PÍRUKA PRO PACIENTY PO ODSTRANNÍ HRTANU. Mgr. Jana Kuerová, Ph.D.

Transkript

1 PÍRUKA PRO PACIENTY PO ODSTRANNÍ HRTANU Mgr. Jana Kuerová, Ph.D. 2010

2 OBSAH 1. Vyrovnání se situací bhem a po léení nádorového onemocnní hrtanu str Anatomie a funkce hlasotvorného ústrojí str Rehabilitace hlasu po úplném odstranní hrtanu str Rehabilitaní cviení str Použitá literatura str. 41 2

3 1. VYROVNÁNÍ SE SITUACÍ BHEM A PO LÉENÍ NÁDOROVÉHO ONEMOCNNÍ HRTANU Je pirozené pro lovka mít strach, být znepokojený a smutný, když je postaven tváí v tvá nádorovému onemocnní a jeho léení. Tyto pocity se mohou vyskytovat po diagnostice, ped a bhem léení, bhem hospitalizace, po návratu dom nebo kdykoliv. Jsou to asté, normální a pedvídatelné pocity. Váš vzhled mže být zmnn. Mžete se cítit zohyzdný/á. Co bylo díve jednoduché a automatické, jako dýchání, polykání a mluvení, nyní mže vyžadovat uení se novému zpsobu chování a dlání velkých zmn. Mžete cítit obrovskou a zdrcující zmnu ve vašem život. Mžete upadnout do deprese. Lidé se vyrovnávají s pocity ztráty, smutku a deprese rozdílnými zpsoby. Nkteí lidé íkají, že jim odvahu a sebevdomí dodává bytí s páteli nebo píbuznými. Jiní íkají, že jim pi pekonání jejich depresivních pocit pomohli návštvy bohoslužeb, tení povzbuzujících materiál, návrat do práce, dlání krátkých výlet nebo dobrovolníci. Za velice pínosné považují setkání s jinými lidmi, kteí prožili a pežili rakovinu. Nkteí lidé pišli na to, že když se jejich úsilím zlepšilo obtížné polykání nebo mluvení, jejich deprese se postupn zmírnila. Jestliže nemžete pemoci obtížné pocity deprese, neváhejte o tom mluvit s vaším lékaem. Léka vám mže pedepsat antidepresiva nebo jiné léky, které vám pomohou zbavit se intenzivních pocit smutku a jiných píznak deprese. Pamatujte si, že vyhledaná pomoc pi depresi je souást pée a pohyb vped. Navíc vám váš léka mže doporuit specialistu, jako psychologa, psychiatra, kaplana, odborného nebo jiného terapeuta, který pomáhá lidem pizpsobit se v obtížných, smutných a hrzu nahánjících situacích. 3

4 2. ANATOMIE A FUNKCE HLASOTVORNÉHO ÚSTROJÍ Hrtan (larynx) Hrtan je dutý orgán uložený na pední stran krku (obr. 1). Je tvoen chrupavitou kostrou, která se skládá z chrupavky štítné (cartilago thyroidea), prstenité chrupavky (cartilago cricoidea) a dvou chrupavek hlasivkových (cartilago arytenoidea). Nejvtší chrupavka je chrupavka štítná, pod ní je hmatná chrupavka prstenitá. Chrupavku štítnou tvoí dv stíškovit spojené ploténky, které jsou pipojené k jazylce. Hlasivkové chrupavky mají tvar trojbokého jehlanu. Chrupavky jsou vzájemn kloubn spojené. Pohyb chrupavek zajišují svaly, které mní naptí hlasových vaz a tvar hlasové štrbiny a tím se podílí na tvorb hlasu. Svaly jsou ízeny prostednictvím zvratného nervu. Cévní zásobení hrtanu je zajištno z krní tepny. Vnitní povrch hrtanu vystýlá sliznice. Dutina hrtanu má tvar pesýpacích hodin. Dlí na ti ásti - horní, stední a dolní. Stední ást tvoí hlasová štrbina, která je ohraniena párem hlasivek. Pi tvorb hlasu jsou hlasivky k sob pevn piloženy a tlakem vydechovaného vzduchu dochází k jejich kmitavému pohybu. Pi dýchání jsou hlasivky široce rozeveny (obr. 2). Výška tón závisí na frekvenci kmit a velikosti hlasivek. Barva hlasu závisí na prostornosti a tvaru hrtanu, hltanu, dutiny ústní, nosní a vedlejších dutin nosních. e je složitý dj, kterého se úastní také mkké patro, dásn, jazyk, zuby a rty (obr. 3). Od hltanu je hrtan oddlen píklopkou hrtanovou (epiglottis). Je to elastická chrupavka listovitého tvaru. Mezi další funkce hrtanu patí úast na dýchání, polykání, ochranná a obranná funkce. Hrtan zajišuje proudní vdechovaného a vydechovaného vzduchu (obr. 4). Pi nádechu vzduch proudí dutinou nosní, nosohltanem, pes hrtan, prdušnici a prdušky do plic a pi výdechu stejnou cestou ven. Potrava se pi polykání dostává z úst jícnem do žaludku. To je umožnno píklopkou hrtanovou, která se pi polykání se sklápí na hrtan. Obranná funkce je zajišována lymfatickou tkání. Kašel odstrauje hlen nahromadný v dolních dýchacích cestách nebo tleso, které tam vniklo. (Chrobok, 2004; Lukáš, 2005; Hybášek, 2006) 4

