A N E M I E. Kissová Jarmila lení klinické hematologie FN Brno

Transkript

1 A N E M I E Kissová Jarmila Oddělen lení klinické hematologie FN Brno

2 Definice anemie Anemie (chudokrevnost) - chorobný stav, charakterizovaný snížen ením m hemoglobinu pod fyziologickou mez pro daný věk v k a pohlaví Většinou doprovodný syndrom jiných onemocnění Anemický syndrom- příčinou anemie nemusí být porucha krvetvorby, ale celářada nejrůzn znějších chor. stavů

3 Normáln lní hodnoty KO HGB M g/l Ery (RBC) M 4,0-5,9 10¹²/l Hematokr. (HCT) M 0,39-0,51 Střední objem ery (MCV) Hemoglobin v ery (MCH) Koncentrace HGB v ery (MCHC) Distribuční šíře ery (RDW) Trombocyty (PLT) Střední objem trombocytů (MPV) Leukocyty (WBC) Ž g/l Ž 3,8-5,4 10¹²/l Ž 0,35-0, fl pg g/l 10,0-15,2% /l 7,8-11,0 fl 4,0-10, /l

4 Distribuční šíře e erytrocytů RDW, red cell distribution width Počet ery norma < 15 % 7.4 um Průměr ery

5 Interpretace hodnot KO Dehydratace (hemokoncentrace) falešně zlepšuje hodnoty KO Hypervolémie (gravidita, rozsáhl hlá infuzní terapie) zhoršuje hodnoty KO Akutní krevní ztráta ta může e mít m t v úvodních hodinách normáln lní hodnoty KO Nesprávný odběr r z kanyly- zhoršuje hodnoty KO Indexy erytrocytů jsou průměrnými rnými hodnotami všech v ery mikrocytóza nemusí být patrná při i současn asném m deficitu folátu (je však v vysoká hodnota RDW)

6 Klinické příznaky anemie souvisí s poruchou prokrvení tkání a jejich nedostatečným zásobováním kyslíkem intenzita příznaků závisí na rychlosti vzniku vzniká-li anemie pomalu, uplatňují se kompenzační mechanismy

7 Kompenzační mechanismy anemie lepší využívání kyslíku ku- posun disociační křivky doprava ( 2,3( difosfoglycerátu v ery) přesun krve z tkání méně citl. na nedostatek O 2 (ledviny, kůžk ůže) min. výdej, umož. viskozitou krve erytropoezy (zvýšen ením m produkce erytropoetinu)

8 Diagnostický přístup Anamnéza: RA: anemie, ikterus, splenektomie OA: krevní ztráty, operace GIT, alkohol, NSA, menses, aborty, gravidity, toxické látky Fyzikální vyš: lymfadenopatie, organomegalie, hemoragická diatéza Laboratorní vyšetření

9 Laboratorní vyšetření při dif.dg.anemií KO, diferenciální rozpočet, retikulocyty morfologie erytrocytů v periferní krvi Fe v séru, sat. transferinu, feritin, transferin kys. listová, vit. B 12, bili, LD, EPO, ev. vstřeb. křivka Fe, SOK.. SP, trepanobiopsie (barvení Fe)

10 Morfologie erytrocytů změny velikosti - mikrocyty - makrocyty - anizocytoza- přítomnost nestejně velkých erytrocytů změny barvitelnosti ery - hypochromie - anulocyty - polychromázie zie- přít. mladých ery se zbytkovým obsahem RNA, modrofialové zbarvení

11 Morfologie erytrocytů změny tvaru ery - terčovit ovité erytrocyty - drepanocyty (srpkovité) - sférocyty - slzičkovit kovité erytrocyty - stomatocyty - ovalocyty - poikilocyty - schistocyty - echinocyty- neostré,, krátk tké,, aža 20 výběž ěžků - akantocyty- ostré,, delší ší,, do 10 výběž ěžků

12 Morfologie erytrocytů buněč ěčné inkluze v erytrocytech - bazofilní tečkov kování- nahromadění ribozomů - Howell-Jollyho tělískat ska- fragmenty DNA - Cabotovy prstence- zbytek jaderné membrány erytrocytů - Heinzova tělískat ska- agregáty hemoglobinu, které se dotýkají vnitřní membrány erytrocytu

