Diabetes mellitus v těhotenství

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra porodní asistence Michaela Blažková Diabetes mellitus v těhotenství Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce doc. MUDr. Zdeněk Wilhelm CSc. Brno 2008

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury. V Brně dne Michaela Blažková

3 PODĚKOVÁNÍ Tímto bych chtěla poděkovat doc. MUDr. Zdeňkovi Wilhelmovi CSc. za odborné vedení, trpělivost a poskytnutí cenných rad při zpracovávání mé bakalářské práce a MUDr. Janě Bělobrádkové za umožnění sběru informací. V Brně dne Michaela Blažková

4 OBSAH: 1 ÚVOD 6 2. CÍLE A HYPOTÉZY CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Historie diabetes mellitus Diabetes mellitus Definice a epidemiologie diabetu mellitu Dělení diabetu mellitu Fyziologické poznámky Fyziologické účinky inzulínu Diabetes mellitus I.typu Patogeneze diabetu mellitu I.typu Klasifikace a klinický obraz DM I.typu Diagnostika DM I.typu Sledování stavu kompenzace DM I.typu Léčba DM I.typu Diabetes mellitus II.typu Patogeneze DM II.typu Klasifikace a klinický obraz DM II.typu Diagnostika DM II.typu Sledování stavu kompenzace DM II.typu Léčba DM II.typu.16

5 3.5. Komplikace DM Akutní komplikace Chronické komplikace Diabetes mellitus v těhotenství Gestační DM DM I.typu v těhotenství DM II.typu v těhotenství Rizika diabetu v těhotenství pro matku Rizika diabetu v těhotenství pro plod METODIKA PRŮZKUMU VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA DISKUSE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY.75

6 1 ÚVOD Jako téma své bakalářské práce jsem si zvolila Diabetes mellitus v těhotenství. Obor diabetologie mě zajímá z toho důvodu, že se v mém okolí pár známých lidí s touto nemocí vyskytuje. Nejedná se přímo o těhotné diabetičky, ale i přesto bych i díky nim do této problematiky ráda nahlédla. Vždyť kdo ví, jak to s námi v budoucnu bude a dopadne Diabetes mellitus neboli úplavice cukrová (cukrovka) je celoživotní onemocnění. Postihuje muže i ženy, všechny věkové kategorie, rasy i etnické skupiny. Větším problémem než samo onemocnění, jsou jeho komplikace, které postihují zejména oči, ledviny, nervovou soustavu a cévy především na dolních končetinách a srdci. Diabetes mellitus je onemocnění s významným genetickým podkladem. Nejedná se pouze o jednu chorobu, ale o skupinu chorob s odlišnou příčinou, příznaky, průběhem i léčbou. Diabetes je samo o sobě zatěžující onemocnění, ale pokud se vyskytuje u těhotné ženy, ohrožuje nejen samotnou matku, ale i vyvíjející se plod, který je v tomto období velmi náchylný a zranitelný. Vzhledem ke zlepšení péče o pacienty s diabetem I. typu i II. typu v posledních dvaceti letech, stoupá také počet diabetiček, které chtějí mít děti. Narůstá i výskyt gestačního diabetu, tedy diabetu, který se objevil až během těhotenství a po porodu ve většině případů odeznívá. Bohužel se vyskytují ale i takové případy, kdy tento typ přejde do diabetu II.typu, který už neodezní. Perinatální mortalita dětí matek s diabetem je dnes s dobře organizovanou diabetologickou péčí zcela srovnatelná s perinatální mortalitou ve zdravé populaci, avšak perinatální morbidita těchto dětí zůstává stále vyšší než u zdravé populace. Problematice diabetu v těhotenství je věnována v posledních letech poměrně velká pozornost

7 2. CÍLE A HYPOTÉZY Cíl práce č. 1: Zjistit do jaké míry ovlivňuje hodnota BMI stav kompenzace onemocnění a nekomplikovaný průběh těhotenství. Ověřit, zda bude vyšší výskyt procenta komplikací v důsledku nedodržování doporučených opatření u těhotných žen s diabetem mellitus. Cíl práce č. 2: Ověřit, zda rizikové faktory (BMI, nadváha) u těhotných žen vedou ke zvýšení rizika vzniku gestačního diabetu mellitu. Hypotéza č. 1: Předpokládám, že nadváha a obezita u těhotných žen s GDM bude příčinou větších procent komplikací doprovázející těhotenství, a že pokud nebudou tyto ženy dodržovat doporučená opatření (dieta, aplikace INZ, pohybový režim), nebude jejich hodnota glykémie i glykovaného hemoglobinu ve fyziologickém rozmezí zdravých. U dekompenzovaných žen se vyskytnou komplikace spojené s diabetem, na rozdíl od žen kompenzovaných. Hypotéza č. 2: : Předpokládám, že rizikové faktory (tj, nadváha, BMI větší jak 27, věk nad 30 let, DM v rodinné anamnéze, porod plodu nad 4000g, nepříznivá porodnická anamnéza) zvyšují riziko vzniku gestačního diabetu mellitu u těhotných žen

8 3. CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 3.1 HISTORIE DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus je onemocnění, kterým lidé trpěli už ve starověku. Německý egyptolog George Ebers našel v roce 1862 první písemný záznam o tomto onemocnění. Název diabetes poprvé použil Aretaeus z Kapadocie ve 2.století. Indický lékař Susruta popsal sladkou moč nemocných, přitahující mravence a jiný hmyz. Nemoc se sladkou močí znovu objevil v 17. století anglický lékař Thomas Willis. Lékař Matthew Dobson zjistil, že sladkost moči a séra je způsobena cukrem. Francouzský fyziolog Claude Bernard objevil vztahy mezi diabetem, játry a centrálním nervovým a vyvolal hyperglykémii po vpichu na spodinu IV. komory mozkové experimentálního zvířete. Edouard Laguesse nazval shluky buněk, které nalezl berlínský lékař Paul Langerhanson, Langerhansovými ostrůvky, u kterých předpokládal endokrinní funkci. Oskar Minkowski a Josef von Mering zjistili přímou závislost mezi pankreatektomií u psa a diabetem. Frederick Banting a Charles Best objevili v roce 1921 inzulín, který byl poprvé podán 1. ledna letému Leonardu Thompsonovi. Americká firma Eli Lilly zahájila výrobu inzulínu. Americký lékař Elliot Joslin z Bostonu jako první zahájil systematickou edukaci svých pacientů. Primární strukturu inzulínové molekuly objevil Frederick Sanger v roce Významným objevem byl stanoven imunoreaktivní inzulín v plazmě Bersonem a Yalowovou, stanoven C (connecting) peptid v plazmě a moči. V roce 1936 byly diagnostikovány dvě formy klinického diabetu, inzulín-senzitivní diabetes a inzulíninsenzitivní diabetes. Objevení radioimuanalýzy pro inzulín v roce (Anděl, 1996) - 8 -