5 Obr. 1 Anatomie hrtanu A, G horní hrtanový nerv B membrána mezi jazylkou a chrupavkou štítnou C jazylka D - chrupavka štítná E, F cévy H, I - svaly IHÁK, R. Anatomie 2, 2. vyd., Praha: Grada Publishing,

6 Obr. 2 Schéma hlasivek Hlasivky pi dýchání Hlasivky pi fonaci 1. hlasivky 2. chrupavky konévkové 3. epiglotis 4. hlasivková štrbina KRMOVÁ, M. Fonetika. Mluvní orgány a jejich funkce Normal voice function 6

7 Obr. 3 Tvoení hlasu v hrtanu HEDBERG, T. The Provox System, Catalog Hörby, Sweden: Atos Medical AB,

8 Obr. 4 Proudní vzduchu v dýchacích cestách HEDBERG, T. The Provox System, Catalog Hörby, Sweden: Atos Medical AB,

9 3. REHABILITACE HLASU PO ÚPLNÉM ODSTRANNÍ HRTANU Úplné odstranní hrtanu vede ke ztrát hlasu. Ped operací budete seznámen s tím, jakým zpsobem budete komunikovat bezprostedn po operaci. Je možné se domlouvat pomocí mimiky a gest, piktogram - obrázkových kartiek (obr. 5), kartiek se slovy (obr. 6) nebo písemné formy prostednictvím magnetické nebo mazací tabulky, další možností je tužka a papír. Budete mít pi ruce signalizaní zaízení. Pozdji spolen s foniatrem vyberete pro vás vhodný náhradní mechanismus tvoení hlasu. Budete také informován o možnosti rehabilitaního cviení, které je zamené na cviení krku, ramen, paží, protažení hrudních sval, nácvik brániního dýchání a cviení rt, jazyka a elisti. Obr. 5 Obrázkové kartiky piktogramy 9

10 Obr. 7 Kartiky se slovy BOLEST HLAD NEVOLNOST KOUPEL ODSÁT JE MI ZIMA VYISTIT ÚSTA JE MI HORKO NAPÍT VODA ZÁCPA UPRAVIT POSTEL PRJEM DO POSTELE TOALETA Z POSTELE KAPESNÍK RUNÍK 10

