Radionuklidové metody v OTA

Transkript

1 Radionuklidové metody v OTA Materiál pro studenty medicíny MUDr. Renata Píchová MUDr. Otto Lang, Ph.D. Klinika nukleární medicíny UK 3. LF a FNKV Praha - Vinohrady

2 Úvod Základem radionuklidových vyšet etření je zevní detekce emitujícího ho gama zářen scintilační kamerou ení po aplikaci RF

3 Hybridní systém SPECT/CT Infinia/Hawkeye

4

5 Druhy poranění Poranění a pooperační stavy pohybového ho aparátu Scintigrafie skeletu Poranění vnitřních orgánů Hepatobiliárn rní scintigrafie (játra, slezina) Scintigrafie ledvin Poranění hlavy Cisternografie likvorová píštěl Perfuze mozku smrt mozku

6 Scintigrafie skeletu (muskuloskeletální systém) Akutní zobrazování kostí většinou doména Rtg (morfologicko-anatomická informace) Scintigrafie - k ověř ěření nejistých fraktur - ukáže e lokality, které je možno cílit c radiologicky - objektivizuje negativní rtg nález v místm stě potíží metoda velmi citlivá, funkční zobrazovací modalita Založena na detekci kostní přestavby

7 Kostní scintigrafie-radiofarmaka adiofarmaka Fosfátov tové komplexy komplexy (bifosfonáty s nejkratší ším řetezcem po i.v. aplikaci rychlý únik do měkkých m tkání) - 99m 99m Tc Tc-HDP 99m Tc Tc-MDP nebo Aplikovaná aktivita MBq i.v. Akumulace v kostní tkáni chemisorpce na povrch hydroxyapatitového ho krystalu závisí na: Krevním m průtoku Permeabilitě kapilár Kostním m metabolismu (přestavb estavbě) aktivita ostoblastů,, osteoklastů,, novotvorba kosti

8 Kostní scintigrafie - Příprava pacienta Dobrá hydratace ne nalačno!!! no!!! Časté močen ení (ochrana močov ového měchým chýře)

9 Kostní scintigrafie - Metody Planární scintigrafie Třífázová scintigrafie Celotělová scintigrafie za 2-3 hodiny po i.v. aplikaci RF Pinhole obrazy - cílené (kyčle, ruce, nohy, malé orgány) Emisní výpočetní tomografie SPECT - transverzální tomografie, gamamery s 1 3 detektory PET SPECT/CT, PET/CT (hybridní systémy)

10 Třífázová scintigrafie skeletu (dynamická kostní scintigrafie) 1. fáze (angiografická, průtoková - blood flow) - rychlá sekvence obrazů cílená na patol. oblast (60 x 1 sec.) 2. fáze (tkáňová, blood pool - kapilárn rní prokrvení) - statický obrázek za 3-5 minut po aplikaci přestup RF z krevních cest do extracelulárních prostor měkkých tkání a kostí 3. fáze (metabolická, kostní přestavba) - snímek za 2 5 hodin po aplikaci 4. fáze za 24 hodin zlepšení poměru mezi patologickým procesem a normální kostí - někdy

11 Normální třífázová scintigrafie 1. fáze 2. fáze 3. fáze

12 třífázová scintigrafie

13 Celotělová scintigrafie normální za 2-3 hodiny po i.v. aplikaci RF

14 Pin-hole obrazy - cílené (kyčle, ruce, nohy, malé orgány)

15 Normální nález v závislosti na věku kojenec dítě dospělý

16 Kostní scintigrafie- indikace Fraktury, zejm zejména některých n lokalizací,, které nejsou patrné na rtg (ruka, noha..), nejasné na rtg (lebka, lopatka, žebra, pátep teř,..), fraktury osteoporotických kostí (hojení infrakcí žeber, obratlů) ) lépe l scintigraficky Kontuze kosti Stresové (únavové zlomeniny, infrakce) - abnormáln lní tlak sval.. a šlach. úponů na normáln lní kost chronicky (často nebývají rtg prokazatelné) Syndrom týraného dítěted te (kromě fraktur lebky) Reflexní sympatická dystrofie Osteochondráln lní léze

17 Kostní scintigrafie u fraktur Akutní fraktura Pozitivní všechny tři t i fáze, f info o metabolické aktivitě ve zlomenině (počínaj nající proces hojení zvýš. osteogeneze - zvýš.kumulace) u většiny v pacientů (u větš.. dospělých a všech v dětí) d pozitivní během několika n hodin po fraktuře (72 hod.) Senzitivita 90%, je-li provedena do 48 hod. U lidí nad 75 let pozitivita od 3-77 dnů,, je-li i potom negativní,, můžm ůžeme frakturu vyloučit Vrchol metabolické aktivity za měsícem Normalizace většinou během b měsícům Kostní scintigrafie zůstává pozitivní až po dobu 6-24 měsíců (hojící se fraktura) U kompresivních fraktur obratlů i několik n let