9 3.2 DIABETES MELLITUS Definice a epidemiologie diabetu mellitu Diabetes mellitus je onemocnění způsobené nedostatečným působením inzulínu s následnou hyperglykémií, která při dlouhodobém průběhu vede k poškození cév a nervové tkáně. (Kubešová, 2006). Dále může být charakterizován jako snížená senzitivita tkání na inzulín. Jedná se o doživotní, nevyléčitelnou, ale za jistých okolností léčitelnou chorobu, jejímž příznakem je hyperglykémie a má různé klinické formy. Každá forma má jinou příčinu, klinický obraz a průběh. Onemocnění je podmíněno absolutním či relativním nedostatkem inzulínu. (Anděl, 1996) V České republice se diabetes I. typu vyskytuje u 6,5 % diabetiků. Převahu tvoří pacienti s diabetem II. typu (92,6 %), který se řadí mezi tzv. civilizační choroby a ve většině případů se vyskytuje u pacientů starších 40 let Dělení diabetes mellitus Diabetes mellitus I.typu, charakterizovaný absolutním nedostatkem inzulínu Diabetes mellitus II.typu, charakterizovaný po část svého trvání normální až zvýšenou sekrecí inzulínu a rezistencí na vlastní inzulín. Nedostatek inzulínu je relativní. Dále je dělen na typ s obezitou a bez obezity Gestační diabetes mellitus (podobný II.typu diabetes mellitus). Vyskytuje se pouze v průběhu těhotenství a po porodu odeznívá. Diabetes mellitus provázející další choroby či stavy, tzv. sekundární diabetes Porušená tolerance glukózy, znamená zvýšení hladiny glykémie po jídle, ale o diabetes mellitus se ještě nejedná. Může však předcházet rozvoji diabetu mellitu, nejčastěji II.typu Fyziologické poznámky Zdravý organismus se za fyziologických podmínek snaží udržovat stálou plazmatickou koncentraci glukózy. U zdravých dospělých lidí jsou hodnoty glukózy v arteriální krvi udržovány nalačno průměrně okolo 5 mmol/l, koncentrace po jídle obvykle nepřevyšují 9 mmol/l a koncentrace během fyzické námahy nebo krátkodobého lačnění neklesnou pod 3 mmol/l. Glukózu nalačno zajišťuje jaterní glykogenolýza a glukoneogeneze, při které je zpracováván pyruvát, laktát, alanin, glutamin a glycerol. Tvorba glukózy v játrech je po - 9 -

10 příjmu potravy ústy, který je nárazový, přerušena a přijatá glukóza je vychytávána játry a svalovou tkání. Glukóza je pak přenášena krví k orgánům způsobem na inzulínu závislým nebo nezávislým. Nalačno vstupuje glukóza nejprve do buněk mozku, krevních elementů, dřeně ledvin a varlat. Po jídle nebo fyzické aktivitě vstupuje také svalů, tuků, jater a střev facilitovanou difůzí, závislé na koncentračním spádu. Je zprostředkována transportéry GLUT 1, 2, 3, 4 a 5. K fyziologickému metabolismu glukózy je nezbytná fyziologická sekrece inzulínu, v cílových tkáních fyziologický účinek inzulínu a fyziologický transport glukózy do tkání. Hlavním hormonem pro metabolismus glukózy je inzulín, který je tvořen v B-buňkách v Langerhansonových ostrůvcích pankreatu, které tvoří 2-3 % žlázy, obsahuje 1 až 1,5 milionů ostrůvků s několika typy buněk. 80 % představují B-buňky. U diabetiků je účinek inzulínu nedostatečný. Převládají katabolické pochody, které jsou podporovány působením zvýšených hladin kontraregulačních hormonů (zejména glukagonu). (Anděl, 1996) Fyziologické účinky inzulínu Biologický účinek inzulínu se uplatní tehdy, je-li přítomen specifický inzulínový receptor na povrchu buněčné membrány. Inzulínový receptor je glykoprotein, složený ze dvou alfa a beta podjednotek. Inzulín podporuje anabolické a blokuje katabolické pochody v metabolismu glukózy, bílkovin a tuků. Významná je také proliferační aktivita a ovlivnění membránového transportu iontů. Mezi hlavní cílové tkáně inzulínu patří svaly, játra a tuková tkáň. V játrech zvyšuje příjem glukózy z krve, stimuluje tvorbu zásobního glykogenu, urychluje glykolýzu, zvyšuje oxidaci glukózy, brzdí glukoneogenezi a stimuluje syntézu mastných kyselin. Ve svalech zvyšuje vychytávání glukózy a podobně jako v játrech zvyšuje syntézu a blokuje odbourávání glykogenu. Důležitý je proteosyntetický účinek inzulínu, který napomáhá růstu a udržuje svalovou hmotu. V tukové tkáni blokuje lipázu a brání lipolýze TAG. Zvyšuje lipogenezi. Mezi ostatní účinky patří uplatnění v metabolismu minerálů. Zvyšuje retenci sodíku a draslíku v organismu, zvyšuje aktivitu Na + /K + -ATPázy, v ledvinách stimuluje reabsorpci sodíku. Podobné účinky jsou v metabolismu iontů vápníku, hořčíku, fosforu a dalších minerálů, důležitých na kontraktilitu hladké svaloviny cév a myokardu, dráždivost a vedení vzruchu nervem. (Pelikánová, 1999)

11 3.3 DIABETES MELLITUS I.TYPU Patogeneze diabetu I.typu Diabetes mellitus I.typu je charakterizován absolutním nedostatek endogenního inzulínu, způsobený imunologicky podmíněnou destrukcí B-buněk, ke které dochází u osob s genetickou predispozicí. První fáze onemocnění představuje dlouhé asymptomatické období progresivního ničení B-buněk, které může trvat i několik let. V plazmě se nacházejí protilátky proti Langerhansonovým ostrůvkům (ICA), směrovány proti antigenům z B-buněk. Dále se mohou vyskytovat autoprotilátky proti inzulínu (IAA). Imunitní proces proti B-buňkám může být vyprovokován imunitní odpovědí, pravděpodobně virovými infekcemi nebo oxidativním stresem. (Bureš, 2000; Anděl 1996) Viry mohou poškodit či zničit B-buňky přímou invazí nebo spuštěním autoimunního zánětu. Patří mezi ně viry příušnic, zarděnek, coxsackie B a další. (Anděl, 1996) B-buňky jsou na poškození nejcitlivější v období zvýšené metabolické aktivitě (v pubertě). Onemocnění se projeví, je-li zničeno více než 80 % ostrůvků a sekrece inzulínu významně poklesne.(bureš, 2000) Klasifikace a klinický obraz diabetu mellitu I.typu Onemocnění se manifestuje především v dětském věku, nejčastěji mezi rokem, poté v době dospívání a do 30ti let věku. Pouze asi 20 % případů tohoto typu propukne po 40. roce života. (Anděl, 1996) U dětí a mladých jedinců bývá začátek provázen dramatickými projevy, jako je žízeň, polyurie, hubnutí a únava. U dospělých starších 30.let může probíhat velmi pomalu, i po mnoho let. Typické projevy v počátku onemocnění jsou mírné nebo mohou i chybět a diabetes je odhalen náhodně. (Bureš, 2000) Nedostatek inzulínu vede k hyperglykémii, díky osmotické náloži v ledvinách dochází k polyurii a dehydrataci. Nedostatek inzulínu vede také ke ketoacidóze. Akutní příznaky mohou proběhnout dramaticky až ve formě diabetického komatu (viz dále). Dochází k postupnému tělesnému chátrání, úbytku na váze a únavě. Objevuje se zvýšená proteolýza a lipolýza (zvýšené odbourávání bílkovin a tuků). Důsledkem toho je pokles tělesné hmotnosti, na kterém se podílí pokles svalové hmoty a tukových zásob. (Anděl, 1996)