11 Náhradní mechanismy tvoení hlasu a) Nácvik jícnového hlasu b) Chirurgická rehabilitace hlasu c) Použití elektrolaryngu a) Nácvik jícnového hlasu (obr. 8) Výhodou jícnového hlasu je, že pi rozhovoru s druhým lovkem nemusíte používat ruce ani jiné pomcky. Místem, kde se tvoí náhradní hrtanový základní tón je jícnový svra. Pi nácviku jícnového hlasu je teba aktivn otevít jícnový svra, kdy je vzduch do jícnu nasáván a zárove vtlaován barometrickým tlakem. Pi nácviku držte hrudník ve vdechovém postavení, v jícnu je negativní tlak. K otevení jícnového svrae posute dolní elisti vped. Tento tah se penese pes jazylku pomocí sval na jícnový svra. Na tento akt navazuje eruktace vzduchu íhání vzduchu. Nadechnte se a držte hrudník v nádechu, to zvyšuje nitrobišní lis. Tím se zvtšuje tlak na plíce a druhotn na jícen, dochází k eruktaci vzduchu z jícnu. Nácvik jícnového hlasu je zapotebí zahájit brzo po operaci, po odstranní vyživovací sondy. V první fázi budete cviit pouze slabiky se samohláskou. Pak bude následovat nácvik nkolika slabik a slabiných shluk, které nedávají význam. Je teba dávat draz na poslední slabiku. Pokud zvládnete 4 5 slabik, zanete s nácvikem krátkých frází a pejdete k souvislé mluv. Délka nácviku trvá 6 8 týdn. Záleží na Vaší motorické obratnosti a vytrvalosti, síle jícnového svrae a na provedení operace. Edukaci mohou komplikovat reakce po ozáení jako nap. tuhá infiltrace spodiny ústní. U starších pacient je teba také provést audiometrické vyšetení a pípadnou sluchovou vadu korigovat sluchadlem, aby pacient slyšel vlastní ruktus. Nacviit spoleensky pijatelný hlas se podaí asi 30 % pacient, 40 % nemluví jícnovým hlasem plynule, ale staí jim k dobrému dorozumní. Asi 40 % pacient si jícnový hlas nedovede nikdy osvojit. Tito pacienti se bu dorozumívají pseudošepotem, pi kterém používají vzduch, který jsou schopni naplnit do hypofaryngu, další možností komunikace je chirurgická rehabilitace hlasu pomocí hlasové protézy nebo použití pístroje elektrolaryngu. (Novák, 2000; Slavíek, 2004) 11

12 Obr. 8 Tvoení jícnového hlasu HEDBERG, T. The Provox System, Catalog Hörby, Sweden: Atos Medical AB,

13 PRAKTICKÝ NÁVOD TVOENÍ JÍCNOVÉHO HLASU 1. nadechnte 2. vydechnte 3. vytlate vzduch ústy Á nebo DÓ - jde o kontrolované íhání Vše provádjte rychle za sebou, aby spolknutý vzduch neml as se dostat až do žaludku a mohl být vytlaen z jícnu do úst - jako íhání. ZÁSADY PI TVOENÍ JÍCNOVÉHO HLASU 1. cvite zpoátku ve stoji, uvolnn, dejte ruce v bok, trochu pedsute bradu dopedu 2. snažte se o zadržení dechu - hlas se netvoí vydechnutím!!! 3. dlejte pestávky mezi jednotlivým cviením 4. necvite, pokud máte bolesti nebo jste-li nachlazen 5. pi cviení zpoátku využívejte bublinek ze sodovky, kterou vypijete ped cviením zvuk podobný íhání se vybaví snáze 6. vyzkoušejte, kdy se Vám nejlépe podaí vybavit jícnový zvuk - doporuujeme po snídani bhem dopoledne, ped obdem a po obd, mén asto se to daí ráno 7. nejdív zkoušejte prodloužení zvuku Á nebo DÓ 8. po zvládnutí tohoto zvuku, postupujte podle cviení s více slabikami 9. pi dvouslabiných nebo víceslabiných slovech dávejte draz (pízvuk) až na poslední slabiku CVIENÍ PRO TVORBU JÍCNOVÉHO HLASU 1. slabiky postupn zvuk prodlužujte DÓ nebo Á 2. dv slabiky: dodá, dudá, dudy, dada, dodo, dudu, podá, padá, pda, Áda, Eda, Edo deda, dede, dedo, didi, máma, táta, teta, bába, pepa, papá, pepo, pepu, pípa, pípu jedna, dva ti, tyi, pt, šest. deset, dvacet, ticet stodva, stoti.. 3. ti slabiky - pízvuk je na poslední slabice! dododu, dodáte, dudáte, podáte, pjdete, nedáte, autobus, jedna dv, padáme, padáte, potopa, dopij to, podej to, nepij to, potopit 4. tyi slabiky pízvuk je na konci! dodáte to, podáte to, nedáte to, dudáte to, na autobus, popovídat, pjdete tam, povíte to, jedna dva ti, dvacet jedna, dvacet tyi devadesát, osmdesát, sedmdesát, sto dvacet ti 5. pt slabik dodáte mi to, podáte mi to, nedáte mi to, nepjdete tam, nepovídejte, povídejte to, 13

14 do autobusu, opakování, popovídat si, nedodáte to, nepodáte to 6. krátká vta - pízvuk je na konci! Dobrý den. Dobrý veer. Jak se máte? Co dláte? Mám se dobe. Jmenuji se. Dkuji Vám. Pijdete k nám? Koupil bych si. Dám si chleba. Co si pejete? Dkuji, nechci. PRAISLER, J. Klinika otorinolaryngologie, chirurgie hlavy a krku Pardubické krajské nemocnice, a.s. 14