13

14 Klasifikace anémi mií obecně Morfologická Patofyziologická Pracovní + předběžná diff. dg Vyšetření Nezbytná pro zahájení cílené terapie

15 Morfologická klasifikace MCV: 84 fl - mikrocytárn rní fl - normocytárn rní 96 fl - makrocytárn rní RDW : > 15,2 - s anizocytózou zou < 15,2 - homogenní MCH: pg normochromní < 28 pg hypochromní Friedmann, 1994

16 Mikrocytární hypochromní anemie sideropenické fragmentační HA ß-talasémie homozygot ACD RDW>15,2 ß-talasémie heterozygot sideroblastické RDW<15,2

17 Normocytární normochromní anemie incipientní sideropenické sy myelofibrózy hereditární sférocytoza RDW>15,2 aplastická anemie ACD v počínajících stádiích akutní poztrátová sideroblastické RDW<15,2

18 Makrocytární normochromní anemie perniciozní anemie těhotenské megaloblastové a. sideroblastické a. AIHA RDW>15,2 AA MDS ci jater, hypotyreóza RDW<15,2

19 Patofyziologická klasifikace 1. Anemie z poruchy tvorby erytrocytů 2. Anemie ze zvýšen ené ztráty ty erytrocytů 3. Akutní posthemorhagická anemie

20 Anemie z poruchy tvorby erytrocytů 1. Porucha proliferace a diferenciace Čistá aplazie ery AA KDA MDS 2. Porucha syntézy hemu Z nedostatku Fe Sideroblast.anémie 3. Porucha syntézy DNA: megaloblastové 4. Porucha syntézy globinu Talasémie Struktur.varianty Hb

21 Anemie ze zvýšené ztráty ery Korpuskulární HA PNH Membr.def. Nestab.Hb Enzym.def. Extrakorpuskulární HA Imunitní Neimunitní

22 Prevalence různých r typů anemie u dospělých Sideropenická anemie 25 % Anemie chronických chorob 25 % Akutní posthemoragická a. 25 % Megaloblastické anemie 10 % Hemolytické anemie < 10% Selhání kostní dřeně < 10%

23 Sideropenická anemie

24 Rozložen ení Fe v lidském m organismu celkový obsah 4 g Fe v enzymech 10% transportní Fe 0,1 % zásobní Fe 25 % Fe v HGB 65 %

25 Příjem Fe ve stravě Denní příjem Fe ve stravě mg Resorbované množstv ství 10 % Faktory podporující vstřeb ebávání anorg. Fe vitamin C bílkoviny masa Faktory inhibující vstřeb ebávání Fe fytáty ty : polyfenoly : rostlinné bílkoviny : vápník k : cereálie, oříšo íšky, luštěniny čaj, zelenina, luštěniny sója, oříšo íšky mléko, sýry, kalcium

26 Homeostáza Fe (Beaumont C. et al. Iron homeostasis. 2009)

27 Homeostáza Fe (Kemna E.H.J.M. et al. Hepcidin: from discovery to diferencial diagnosis. 2008)

28 Nedostatek železa 3 stupně nedostatku Fe: Prelatentní sideropenie- postupné snižování zásob Fe, není ovlivněna dodávka Fe do erytroblastů KD Latentní sideropenie- zásoby Fe jsou vyčerpány, snížena dodávka pro erytropoezu, není anemie Manifestní sideropenie- rozvoj anemie z nedostatku Fe

29 Rozlišen ení stádi dií deficitu Fe Prelatentní Latentní Manifestní Fe umol / l CVK-Fe norm. < 12 < 10 norm. > 70 > 74 Sat CVK-Fe % norm. < 15 < 10 Ferritin < 20 < 15 < 10 norma ug / l Zásobní Fe lehce středn edně výrazně Fe v ery norm. lehce výrazn razně

30 Indexy erytrocytů podle stupně deficitu Fe Prelatentní Latentní Manifestní MCV norm < 78 MCHC norm. norm. < 320 MCH norm < 25