18 Kompresivní fraktura 80letá pacientka s osteoporózou pád před 6 týdny

19 Bolesti zad - stp. traumatu - fraktury CT SPECT SPECT/Low dose CT

20 Fraktura žeber Typická je sériová fraktura více žeber v jedné linii pod sebou

21 Polytrauma mnohočetn etné fraktury 59letá pacientka Sražena autem před 10 dny

22 Fraktura obratle (pád d ze schodů)

23 Osteogenesis imperfecta - - nedokonalá tvorba kosti je vzácné vrozené onemocnění způsobené mutací genu odpovědného za tvorbu kolagenu typu I, které způsobuje nenormální křehkost kostí a z toho plynoucí opakovanéčetné zlomeniny a deformity. Frekvence výskytu se udává přibližně 1: porodům.

24 Zhmoždění kosti Přímé násilí s přetrp etržením m kostních trabekul ale bez přerup erušení kortikáln lní kosti Rtg je negativní Scintigrafie pozitivní všechny tři t i fázef MRI prokáže e krvácen cení do kostní dřeně

25 Dolní končetiny (úrazy, DM, stp.tep)

26 Úraz bérce 60letá pacientka stp. pádu

27 Shin/thigh splints - entezopatie Periostáln lní reakce v místm stě sval. úponů (z přetp etížení podél l svalových úponů - m. soleus, tibialis posterior, adductor longus/brevis brevis, gluteus maximus) při chronické mikrotraumatizaci, klinicky bolest Rtg je negativní Kostní scintigrafie Krevní průtok a tkáňov ová perfúze Kostní přestavba vertikáln lní line ze normáln lní (I., II. fázef ze) lineární akumulace (III. fáze+/ f ze+/-) Posteromediáln lní kompakta tibie (středn ední nebo distáln lní třetina) Mediáln lní nebo lateráln lní kompakta femuru (proximáln lní třetina) Kontinuáln lní spektrum od subperiostáln lního poškozen kození až k únavové zlomenině

28 Shin splints, thigh splints 14letá atletka

29 Thigh splints - mechanismus Místo svalových úponů

30 Zlomeniny z přetp etížení Únavové (stresové) ) zlomeniny Abnormáln lní tlak, námaha n na normáln lní kost Sportování jogging, gymnastika, cyklistika apod. X Patologické zlomeniny Normáln lní námaha na poškozenou kost Osteoporóza, osteomalacie, kortikosteroidy, radioterapie, hyperparathyreosa,, vrozená porucha tvorby kosti,..

31 Zlomeniny z přetp etížení Patofyziologie opakovaná mikrotraumata,, různý r stupeň postižen ení (pouze kortikáln lní kost, i do medulárn rní kosti, prostupuje celou šíří kosti) klinicky bolest, otok Obvyklá lokalizace Tibie - proximáln lní nebo distáln lní třetina Fibula distáln lní třetina Metatarzáln lní kosti II., III. Tarzáln lní kosti calcaneus, navicularis Krček femuru Dolní raménko stydké kosti Dolní bederní páteř (spondylolýza)

32 Zlomeniny z přetp etížení Rtg můž Rtg ůže e být zpočátku negativní (2 Kostní scintigrafie a MRI pozitivní časně Kostní scintigrafie třífázová zůstává pozitivní (2-4 týdny) I. fáze f průtok pozitivní cca 1 měsícm II. Fáze F tkáňov ová perfuze pozitivní cca 2 měsícem III. Fáze F kostní přestavba pozitivní cca 9-12 měsícům Terapie přerušit sportování na týdnů

33 Zlomeniny z přetp etížení II. fáze III. fáze

34 Metatarzáln lní únavové zlomeniny I. fáze II. fáze III. fáze

35 Metatarzáln lní únavová zlomenina II. fáze III. fáze

36 Plantárn rní fasciitida Bolesti v oblasti paty zánět plantárn rní fascie Přetížení při i atletice Dlouhodobé stání Chůze po tvrdém m povrchu Kostní scintigrafie 3F Zvýšen ená tkáňov ová perfuze Zvýšen ená kostní přestavba v dolní zadní části patní kosti

