Akutní stavy v pneumologii

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Akutní stavy v pneumologii"

Hynek Havlíček
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Akutní stavy v pneumologii MUDr. S. Losse Klinika plicních ch nemocí a tuberkulózy FN Olomouc

2 Akutní stavy v pneumologii Nozologická definice není možná - jde o mnohočetnou skupinu stavů Jednoznačné přisouzení příčiny akutního stavu respiračnímu systému může e být obtížné - prakticky ze symptomů je důled ležitým i pro jiné odbornosti (ORL, kardiologie, HOK, endokrinologie, diabetologie, alergologie, nefrologie, )

může e být obtížné - prakticky ze symptomů je důled ležitým i pro jiné

3 Nejčast astější projevy Dušnost Bolesti na hrudi Hemoptýza Kašel Respirační insuficience, cyanóza Celková schvácenost, cenost, poruchy vědomv domí Teploty, změny tepové frekvence, TK

4 Nejčast astější akutní stavy Pneumonie (plicní absces, empyém) Exacerbace CHOPN Exacerbace AB Exacerbace IPP Pneumotorax Hydrotorax Aspirace Komplikace malignit Kritické stenózy dýchacích cest Trauma hrudníku Plicní embolizace Anafylaxe Laryngospasmus Sepse, SIRS, ARDS

Hydrotorax Aspirace Komplikace malignit Kritické stenózy dýchacích

5 Strategie vedoucí ke správn vné diagnóze RTG hrudníku ASTRUP Krevní obraz, CRP EKG Kardiální enzymy D-dimery NT-proBNP Pokud onemocnění zjevné určení závažnosti Pokud hyperinflace rozlišení CHOPN,AB,stenóza DC Pokud nespecifické nutné další došetření Respirační insuficience (globální x parciální) Známky zánětu, anémie, polyglobulie Ischémie, poruchy rytmu, perikarditis, cor pulmonale Myokardiální ischémie Nespecifické (vylučování embolizace) Nespecifické (vylučování plicního městnání)

došetření Respirační insuficience (globální x parciální) Známky zánětu, anémie, polyglobulie Ischémie, poruchy rytmu,

6 Doporučen ená kritéria ria pro hospitalizace pneumonií (ATS) věk nad 50 let TT >40ºC nebo < 35ºC komorbidita Leu >30 x 10 9 /l nebo <4 x10 9 /l zmatenost rtg nález ve 2 lalocích tachypnoe >30/ min rozpadový proces tachykardie >120/ min pleurální výpotek hypotenze < 90/60 mmhg Htc.< 0,30 nebo Hb < 90 g/l výskyt komplikací po2 < 8 kpa, pco2 > 6 kpa rychlé zhoršování stavu urea > 9 mmol/l, kreatinin> 124 umol/l sociální aspekty bakteriémie

tachykardie >120/ min pleurální výpotek hypotenze < 90/60 mmhg Htc.

7 Léčba těžt ěžké pneumonie na JIP Snížen ené vědomí Příznaky šoku Příznaky sepse Metabolický rozvrat Multilobáln lní postižen ení na rtg Nutnost mechanické ventilace Septický šok s nutností podávání vasopresorů déle než 4 hodiny

Multilobáln lní postižen ení na rtg Nutnost mechanické

8 Skórovac rovací systém m rizika mortality dle Fineho pacient body muži věk ženy věk-10 ústav soc.péče věk+10 přidružené nemoci nádory 30 hepatopatie 20 ICHS 10 CMP 10 nefropatie 10 laboratorní nálezy ph pod 7,35 30 urea nad 10,7 20 natrium pod glykemie nad 13,9 10 hematokrit pod 0,30 10 po2 pod 8 kpa 10 pleurální výpotek 10

péče věk+10 přidružené nemoci nádory 30 hepatopatie 20 ICHS 10 CMP 10 nefropatie

9 Skupiny dle rizika mortality (Fine) Skupina charakteristika/počet bodů léčba mortalita I < 50 bodů, bez rizikových faktorů ambulantní 0,10% II kandidáti hospitalizace:do 70 bodů spíše amb. 0,60% III kandidáti hospitalizace:71-90 bodů krátká hospit. 2,80% IV střední riziko: bodů hospitalizace 8,20% V vysoké riziko: nad 130 bodů hospitalizace(jip) 29,20%

spíše amb. 0,60% III kandidáti hospitalizace:71-90 bodů krátká hospit.