31 Ferritin a diagnóza deficitu Fe Koncentrace ferritinu v séru s je nejvýznamnější hodnotou pro diagnózu deficitu Fe Ferritin je však v také protein akutní fáze! nemusí být snížený u chronického ho zánětu z ferritin > 100 ug/l činí deficit Fe nepravděpodobným podobným Diagnóza deficitu Fe při p i zánětu z nebo nádoru n snížen ená saturace transferinu vyšet etření kostní dřeně terapeutický test: léčba l Fe po dobu 3 týdnů

32 siderocyty sideroblasty prstenčit ité sideroblasty siderofágy extracel. Fe Hodnocení nehemového ho Fe v kostní dřeni erytrocyty se zelenomodrými granuly v cytoplazmě erytroblasty (polychromní) 1-33 granula (norma 20-60%) četná zrnka vytvářej ejí kolem jádra prstenec makrofágy přítomno, ojedinělé nebo nepřítomno

33 Siderocyty

34 Siderocyty

35 Zásobní Fe (ACD)

36 Zásobní Fe (ACD)

37 Prstenčit ité sideroblasty

38 Extracelulárn rní Fe

39 Extracelulárn rní Fe

40 Další laboratorní známky sideropenické anemie Anizocytóza, za, poikilocytóza, anulocyty Počet retikulocytů normáln lní / mírnm rně zvýšený V kostní dřeni snížený počet siderofágů i sideroblastů Zvýšen ená hladina solubilních receptorů transferinu (neovlivněna na reakcí akutní fáze) Počet trombocytů bývá zvýšen (cca 400x10 9 /l)

41 Solubilní transferinové receptory transferinový receptor - na membráně erytroidních prekurzorů - přenos komplexu Fe- transferin do nitra buňky - více než 80% hladiny stfr v séru s z erytroidních prekurzorů (výše e odráží intenzitu erytropoezy) - u ACD snížen ení exprese TfR na povrchu erytroidních prekurzorů stfr nejsou ovlivněny ny zánětem, z nádoremn neumožň žňuje spolehlivé odlišen ení ACD a sideropenické anemie účelnější je výpočet tzv. transferin. receptor/ferritinový index (TfR/F- index = S-sTfR/log S S-ferritin) S ferritin) senzitivní a specifický ukazatel stavu funkčního železa (Fitzsimons a kol. Erytroblasts iron metabolismu and serum soluble transferin receptor values in the anaemia od rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2002) index málo m senzitivní a specifický, upřednost ednostňována Perlsova reakce v KD (Wians a kol. Discriminating between iron deficiency anaemia and anaemia of chronic disease using traditional indices of iron status vs. transferrin receptor concentration. Am J Clin Pathol, 2001)

42 Příznaky sideropenické anemie Únava, závratz vratě,, palpitace, dušnost, bolesti hlavy, ospalost, zimomřivost ivost Poruchy chování - iritabilita, ztráta ta pozornosti, zájmuz Poruchy imunity - náchylnost k infektům Pika (tendence k pojídání neobvyklých substancí) - led, hlína, omítka - potravinová pika : syrové brambory, celer, petržel el Pika

43

44 Klinické příznaky sideropenické anemie Rýhované nehty, lomivé nehty, koilonychie Vypadávání vlasů Recidivující afty ústní sliznice Suchá kůže, pruritus Plummer-Winson Winsonův v syndrom atrofie sliznic jazyka, pharyngu, jícnuj pálení jazyka, odynofagie Ragády ústních koutků

45 Klinické příznaky sideropenické anémie - obrazem

46 Léky Gastrointestináln lní příčiny sideropenické anemie nesteroidní antireumatika, salicyláty, antikoagulancia Nádory žaludku, střeva, jícnuj Crohnova choroba, ulcerozní kolitida Céliakie Esofagitida, peptický vředv jsou běžb ěžnými příčinami p manifestního krvácen cení ale neobvyklými příčinami p okultního krvácen cení Teleangiektázie v oblasti GIT

47

48 Anemie chronických chorob

49 Definice anemie chronických ACD (anaemia of chronic disease) onemocnění označen ení pro specifickou skupinu získaných z anemií vyskytujících ch se u řady chronických onemocnění (trvajících ch déle d než 1-22 měsíce) m nezahrnuje anémie z krevních ztrát, t, hemolýzy, infiltrace kostní dřeně obvykle nejsou řazeny anémie provázej zející chronická jaterní, ledvinnáči i endokrinní on. (multifaktoriáln lní etiologie, ACD je jen jednou z kauzáln lních příčin) p