15 b) Chirurgická rehabilitace hlasu V dnešní dob se využívají protézy - jednocestné ventily, které vytváí spojku - tracheoezofageální shunt mezi tracheou a jícnem (obr. 13). Hlasová protéza je vyrobena z mkkého silikonu (obr. 9). Tyto protézy zabraují zatékání potravy a slin do dýchacích cest. Protézy jsou oznaovány jako umlý hrtan. Hlas se vytváí ve stejných místech jako pi tvoení jícnového hlasu. Zdrojem proudu vzduchu, který rozkmitá jícnový svra, jsou plíce jako pi normální fonaci. Když chcete s protézou mluvit, nadechnte se, piložte prst na tracheostoma, otevete ústa a pi výdechu mluvte. Prst pi nádechu vždy uvolnte. Vzduch z plic prochází protézou a nad jícnem se vytváí zvuk. (obr. 10) Zvuk upravujete pomocí jazyka a rt. Hlas je dostaten silný a individuáln zabarvený. Mžete kontrolovat hlasitost, intonaci i délku vty. Protézu je teba mnit bhem 3 6 msíc. Protézu musíte dvakrát denn nkdy i astji istit speciálním kartákem. Péi mžete doplnit použitím proplachovacího balónku. Pro doasné zamezení protékání tekutin protézou slouží zátka. Ke zlepšení komfortu slouží i mni tepla a vlhkosti, který mže snížit tvorbu hlenu a tracheostomická chlope (obr. 11), která umožuje tvorbu hlasu bez pomoci rukou. (Slavíek, 2004) Obr. 9 Hlasová protéza Provox HEDBERG, T. The Provox System, Catalog Hörby, Sweden: Atos Medical AB,

16 Obr. 10 Tvoení hlasu pomocí hlasové protézy THOMAS, J. E., KEITH, R. L. The Speech and Swallowing Guidebook for People with Cancer of the Larynx or Tongue. 4. edition. New York: Thieme Medical Publishers,

17 Obr. 11 Tracheostomická chlope THOMAS, J. E., KEITH, R. L. The Speech and Swallowing Guidebook for People with Cancer of the Larynx or Tongue. 4. edition. New York: Thieme Medical Publishers,

18 Obr. 12 Tvoení hlasu pomocí tracheostomické chlopn THOMAS, J. E., KEITH, R. L. The Speech and Swallowing Guidebook for People with Cancer of the Larynx or Tongue. 4. edition. New York: Thieme Medical Publishers,

19 Obr. 13 Tvoení hlasu pomocí hlasové protézy s chlopní HEDBERG, T. The Provox System, Catalog Hörby, Sweden: Atos Medical AB,

20 c) Použití elektrolaryngu (obr. 14) Pacientm, kteí se nemohou nauit jícnový hlas, je možné pomoci pístrojem elektrolaryngem. Pístroj vede zvuk pes stnu krní do hltanu - hypofaryngu. Pacient si elektrolarynx pikládá zevn na krk. Musí se nauit zacházet s pístrojem, správn ho pikládat na zevní krní stnu, spouštt pi ei a frázovat vty, aby e byla srozumitelná. Je teba také mnit i základní frekvenci a tak pizpsobit melodii mluvního projevu. Hlas je neosobní monotónní elektronický. Elektrolarynx v eské republice vyrábí firma Žemlika (obr. 15) a je dodáván jako souprava obsahující nabíje s automatickou regulací nabíjecího naptí a dva kusy akumulátor. Elektolarynx a jeho píslušenství je hrazen ze zdravotního pojištní. K dispozici jsou také výrobky americké firmy Bivona a jiné. Obr. 15 ELEKTROLARYNX Elektrolarynx Z-01 [online] [cit ] Dostupné z: 20

