Pleurální tekutina. Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Pleurální tekutina. Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN"

Vojtěch Matoušek
před 4 lety
Počet zobrazení:

1 Pleurální tekutina Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN

2 Normální pleurální prostor - Vzdálenost pleur je ųm - Microvilli na mesotheliálních buňkách - Tekutina normálně 0,1-0,2 ml/kg.. Patologicky až 4 litry (50 ml/kg) - Ph lehce alkalické (7,6) - CB do 15 g/l (tj. nízká opsonizační kapacita) - Komplexní mechanizmus tvorby a kumulace tekutiny Walden AP, et al: Respirology

3 Příčiny tvorby pleurální tekutiny - Na ICU obvykle chybí negativní pleurální tlak (IPPV) - Tekutinové přesuny u kriticky nemocných a infuzní příjem - Kardiální subkompenzace a PH (35% Mattison et al: Chest 1997) - Plicní zánět (59% exsudát, Fartoukh at al: Chest 2002) 3

4 Jaká je distribuce tekutiny v pleurální dutině? Area Length Remerand, et al: Intensive Care Med 2010

5 Levostranný výpotek, TEE, 5.0 MHz Area Capper SJ: Br J Anaesth 2007

6 Výskyt a diagnostika pleurální tekutiny Prevalence 15-62% (medical ICU, Mattison LE: Chest 1997) Ultrasonografie má vyšší sensitivitu a specificitu než RTG (80-83%, může nezachytit ml) UZ vylučuje bazální plicní kolaps

- Tamponáda hrudníku u extrémního množství tekutiny - Echokardiografický obraz tamponády i bez sig.

7 Dopad na ventilaci, oxygenaci a - Ppl jako determinanta hemodynamiku transpulmonálního tlaku potřebného k otevření plicního parenchymu - Zvyšují PAP afterload PK riziko pravostr.dekompenzace - Opakovat echo po drenáži! - Tamponáda hrudníku u extrémního množství tekutiny - Echokardiografický obraz tamponády i bez sig. tekutiny v perikardu - Signifikantní výpotky u srdečního selhání remodelují funkci LK vliv na afterload LK implikace pro drenáž 7

8 Dg: Tamponáda hrudníku (a srdce) tekutinou After bilat pleural tap (1900 ml)

9 Transudát vs exsudát? Není to vlastně - Je výpotek zánětlivý? - Vyžaduje pacient ATB léčbu? - Je výpotek septovaný? - Není v něm příměs krve? - Není to hemothorax? - Jak je výpotek veliký? jedno? - Může limitovat vitální kapacitu pacienta? Bránit weaningu a prodlužovat dobu UPV? - Je to opravdu výpotek, nebo je dominantní atelektáza/konsolidace? - Chylothorax? 9

10 Pleurální empyém, phased array 4.0 MHz

11 Laboratoř - Biochemie: Vyžadují paralelní hodnoceni z krve - CB: pleura/plazma >0.5 u exsudátu - Glukoza: <1/2 plazm. + ph (ABR): <7.2 u bakt. zanětu, maligní, revmatoidní, lupus, TBC, komunikace s GIT - Amyláza, bilirubin: 2x a více než plazma pankreatitis, komun. s GIT - TAG, cholesterol: Elevace oproti plazmě u traumat, malignit - Pseudochylozni: elevace cholesterolu, TAG norm. TBC, revmatoidní - KO: leukocyty: >500/ul pro zánět, indexace na serum pro empyem, monocyty u chron výpotku, lymfocyty (>80%) a absence (< 1%) mesothel.buněk u TBC. erytrocyty: sanquin při Htk >3-5% - Mikrobiologie - Cytologie (malignity) - Serologie (RF) 11

12 Hemothorax - Výpotek může být krvavý a není to hemotorax - Sanquin. fluidothorax při Htk/Htk krve < 30% (Irwin, Rippe 2008) - lze aplikovat na Hb analyzátory - Sanquin fluidothorax a stará krev se nesráží. Čerstvá koaguluje.. - Monitorovat: Dren + UZ hrudníku + Klinika - Cave pozdní komplikace: fibrothorax, pyothorax - Indikace k torakotomii: Objem > ml jednorázově a pokračující >200 ml/h (Lancey RA, Pezzella AT: Chest Tube Insertion and Care, In: Irwin, Cerra, Rippe, eds: Intensive Care Medicine 2008) 12

13 Hemothorax - Starý (sponge fenomén) vs nový (tekutý) - Diff dg. hematom ve stěně (a např. v axile) - Diff.dg atelektáza: Plicní pulz, komety a detekce pleury 13

14 Chylothorax - Elevace TAG, cholesterol/tag<1 - Etiologie: - Opožděná manifestace 7-10 dni po traumatu, kumulace v zadním mediastinu - Maligní lymfomy - Iatrogenní při kanylacích - Th: PEN-hyperalimentace, kontraindikace EN (dietární restrikce) - 50% resolvuje spont., vždy cca 2 týdny observace 14

Kvantifikace a indikace k drenáži aplikace ultrazvuku zvyšuje úspěšnost a bezpečnost - Kvantifikace - Terapeutická punkce: obvykle nad 350-400 ml -

15 Kvantifikace a indikace k drenáži aplikace ultrazvuku zvyšuje úspěšnost a bezpečnost - Kvantifikace - Terapeutická punkce: obvykle nad ml - Diagnostická punkce - Volume = separation [mm] * 20 (prediction error 150 ml) Balik M, et al: Intensive Care Med 2006 Peris A, Balik M, et al: Anaesth Analg 2010

Podobné dokumenty

Jak drenuji hrudník. Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN

Jak drenuji hrudník. Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN Jak drenuji hrudník Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08