50 Anemie chronických onemocnění poprvé popsána v 30. letech 20. století plně charakterizována aža v 50.letech Cartwrightem a Wintrobem nejčast astější typ anemie u hospitalizovaných pacientů a nemocných v pokročil ilém m věkuv vysoká incidence, druhý nejčast astější typ anemie po sideropenické anemii výskyt u více v než 1/2 nemocných s ca, u zánětlivých z stavů incidence klesá mezioborový problém často zaměň ěňována za sideropenickou anemii a nesprávn vně léčena

51 Etiologie anemie chronických onemocnění Chronické infekce (osteomyelitida, chronický zánět z t ledvin a močových ových cest, infekce HIV, chronické kožní procesy- dekubity, bércové vředy ) Chronické neinfekční zánětlivé stavy (systémov mové onemocnění pojiva, nespecifické střevn evní záněty, glomerulonefritidy ) Nádorová onemocnění (solidní nádory a hematologické malignity) Traumatické a pooperační stavy (poškozen kození teplem, stavy po transplantaci orgánů,, chronické rejekce)

52 Patogeneze anemie chronických onemocnění Zvýšen ená produkce zánětlivých z cytokinů (TNF α,, IL-1, IL-4, IL-6, IL-10 a IFN γ) Zvýšen ená produkce hepcidinu v játrechj (centráln lní regulační protein pro metabolismus železa) vazbou zvýš.. množstv ství hepcidinu na feroportin I na bazáln lní vrstvě enterocytů resp. monocyto-makrof makrofágového systému je blokován n přenos p Fe přes tyto buněč ěčné membrány a vzniká jeho relativní nedostatek pro erytropoezu suprese erytroidních progenitorů (BFU-E) i prekurzorů (CFU-E) pod vlivem IL- 1, TNFα,, IFNγ a α-1 1 antitrypsinu (ale i vliv snížen ené dostupnosti Fe) je redukována tvorba endogenního erytropoetinu, resp. vzniká jeho relativní nedostatek IL-1, TNFα vzniká parciáln lně inefektivní erytropoeza a erytrofagocytóza za- TNFα, přežívání erytrocytů je obvykle zkráceno

53

54 Hepcidin - klíčov ová role při p i rozvoji ACD klíčový dynamický regulátor homeostázy železa podílí se na procesu rychlé degradace ferroportinu (transmebránový nový přenap enašeč Fe) v buňkách (makrofágy, enterocyty, hepatocyty) produkován n v játrech j - při i zánětu z a u nádorn dorů (působen sobením m IL-6) - při i vysokém m přívodu p Fe negativní regulátor procesu absorpce Fe v enterocytech a uvolňov ování Fe v monocyto-makrof makrofágovém m systému pokles hladiny Fe v krvi můžm ůže e být přitom p mechanismem přirozenp irozené imunity - antimikrobiáln lní peptid

55 Účinek hepcidinu na přesuny p Fe v organismu Fe hepcidin krev Fe hepcidin Fe ery krev zás. Fe Fe Fe

56 Problémy diferenciáln lní diagnostiky mezi anemií sideropenickou a anemií chronických chorob A. sideropenická mikrocytárn rní hypochromní zpočátku můžm ůže e být normocytárn rní normochromní A. chronických chorob normocytárn rní normochromní 30% nemocných má MCV <84 fl 50% nemocných má MCHC<320 g/lg

57 Diferenciáln lní diagnostika mezi a.sideropenickou a a.chron.chorob A. sideropenická ACD Fe CVK Sat. Ferritin nízké vysoká velmi nízkn zká nízký nízké norm./nižší snížen ená norm./vysoký Siderobl.KD % Sol.rec.transf. vysoké norm./nízk zké

58 Diagnoza deficitu Fe při p i a.chr.chor. saturace transferinu Fe resorpční křivka Fe snížen ená zvýšen ená erytrocytárn rní Zn-protoporfyrin marker Fe-deficitn deficitní erytropoezy zvýšený hypochromní ery v perif. krvi > 10 % marker Fe-deficitn deficitní erytropoezy norma < 2,5% ferritin v sérus < 50 µg/l solubilní receptory transferinu problém m standardizace metody před l zvýšen ené ed léčbou EPO Fe v kostní dřeni snížen ené zlatý standard