37 Plantárn rní fasciitida

38 Zánět t Achillovy šlachy

39 Pacient diabetik stp. traumatu Osteomyelitis (scinti skeletu + 99m Tc-HMPAO autologní leukocyty)

40 Pacient diabetik stp. traumatu nohy 3F scintigrafie skeletu Leukoscan SPECT/low dose CT Osteomyelitis

41 Pac. 63 let, stp. TEP l.dx 3/2008 revize, Klebsiella pneumonie, extrakce TEP, spacer, ATB, reimplantace TEP - scintigrafie značenými leukocyty

42 Úrazy kyčlí a pánvep

43 Únavová zlomenina krčku ku femuru Bolest ve stehně nebo v tříslet (př. u atleta) Nutno odlišit it únavovou zlomeninu krčku ku femuru od dolního raménka stydké kosti Léčba imobilizací musí být včasnv asná k prevenci kompletní fraktury a avaskulárn rní nekrózy

44 Únavová zlomenina krčku ku femuru 76letá žena s bolestivým tříslem rtg negativní

45 Avaskulárn rní nekróza Etiologie Úraz fraktura Steroidy, alkoholismus Pankreatitida, tuková embolie Vaskulitida,, srpkovitá anémie Pouchy metabolismu Idiopatická Patofyziologie Ischemie kosti Diagnóza MRI nejvíce citlivá Kostní scintigrafie užitečná vývoj v čase

46 Avaskulárn rní nekróza Obvyklá lokalizace hlavice femuru karpáln lní (scaphoideum, lunatum), tarzáln lní (talus) dlouhé kosti, žebra u srpkovité anémie Kostní scintigrafie Zpočátku defekt akumulace (chladn( chladné,, studené ložisko isko) Revaskularizace začíná za týdny, fáze f hojení z periferie (difuzn( difuzně zvýšen ená akumulace) trvá měsíce

47 Avaskulárn rní nekróza - (Posouzen viability pinhole kolimátor) (Posouzení kostní Scintigrafický obraz: nejprve studené ložisko isko za týdny - fáze hojení (revaskularizace) aktivace osteoblastů normální nález časné stádium AVN

48 Intertrochanterická fct + AVN II. fáze III. fáze 50letý muž, pád před několika týdny ve stádiu hojení

49 Scintigrafie skeletu (ložiskový proces??) stp.. traumatu SPECT/low dose CT

50 Úrazy pátep teře

51 Spondylolýza Únavová zlomenina zadních částí obratlů (pars interarticularis) ) v důsledku d opakovaných traumat Hlavně mladí lidé Sporty s hyperextenzí páteře (gymnastika, potápění,, vzpírání,, hokej,..) Genetické predispozice Nejčast astěji L5, pak L4, L3 Často oboustranné -sekundárn rně -spondylolistéza

52 Spondylolýza Rtg Normáln lní nebo skleróza kosti, později projasnění Scintigrafie skeletu Zvýšen ená akumulace v pars interarticularis SPECT, SPECT/CT (je lep je lepší než planárn rní obraz) Terapie Přerušit sportování

53 Spondylolýza 14letá basketbalistka (pars interarticularis bilat.)

54 Fraktura processus transversus

55 Fraktura kosti křížovk ové ANT POST 79letá žena 1 měsíc po úrazu ( Honda sign)

56 Sacrococcygeáln lní fraktura 2. fáze 3. fáze

57 Úrazy ruky

58 Fraktury zápěstz stí Oss scaphoideum nejčast astější 70-80% zlomenin zápěstz stí pád d na zevně vytočenou ruku často komplikace AVN, pakloub Hamulus ossis hamati přímý úder do dlaně (tenis, golf, baseball) Processus styloideus radia nebo ulny

59 Zlomenina radia a scaphoidea pád Rtg negativní

60 Fraktura scaphoidea 14letý mladík pád před 6 týdny Rtg negativní

61 Fraktura - oss hamatum Mechanismus vzniku přímý úder do dlaně Bolest pravého zápěstí

62 Fraktura II. MTC stp.. pádup pozitivní všechny 3 fáze f na scintigrafii skeletu 1. fáze 2. fáze 3. fáze

63 Reflexní sympatická dystrofie, Sudekova atrofie Porucha sympatiku - nestabilita kontroly cévnc vního tonu Etiologie Úraz (fraktura, zhmoždění) Infarkt myokardu Mozková mrtvice Infekce, zánětyz Idiopatická Příznaky silná bolest, otok, kožní změny, změny teploty končetiny

64 Reflexní sympatická dystrofie, Sudekova atrofie Kostní scintigrafie Počáte teční stadium pozitivní všechny 3 fázef Po 6 měsícíchm ch pozitivní jen 3. fáze Difuzně zvýšen ená akumulace (v (v kloubech celé končetin etiny, periartikulárn rní zesílen lení v malých kloubech) Senzitivita 60-95% Rtg Periartikulárn rní edém Později resorpce kosti, osteopenie

