům jeho rodiny poskytnuty informační brožury a letáky, k zapůjčení jsou také videokazety a CD s tématikou prevence, diagnostiky a léčby a CD s relaxační hudbou. Návštěvníkům jsou k dispozici a k bezplatnému zapůjčení knihy a brožury na téma nádorové onemocnění, prevence nádorových onemocnění, zdravá výživa, diety, brožury s příběhy a zkušenostmi pacientů a knihy z oblasti psychologie, psychických problémů a mezilidských vztahů. Pacienti si mohou pomocí internetu vyhledávat další informace o svém onemocnění nebo komunikovat s rodinou, přáteli nebo kolegy z práce. Cílem OIC je poskytnout pacientům nejen dobrou informovanost o jejich nemoci, ale také o změně životního stylu a naučit pacienta žít komfortně i s onkologickým onemocněním. OIC informuje pacienty o pravidelných kulturních akcích, jako jsou vernisáže, koncerty vážné i populární hudby v prostorách galerie MOÚ. OIC spolupracuje s některými občanskými sdruženími (Liga proti rakovině, Klub Diana, MAMMA HELP a řadou dalších v rámci celé ČR) a informuje pacienty o jejich aktivitách a poskytuje kontakt na tyto organizace. V rámci MOÚ je pořádán pro pacientky a jejich příbuzné několikadenní vzdělávací program Balance, jehož cílem je naučit pacientky a jejich rodinné příslušníky, porozumět situaci, ve které se nachází onkologický pacient. Součástí programu jsou přednášky na téma, jak vzniká nádorové onemocnění, jak se diagnostikuje, jaká vyšetření je čekají, jak probíhá léčba, jaké jsou vedlejší účinky léčby a také přednášky o psychologické problematice onemocnění. Program má podpořit vývoj strategií, které pomohou pacientovi vyrovnat se s vážným onemocněním a posílí schopnosti naučit se žít ve změněných životních podmínkách. 32