59 Další známky anemie chronických chorob Není výrazná anizocytóza za Dřeň je normáln lně buněč ěčná (nejsou-li metastázy) není zmnožen ení erytropoezy Fe v makrofázích kostní dřeně je normáln lní nebo i zvýšen ené (makrofágy vyplněné železem) Na rozdíl l od anemie sideropenické resorpční křivka Fe není zvýšen ená solubilní receptory transferinu nejsou zvýšen ené Je-li u anemie chronických chorob ferritin < 50 ug/l, je pravděpodobný podobný současný deficit Fe

60 Normochromní normocytárn rní anemie retikulocyty zvýšené normální / snížené hemolytická posthemoragická endokrinopatie nefrogenní Fe v krvi jaterní chor. časný deficit Fe nízké anemie chron.chorob normální / vysoké sternální punkce

61 Makrocytárn rní anemie

62 Rozdělen lení makrocytárn rních anemií Megaloblastické - porucha syntézy DNA MCV > 96 fl deficit vitamínu B 12 / kyseliny listové % všech v makrocytárn rních anemií vrozené poruchy syntézy DNA léky indukovaná - methotrexat, cytosin-arabinosid, cyklofosfamid toxická porucha syntézy DNA (arsen) Nemegaloblastické - syntéza DNA není porušena

63 Megaloblastové anémie skupina anem.sy různr zné patogeneze vyznačuj ující se megaloblastovou přestavbou p v KD Etiologie: - porucha metabolismu vit. B 12 nebo kys. list. - porucha syntézy DNA - působení léků (antimetabolity, cytostatika) - porucha v genetickém m vybavení bb. (MDS)

64 Makrocytárn rní anémie - schéma RETIKULOCYTY krvácení N- KD hemolýza při th.vit.b12+ kys.list. MEGALOB. nedost.b 12 folátu porucha synt.dna NORMOBL. hypotyreóza jat.poruchy alkoholismus hypoplast.an.

65 Nemegaloblastové makrocytárn rní a. akcelerovaná erytropoeza - hemolytické anemie - posthemorrhagické anemie zvětšený povrch erytrocytů - jaterní choroby, obstrukční ikterus - splenektomie dysplastické anémie alkoholismus (makrocytoza i bez anemie) hypothyreoza CHOPN artefakt (hyperglykémie, vysoká leukocytoza)

66 Perniciozní anemie vysoký výskyt ve Skandinávii - incidence 10 / 100 tis. obyv. průměrný rný věk v k při p i dg. 60 let - zřídka před p 30.rokem věkuv ženy / muži i 1,4:1 průměrn rná doba od počátku příznakp znaků do diagnózy 15 měsícům

67 Klinické příznaky perniciozní anemie Klasická triáda příznakp znaků na počátku slabost bolavý jazyk parestezie

68 Hlavní klinické příznaky při i zjištění dg perniciozní anemie příznaky anemie 58% parestesie 13 % zažívac vací potíže 11 % bolavý jazyk / ústa 7 % ztráta ta hmotnosti 5 % poruchy chůze 3 % ostatní 3 %

69 Objektivní nález u perniciozní anemie světle žlutá kůže jazyk vzhledu syrového masa neurologické projevy - poruchy rovnováhy - výrazná slabost - spasticita

70 Laboratorní nález u perniciozní anemie makrocytoza předchp edchází anemii - MCV fl (až 160 fl) - MCHC v normě leukopenie, neutropenie trombocytopenie - abnormáln lní tvary / velké trombocyty Fe v séru s středn edně zvýšen ené hyperplastická kostní dřeň - megaloblastická erytropoeza

71

72

73 Protilátky tky u perniciozní anemie proti parietáln lním m bb. 84 % - v sérus - v žaludeční šťávě - zdraví muži - zdravé ženy v s v sérus 5-10 % ru % eny v séru 15 proti vnitřnímu faktoru 56 % proti štítné žláze 55 %

74 Hemolytické anemie

75 Laboratorní známky hemolýzy nepřímý bilirubin LD známky destrukce erytrocytů pokles HGB retikulocyty známky akcelerované erytropoezy makrocytóza extravaskulární intravaskulární volný HGB v séru pokles haptoglobinu

