Co vše lze vyčíst z krevního obrazu

Transkript

1 Co vše lze vyčíst z krevního obrazu Jan Blatný Oddělení dětské hematologie FN Brno

2 Možný konflikt zájmu Přednášky a/nebo konzultace pro: Baxalta/Shire, Bayer, Octapharma, NovoNordisk, Sobi, LFB, Sysmex, Roche, CSL Behring Klinické studie podporované: Baxalta, CSL Behring, Boehringer Ingelheim.

3 Z tohoto asi nic moc, nejste-li kriminalista

4 Možné klinické použití vybraných parametrů KO v intenzivní medicíně

5 Bílá řada IG Nezralé formy neutrofilů (mladší, než tyčky) Včasná reakce kostní dřeně na infekci/sepsi Možno použít k diskriminace sepse a SIRS Známky restituce kostní dřeně po jejím utlumu Velmi dobrá korelace s manuálním diferenciálem

6 Trombocytární řada PLT O (Zejména) U trombocytopenických pacientů vydáváme záměrně opticky měřené hodnoty Thc, neboť lépe reflektují skutečnost Eliminace chyby u osob s útlumem KD (onko choroba, CHT) HUS/MAHA pacienti eliminace omylem zavzatých Schistocytů Mikrotrombocyty u ITP a podobně

7 Trombocytární řada IPF Rozlišení konsumpční Thc penie (normální/vysoké IPF) od poruch kostní dřeně (nízké IPF) Neinvazivní vyšetření, pomáhá v rozhodování, když se chceme vyhnout aspiraci KD např. u ITP Pomoc při rozhodování o podání Thc koncentrátu (ekonomický dopad, KD) ONKO pacienti (CHT, resituce KD po CHT) Pacienti s jiným důvodem k Thc penii, vč. novorozenců Predikce přihojení štěpu po BMT/PBSCT Predikce restituce dřeně po CHT a/nebo při FN (ekonomický dopad, KD, ATB) Včasná reakce kostní dřeně na počínající sepsi nezavislá na změnách koagulace Může selhat u osob s Thc penií a/nebo poruchami KD

8 Parametry červené řady NRBC Korekce počtu Leukocytů nejen v neonatologii, onkologii, JIP a pod. Známka inefektivní erytropoesy u různých typů onemocnění Hemoglobinopatie (vodítko k transfusní léčbě) Hemato/onkologie (mizí v remisi) Kriticky nemocní (nezávislý negativní prognostický faktor, mortalita)

9 Parametry červené řady Ret He Významný parametr při posuzování metabolismu (a dostupnosti) Fe pro erytropoesu: Anemie (diff dg sideropenické a jiné anemie), dobrá korelace s TRF, sat TRF a Ferritinem Stanovení cut-off 25 pg může odlišit i IDA od CDA, podle některých autorů Monitorace léčby Fe Pacienti, s chronickým selháním ledvin a/nebo na hemodialýze Těhotné, zejména ve druhé polovině gravidity

10 Diferenciace mezi SIRS a sepsí - vybraná publikovaná data IG#/IG% IPF#/IPF% ICIS

11 IG a sepse I 6O kriticky nemocných se známkami SIRS v době příjmu na JIP Zvýšené IG# odlišily pacienty, u nichž se v průběhu 2 dní vyvinula sepse od těch se SIRS bez infekce lépe, než CRP, LBP (lipopolysacharid binding protein), či IL-6 Sensitivita 89,2%, specificita 76,4% v průběhu 48 h od projevu SIRS Superiorita nad ostatními biomarkery trvala 5 dní Počet IG nekoreloval s mortalitou Praktický přínos této studie snížen tím, že: Jsou udávány absolutní hodnoty IG# 427,6 +/- 1376,2 Non-sepsis versus 630,5 +/- 1042,5 Sepsis (bb/ul) P <0,0001 Velkým překryvem intervalů, viz výše» A. Nierhaus et al, BMC Immunology, 2013 (open access)

12 IG a sepse II IG% jako prediktor vzniku závažné infekce/sepse 102 osob s infekcí, 69 bez infekce Osoby s infekcí měly signifikantně vyšší IG%, než osoby bez infekce (P<0,001) Cut-off hodnota 3% IG Specifita >90%, sensitivita neuvedena» Ali-Ansari et al, Am J Clin Path., 2003