21 Obr. 14 Tvoení hlasu pomocí elektrolaryngu HEDBERG, T. The Provox System, Catalog Hörby, Sweden: Atos Medical AB,

22 ŠEST TIP PRO LEPŠÍ KOMUNIKACI 1. Než zanete s nkým hovoit, upozornte ho, oslovte ho jménem nebo udlejte nco, aby se na vás podíval. 2. Mluvte s druhým lovkem tváí v tvá. 3. Než zanete mluvit, eliminujte hluk v prostedí, abyste nemusel svoje sdlení opakovat. Jestliže to není možné, najdte si ke komunikaci tišší místo. 4. eknte své sdlení pímo naslouchajícímu. Vy urujete, emu bude rozumt a co mu eknete. 5. Když mluvíte nebo koníte konverzaci s jinou osobou, dejte další osob signál k zaátku rozhovoru. 6. Bu te trplivý k naslouchajícím. Bu te trplivý sám k sob. Lidem, kteí se v dsledku tžkého zdravotního postižení nemohou dorozumívat mluvenou eí, mže pomoci specializované Centrum pro augmentativní a alternativní komunikaci CAAK v Praze (caak@braillnet.cz). 22

23 4. REHABILITANÍ CVIENÍ 4.1 NÁCVIK DRŽENÍ TLA A CVIENÍ HORNÍ ÁSTI TLA PO LÉENÍ NÁDOR HLAVY A KRKU Chirurgický výkon, radianí terapie a chemoterapie ovlivuje nervy a svaly krku, ramen, hrudníku a rukou. Je ovlivnna jejich poloha, pohyblivost a stabilita. Vaše rameno/a mohou poklesnout a mžete mít tendenci pohybovat hlavou a trupem najednou než jen pirozeným pohybem hlavou. Zeptejte se fyzioterapeuta, která navržená cviení a aktivity jsou pro vás vhodné. NÁVRHY NA DRŽENÍ TLA A DALŠÍ AKTIVITY Správný postoj znamená držení ramen dozadu, jejich uvolnní a mírné zastrení brady. Správný postoj je prevencí oslabených hrudních sval, mimoádného naptí a minimalizací nepohodlí. To zvyšuje uvdomní si polohy ramen. Postavte se elem k velkému zrcadlu, dívejte se na sebe a srovnejte ramena dozadu. Pokuste se potom zavít oi a udržet tuto pozici. Otevete oi a zkontrolujte polohu. Vyvarujte se sezení a stoje v nepohodlí. Správná pozice je prevencí únavy sval. Když sedíte na židli nebo v kesle, se te rovn. Jestliže to není možné, podepete si záda podložkou nebo polštáem. Obas si bhem dne na krátkou chvilku lehnte. Až se budete cítit lépe, budete potebovat mén asu na odpoinek. Když spíte, ležte na zádech. Zkuste si dát malý polštá pod páte mezi rameny a druhý pod krk. Spaní na boku vás mže namáhat. Jestliže musíte spát na boku, ležte na mén poškozené stran. Nezaklánjte hlavu, když se díváte nahoru do stropu. Pi pití ze sklenice použijte radji brko než byste zaklánli hlavu. Každodenní rutina vám mže pomoci znovu získat stabilitu. Myslete na pohyby pi esání vlas, utírání po koupeli, vaení, skládání prádla, vysávání, ízení a zahradniení. Nezapomete dlat vše pirozen a zvyšovat aktivitu pozvolna krok za krokem. Výše uvedené omezující aktivity a následující cviení mžete perušit, jestliže se vaše pohyby a stabilita stanou normální. Následující cviení jsou navržena k rychlé rekonvalescenci po léení rakoviny hlavy a krku. Fyzioterapeut vám ukáže každé cviení. Fyzioterapeut vám navrhne druh cviení, jeho frekvenci a poet opakování. Jestliže budete mít njaké otázky, až pijdete dom, zavolejte fyzioterapeutovi nebo lékai. Provádjte navržená cviení jen ve znázornné poloze. 23

24 Vyhnte se rychlým a trhavým pohybm. Držte hlavu po celou dobu cviení v jedné linii s krkem a rameny. Narovnejte a držte vzpímen krk a hlavu. Lehce zastrte bradu a držte uvolnn ramena. Tato pozice je prevencí napnutí a tahu ochablých hrudních sval a sval krku a ramen. Po tetím, pátém a desátém opakování se dlouze a zhluboka nadýchnte tak, jak je napsáno dále. Dechové cviení mžete provádt vsed nebo ve stoji. Jestliže máte tracheostomii, mli byste dýchat zhluboka. Hluboké dýchání vám pomže snížit keovité stažení sval. Necvite, jestliže se cítíte v nepohod. CVIENÍ KRKU Lehnte si na rovnou podložku. Mjte pokrená kolena a nohy rovn. Lehnte si na bok, obliej rovn dopedu. Hlavu položte na ohnutou paži. Bradou se snažte dotknout hrudníku. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. (obr. 15) Obr

