Scintigrafie ledvin Materiál pro studenty medicíny

Transkript

1 Scintigrafie ledvin Materiál pro studenty medicíny Helena Balon,, MD Karlova Universita 3. lékal kařská fakulta Klinika nukleárn rní medicíny, Praha

2 Indikace Vyšetření: Perfuze a funkce ledvin Obstrukce (furosemidový test) Renovaskulární HTN (kaptoprilový( test) Infekce (statická scintigrafie ledvin) Kvantifikace funkce před p nefrectomií Transplantovaná ledvina Vrozené anomálie, ložiskov iskové změny (statická scintigrafie ledvin)

3 Funkce ledvinl Krevní průtok - 20% srdečního výdeje do ledvin (1200 ml/min krve,, 600 ml/min plazmy zmy) Filtrace - 20% průtoku plazmy filtrov ováno glomeruly ly (120 ml/min, 170 l/den) Tubulární sekre rece Tubulární resorpce (1% ultrafiltrátu - moč) Endokrinní funkce

4 Radiofarmaka Způsoby vylučov ování GF TS TFix. 99m Tc DTPA >95% 99m Tc MAG3 <5% 95% 131 I OIH 20% 80% 99m Tc GHA 40%-60% 20% 99m Tc DMSA trochu 60% Semin NM Apr.92

5 Radiofarmaka pro scintigrafii ledvin Extrakční frakce Clearance 99m Tc DTPA 20% ml/min 99m Tc MAG % ~ 300 ml/min 131 I OIH ~100% ml/min

6 Renáln lní radiofarmaka Dozimetr imetrieie DTPA MAG3 GHA DMSA 131 I OIH rad/10 mci rad/5mci rad/300µci Ledviny Měchýř EDE (rem)

7 Výběr r radiofarmaka Klinická otázka RAF Perfuze Morfologie Obstrukce Relativní funkce MAG3, DTPA, GHA DMSA, GHA MAG3, DTPA, OIH všechny GFR kvantifikace 125 I iothalamate, 51 Cr EDTA, DTPA ERPF kvantifikace MAG3, OIH

8 Dynamická scintigrafie ledvin metodika

9 Dynamická scintigrafie ledvin Příprava pacienta Pacient musí být dobře e hydratován Vypít 5-10 ml/kg váhy y vody (2-4 šálky lky) min. před injekcí Možno měřm ěřit hustotu moči (<1.015) Vymočit před p aplikací Vymočit po skončen ení studie Int l Consens.. Comm. Semin NM 99:

10 Dynamická scintigrafie ledvin Záznam dat Preferována poloha na zádechz Neaplikovat bolov ově Flow (angiogram) : sec / fr x 1 min Dynamika: : sec frame x min

11 Dynamická scintigrafie ledvin Záznam dat Záznam sec. obraz místa m aplikace na konci studie pokud infiltrace >0,5% aplikované aktivity, nelze hodnotit clearance Záznam obrazu ledvin vstoje po vymočen ení na konci studie Taylor, SeminNM 4/99:

12 Mezinárodn rodní doporučen ení komise pro dynamickou scintigrafii ledvin RAF: : MAG3, (DTPA) Aktivita: MBq dospělí,, minimum 18 MBq děti Poloha pacienta: na zádechz (pohyb) V zorném m poli močový ový měchým chýř a srdce Kolimátor LEAP Obraz místa m aplikace Int l Consens.. Comm. Semin NM 99:

13 DTPA normáln lní nález

14 DTPA normáln lní nález

15 Relativní (separovan eparovaná) ) funkce ROI

16 Relativní akumulace Příspěvek každé ledviny k celkové funkci % L ledviny = čisté impulsy ROI levé ledviny x 100% čisté impulsy ROI obou ledvin Normální 50/50-56/44 Hraniční 57/43-59/41 Abnormální > 60/40 Taylor, SeminNM Apr 99

17 Čas maxima Dynamická scintigrafie ledvin Hodnocení Optimálně z kortikáln lní ROI Normálně < 5 min Zbytková kortikáln lní aktivita (RCA (RCA 20 or 30 ) Poměr imp.. ve 20././30. min k maximu Kortikální ROI Norma RCA 20 pro MAG3 < 0,30 Močové reziduum (imp.. po mikci x objem moče) (rozdíl imp.. před p a pop mikci)