76 Rozdělen lení hemolytických anemií RA, OA, červený KO mikroskopicky korpuskulární extrakorpuskulární osmotická rezistence ery snížená přímý antiglobulinový test PAT pozitivní negativní autoimunitní neimunitní

77 Korpuskulárn rní hemolytické anemie vrozené a získanz skané (jen PNH) podle povahy postižen ení ery - z poruchy membrány ery - z poruchy metabolismu erytrocytů - z poruchy struktury hemoglobinu

78 Hemolytické stavy s poruchou membrány erytrocytů hereditárn rní sférocyt rocytóza hereditárn rní eliptocytóza hereditárn rní stomatocytóza hereditárn rní akantocytóza paroxysmáln lní noční hemoglobinurie

79 Hemolytické stavy s poruchou metabolismu erytrocytů snížen ená aktivita enzymů v ery- zkrácen cené přežívání ery genetické odchylky- bodové mutace, inzerce, delece defekty enzymů anaerobní glykolýzy- defekt pyruvátkin tkinázy, hexokinázy defekty enzymů glutationového metabolismu- defekt G-6-PDH, glutationsyntetázy a glutathionreduktázy defekty enzymů nukletidového metabolismu

80 Hemolytické stavy z poruchy struktury hemoglobinu vrozené geneticky podmíněné poruchy primárn rní struktury hemogl. řetězců hemoglobinopatie Hemoglobinopatie S Hemoglobinopatie C Choroby z Hb D,E Choroby z nestabilních hemoglobinů Hemoglobinopatie s hemoglobiny M Hemoglobinopatie s hemoglobiny se zvýšenou afinitou ke kyslíku ku Thalasemie alfa, beta

81 Thalasemie anémie způsoben sobené poruchou tvorby jednoho nebo více polypeptidových řetězců hemoglobinu vrozená dědičná on. poškozen kození alfa řetězce- alfa thalasemie poškozen kození beta řetězce- beta thalasemie

82 Thalasemie- lab.nálezy lezy mikrocytárn rní hypochromní anémie anizocytoza poikilocytoza, bazofilní tečkov kování,, terčovit ovité erytrocyty, Howell-Jollyho tělískat haptoglobin snížen, zvýš.. bili v KD lehká hyperplazie erytropoezy se zvýšenými zásobami železa

83 Extrakorpuskulárn rní hemolytické anemie Imunitní hemolytické anemie - způsoben sobené alloprotilátkami tkami- protilátky tky namířen ené proti antigenním m strukturám m ery 1. akutní (intravaskulárn rní) ) hemolytické potransfuzní reakce 2. pozdní potransfuzní hemolytická reakce 3. hemolytické on. novorozence

84 Diferenciáln lní diagnostika anemií z poruchy syntézy hemu a.sideropenická (IDA) ACD a. sidero blastická thalasémie S-Fe N- saturace transferinu - N N- S-ferritin (ug/l) (<20) N- KD- sideroblasty (< 20%) (< 20%) (prstenčité) KD- siderofágy - 0 N- N- S-sTfR N- N- Elfo Hb N N N Hb A2 N- HbF N-

85 Extrakorpuskulárn rní hemolytické anemie Imunitní hemolytické anemie - způsoben sobené autoprotilátkami tkami 1. autoimunní hemolytická anemie s tepelnými protilátkami tkami (70%) 2. autoimunní hemolytická anemie s chladovými protilátkami tkami (10%) 3. paroxysmáln lní chladová hemoglobinurie (2%) 4. polékov kové hemolytické anemie (12%)

86 Extrakorpuskulárn rní hemolytické anémie Neimunní hemolytické anémie - z chemických a metabolických příčinp in-cu, Pb, kyslík, k, jedy, nedostatek fosfátu - z infekčních příčinp in- malárie, leptospiróza - z fyzikáln lních příčinp in- popáleniny, umělé chlopně, extrakorporáln lní oběh - mikroangiopatické hemolytické anémie

87 Hereditárn rní sferocytóza Prevalence 20 : U 95% případp padů je pozitivní rodinná anamnéza Ikterus častý po narození (30-50%), později variabilní,, podobně jako anemie - hemolytické krize (ikterus, horečka, bolesti břicha) b Splenomegalie u 75 % - bez hepatomegalie Bilirubinová lithiáza v dospělosti u %