12 3.3.3 Diagnostika diabetu mellitu I.typu Pro diabetes mellitus I.typu je typická hyperglykémie (na lačno opakovaně nad 7,7 mmol/l nebo náhodně zjištěná glykémie během dne vyšší než 11,1 mmol/l). Současně se vyskytuje glykosurie a ketonurie. Typický je sklon ke ketoacidóze, dětský věk, dospívání a ranný dospělý věk (do 30 let). V nejistých případech je možné vyšetřit hladiny inzulínu, C peptidu v séru, které jsou minimální nebo nulové a dále ICA, ICSA protilátky, protilátky proti glutamátdekarboxyláze a antigeny HLA. Ve většině případů však pro diagnózu diabetu mellitu I.typu stačí hyperglykémie, ketonurie, sklon ke ketoacidóze a věk při začátku onemocnění. (Anděl, 1996; Bureš, 2000; Pelikánová, 1999) Sledování stavu kompenzace diabetu I.typu Hlavní součástí kontrol je sledování vyrovnanosti metabolismu glukózy. K posouzení kompenzace glykémie je využíván denní glykemický profil. Sledují se hodnoty glykémie nalačno, před hlavními jídly, před spaním a případně i v noci (mezi půlnocí a 3. hodinou ranní, kdy je riziko hypoglykémie nejvyšší), popř. mezi hlavními jídly. Je indikován u pacientů léčených inzulínem v období dekompenzace, u diabetiků léčených intenzivní inzulínovou léčbou, v těhotenství, u dětí, při výskytu závažných hypoglykémií a při stavech vyžadující úpravy léčebného režimu. Vyšetření glykosurie je nebolestivé, neinvazivní a levné. Její nevýhodou je, že jí nelze použít k úpravě dávek inzulínu, neinformuje o aktuální výši glykémie a neodhalí hypoglykémii. Hodnota je závislá na ledvinném prahu pro glukózu, který je velmi variabilní (5 27 mmol/l). Ketonurie (přítomnost ketolátek, tj. acetonu, acetoacetátu a kyseliny 3-hydroxymáselné v moči). Ketolátky v moči se sledují u nově zjištěného diabetu, hyperglykémii a tam, kde hrozí riziko ketoacidózy, dále při zvracení, u bolestí břicha a u gravidních diabetiček. Nejdůležitější parametr pro posouzení dlouhodobé kompenzace diabetu je glykovaný hemoglobin, který odráží hodnoty glykémie 4 6 týdnů před stanovením, což odpovídá poločasu přežívání erytrocytů. Není příliš ovlivněn krátkodobým kolísáním glykémií v jednotlivých dnech. Stanovuje se celkový glykovaný hemoglobin A 1 nebo jeho frakce A 1C, který se specificky váže pouze na glukózu. Fyzilogické hodnoty jsou 5 8 % pro glykovaný hemoglobin A 1 a 4 6,5 % pro glykovaný hemoglobin A 1C. U diabetu I.typu se glykovaný hemoglobin vyšetřuje jednou za 2 3 měsíce, u gravidních diabetiček jednou za měsíc a u diabetiků II.typu jednou za půl roku

13 Lipidy v séru by měly být kontrolovány min. 2x za rok. Diabetes přímo ovlivňuje hladiny triacylglycerolů (TAG) a HDL cholesterolu (HDLC). Zvýšení TAG a pokles HDLC značí pro špatnou kompenzaci diabetu. Posouzení stavu výživy a míry obezity. K posouzení je používán parametr BMI (body mass index). BMI (kg/m2) = hmotnost (kg) / výška (m) x výška (m) Hodnoty považovány za nadváhu, jsou nad 25 u mužů a nad 24 u žen. Za rizikové jsou považovány osoby s hodnotou body mass indexu již od 27 kg/m 2. Důležitá je kontrola krevního tlaku. Hypertenze urychluje rozvoj cévních komplikací diabetu. Hodnota krevního tlaku by měla být trvale udržována v rozmezí 130/80 mm Hg a méně. Ke sledování kompenzace a časné detekci komplikací je důležité sledovat mikroalbuminurii, zajistit pravidelnou kontrolu očí a sledovat stav nohou. (Anděl, 1996; Brázdová, 2000; Bureš, 2000; Pelikánová, 1999) Léčba diabetu mellitu I.typu Cílem léčby by mělo být snížení glykémie k fyziologickým hodnotám. Postupná destrukce B-buněk a snižující se tvorba vlastního inzulínu způsobuje úplnou závislost na exogenním inzulínu. (Anděl, 1996; Bureš, 2000) Dietní léčba Standardy dietní léčby diabetu jsou totožné s racionální stravou. Cílem dietní léčby je zlepšení kompenzace diabetu. (Pelikánová, 1999) Sacharidy by měly tvořit % celkového energetického přísunu. Diabetici by měli konzumovat spíše polysacharidy, jejich vstřebávání trvá déle. Lipidy, energetická potřeba maximálně z 30 %. Vyšší přívod tuků může vést k aterogenním projevům. Proteiny, 15 % veškerého energetického příjmu. Vyšší přívod bílkovin vede k hyperfiltraci v ledvinách. Přísun tekutin u nekomplikovaného diabetu I.typu by měl být alespoň 2000ml/den. (Anděl, 1996; Bureš, 2000;) Léčba inzulínem Základem léčby diabetu je substituovat chybějící funkci. V současné době jsou používané tři druhy inzulínů, zvířecí, lidské a analogy lidského inzulínu

14 Podle rychlosti nástupu účinku, vrcholu působení a jeho trvání po aplikaci podkožně je rozlišován inzulín s krátkým a prodlouženým účinkem (středně dlouze a velmi dlouze působící). (Anděl, 1996) Přiměřená pohybová aktivita je důležitá pro udržení dobré kardiovaskulární funkce a citlivosti periferních tkání na inzulín. Je nutné podrobné poučení o přizpůsobení dávek inzulínu, aby nedocházelo k hypoglykémiím Komplikace léčby inzulínem Hypoglykémie Hypoglykémie je hodnota glykémie nižší než 3,5 mmol/l v kapilární krvi. Mezi nejčastější příčiny patří vynechání, zpoždění či malé množství jídla, zvýšená fyzická námaha, dále pak snížená funkce ledvin a požití alkoholu, pokud je zároveň snížen příjem potravy. Obvyklá dávka inzulínu je nadměrná a vyvolává hypoglykémii. Nejzávažnější stupeň hypoglykémie je hypoglykemické kóma. Klinické příznaky hypoglykémie jsou třes, pocení, tachykardie, hlad, nervozita, pocit hladu, nejasná únava či neklid. Při pomalém nástupu hypoglykémie jsou v popředí známky celkové slabosti, snížení výkonnosti, nesoustředěnosti, nevolnosti až křečí. Při závažné hypoglykémii je pacient zmatený, agresivní a jeví se jako opilý. Může se projevit ztrátou vědomí. Mírnou hypoglykémii pacienti většinou rychle rozpoznají a upraví sami. Požijí rychle vstřebatelné sacharidy, například kostkový cukr. Při závažné hypoglykémie, musí být podána i.v glukóza nebo i.m glukagon. Pro hypoglykemické kóma jsou charakteristické jisté fyzikální známky: vlhká pokožka, normální kožní turgor, povrchové dýchání, tachykardie, normální nebo zvýšený krevní tlak. Není-li příčina bezvědomí u diabetika jasná, nesmíme nikdy podat jako první pomoc inzulín (Bureš, 2000)