10 Britský systém určování rizika mortality CURB-65 Rizikové znaky: C (confusion) zmatenost U (urea) urea nad 7 mmol/l R (respiratory rate)- dechová frekvence nad 30/min. B (blood pressure)- krevní tlak pod 90/60 65 = věk nad 65 let

R (respiratory rate)- dechová frekvence nad 30/min.

11 ATB léčba l pneumonie v nemocnici (ATS) Makrolidy (TTC)+ betalaktamy Monoth.: Azitromycin i.v. (bez rizik.faktorů) Monoth.: Respir.fluorochinolon JIP bez rizika P.aeruginosa aeruginosa: i.v. betalaktam+ makrolid (fluorochinolon) JIP s rizikem P.aeruginosa aeruginosa: antipseudomonádov dové betalaktamy+ fluorochinolon (nebo s aminoglykosidy a makrolidy)

aeruginosa aeruginosa: i.v. betalaktam+ makrolid (fluorochinolon) JIP s rizikem P.

12 Nemocniční léčba astmatu bronchiale Počáte teční léčba: inhal.β 2 mimetika co 20 min.po 1 hod., O 2, pokud není rychlá odpověď pak systémov mově kortikoidy Příznivá odpověď inhal.β 2 mimetika co 60 min hod., uvážit další podání kortikoidů, observace dobrá odpověď trvá 60 min.od poslední inhalace, Sat.O 2 >90%, normalizace stavu edukace, uvážit další kortikoidy domů

13 Neúpln plná odpověď Pacient s vysokým rizikem, fyzikáln lní nález s mírnými m aža středn edně těžkými příznaky astmatu, Sat.O 2 nezlepšena: ena: přijetí na lůžl ůžko Další inhal.. léčba l β 2 mimetiky, event.+ inhal. anticholinergika,, systémov mově kortikoidy, kyslík, k, uvážit teofyliny i.v.

O 2 nezlepšena: ena: přijetí na lůžl ůžko Další inhal.

14 Špatná odpověď Pacient s vysokým rizikem, těžt ěžkými příznaky p astmatu, po 2 pod 8 kpa,, pco 2 nad 6 kpa: příjem na JIP Další inhal.l.léčba β 2 mimetiky+ inhal. anticholinergiky,, systémov mově kortikoidy i.v., kyslík, k, uvážit parenteráln lní podání β 2 mimetik (u anafylaxe adrenalin), uvážit teofyliny i.v., zvážit neinvazivní ventilační podporu event. intubaci

15 CHOPN:indikace k přijetp ijetí na lůžl ůžko (ATS) Exac.. CHOPN+ amb.l.léčba bez efektu či zhoršov ování stavu, neschopnost chůze po pokoji, závěr z r rodiny či i lékal kaře, že e nezvládne léčbu doma, komplikující plicní či i mimoplicní nemoci, porucha vědomv domí,, zhoršen ení hypoxémie mie,, nově vzniklá či i zhoršen ená hyperkapnie Nově dgn.. nebo zhoršen ené cor pulmonale Plánovaný invazivní či dgn.výkon s rizikem zhoršen ení ventilačních funkcí Komplikující onemocnění,, které může e zhoršit plicní funkce (steroidní myopatie,, akutní kompresívn vní fraktura obratle)

nezvládne léčbu doma, komplikující plicní či i mimoplicní nemoci, porucha vědomv domí,, zhoršen ení hypoxémie mie,, nově vzniklá či i zhoršen

16 Terapie CHOPN v nemocnici Kyslík Bronchodilatancia: inhal.β 2 mimetika+ inhal. Anticholinergika,, (teofyliny) Systémov mově kortikoidy ATB Mukolytika Diuretika, event.antikoagulancia při cor pulmonale Při i prohlubování respirační insuficience, nárůstu n hyperkapnie neinvazivní ventilační podpor (CPAP, BiPAP) ), event.. aža intubace (tracheostomie)) při p poruše e vědomv domí a vyčerp erpání,, svalové únavě

antikoagulancia při cor pulmonale Při i prohlubování respirační insuficience, nárůstu n hyperkapnie

17 Symptomatický hydrotorax Komplikující známé onemocnění - odlehčuj ující pleuráln lní punkce (event( event.drenáž): léčba l základní nemoci na pracovišti dle dgn. Nově zjištěný hydrotorax: dgn.. + evakuační pleuráln lní punkce (event( event.drenáž): odběry biochemie (exsud( exsudát x transudát), t), cytologie, kultivace. Dořešen ení etiologie exsudátů (dle Lighta V/S: bílkovina b > 0,5, LDH >0,6) Potraumatický hemotorax, chylotorax : řešení traumatologem, chirurgem, KAR.

