Rozšířené parametry KO v intenzivní medicíně

Transkript

1 Rozšířené parametry KO v intenzivní medicíně Jan Blatný Oddělení dětské hematologie FN Brno

2 Sdělení je zaměřeno na: Klinickou charakteristiku vybraných parametrů Možnosti klinického využití některých z nich Se zvláštním přihlédnutím k intenzivní medicíně Nomenklatura analyzátorů Sysmex

3 (Stručná) Klinická charakteristika vybraných parametrů

4 Co dané parametry říkají? NRBC (Nucleated Red Blood Cells) Korekce počtu Leu tam, kde jsou v PK nezralé Ery, zejména erytroblasty Typicky v neonatologii Přítomny i u řady hem/onk onemocnění a u kriticky nemocných pacientů IRF (Immature Reticulocyte Fraction) Upřesnění informace o erytropoeze v kostní dřeni Doplňková informace k RETI Typicky při diff dg anemií (porucha KD X jiná příčina) Informace o resituci KD RET-He (Hb v Reti) Parametr užitečný při diagnostice a léčbě sideropenie a jiných poruch metabolismu Fe

5 Co dané parametry říkají? IPF (ImmaturePlatelet Fraction) Upřesnění informace o trombopoese v kostní dřeni Diferenciální diagnostika Thc penií (konsumpce X porucha synthesy) Informace o resituci KD IG (Immature granulocytes) Extrémní posun doleva, screening nezralých forem Leu v PK

6 Návrh možného klinického použití vybraných parametrů

7 Bílá řada IG Nezralé formy neutrofilů (mladší, než tyčky) Včasná reakce kostní dřeně na infekci/sepsi Možno použít k diskriminace sepse a SIRS Známky restituce kostní dřeně po jejím utlumu Velmi dobrá korelace s manuálním diferenciálem

8 Trombocytární řada PLT O (Zejména) U trombocytopenických pacientů vydáváme záměrně opticky měřené hodnoty Thc, neboť lépe reflektují skutečnost Eliminace chyby u osob s útlumem KD (onko choroba, CHT) HUS/MAHA eliminace omylem zavzatých Schistocytů Mikrotrombocyty u ITP a podobně

9 Trombocytární řada IPF Rozlišení konsumpční Thc penie (normální/vysoké IPF) od poruch kostní dřeně (nízké IPF) Neinvazivní vyšetření, pomáhá v rozhodování, když se chceme vyhnout aspiraci KD např u ITP Pomoc při rozhodování o podání Thc koncentrátu (ekonomický dopad, KD) ONKO (CHT, resituce KD po CHT) Pacienti s jiným důvodem k Thc penii, vč. novorozenců Predikce přihojení štěpu po BMT/PBSCT Predikce restituce dřeně po CHT a/nebo při FN (ekonomický dopad, KD, ATB) Včasná reakce kostní dřeně na počínající sepsi nezavislá na změnách koagulace Může selhat u osob s Thc penií a/nebo poruchami KD

10 Parametry červené řady NRBC Korekce počtu Leukocytů nejen v neonatologii, onkologii, JIP a pod. Známka inefektivní erytropoesy u různých typů onemocnění Hemoglobinopatie (vodítko k transfusní léčbě) Hemato/onkologie (mizí v remisi) Kriticky nemocní (nezávislý negativní prognostický faktor, mortalita)

11 Parametry červené řady Ret He Významný parametr při posuzování metabolismu (a dostupnosti) Fe pro erytropoesu: Anemie (diff dg sideropenické a jiné anemie), dobrá korelace s TRF, sat TRF a Ferritinem Stanovení cut-off 25 pg může odlišit i IDA od CDA, podle některých autorů Monitorace léčby Fe Pacienti, s chronickým selháním ledvin a/nebo na hemodialýze Těhotné, zejména ve druhé polovině gravidity

12 Vlastní zkušenosti/data STUDIE IPF 2008

13 Studie IPF 2008: (XE IPF Master) Skupina 1 kontrola: anemie, infekty, normální počet plt 148 dětí věk 0-18 let, medián 11 let Skupina 2 útlum (onkologie): trombocytopenie po chemoterapii 10 dětí věk 7-19 let, medián 14 let Skupina 3 zvýšená spotřeba (neonk): ITP, sepse 22 pacientů s trombocytopenií věk 0-16 let, medián 1 rok, průměr 4,45 let Věk (roky) Rozložení věku dle kategorií pacientů p < Kontrolní Onkologičtí Neonkologičtí skupina Medián 25%-75% 10%-90%

14 Podíl retikulocytů (%) Počet erytrocytů (x10 12 /l) Počet leukocytů (x10 9 /l) Hladina hemoglobinu (g/l) 28 leukocyty Počet leukocytů dle kategorií pacientů p < hemoglobin Hladina hemoglobinu dle kategorií pacientů p < Medián 25%-75% 10%-90% Medián 25%-75% 10%-90% Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí retikulocyty Podíl retikulocytů dle kategorií pacientů p = erytrocyty Počet erytrocytů dle kategorií pacientů p < Medián 25%-75% 10%-90% 4 Medián 25%-75% 10%-90% Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí

15 Počet krevních destiček (x10 9 /l) IPF (%) HIPF (%) Počet krevních destiček dle kategorií pacientů IPF dle kategorií pacientů HIPF dle kategorií pacientů PLT IPF H-IPF p < p < Medián 25%-75% Medián 25%-75% p < Medián 25%-75% %-90% 30 10%-90% 30 10%-90% kontr onkol neonk Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí kontr onkol neonk Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí kontr onkol neonk Kontrolní skupina Onkologičtí Neonkologičtí