15 3.4 DIABETES MELLITUS II.TYPU Patogeneze diabetu mellitu II.typu Diabetes mellitus II.typu je charakteristický relativním nedostatkem inzulínu, podmíněný nerovnováhou mezi sekrecí a účinkem inzulínu v metabolismu glukózy. (Pelikánová, 1999) Většina diabetiků II.typu má tělesnou nadváhu nebo obezitu. Vzestup BMI a poměru obvodu pas/boky významně ovlivňuje výskyt diabetu II.typu. Inzulínová rezistence společně s obezitou vyžadují excesivní sekreci inzulínu, čímž dochází k postupnému vyčerpávání B-buněk. (Anděl, 1996; Pelikánová, 1999) Ke zvýšené inzulínové rezistenci vede již sama hyperglykémie, dále napomáhá obezita, nedostatek tělesného pohybu, dietní chyby a genetické faktory. (Anděl, 1996) U diabetu II.typu je porušena převážně časná sekreční fáze inzulínu. B-buňka nedokáže bezprostředně zareagovat na glukózu, rychle vyplavit inzulín a glykémie po jídle zůstává déle zvýšená. Po uvolnění inzulínu z B-buňky se dostane krví přes játra do buněk periferních tkání. (Bureš, 2000) Klasifikace a klinický obraz diabetu mellitu II.typu Onemocnění většinou postihuje osoby starší 40., častěji 50. let, s klinicky nenápadným průběhem. Může probíhat měsíce až léta skrytě a projeví se až komplikacemi. V některých případech může vést k diagnóze diabetu pruritus či těžká paradentóza. Vyskytují se recidivující infekce, nejčastěji kožní a urogenitální. Bývají to nehojící se stafylokokové kožní infekce, vaginitida a infekce močových cest. Často se vyskytuje také paradentóza a zvýšená kazivost chrupu. Prvním příznakem mohou být noční bolesti a parestézie dolních končetin, poruchy pasáže gastrointestinálního traktu, stenokardie nebo klaudikace. (Anděl, 1996; Bureš, 2000) Diagnostika diabetu mellitu II.typu Příznakem pro diagnostiku diabetu II.typu je opakovaná hyperglykémie nalačno vyšší než 7,7 mmol/l. V případě hraničních hodnot se k potvrzení diagnózy provádí orální glukózový toleranční test (oggt). Ráno nalačno odběr kapilární krve. Bezprostředně poté vypití 75 g glukózy ve 200 ml vody. Odběr kapilární krve v 60. a 120. minutě. V odebraných vzorcích je stanovena hladina glukózy v krvi. Po ukončení vyšetření se současně stanovuje

16 glykémie v odebraném vzorku moči. V případě, že není diabetes mellitus diagnostikován podle lačné glykémie, je pro diagnózu diabetu zásadní hodnota ve 120. minutě při oggt. Při diagnostice diabetu je v některých případech nutné vyšetření sekrece inzulínu, která se posuzuje podle hodnot imunoreaktivního inzulínu nebo C-peptidu v plazmě nalačno a po stimulaci (standardní snídaní, glukózou či glukagonem) Sledování stavu kompenzace diabetu II.typu U diabetu II.typu jsou glykemické profily relativně stabilní. Je zde velmi nízké riziko hypoglykémie a diabetické ketoacidózy. Ke kontrole kompenzace diabetu dostačuje laboratorní měření glykémie nalačno nebo glykovaného hemoglobinu pravidelně každé 3 měsíce. Velká pozornost by měla být zaměřena na kontrolu hmotnosti, krevního tlaku, hladin lipidů v krvi, mikroalbuminurie a stavu nohou Léčba diabetu mellitu II.typu Základem je normalizace glykémie. Nezbytné je i snížení úrovně inzulínové rezistence a normalizace hladin lipidů. Nemocní diabetem II.typu jsou ohroženi kardiovaskulárními komplikacemi, proto je třeba současně provádět prevenci kardiovaskulárního postižení. K čemuž patří léčba hypertenze. Téměř u poloviny pacientů dostačuje k uspokojivé kompenzaci diabetu režimová opatření. Což znamená dietní režim, který je stejný jako u DM I.typu a pohybová aktivita, která napomáhá snížení hmotnosti, zvyšuje citlivost tkání k inzulínu a příznivě ovlivňuje kardiovaskulární a pohybový systém. Pokud k léčbě nestačí režimová opatření, je zahájena léčba perorálními antidiabetiky, v některých případech inzulínem. Dieta a pohybový režim však zůstávají základním léčebným opatřením. V současné době jsou používány deriváty sulfonylurey, biguanidy, inhibitory alfa-glukosidáz a thiazolidinediony. (Anděl, 1996) Jestliže nedojde u diabetika II.typu k uspokojivé kompenzaci diabetu při léčbě perorálními antidiabetiky, je nutné přistoupit k léčbě inzulínem. (Bureš, 2000)

17 3.5 KOMPLIKACE DIABETU MELLITU Akutní komplikace diabetu mellitu Diabetická ketoacidóza a hyperglykemické ketoacidotické kóma Komplikace diabetu I.typu, při absolutním nedostatku inzulínu. Vyvolavatelem mohou být stresové situace (infekce, kardiovaskulární příhody, úrazy). Hlavní příčinou je nedostatečné působení inzulínu, které vede k poruchám energetického metabolismu. Dochází ke hromadění kyselých radikálů v krvi, poruchám acidobazické rovnováhy a následnému vodnímu a minerálnímu rozvratu. Tvorba energie z glukózy, je nahrazena zvýšeným odbouráváním tuků a bílkovin, čímž dochází k nadměrné tvorbě a hromadění kyselých produktů (MK, kyseliny acetoctové a beta-hydroxy máselné). Stoupá vylučování ketolátek močí, které jsou neutralizovány kationy Na, K, Mg, Ca, čímž dochází k jejich depleci a vývoji dehydratace s hypovolémií. Hyperventilace kompenzuje acidózu zvýšeným vylučováním CO 2 a odstraňováním ketolátek plícemi. Dochází k poklesu krevního tlaku a ke zhoršení průtoku ledvinami, z důvodu zmenšení extracelulární tekutiny. Vylučování ketolátek močí postupně vázne, čímž se zhoršuje kompenzace acidózy ledvinami. Počínající ketoacidóza se projevuje malátností, únavou, zvýšením diurézy a pocitem žízně. Později se objevuje nevolnost, zvracení, dušnost a poruchy vědomí. Může objevit i prudká bolest břicha. Při rozvinutém diabetickém kómatu jsou výrazné známky dehydratace suchá kůže, hypotonie bulbu, dezorientace až bezvědomí. Typickým příznakem je acidotické dýchání Kussmaulova typu. V pokročilé fázi se rozvíjí šokový stav a multiorgánové selhání. Základem léčby je podání infuzních roztoků a inzulínu a korekce metabolické acidózy Hyperglykemické hyperosmolární neketoacidotické kóma Komplikace diabetu mellitu II.typu. Dochází k hyperglykémii a k extrémní dehydrataci s vysokými hladinami plazmatického natria a vysokou plazmatickou osmolalitou. Vyvolávajícím momentem je infekce, kardiovaskulární a mozkové příhody a psychické poruchy. Vyskytuje se extrémní dehydratace, suché sliznice úst a jazyka, snížený turgor kůže a očních bulbů, křeče, soporózní či somnolentní stavy a často také kóma. V důsledku snížení extracelulární tekutiny dochází k tachykardii a hypotenzi. Výrazně snížena je diuréza v důsledku hypoperfuze ledvin. Příznaky se vyvíjí pomalu, někdy dny až týdny. Základem terapie je intenzivní rehydratace a terapie inzulínem