13 IPF a sepse I 312 dospělých pacientů přijatých k hospitalizaci Bez sepse X bez sepse, ale s infekcí X nekomplikovaná sepse X těžká sepse X septický šok IPF% se srovnatelnou výpovědní hodnotou, jako PCT, CRP, LA, IG Tests AUC (95% CI) LA ( ) PCT ( ) CRP ( ) IPF ( ) IG ( ) IRF ( ) Best cutoff Sensitivity (95% CI) > % (67.6- mmol/l 79.6%) >1.45 ng/ml 68.5% ( %) >3.39 mg/dl 84.2% ( %) >3.4% 84.2% ( %) >0.3% 78.1% ( %) >12.0% 40.3% ( %) Specificity (95% CI) 90.0% ( %) 100.0% ( %) 90.0% ( %) 78.0% ( %) 98.0% ( %) 96.0% ( %) NPV PPV Accuracy (95% CI) 45.9% 96.8% 77.3% ( %) 44.6% 100.0% 74.9% ( %) 57.7% 97.2% 85.3% ( %) 53.4% 94.3% 86.0% ( %) 51.0% 99.4% 81.9% ( %) 29.1% 97.5% 51.6% ( %) Abbreviations: LA, lactate; PCT, procalcitonin; CRP, C-reactive protein; IPF, immature platelet fraction; IG, immature granulocyte fraction; IRF, immature reticulocyte fraction; AUC, area under the curve; CI, confidence interval; NPV, negative predictive value; PPV, positive predictive value.

14 IPF a sepse I Časný biomarker sepse (podobně jako PCT, CRP, LA, IG) Odliší sepsi od ne-sepse, ale není schopen diskriminovat mezi různě závažnými projevy sepse Použitelné pouze v počátcích sepse Neexistuje jasná korelace mezi hodnotami IPF a ostatními biomarkery» Dang Hyuk Park et al, Annals of laboratory medicine, 2016

15 IPF a sepse II 64 (kriticky nemocných) dospělých přijatých na JIP V době přijetí bez manifestní sepse Vyloučeni pacienti s Thc-penií pod 150 G/l při příjmu Vzestup IPF% předchází sepsi v intervalu 2 (med.), max. 6 dní Specifita predikce 90%, sensitivita 56% NS: patients in whom no sepsis developed during the study; NS-S: patients who manifested no sepsis criteria at intensive care unit admission but experienced sepsis during the 7-day study;

16 IPF a sepse II Hodnoty IPF% jsou nezávislé na koagulačních parametrech Reflektují události předcházející přímo sepsi, nikoli její koagulační následky a projevy IPF% nekoreluje s hodnotami WBC/IG% IPF% reflektuje včasnou odpověď kostní dřeně na rozvíjejíci se sepsi. Předchází její klinické manifestaci o 2-3 dny Při již klinicky manifestní sepsi naopak často IPF klesají Nemusí být spolehlivé u Thc-penických pacientů a/nebo s postižením KD» R de Basi et al., Intensive Care Med, 2012

17 ICIS Intensive Care Infection Score Využívá parametry standardně měřitelné v rámci KO 1 ml krve, výsledek do několika minut snfl - intenzita fluorescence segmentovaných/zralých neutrofilů dchc - rozdíl v množství Hb mezi nezralými a zralými Ery sn# - absolutní počet zralých/segmentovaných neutrofilů ASL protilátky produkující lymfocyty (plasmatické bb) aig# - přesný počet nezralých granulocytů Všechny parametry: Odráží časnou zánětlivou odpověď Odpovídají změnám v krvetvorbě při imunitní reakci Mohou nabývat v rámci score hodnot 0-4. Score: 0-20 Jsou standardně vydávány SW Sysmex XN od v21.12 (popř. i score) Nierhaus et., Inflammation & Allergy - Drug Targets, 2012, 11,

18 ICIS Intensive Care Infection Score Nierhaus et., Inflammation & Allergy - Drug Targets, 2012, 11,

19 ICIS Intensive Care Infection Score Period 1 48 h. Sensitivita 79,7, Specifita 74,5, diskriminace p, 0,0001 Nierhaus et., Inflammation & Allergy - Drug Targets, 2012, 11,

20 Závěrem: Stávají vyšetření KO poskytuje mnoho parametrů, využíváme jen malou část z nich! Využívat všechny nestojí ani korunu navíc Není třeba žádný další odběr Každý JIP pacient má alespon jeden KO za den Parametry poskytující aditivní informaci o pacientu na JIP NRBC samostatný negativní prediktivní faktor (mortalita) IPF odlišení konsumpci Thc od nedostatečné tvorby u trombocytopenických pacientů Ret-He a Reti - informují o metabolismu Fe a funkci dřeně IPF + IG + ICIS - pomohou odlišit v počátcích SIRS od sepse/infekce Není důvod nevyužít vše, co nám vyšetření KO nabízí! V přípravě např. studie na pediatrických JIP v ČR (Fedora et al.)