16 Závěr studie IPF 2008 Výhodné použití parametrů IPF a H-IPF v diferenciální diagnostice trombocytopenie u dětí Hodnoty IPF a H-IPF lze získat ihned v rámci rutinního měření krevního obrazu s retikulocyty Sysmex XE IPF Master, XE 5000 a/nebo analyzátory řady XN

17 Diferenciace mezi SIRS a sepsí - vybraná publikovaná data IG#/IG% IPF

18 IG a sepse I 6O kriticky nemocných se známkami SIRS v době příjmu na JIP Zvýšené IG# odlišily pacienty, u nichž se v průběhu 2 dní vyvinula sepse od těch se SIRS bez infekce lépe, než CRP, LBP (lipopolysacharid binding protein), či IL-6 Sensitivita 89,2%, specificita 76,4% v průběhu 48 h od projevu SIRS Superiorita nad ostatními biomarkery trvala 5 dní Počet IG nekoreloval s mortalitou Praktický přínos této studie je však snížen tím, že: Jsou udávány absolutní hodnoty IG# 427,6 +/- 1376,2 Non-sepsis versus 630,5 +/- 1042,5 Sepsis (bb/ul) P <0,0001 Velkým překryvem intervalů, viz výše» A. Nierhaus et al, BMC Immunology, 2013 (open access)

19 IG a sepse II IG% jako prediktor vzniku závažné infekce/sepse 102 osob s infekcí, 69 bez infekce Osoby s infekcí měly signifikantně vyšší IG%, než osoby bez infekce (P<0,001) Cut-off hodnota 3% IG Specifita >90%, sensitivita neuvedena» Ali-Ansari et al, Am J Clin Path., 2003

20 IPF a sepse I 312 dospělých pacientů přijatých k hospitalizaci Bez sepse X bez sepse, ale s infekcí X nekomplikovaná sepse X těžká sepse X septický šok IPF% se srovnatelnou výpovědní hodnotou, jako PCT, CRP, LA, IG Tests AUC (95% CI) LA ( ) PCT ( ) CRP ( ) IPF ( ) IG ( ) IRF ( ) Best cutoff Sensitivity (95% CI) > % (67.6- mmol/l 79.6%) >1.45 ng/ml 68.5% ( %) >3.39 mg/dl 84.2% ( %) >3.4% 84.2% ( %) >0.3% 78.1% ( %) >12.0% 40.3% ( %) Specificity (95% CI) 90.0% ( %) 100.0% ( %) 90.0% ( %) 78.0% ( %) 98.0% ( %) 96.0% ( %) NPV PPV Accuracy (95% CI) 45.9% 96.8% 77.3% ( %) 44.6% 100.0% 74.9% ( %) 57.7% 97.2% 85.3% ( %) 53.4% 94.3% 86.0% ( %) 51.0% 99.4% 81.9% ( %) 29.1% 97.5% 51.6% ( %) Abbreviations: LA, lactate; PCT, procalcitonin; CRP, C-reactive protein; IPF, immature platelet fraction; IG, immature granulocyte fraction; IRF, immature reticulocyte fraction; AUC, area under the curve; CI, confidence interval; NPV, negative predictive value; PPV, positive predictive value.

21 IPF a sepse I Časný biomarker sepse (podobně jako PCT, CRP, LA, IG) Odliší sepsi od ne-sepse, ale není schopen diskriminovat mezi různě závažnými projevy sepse Použitelné pouze v počátcích sepse Studie provedena na XE 2100, bude třeba ověřit, zda platí i pro XN Neexistuje jasná korelace mezi hodnotami IPF a ostatními biomarkery» Dang Hyuk Park et al, Annals of laboratory medicine, 2016

22 IPF a sepse II 64 kriticky nemocných dospělých přijatých na JIP V době přijetí bez manifestní sepse Vyloučeni s Thc-penií pod 150 G/l při příjmu Vzestup IPF% předchází sepsi v intervalu 2 (med.), max. 6 dní Specifita predikce 90%, sensitivita 56%

23 IPF a sepse II Hodnoty IPF% jsou nezávislé na koagulačních parametrech Reflektují události předcházející přímo sepsi, nikoli její koagulační následky a projevy IPF% nekoreluje s hodnotami WBC/IG% IPF% nejspíše reflektuje včasnou odpověď kostní dřeně na rozvíjejíci se sepsi a předchází její klinické manifestaci o 2-3 dny Při již klinicky manifestní sepsi naopak často IPF klesají Nemusí být spolehlivé u Thc-penických pacientů a/nebo s postižením KD Provedeno na XE 2100, nutno ověřit pro XN» R de Basi et al., Intensive Care Med, 2016

24 Závěrem: Stávají vyšetření KO poskytuje mnoho parametrů, využíváme jen malou část z nich! Využívat všechny nestojí ani korunu navíc Není třeba žádný další odběr Každý JIP pacient má alespon jeden KO za den Parametry poskytující aditivní informaci o pacientu na JIP NRBC samostatný negativní prediktivní faktor (mortalita) IPF - pomohou odlišit konsumpci Thc od nedostatečné tvorby u trombocytopenických pacientů Ret-He a Reti - informují o metabolismu Fe a funkci dřeně IPF + IG - pomohou odlišit v počátcích SIRS od sepse/infekce Není důvod nevyužít vše, co nám vyšetření KO nabízí!

25 Děkuji Vám za pozornost S dotazy se s důvěrou obraťte na svého hematologa ( blatny.jan@fnbrno.cz )