18 Laktacidotické kóma Kóma vyskytující se u diabetiků při kombinaci terapie biguanidy a většího požití alkoholu. Dochází k produkci laktátu a značné metabolické acidóze. Typickými projevy jsou obluzenost, soporózní či komatózní stavy, vzácně cirkulační šok. Základem terapie je hemodialýza. Před ní se podává NaHCO 3 v i.v. infůzi Chronické komplikace diabetu mellitu MIKROVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE DM (mikroangiopatie) Diabetická nefropatie V glomerulech dochází k hyperfiltraci, která po letech klesá, objevuje se mikroalbuminurie, posléze manifestní proteinemie a pokles glomerulární filtrace, vedoucí k renální nedostatečnosti a selhání ledvin. Většina nemocných trpí hypertenzí, která s proteinurií, hypoproteinemií, edémy a hypercholesterolemií patří mezi typické příznaky nefrotického syndromu, ke kterému ve většině případů dochází. Klinický obraz je závislý na stadiu postižení ledvin. Při hypertenzi se vyskytují bolesti hlavy, edémy končetin při hypoproteinemii. Dochází ke zvýšenému vylučování albuminu močí. Léčba spočívá v terapii hypertenze. Při renální insuficienci je vhodná hypoproteinová dieta. V případě nutnosti je zahájena hemodialýza eventuálně transplantace ledvin Diabetická retinopatie Postižení cév sítnice většinou probíhá souběžně s postižením glomerulů ledvin. Rizikovými faktory jsou opět hyperglykémie a hypertenze. Klinicky se projevuje poruchami vizu, v pokročilých stádiích dochází ke slepotě. Je nejčastější příčinou získané slepoty. Počáteční změny na sítnici probíhají bez klinických příznaků. Terapie spočívá v důsledné fotokoagulaci cév fundu v pokročilém stadiu Diabetická neuropatie Diabetická neuropatie postihuje nemocné I. i II.typu. Klinický obraz záleží na typu postižení. Při senzitivní neuropatii se vyskytují neuropatické bolesti (přicházejí hlavně v noci, nemají vyvolávající okamžik, pacient je nedovede přesně lokalizovat a nezabírají na běžná analgetika.). Dále se vyskytují poruchy citlivosti a vzácně až analgezie. U motorického postižení se vyskytují poruchy inervace

19 kosterního svalstva. Autonomní diabetická neuropatie je typická pestrým klinickým obrazem. Postižení nervu menších cév se projevuje ortostatickou hypotenzí, klidovými tachykardiemi, v gastrointestinálním traktu zpomalením motility jícnu, žaludku až atonií, průjmy, atonií střeva a zvětšením žlučníku. Typické je zpomalení miózy po osvitu. Močové cesty mají snížený tonus, dochází k horšímu vyprazdňování močového měchýře, čímž vzniká močové reziduum. Velmi závažné je vymizení varovných příznaků hypoglykémie, z důvodu snížení uvolnění katecholaminů na hypoglykemický podnět. Diabetická neuropatie se podílí na rozvoji diabetické nohy. (Anděl, 1996; Bureš, 2000) Diabetická noha Zahrnuje neuropatické, mikro- a makrovaskulární změny vedoucí k diabetických otlakům, vředům, flegmóně a gangréně. Z důvodu těchto změn může dojít až k nutnosti amputace končetiny. Díky motorického postižení klesá tonus svalů nohou, čímž se klenba nohou zhroutí. Současně se prsty nohou dostávají do drápovitého postavení. Dochází k otlakům, tlakovým nekrózám a diabetickým vředům. Vyvíjí se jak flegmóna, tak i diabetická gangréna. Důležitým přístupem k diabetické noze je prevence, která spočívá v důsledné každodenní hygieně nohou, sanaci mykotických infekcí mezi prsty a opatrné pravidelné péči o nehty MAKROVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE DM Makroangiopatie označuje postižení větších a velkých cév aterosklerózou. Diabetes výrazně urychluje progresi aterosklerotického procesu. Ateroskleróza má u diabetiků několik specifických rysů: postihuje mladší osoby (DM I.typu), periferní artérie a artérie koronární a končetinové. Prevencí aterosklerózy je normalizace hladin cholesterolu, TAG, kyseliny močové, krevního tlaku a udržování glykémií ve fyziologických rozmezích. Při dlouhodobějším působení dochází k projevům nespecifických komplikací. Mnohem častější je výskyt infarktu myokardu, ischemické choroby dolních končetin a cévních mozkových příhod. (Anděl, 1996; Bureš, 2000)

20 3.6 DIABETES MELLITUS V TĚHOTENSTVÍ Téměř každá žena má přání porodit zdravé dítě, těšit se z jeho prvních úsměvů, kroků, slyšet jeho první slova a vychovat z něj zdravé dítě. U žen s onemocněním diabetes mellitus je však trochu komplikovanější. ( V těhotenství dochází k fyziologickým metabolickým změnám charakterizovaným snížením hladiny glukózy nalačno mezi 8. a 12. týdnem a s postupným zvyšováním hladiny inzulínu nalačno mezi 28. a 32. týdnem. Dochází ke zvyšování sekrece těhotenských hormonů ve tkáni placenty (progesteron, HPL, HCG, kortizol), který vede ke změně senzitivity vůči inzulínu v periferních tkáních (zhoršená periferní utilizace glukózy). Dochází k nárůstu inzulínové rezistence. Při hladovění je zvýšené riziko vzniku ketoacidózy. V těhotenství diabetické matky dochází také ke změnám v metabolismu aminokyselin a tuků, které mohou negativně ovlivnit vývoj plodu jak na počátku těhotenství (a působit teratogenně), tak v dalším průběhu těhotenství, kdy mohou způsobit další postižení plodu. Výskyt vrozených vývojových vad u matek s diabetem I.typu v těhotenství je ovlivněný stavem metabolické kompenzace v době koncepce a v prvních týdnech těhotenství. Je prokázána souvislost mezi hladinami glykovaného hemoglobinu a výskytem vzorených malformací (viz níže). ( Klasifikace diabetu v těhotenství 1. Gestační (těhotenský) diabetes mellitus 2. Diabetes mellitus přítomný již před otěhotněnín Diabetes mellitus I.typu Diabetes mellitus II.typu 3. Těhotenský diabetes mellitus přítomný v předchozím těhotenství 4. Ostatní typy diabetu Gestační diabetes mellitus Gestační diabetes mellitus (dále GDM) je definován jako jakýkoliv stupeň intolerance sacharidů, který vzniká poprvé v průběhu gravidity a po porodu mizí. Jedná se o nejčastější metabolickou poruchu v těhotenství, která může mít závažné krátkodobé i dlouhodobé