18 DTPA průtok + scintigrafie GFR = 29 ml/min Creat = 2.0 L= 33% R= 67%

19 Stenóza renáln lní arterie

20 Infarkt pravé ledviny

21 Části nefrogramu I. Vaskul ulární fáze II. Parenchymov ová fáze III. Exkreční fáze ze (flow studie ie): Ao Ao-ledv ~ 3 3 ze (ledviny-pozadí): < 5 ): Tmax< 5

22 Nefrogramy

23 Vyšet etření hydronefrózy Furosemidový test

24 Obstrukce Překážka ka odtoku moče e mám za následekn obstruktivní uropatii (hydronefróza, hydroureter) a může e způsobit obstruktiv tivní nefropat ropatii (ztráta ta ledvinné funkce)

25 Furosemidový test Princip Hydronefróza akumulace radiofarmaka rmaka v dilatovaném m dutém m systému ledviny Furosemid indukuje zvýšený tok moče Je-li obstrukce >>> nevyplaví se Je-li dilatace bez obstrukce >>> vyplaví se Rychlost vyplavení možno kvantifikovat (T (T 1/2 )

26 Furosemidový test Indikace Hodnocení funkční významnosti hydronefrózy Stanovení potřeby chirurgického ho výkonu obstruktivní hydronefr fróza - operace neobstrukční hydronefr fróza - konzervativně Monitorování efektu léčbyl

27 Furosemidový test Požadavky RAF s rychlou clearancí Dobře e hydratovaný pacient Dobrá funkce ledvinl

28 Příprava pacienta: Zavodnění Furosemidový test Proveden vedení dospělí oráln lně/iv 360ml/m 2 během 30 děti ml/kg Vymočit před p aplikací Močová cévka?

29 Furosemidový test Proveden vedení RAF: 99m Tc MAG MBq (preferováno předp DTPA) Záznam dat: na zádech z do plné pánvičky (možno změnit t do polohy p v sedě - furosemid) Flow (angiogram) : sec / fr x 1 min Dynamika: sec / frame x min

30 Furosemidový test Proveden vedení Vymočit před p podáním m furosemidu Furosemid: : 40mg dospělí,, 1mg/kg děti iv v min (při( i plné pánvičce) nebo 15min před aplikací ( F-15 metoda) nebo současn asně s aplikací ( F-0 malé děti) Záznam dat 30 min. po podání furosemidu Zhodnotit velikost diurézy Měření vymočen eného objemu moče Dospělí vymočí ml moče e po podání furosemidu

31 Furosemidový test Proveden vedení Furosemid nedáváme: Vývodný systém m se stále plní Vývodný systém m se nenaplní do 60 min Vývodný systém m se vyprázdn zdní spontánn nně Při špatné stejnostranné funkci (< 20%)

32 Před furosemidem

33 Po furosemidu

34 Bez obstrukce T1/2 R = 6 6 L = 2 2

35 Diuretická křivka

36 Před furosemidem 10letý chlapec

37 Po furosemidu

38 Obstrukce vpravo T1/2 R = N/A Později provedena nefrostomie

39 Levostranná hydronefróza 3 týdenní kojenec

40 Obstrukce vlevo

41 Umístění ROI Furosemidový test Hodnocení Kolem celé ledviny nebo Kolem dilatované pánvičky Křivka T 1/2 Od aplikace furosemidu nebo od diuretické reakce Lineární nebo exponenciáln lní proklad křivkyk

42 Furosemidový test Washout (diuretická odpověď ěď) T1/2 čas potřebný k vyloučen ení 50% RAF z dilatované pánvičky tj. čas potřebný k poklesu aktivity na 50% maxima

43 T washout 1/2 imp 100% 50% T 1/2 min

44 Hodnoty T1/2 Faktory ovlivňuj ující hodnotu T1/2: RAF Hydratace Objem dilatované pánvičky Cévkování měchýře Dávka furosemidu Funkce ledviny (odpověď na furosemid) ROI (ledvina( vs. pánvip nvička) Výpočet T 1/2 (injekce nebo reakce, typ prokladu)

45 Normální Obstrukce T1/2 < 10 min > 20 min Neurčitý min Optimální je určit vlastní normy v závislosti z na používan vaném m protokolu

46 Furosemidový test Interpretace Interpretace celé studie, ne jen T 1/2 Vizuální hodnocení (dynamické obrazy) Tvar křivkyk (konkávní vs. konvexní) T 1/2