88 Autoimunitní hemolytická anemie AIHA AIHA s tepelnými autoprotilátami AIHA s chladovými autoprotilátkami IgG nejsou monoklonální neváží komplement extravaskulární hemolýza IgM často monoklonální váží komplement intravaskulární hemolýza

89 AIHA s tepelnými protilátkami tkami základní onemocnění systémov mová zánětlivá onemocnění - SLE, RA, sklerodermie, ulcerozní kolitida lymfoproliferativní maligní choroby - CLL, lymfomy, MM, Waldenstrom choroby s poruchami imunity - AIDS

90 AIHA s tepelnými protilátkami tkami klinická manifestace klinické formy různr zné - mírná anemie. - až fatáln lní fulminantní hemolýza nevysvětlen tlená horečka, bolest břicha, b bolest hlavy, anorexie, zmatenost tromboflebitida

91 AIHA s tepelnými protilátkami tkami laboratorní obraz PAT (Coombsův v test) pozitivní v 95 % - jen IgG % - IgG+C % - jen C % - PAT negativní 1-44 % o IgA zprostředkovan edkovaná hemolýza

92 Mikroangiopatická hemolytická anemie, MAHA PAT negativní hemolytická anemie Trombotická trombocytopenická purpura TTP, m.moschkowitz (1924) Hemolyticko-uremický syndrom, HUS Syndrom HELLP u těhotných t žen

93 Patofyziologie TTP / HUS Destičkov kové tromby v mikrocirkulaci - vwf + trombocyty + malé množstv ství fibrinu - termináln lní arterioly a kapiláry - subendoteliáln lní hyalinní depozita - normáln lní hladiny koagulačních faktorů - konzumpční trombocytopenie Mechanická hemolýza, PAT negativní - schistocyty v periferní krvi mají sníženou deformabilitu

94 Faktor vonwillebrand (vwf) u TTP multimerní protein, syntetizovaný a skladovaný v endoteliáln lních buňkách poškozen kozené endoteliáln lní buňky uvolňuj ují velké multimery vwf do krve - za normáln lních okolností jsou štěpené metaloproteázou ADAMTS13 deficit metaloproteázy (u většiny v pac. s TTP) - familiárn rní - získaný o o inhibující protilátka tka uvolnění velkého množstv ství multimerů vwf z poškozených endoteliáln lních buněk

95 TTP / HUS příznaková pentáda MAHA trombocytopenie horečka akutní selhání ledvin neurologická symptomatologie

96 TTP / HUS charakteristika syndromu mladý věk: v průměr r 42 roků (18-72) dříve zdraví jedinci akutní začátek choroby fulminantní průběh choroba můžm ůže e být smrtelná většina úmrtí nastává do 48 hodin incidence stoupá

97 Aplastická anemie

98 Aplastická anemie selhání hematopoetických kmenových buněk k ve své schopnosti sebeobnovy a udržov ování konstantního poolu kmenových buněk hypocelularita kostní dřeně periferní cytopenie imunitní mechanismy- inhibice T-lymfocyty T protilátkami tkami nebo lymfokiny

99 Aplastická anemie charakteristika chronické selhání kostní dřeně - liší se od agranulocytózy - liší se od čisté aplázie červené řady o pure red cell aplasia prázdn zdná / tuková kostní dřeň nízké procento CD34+ buněk k v KD nízký počet kolonií při i kultivaci CFU-GM

100 Aplastické anémie - dělení podle vzniku - vrozené (Fanconiho, Blackfanova- Diamondova) - získané: : idiopatické sekundárn rní podle závaz važnosti - chronická cytopenie - těžká aplastická anémie - velmi těžt ěžká aplastická anémie

101 Těžká forma aplastické anemie nálezy v periferní krvi granulocyty < 0,5 x 10 9 /l retikulocyty < 1 % < 40 x 10 9 /l trombocyty < 20 x 10 9 /l

102 Diferenciáln lní diagnóza akutní leukémie aplastické anemie myelodysplastický syndrom perniciozní anemie paroxyzmáln lní noční hemoglobinurie Fanconiho vrozená anemie imunitní cytopenie

103 Telehematologie