21 následky pro matku i dítě. Průměrně jsou asi 4 % těhotenství komplikována rozvojem GDM.( - Bartášková, 2006) Nejvýznamnějšími rizikovými faktory pro vznik gestačního diabetu jsou obezita, věk nad 30 let, výskyt diabetu v rodině (zejména II.typu), porod velkého plodu nad 4000 g, porod mrtvého plodu, glykosurie na počátku těhotenství, hypertenze či preeklampsie, opakované potrácení a diabetes v předchozím těhotenství. ( Klasifikace těhotných podle míry rizika pro vznik GDM Nízká míra rizika. Nepřítomný diabetes u příbuzných první linie, věk pod 25 let, normální hmotnost před otěhotněním, nepřítomné poruchy glukózového metabolismu a negativní porodnické patologie v anamnéze. U těchto těhotných není nutné provádět zátěžové testy během těhotenství. Průměrná míra rizika. Věk nad 25 let, mírná obezita před otěhotněním, předchozí porod plodu s hmotností nad 4000 g. U těchto těhotných by měl být proveden zátěžový test mezi 24. a 28. týdnem těhotenství. Vysoká míra rizika. Obézní těhotné, s výskytem diabetu II.typu v rodině, vznik gestačního diabetu v minulém těhotenství, glykosurie. U těchto těhotných by měl být proveden zátěžový test již v I. trimestru těhotenství. V případě negativity by měl být opakován mezi týdnem těhotenství. ( GDM vzniká většinou po 20. týdnu těhotenství. Hlavním diabetogenně působícím hormonem je humánní placentární laktogen, produkován placentou. Dalším hormonem je kortizol. Hormony vedou ke vzniku inzulínové rezistence a jsou přítomny normální nebo zvýšené hladiny inzulínu. Defekt je pravděpodobně na úrovni inzulínových receptorů. Výsledkem těchto změn je lehké zvýšení glykémie po jídle. Příčiny GDM jsou multifaktoriální, kombinují se vlivy dědičné predispozice s vlivy okolí, životosprávy aj. Diagnostika GDM Vyšetření glykémie. Pokud je hodnota glykémie nalačno vyšší než 7,0 mmol/l a/nebo je náhodný odběr glykémie vyšší než 11,1 mmol/l, je možné stanovit diagnózu GDM bez dalších zátěžových testů

22 Glukózový zátěžový test (O Sullivanův test), perorální aplikace 50 g glukózy. Tento test je prováděn u těhotných s průměrnou mírou rizika mezi týdnem těhotenství. Hranice patologie je 7,8 mmol/l. Pokud je hodnota nižší, o GDM se nejedná, pokud je vyšší, je nutno provést oggt. Orální glukózový toleranční test (oggt). Diagnóza GDM je stanovena, je-li aspoň jedna hodnota v testu patologická. V případě gestačního diabetu či poruchy glukózové tolerance u těhotné ženy je vhodné zahájit léčbu dietním opatřením s omezením sacharidů na g na den. U obézních pacientek je doporučena dieta s nižším obsahem sacharidů, tj. 225 g na den. Přísnější redukční diety nejsou v těhotenství vhodné. Pokud to dovoluje stav pacientky je vhodná fyzická aktivita formou aerobního cvičení. Pokud hladina krevního cukru i při dodržování dietního režimu stoupá, je indikována terapie inzulínem. Hlavní indikací jsou opakované nálezy vyšší glykémie, které musí být zjištěny alespoň 2x 3x ve vyšetřovacích glykemických profilech. Další indikací k zahájení inzulinoterapie je akcelerace růstu plodu při ultrazvukovém vyšetření. Poslední indikací je opakovaná přítomnost ketolátek v moči při vyloučení jiné příčiny než diabetu. Pro léčbu GDM jsou používány humánní inzulíny. Inzulínové režimy jsou podobné jako u diabetu I.typu. Kontroly glykémií se provádějí formou glykemických profilů. Jsou podobné jako u diabetu I.typu. Jako cílové jsou při léčbě GDM glykémie nalačno do 5,5 mmol/l, za 1 hodinu po jídle do 7,2 mmol/l a za 2 hodiny do 6,6 mmol/l. Velký význam má sledování přírůstků váhy pacientky a pravidelné sledování krevního tlaku. Porodnické kontroly jsou častější než u zdravých těhotných. Ultrazvukové kontroly je vhodné provádět od diagnostiky diabetu 1x za tři týdny. U GDM není nutné pacientky preventivně hospitalizovat. Je však nutné od 37. týdne pravidelně sledovat stav plodu. Těhotenství by nemělo být přenášené, je vhodné indukovat porod těsně před termínem porodu. Porodem ve většině případů GDM odeznívá. Ukončena se i terapie inzulínem, pokud byla během těhotenství nutná. Porodem placenty je odstraněna hlavní příčina produkce hormonů vedoucí k vzestupu glykémie. Asi 3 měsíce po porodu se by měl být proveden kontrolní oggt. Ženy, které během těhotenství byly léčeny pro GDM, mají asi % pravděpodobnost, že se u nich v budoucnu vyskytne diabetes mellitus II.typu. Proto je doporučeno provádět kontroly glykémií v odstupu několika let. Velmi závažnou situací, je že GDM může být často odhalen pozdě, někdy až při komplikacích provázejících těhotenství. Ale i přes tyto situace a při včasném záchytu

23 a léčbě mají těhotné ženy šanci porodit zdravé dítě tak jako ženy, u kterých se tato nemoc nevyskytla. (Andělová, 2006) Diabetes mellitus I.typu v těhotenství Plodnost žen s diabetem I.typu je stejná jako u žen zdravých. I přesto je toto těhotenství považováno za rizikové. Vrozené vývojové vady se vyskytují 3 5x častěji než ve zdravé populaci. Z dalších komplikací jsou to komplikace porodnické: předčasný porod, eklampsie, porod mrtvého plodu a porod dítěte se známkami diabetické fetopatie. Těhotenství představuje rizika také pro ženu. Může dojít ke zhoršení přítomných pozdních komplikací diabetu, rozvoji hypertenze, vzniku infekce, nejčastěji záněty urogenitálního traktu a pyelonefritidy (záněty ledvinné pánvičky). Dojít může také k akutní dekompenzaci nemoci s rozvojem ketoacidózy. (Andělová, 2006) Prekoncepční péče Velmi důležitým doporučením je plánování gravidity a intenzivní prekoncepční péče, obsahující co nejlepší metabolickou kompenzaci diabetu, aby koncepce byla naplánována v době, kdy jsou hodnoty glykémie a glykovaných proteinů ve fyziologickém rozmezí. Důležitá je podrobná znalost stavu komplikací diabetu především tam, kde onemocnění trvá déle než 5 let. Což znamená vyšetření očí, vyšetření renálních funkcí včetně clearence kreatininu a mikroalbuminurie, znalost hodnot krevního tlaku, dále neurologické vyšetření při známkách diabetické polyneuropatie, vyšetření EKG. Kontraindikací gravidity jsou špatná metabolická kompenzace diabetu s vysokými hladinami glykovaných proteinů, známky přítomnosti diabetické nefropatie s hodnotami kreatininu nad 140 umol/l a snížením glomerulární filtrace, hypertenze léčená kombinací nejméně 3 antihypertenziv, z nichž jedním je inhibitor ACE. Dále je to proteinurie přesahující před graviditou 1g/l, neléčená diabetická retinopatie a závažná diabetická vegetativní neuropatie.absolutní kontraindikací je postižení velkých cév (koronárních arterií a cév dolních končetin). Součástí prekoncepční péče by mělo být genetické vyšetření. Pokud je těhotenství neplánované, je genetické vyšetření doporučeno co nejdříve. Gravidita U žen diabetiček I.typu je i přes včasnou a pravidelnou edukaci stále více těhotenství, která jsou neplánována. V těchto případech je nutné začít s podrobným sledováním, co nejdříve