47 Furosemidový test Rizika Falešně pozitivní pro obstrukci Dilatovaný měchým chýř Těžká hydronefróza T(transit time) = V (volume) F (flow) Špatná funkce / nezralost ledviny Dehydratace Falešně negativní Mírná obstrukce Špatná funkce / nezralost ledviny

48 Efekt cévkovc vkování (1) Plný měchýř, bez cévky

49 Efekt cévkovc vkování (2) Po zavedení cévky

50 Efekt cévkovc vkování (3) Bez cévky S cévkou

51 F - 15 furosemidový test Furosemid podán 15 min před radiofarma armakem Důvod: ledvina v maximáln lní diuréze ze, v maximáln lní zátěži Některé nerozhodné nálezy se stanou jasně pozitivní nebo jasně negativní English, Br JUrol 1987:10-14 Upsdell, Br JUrol 1992:

52 Vyšet etření renovaskulárn rní hypertenze Kaptoprilový test (ACEI nefrografie)

53 Renovaskulárn rní choroba Stenóza renáln lní arterie (RAS) Ischemická nefropatie Renovaskulární hypertenze (RVH) RAS RVH

54 Renovaskul ulární hypertenze Důsledek hypoperfuze ledviny Ateroskleróza Fibromuskulární dysplazie Způsobená renin - angiotensin - aldosteronovým systémem Potenciálně léčitelná renáln lní revaskularizací

55 Renovaskul ulární hypertenze Prevalence <1% neselektované populace s hypertenzí Klinické známky Náhlý začátek HTN v dětstvd tství,, < 30 nebo > 50 let Těžká HTN rezistentní na léčbul Zhoršení funkce ledvin nevysvětlen tlené nebo po ACEI HTN + břišníb šelest Jsou-li přítomny p středn ední riziko RVH (20-30%)

56 Renin-Angiotensin Systém Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Captopril Renin ACE RAS Aldosteron Vasokonstrikce HTN

57 Efekt t RAS nan GFR

58 Diagnóza RAS Zlatý stan andard: angiografie Iniciální neinvazivní testy: ACEI nefrografie Duplexní sonografie Ostatní testy: MRA nízká citlivost pro distáln lní / segmentárn rní RAS Laboratorní kaptoprilovýový test (PRA po C.) nízká sensitivita Měření hladiny reninu v ledvinné žíle

59 ACEI nefrografie (kaptoprilový test)

60 Vysadit ACEI & ATII blokátory na 3-77 dníd Vysadit diuretika na 5-7dní Lačnit alespoň 4 hodinyh Pacient dobře e hydratován 10 ml/kg vody min před a během testu ACEI Kaptoprilový test Příprava pacienta Captopril mg p.o. p (rozdrcený), 1 h před vyšet etřením Enalaprilat 40 µg/kg iv (2,5 5 mg max), 15 min předem Monitorovat ovat TK po 15 min

61 Kaptoprilový test Proveden vedení RAF: Protokol: 99m Tc Tc MAG3 (nebo( DTPA) 1 dennd enní vs.. 2 dennd enní test 1 1 d test: basáln lní scan (37( MBq) následován kaptoprilovým testem ( MBq) 2 2 d test: kaptoprilový test, pouze je-li abnormáln lní >> basáln lní Záznam dat: průtok & dynamika min.

62 Kaptoprilový test Hodnocení Relativní akumulace v ledvinách (korigovaná na tkáňov ové pozadí) Čas maxima (T max ) - z kortikální ROI norma < 5 min (T max RCA 20 (20 min/peak ratio) - z kortikální ROI norma < 0.3

63

64 Kaptoprilový test Gradace nefrogamů

65 Kaptoprilový test Diagnostická kriteria MAG3: stejnostranná retence v parenchymu (zvýšen ení akumulace) po ACEI Změna nefrogramu o více v než 1 stupeň RCA 20 vzroste o 15% (t.j.( z 30% na 45%) T max se prodlouží o 2 min nebo o 40% (t.j.( z 5 na 7 minut) DTPA: stejnostranné snížen ení akumulace Pokles relativní akumulace o 10% (t.j.z 50/50 na 40/60), změna o 5-9% - středn ední pravděpodobnost podobnost Změna nefrogramu o 2 stupně Consens. report JNM 96:1876 Semin NM 4/99:

66 Kaptoprilový test Interpretace Vysoká pravděpodobnost podobnost RVH (>90%) Výrazná ACEI indukovan kovaná změna Nízká pravděpdobnost pdobnost RVH (<10%) Normální kaptoprilový test Abnormální basáln lní, zlepšen ení po ACEI Křivka stupně 1 před i po ACEI Střední pravděpodobnost podobnost RVH Abnormální basáln lní beze změny po ACEI

67 Kaptoprilový test MAG 3

68 Kaptoprilový test MAG3

73

74

75 Kaptoprilový test Při i normáln lní funkci ledvin - sens/spec ~ 90% Při i nízkn zké funkci / ischemické nefropat ropatii - Kaptoprilový test často neurčitý >>> nutná MRA, Duplex US, angio

76 Vyšet etření infekce ledvin Statická scintigrafie ledvin (kortikální scintigrafie)

77 Infekce močových ových cest VUR rizikový faktor pro PN Ne všichni v pacienti s PN mají VUR PN může e vést v k jizvení >>> ESRD, HTN Nezbytná časná diagnostika a terapie Klinické a laboratorní známky postižen ení ledvin při p i infekci močových ových cest nejsou spolehlivé

78 Statická scintigrafie ledvin Indikace Detekce postižen ení ledviny u akutního zánětu z močových ových cest (akutní pyelonefritida) Detekce kortikáln lního jizvení (chronická pyelonefritida fritida) Follow-up po terapii

79 RAF 99m 99m Tc 99m 99m Tc Statická scintigrafie ledvin Tc DMSA Tc GHA Záznam dat Proveden vedení hod. h po injekci paralelní kolimátor, zadní + zadní šikmé pin-hole zadní + zadní šikmé (nebo SPECT) hodnocení: relativní funkce

80 Akutní PN Statická scintigrafie ledvin Interpretace Jeden nebo více v defektů kumulace Zachovaná kontura ledviny Difuzně snížen ená kumulace Difuzně zvětšen ená ledvina nebo lokáln lní vyklenutí Chronická PN Ztráta ta objemu, zeslabení kůry Defekty s ostrými okraji Rozlišení AcPN vs. ChPN nespolehlivé

81 Statická scintigrafie ledvin Defekt Akutní nebo chronická PN Hydronefróza Cysta Tumor Trauma (kontu( ontuze, lacerace ce, ruptura, hematom) Infarkt

82 DMSA paralelní kolimátor

83 Normáln lní DMSA pin-hole LPO RPO

84 DMSA

85 Akutní pyelonefri fritis DMSA post L post R LEAP LPO pin-hole RPO

86 Statická scintigrafie ledvin Vrozené vady Agenese Ektopie st (podkovovitá ledvina, zkřížen ená dystopie) Srůst Polycystické ledviny fetální lobulace ce, hypertrofic ické columnae Bertini) Pseudo tumory (fet

87 DMSA podkovovitá ledvina paralelní pin-hole

88 DMSA Agenese vlevo paralelní

89 GHA Zkřížen ená ektopie 74% 26%

90

91 Radionuklid lidová cystografie

92 Indikace Vyšetření dětí s opakovanými infekcemi močových ových cest 30-50% má VUR Sledování dětí po dg rtg cystografii Hodnocení efektu terapie / operace Screening u sourozenců dětí s refluxem

93 Metody Výhody 99m Přímá 99m Tc Tc S.C. or TcO 4 Foley katétrem trem V V jakémkoli věkuv VUR i při p i plnění Nevýhody Katetrizace Nepřímá 99m Tc DTPA or 99m Tc MAG3 i.v. Žádný katétr tr Informace o ledvinách Spolupráce pacienta Dobrá funkce ledvin

94 Přímá cystografie 37 MBq ve FR Foleyovým katétrem trem Naplnit měchým chýř do odporu (kapacita měchým chýře = (věk+2)( x 30) Dynamická studie při p i plnění i močen ení Obraz po vymočen ení Nutno zaznamenat Podaný objem Vymočený objem Impulsy před p a po vymočen ení

95 RN vs rtg cystogram Výhody Nižší radiační dávka Menší objem refluxu pro detekci Měření močov ového rezidua Nevýhody Nedetekuje nízký n reflux Žádné anatomické detaily Obtížné určen ení stupně refluxu

96 Normalní cystogram plnění močen ení po vymočen ení

97 A VUR plnící fáze

98 VUR fáze močen ení a kontrolní snímek B

99 Refluxová nefropatie 16% 84%