65 Reflexní sympatická dystrofie 1. fáze 2. fáze 3. fáze 73letá žena, bolest zápěstí, bez úrazu, idiopatická

66 Radionuklidová synovektomie NITROKLOUBNÍ LÉČBA ZÁŘIČI β (STERILNÍ KOLOIDNÍ SUSPENZE) DESTRUKCE POSTIŽENÉ SYNOVIE ALTERNATIVA CHIRURGICKÉ SYNOVEKTOMIE AMBULANTNÍ POSTUP MOŽNOST SOUČASNĚ OŠETŘIT VÍCE KLOUBŮ MOŽNOST OPAKOVAT (za 6 měsíců) PŘES 40 LET ZKUŠENOSTÍ

67 Radionuklidová synovektomie nitrokloubní aplikace RF koloidní povahy značeného β zářičem - aplikace event. kombinaci s kortikoidem - fagocytóza radiokoloidu v synoviálních buňkách - nekróza povrchní synoviální vrstvy vznik synoviální fibrózy ZNEHYBNĚNÍ KLOUBU NA HODIN DLE ZVYKLOSTÍ PRACOVIŠTĚ (redukce zánětu, tvorby tekutiny)

68 Indikace chronická zánětlivá kloubní onemocnění, postraumatická (mono-, oligoarthritis) aktivovaná degenerativní onemocnění kloubů revmatoidní arthritis hemofilie

69 Kontraindikace gravidita, kojení dětský věk s neukončeným vývojem kloubů podezření na septickou arthritis masivní hemartros ruptura popliteální cysty

70 Volba radiofarmaka pro jednotlivé klouby závisí na energii β záření průniku měkkými tkáněmi, příp. chrupavkou 90 Y koloid - ZÁŘENÍβ kolenní klouby DOLET VE TKÁNI MAX. 11,0 mm, STŘEDNÍ 3,6 mm 186 Re koloid - ZÁŘENÍβ,γ ramenní klouby, lokty, zápěstí, kotníky, kyčle DOLET VE TKÁNI MAX. 3,7 mm; STŘEDNÍ 1,2 mm 169 Er koloid - ZÁŘENÍβ malé klouby rukou a nohou DOLET VE TKÁNI MAX. 1,0 mm; STŘEDNÍ 0,3 mm

71 Nežádoucí účinky, komplikace RADIAČNÍ SYNOVITIDA současná aplikace kortikoidu snižuje četnost výskytu INFEKT méně často než při aplikaci samotného kortikoidu, patrně pro baktericidní účinek ionizujícího záření NEKRÓZA TKÁNÍ PÍŠTĚL V PRŮBĚHU KANÁLU VPICHU RUPTURA BAKEROVY CYSTY NEKRÓZA PO PARAARTIKULÁRNÍM PODÁNÍ TROMBÓZA komplikace znehybnění

72 Radionuklidová synovektomie 24letý muž s reaktivní artritidou pravého kolenního kloubu po chlamydiové infekci GIT kontrola za 18 měsíců po radiační synovektomii

73 Radionuklidová synovektomie Shrnutí RADIOSYNOVIORTÉZA JE METODA: EFEKTIVNÍ A ÚČINNÁ JEDNODUCHÁ A DOSTUPNÁ PACIENTA NEZATĚŽUJÍCÍ S NÍZKÝM VÝSKYTEM NÚ cenově přijatelná

74 Úrazy svalů- rhabdomyolýza Vzpěrač (anamn. bolest hrudníku)

75 Úrazy svalů - rhabdomyolýza Chůze o berlích - chronicky

76 Syndrom týraného dítěted te

77 Výhody kostní scintigrafie vysoká senzitivita v časné detekci (metastatického procesu, zánětu) možnost zobrazit celý skelet při jedné aplikaci a nízké radiační zátěži přijatelná cena

78 Úrazy vnitřních orgánů

79 Hepatobiliárn rní scintigrafie dynamická Žlučová píštěl radioaktivita kdekoli v břišní dutině - komplikace laparoskopické cholecystectomie, - v důsledku abdominálního traumatu Obvykle se zahojí spontánně pokud není tok žluče do střeva = nutná chirurgická intervence ERCP (retrográdní cholangiopankreatografie) zlatý standard, ale INVAZIVNÍ MRI výborná dg. úniku žluče menší dostupnost UZ, CT zobrazí tekutinu v dutině břišní, průkaz zda žluč je obtížný