24 po potvrzení gravidity a provést také co nejdříve výše zmíněná vyšetření stavu metabolické kompenzace a stavu komplikací diabetu. Pacientky s diabetem I.typu jsou léčeny humánními inzulíny intenzifikovanými režimy s nejméně 3 4 denními dávkami inzulínu nebo inzulínovými pumpami. Jsou vybaveny glukometry a provádějí kontroly glykémií formou selfmonitoringu. Nejčastější je buď denní měření 3 4 hodnot nalačno a po jídlech nebo měření tzv. velkého glykemického profilu 1krát týdně, kdy si pacientka měří glykémie nalačno, před hlavními jídly, hodinu po hlavním jídle a dále ve večerních a nočních hodinách. Vedle velkého profilu je měřen ještě 1 2krát v týdnu malý glykemický profil se dvěma až třemi hodnotami glykémie denně. Dalším nezbytným sledováním jsou pravidelné měsíční kontroly glykovaného hemoglobinu, mikroalbuminurie alespoň 1krát v každém trimestru, časté kontroly krevního tlaku, ideální je možnost domácího měření. Kontroly tlaku by měly být prováděny 1krát za dva týdny do dvacátého týdne těhotenství, dále pak až do porodu 1krát týdně. Na počátku gravidity a na jejím konci vyšetření renálních funkcí, není-li třeba častěji. Oční vyšetření by mělo být provedeno před graviditou nebo na jejím počátku a pak těsně před porodem. Důležité je to tam, kde by mohl nález ovlivnit způsob vedení porodu. V každém trimestru je vyšetřován krevní obraz. Důležitou součástí jsou kontroly váhových přírůstků v průběhu těhotenství. Při každé kontrole (po 14 dnech, později po 7 dnech) se sledují glykemické profily, orientační vyšetření moče na cukr, bílkovinu, ketolátky, měří se krevní tlak a sleduje se váhový přírůstek. Doporučený hmotnostní přírůstek v průběhu těhotenství je cca kg. Dietní režimy v průběhu těhotenství není nutné významně měnit. V době laktace by měl být dietní režim obohacen o přibližně 500 kcal/1den. Optimální metabolická kompenzace v průběhu gravidity 1. hodnoty glykémie nalačno a před jídly. do 5,5 mmol/l 2. hodnoty glykémie 1 hodinu po jídle.do 7,7 7,9 mmol/l 3. normální hodnoty glykovaného hemoglobinu 4. negativní nebo minimální mikroalbuminurie 5. normální hodnoty krevního tlaku po celou dobu gravidity Porodnické sledování Porodnické kontroly se neliší od kontrol zdravých těhotných žen. Doporučeno častější sledování, v intervalech dvou týdnů. Dále je častější ultrazvukové vyšetření a to jak na úplném počátku gravidity, tak ve druhé polovině těhotenství, kdy je třeba ultrazvukových

25 kontrol ke zjištění případné růstové akcelerace či naopak růstové retardace plodu. Kontroly plodu UZ ve druhé polovině gravidity, 1krát za tři týdny, od 37. týdne také kardiotokografické monitorování ozev plodu. Kontroly jsou prováděny ambulantně, hospitalizace je stále doporučena v posledních 3 4 týdnech gravidity, kdy je nutné časté a pravidelné sledování stavu plodu i matky. Porod je optimální časovat na týden gravidity. V průběhu porodu je podáván kontinuálně inzulín společně s glukózou k udržení normoglykémie. Po porodu je co nejdříve zahájené podávání inzulínu v běžném režimu pacientky. Dávka je přibližně stejná jako na počátku gravidity. Laktace je doporučena. (Andělová, 2006) Diabetes mellitus II.typu v těhotenství Pro ženy s diabetes mellitus II.typu platí stejná pravidla jako pro těhotné s diabetes mellitus I.typu. Jsou-li to pacientky léčené pouze dietou je možné ponechat tyto těhotné pouze na dietním režimu. Nezbytné je zajistit možnost pravidelného sledování glykémií selfmonitoringem. Pokud se jedná o ženy léčené perorálními antidiabetiky, je vždy důležitý převod na inzulínovou léčbu. Perorální antidiabetika mají na vyvíjející se plod teratogenní nežádoucí účinky, které by mohli velmi vážně poškodit plod. Převod na inzulínovou léčbu by měl být nejlépe ještě před plánovanou koncepcí. Pokud se jedná o těhotenství neplánované, co nejdříve po potvrzení gravidity. Sledování pacientek je stejné jako u diabetu I.typu. Vzhledem k častému současnému výskytu obezity u těhotných s diabetem II.typu je vhodné doporučit mírně redukční dietu. Těhotenství u žen s diabetem II.typu je relativně vzácné, tento typ diabetu je diagnostikován spíše u starších žen, kde již těhotenství nepřipadá v úvahu. (Andělová, 2006)

26 3.8 RIZIKA DIABETU MELLITU V TĚHOTENSTVÍ Rizika diabetu v těhotenství pro matku Zánětlivá onemocnění Nejčastěji se vyskytují infekce močových cest (cystitida, pyelonefritida, symptomatická bakteriurie). Těhotenství je samo o sobě predisponujícím faktorem pro rozvoj močové infekce, v důsledku nedostatečného vyprazdňování močového měchýře. Častěji se vyskytují poševní infekce, převážně kvasinkové, v důsledku zvýšené hladiny cukru a zvýšené hladiny estrogenů. Projevují se výrazným svěděním a tvarohovitým výtokem. Gestózy Z raných gestóz má horší prognózu hyperemesis gravidorum, vzhledem k možnosti vzniku hypoglykémie. Častěji se také vyskytuje hypertenze a preeklampsie. Diabetická nefropatie Diabetická nefropatie zvyšuje riziko nejen pro matku, ale i pro plod. U zdravé těhotné dochází fyziologicky ke zvýšení glomerulární filtrace a clearance kreatininu. U těhotných žen s DM I.typu a prokázanou nefropatií často dochází v průběhu těhotenství ke zvýšení krevního tlaku a proteinurii, které mohou být příčinou předčasného porodu. Diabetická retinopatie (viz výše) K předejití této komplikace by měly být těhotné diabetičky před koncepcí vyšetřeny oftalmologem. A podle očního nálezu dále léčeny a sledovány. Na zhoršování očního nálezu se velkou mírou může podílet i hypertenze v těhotenství. Hyperglykémie Hyperglykémie vzniká při akutním nedostatku inzulínu, ke kterému může dojít při nepoznané diagnóze, nadměrném příjmu potravy, nedostatku pohybu, či opomenutí podání inzulínu. Prohlubování stavu může vést až k diabetickému kóna. Ketoacidóza je nebezpečná jak pro matku, tak i pro plod. Hypoglykémie Příčinou může být předávkování inzulínem, nedostatečný příjem potravy či nadměrná fyzická aktivita. Závažným důsledkem hypoglykémie je nedostatečné energetické zásobení nervové tkáně, což může vést k záchvatům, křečím, ztrátě vědomí až k ireverzibilnímu poškození mozku. (Trojanová, 2004)