. + evakuační pleuráln lní punkce (event( event.

18 Pneumotorax (netraumatické etiologie) Spontánn nní PNO: primárn rní x sekundárn rní (komplikující pokročilý plicní emfyzém,, TBC, absces, empyém,, TU), iatrogenní Nutnost rozpoznání a rychlého ho řešení případného tenzního PNO (převod na otevřený ený PNO, drenáž) Terapie na lůžl ůžku: klidový režim, hrudní drén n s pasívn vním či i aktivním m sáním, s došet etření a léčba l základnz kladní nemoci Recidivy: chirurgické řešení (VATS: abraze pleury, pleurektomie, bulektomie), při p i indikování myslet u mladých na potenciáln lní potřebu a možnost transplantace plic v budoucnu

ůžku: klidový režim, hrudní drén n s pasívn vním či i aktivním m sáním, s došet etření a léčba l základnz kladní nemoci Recidivy: chirurgické

19 Aspirace Cizí tělesa, potrava, kyselý žaludeční obsah, krevní koagula po traumatu hrudníku či i operaci řeší broncholog Flexibilní,, případnp padně rigidní bronchoskopie Dostupnost: na bronchologickém pracovišti nebo přímo p u lůžl ůžka pacienta kdekoliv ve FNO non stop 24 hodin

případnp padně rigidní bronchoskopie Dostupnost: na bronchologickém

20 Hemoptýza: diff.dgn dgn. Zdroj mimo dolní dýchací cesty: GIT, ORL Zdroj tracheobronchiáln lní: akutní bronchitida či i CHOPN, bronchiektázie zie,, TU (bronchogenn( bronchogenní Ca, meta), cizí těleso, úraz Zdroj v plicním m parenchymu: pneumonie, absces, tbc, mycetom, kontuze,, postižen ení intersticia (idiopat.plicní hemosideróza za,, SLE, Wegenerova granulomatóza za, Goodpastureův sy) Zdroj cévnc vní: plicní embolie, A-V A V malformace, ruptura aneurysmatu Ao,, Mi stenoza,, edém plic Jiné: antikoagulační a antiagregační léčba

(bronchogenn( bronchogenní Ca, meta), cizí těleso, úraz Zdroj v plicním m parenchymu: pneumonie, absces, tbc, mycetom, kontuze,,

21 Hemoptýza Anamnéza a fyzikáln lní vyšet etření Mírná (do 200ml/24 h), masívn vní (přes 600ml/24 h) RTG hrudníku (normáln lní,, ložiska, infiltrace, disseminace) Laboratoř (KO+diff diff,, CRP, Quick, aptt,, ASTRUP, D-dimery, event.. NT-proBNP probnp, Troponin), EKG Terapie: klid na lůžl ůžku v polosedě,, led na hrudník, hemostyptika, léčba l základnz kladní nemoci Může e být nutné urgentní CT (HRCT, AngioCT) a bronchoskopie k lokalizaci zdroje krvácen cení (strany a bronchu), lokáln lnímu stavění krvácen cení a odsátí koagul z dýchacích cest. Balónkov nková tamponáda před event.. akutním m chirurgickým řešením či arteficiáln lní embolizací

22 Klinika plicních ch nemocí a tuberkulózy 59 standardních lůžl ůžek 5 lůžl ůžek JIP Možnost neinvazivní plicní ventilace (CPAP, BiPAP), monitorace,, hrudního ho sání, s rehabilitace, podpora klinického psychologa Izolační pokoj pro susp.. TBC Dobře e vybavené bronchologické pracoviště, intervenční bronchologie (laser, brachyth., kryoth., stenty), cytologická laboratoř, laboratoř funkčního vyšet etřování Erudovaný pneumolog k dispozici ve službě

Podobné dokumenty

Skórovací systémy na urgentním příjmu. MUDr. Tomáš Veleta

Skórovací systémy na urgentním příjmu MUDr. Tomáš Veleta Úvod Pravděpodobnost určitého jevu opakované návštěvy hospitalizace zhoršení stavu nutnosti intervence smrti... Stratifikace rizika, hodnocení závažnosti