80 Dynamická scintigrafie jater a žlučových cest 99m Tc deriváty IDA i.v. (spolehlivost kolem 85%) NEINVAZIVNÍ Obrazy během 1 hodiny, pokud negativní, nutno opakovat později Žlučová píštěl radioaktivita kdekoli v břišní dutině

81 Scintigrafie jater a sleziny statická Planárn rní,, lépe l tomografie SPECT, SPECT/CT Úrazy jater (lacerace, ruptury a intralienáln lní hematomy) defekt parenchymu Splenóza - je stav, kdy v břišníb dutině (a vzácn cně i hrudní) ) jsou přítomny p ostrůvky slezinné tkáně nejčast astěji v důsledku d poranění sleziny Po traumatu (ruptuře) sleziny splenektomie implantace autologní slezinné tkáně na peritoneum nutné zhodnotit funkci implantátu tu

82 Radiofarmaka 99m T-koloid ke scintigrafi i jater a sleziny o aktivitě MBq 99m Tc-autologní alterované erytrocyty ke scintigrafii hlavně slezinné tkáně

83 Splenóza Autonehoda před 30 lety, stp. splenectomii Ostrůvky slezinné tkáně

84 Úraz sleziny jizva Chlapec 15letý pád na břicho - léčen konzervativně, kontrola po roce

85 Úrazy ledvin - scintigrafie ledvin Dynamická 99m Tc MAG3 Perfuze,, funkce, únik moče Statická 99m Tc DMSA Pinhole nebo SPECT Defekty parenchymu lacerace, ruptura, hematom

86 Močov ová píštěl dynamická scintigrafie ledvin

87 Poranění hlavy

88 Cisternografie (scintigrafie likvorových prostorů) dynamika mozkomíš íšního moku indikace, provedení mozkomíš íšní píštěl (komunikace likv.prostor se zevním prostředím - postraumatická, pozánětliv tlivá,,..) likvorhea = rhinorhea, otorhea Příprava pacienta jako před lumbální punkcí (asepticky) Aplikace MBq 111 In DTPA intrathekálně suboccipitální nebo lumbální punkcí Vysoká tamponáda nosní, ušní spolupráce s ORL Pacient zobrazován vsedě, planární obrazy A, P, R, L v intervalu 1, 4, 24, hodin hodnocení kinetiky moku

89 Cisternografie (scintigrafie likvorových prostorů) hodnocení mozkomíš íšní píštěl -může být zobrazeno (horké ložisko v nosní nebo ušníu dutině) - nebo detekována měřením m radioaktivity tampónů (porovnání s plazmou, pozitivní = 3x vyšší než v plazmě)

90 Likvorová píštěl (zobrazen nasofarynx a žaludek odtékání likvoru Eust.trub. do úst a žaludku)

91 Perfúzn zní scintigrafie mozku technikou SPECT Informace o prokrvení mozku Součást stí hlavních indikací je - trauma - smrt mozku Aplikace 99m Tc HMPAO, 99m Tc ECD cca 800 MBq i.v. - volně procházejí neporušenou hematoencefalickou bariérou (BBB), jsou lipofilní Pro zobrazení krevního průtoku (RPM) Akumulace RF je úměrná velikosti krevního průtoku v mozku

92 Perfúzn zní scintigrafie mozku technikou SPECT Transverzální tomografie gamamery s 1 3 detektory pro SPECT Paralelní HR nebo fan-beam kolimátor pro SPECT Zpracování dat SPECT: - řezy ve třech kolmých rovinách - transverzální, koronární, sagitální -3D obrazy

93 Perfúzn zní scintigrafie mozku - trauma V subklinickém stadiu má zobrazení vysokou citlivost Hodnocení: Posttraumatické perfúzn zní defekty - zobrazeny funkční poruchy nikoliv morfologické SPECT mozku informace reálné poškození, rozsah, predikce

94 Kontuze mozku defekt frontálně sin a parietálně dx

95 Kraniocerebráln lní poranění - otázka - je smrt mozku? 15letý muž s intrakraniálním krvácením

96 Perfúzn zní scintigrafie mozku smrt mozku lipofilní radiofarmaka, která volně procházej zejí BBB 99m Tc HMPAO, 99m Tc ECD cca 800 MBq i.v. Hodnocení: Žádný průtok Žádná akumulace v mozku

97 Porovnání normáln lní perfúze smrt mozku

98 Smrt mozku

99 Závěr Výsledky vyšetření je nutno hodnotit komplexně s celkovým stavem nemocného, výsledky laboratorních vyšetření event. je třeba doplnit - cílené RTG - CT, MRI - biopsii...