27 3.8.2 Rizika diabetu v těhotenství pro plod Rizika malformací plodu u nekompenzovaných matek je 3 5x vyšší než ve zdravé populaci. Děti matek, u kterých diabetes nebyl v průběhu těhotenství dobře kompenzovaný, mívají při narození a po něm řadu problémů. Rodí se s velkou porodní hmotností, v prvních dnech života mívají hypoglykémii, protože beta-buňky slinivky břišní byly zvyklé tvořit velké množství inzulínu v době, kdy placentou procházelo velké množství glukózy z těla matky. ( První trimestr je nejrizikovějším obdobím vývoje plodu. Probíhá formování orgánů, které trvá od početí do 7. týdne těhotenství. Do 50. dne těhotenství se vyvíjí srdce, centrální nervový systém, zrak a urogenitální trakt. Nejčastější malformace jsou syndrom kaudální regrese, poruchy vývoje nervové trubice, sakrální ageneze, malformace GIT, urogenitálního traktu, srdeční vady. Z tohoto důvodu je důležité udržovat normoglykémii již v počátku těhotenství. Příčinou vzniku vrozené vývojové vady je považována za nejvíce teratogenní hyperglykémie. Byla prokázána závislost mezi přítomností malformací a plánovaným či neplánovaným těhotenstvím. Malformace u plánovaného těhotenství se vyskytují cca v 1,0 % a u neplánovaného v 8,2 %. Ve druhém trimestru se vyvíjí behaviorální funkce, psychika a intelekt. Jako důsledek nevyrovnaného metabolismu cukrů, kdy dochází k vývoji centrální nervové soustavy, může dojít k rozvoji lehké mozkové dysfunkce dítěte. Ve třetím trimestru při nedokonale léčeném diabetu může vznikat diabetická fetopatie. ( - Bartášková, 2006) Vrozené vývojové vady (VVV) diabetická embryopatie Nejčastější vrozené vývojové vady jsou poškození kardiovaskulárního systému, CNS, urogenitálního traktu a poškození obličeje. U nekompenzovaného diabetu jsou nejčastější vrozené vady srdce. Vyskytují se hypertrofie septa, dvojvýtoková pravá komora, při které aorta i plicnice vycházejí z pravé komory. Po narození se projeví srdečním selháním. Poškození CNS zahrnuje vady anencefalie (nevyvinutá mozková část hlavy), encefalokéla (vrozené vyklenutí mozku defektem v kostěné části lebky), meningomyelokéla (výhřez páteřní míchy a mozkových plen. Dochází k herniaci míšní tkáně spolu s nahromaděním tekutiny, vyklenující se na povrch zad). Další vadou může být mikrocefalie, spina bifida (nedokonalé

28 uzavření neurální trubice). Četnější výskyt vrozených poškození skeletu. Např. syndrom kaudální regrese, při kterém dochází k splynutí zárodků dolních končetin v pátém týdnu těhotenství. Další vadou je polydaktylie (nadpočet prstů). Vrozené vývojové vady ledvin (rozštěp močové trubice, abnormální vyústění močové trubice). Vrozené vady GIT rektální a anální atrézie (vrozený srůst GIT trubice). ( Diabetická fetopatie Soubor morfolických anomálií a funkčních poruch. Jedná se o makrosomii plodu, tj. hmotnost větší jak 4000 g, které je způsobeno zvýšenou nabídkou nutričních substrátů matkou pro plod. Typickými znaky jsou obezita, tučná tvář připomínající rajče (tomato face), napnutá lesklá kůže. Bývají postiženy také vnitřní orgány. Dochází ke zvětšování jater, srdce, nadledvin. Pouze mozek zvětšen není. Plody mohou být postiženy intrauterinní růstovou retardací, z důvodu pozdních komplikací diabetu typu mikroangiopatie nebo makroangiopatie, kdy dochází k poruše krevního oběhu v placentárním a uterinním řečišti. U novorozenců se často krátce po porodu (nejčastěji mezi 1 a 5 hodinou po porodu) objevuje hyperinzulinémie a hypoglukonémii, jejichž důsledkem je hypoglykémie. Dalším problémem může být hypokalcémie, hypomagnezémie či prolongovaná hyperbilirubinémie. Náhlá intrauterinní smrt plodu Toto riziko se vyskytuje 4x častěji než u zdravé populace. Rizikové jsou především poslední týdny gravidity. Příčinou je fetální hypoxie, acidóza a hypokalémie, které vedou ke vzniku maligních arytmií nebo k poruše placentární funkce. Respiratory distress syndrom (RDS) U plodů diabetických matek dochází k pozdější tvorbě surfaktantu, proto je výskyt RDS u těchto dětí častější. Polyhydramnion Vyskytuje se u 30 % diabetických matek. Příčinou je polyurie plodu při hyperglykémii plodu. Vždy je nutné vyloučit přítomnost VVV, jelikož se u některých vad vyskytuje velmi často. Závažnější forma polyhydramnionu může vést až k předčasnému odtoku plodové vody a následnému předčasnému porodu. (Trojanová, 2004; )

29 4. METODIKA PRŮZKUMU Pro získávání informací k vypracování mé práce jsem rozdala 120 dotazníků. Návratnost však nebyla 100%. Zpět se mi vrátilo 104 dotazníků, z nichž 4 byly neúplně vyplněny a pro zpracování výsledků nepoužitelné. Po dalším setřídění jsem nezařadila 6 dotazníků žen s diabetes mellitus I. typu, z důvodu malého výskytu. Výzkumný soubor tedy obsahuje 94 vyplněných dotazníků, z nichž u 15ti dotazníků chyběly některé údaje, které se ale po dobré domluvě s paní doktorkou, daly velmi dobře zpětně vyhledat z dokumentace. Sběr informací probíhal od konce února do konce března Žádost o sběr dotazníků je přiložena v příloze. Část dotazníků jsem po domluvě s paní MUDr. Janou Bělobrádkovou rozdávala na gastroenterologické klinice, konkrétně na diabetologické ambulanci ve Fakultní nemocnici Brno Bohunice, kam po předchozím zjištění byla většina těhotných diabetiček směřována. Dotazníky jsem nedistribuovala osobně, ale využila jsem nabídnuté pomoci a nechala dotazníky u sester výše zmíněné ambulance, které dotazníky těhotným diabetičkách rozdávaly a zpětně vybíraly. Další část dotazníků jsem pak osobně rozdávala těhotným diabetičkám vyskytujícím se náhodně na porodním sále a na oddělení rizikového těhotenství v rámci školní praxe. Před distribucí dotazníků na konkrétní pracoviště, jsem provedla pilotáž. Rozdala jsem část dotazníků mezi své známé a v rodině, zda jsou otázky dobře formulované a jestli všemu rozumí. Po menších úpravách jsem začala se sběrem dat. Otázky, které jsem v dotazníku formulovala, jsem konzultovala s vedoucím práce. Dotazník obsahuje 38 otázek. Z toho 17 uzavřených, s předloženými odpověďmi otázka č. 6, 8, 13, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 24, 25, 28, 29, 33, 34, 36, 37. Dalších 10 otázek byly polozavřené, výběrové, kdy si respondentky mohly vybrat z několika možných odpovědí otázka č. 1, 5, 10, 12, 16, 22, 23, 26, 27, otázek bylo otevřených, ve kterých respondenty odpovídaly bez nabízených možných odpovědí otázka č. 2, 3, 4, 7, 18, 30, 32, 33, 35. Otázky byly rozděleny do několika okruhů: : identifikační a kontaktní otázky: č. 1 4 : otázky týkající se nynějšího těhotenství: č. 5, 7 8 : otázky týkající se předchozího těhotenství: č. 6, 13, : otázky týkající se vlastního onemocnění: č , 14 15, 31 : otázky zaměřené na životní styl respondenty: č , : otázky zaměřené či související s možnými komplikacemi onemocnění: č , 30,