25 Lehnte si na záda, dívejte se na strop a otáejte hlavou doprava a doleva. Pohybujte hlavou tak, jak je to možné. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. (obr. 16) Obr. 16 Ležte na zádech. Držte ramena dol a v klidu pohybujte hlavou po podložce ze strany na stranu, levé ucho k levému rameni, pravé ucho k pravému rameni. Opakujte pohyb. Cvite.. denn. (obr. 17) Obr

26 CVIENÍ RAMEN Ležte na zádech. Ruce by mly zstat podél tla a hlava rovn uprosted mezi rameny. Držte bradu lehce zastrenou. Pohybujte pomalu rameny nahoru. Vydržte v této pozici, poítejte do.. Vyvarujte se bolesti. Pi pomalém výdechu uvolujte svaly na krku a horní ásti zad. Pak se vrate se do základní polohy. Odpoívejte mezi opakováním. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. (obr. 18) Obr. 18 Ležte na zádech s horními konetinami podél tla. Pozvolna zvednte ruce nahoru ke stropu a položte za hlavu na podložku. Vrate ruce zpt do výchozí polohy. Držte lokty napjaté po celou dobu pohybu. Pomožte si druhou rukou, jestliže je to nutné. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. (obr. 19) Obr

27 Ležte na zádech s horními konetinami podél tla. Upažte paže do strany a pokraujte po podložce do vzpažení. Vrate ruce zpt do výchozí polohy. Držte lokty napjaté po celou dobu pohybu. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. (obr. 20) Obr. 20 Ležte na zádech s horními konetinami ohnutými do pravého úhlu. Pomalu položte pedloktí dlaní na podložku vedle pasu. Držte lokty a ramena na podložce. Vrate pedloktí do výchozí pozice. Pomalu položte pedloktí obrácen hbetem ruky k podložce. Vrate pedloktí do výchozí pozice. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. (obr. 21) Obr

28 Ležte na zádech s horními konetinami vzpaženými nad hlavou, prsty smují ke stropu. Vytáhnte ruce ke stropu, jak jen to je možné. Uvolnte ramena, záda zstávají na podložce. Lokty jsou po celou dobu pohybu napnuté. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. (obr. 22) Obr. 22 PROTAŽENÍ HRUDNÍCH SVAL Ležte na zádech s pokrenými koleny. Vložte srolovaný runík mezi lopatky. Spojte ruce za hlavou. Lokty tlate k podložce. Držte., pak uvolnte. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. (obr. 23) Obr. 23 Postavte se obliejem do rohu místnosti. Opete se prsty rukou o stny místnosti. Ruce opete v úrovni ramen. Rozpažte na šíi ramen. Ohnuté lokty táhnte dozadu. Pomalu penášejte váhu 28

29 tla dopedu, hrudník se pibližuje do rohu. Držte., pak uvolnte. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. (obr. 24) Obr. 24 CVIENÍ KRKU S PODPOROU STNY Se te v kesle s openými zády a paže podepené podrukami a opakujte cviení na obr. 15, 16, 17 a 21. Hlavu mjte vždy openou o opradlo kesla. Cviení mžete také provádt ve stoje se zády a hlavou openými o stnu. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. CVIENÍ RAMEN A PAŽÍ Se te v kesle s openými zády nebo stjte openi o stnu. Opakujte cviení na obr. 18, 19 a 20. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. 29

30 CVIENÍ LOPATEK Se te nebo stjte s pažemi podél tla. Stisknte pevn pomocí ramen lopatky k sob tak, jak je to možné. Držte.vtein, pak uvolnte. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. (obr. 25) Obr. 25 CVIENÍ PAŽÍ Položte ruku za krk na opanou stranu. Pohybujte paží dol na záda. Držte hlavu, krk a ramena tak, jak bylo popsáno díve. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. (obr. 26) Obr

31 Položte ruku za záda v úrovni pasu. Pohybujte paží smrem nahoru. Opakujte pohyb.. Cvite.. denn. (obr. 27) Obr BRÁNINÍ DÝCHÁNÍ A DÝCHÁNÍ PES SEŠPULENÉ RTY Dechová cviení rozvíjí, zlepšují a zklidují dýchání. Když budete dýchat podle instrukcí, cviení mohou úinn zlepšit funkci plic. Trénink je nutný pedevším tehdy, jestliže chcete dýchat snadno bez velkého úsilí. Brániní dýchání mžete nacviovat, když ležíte, sedíte nebo stojíte. Lehnte si na záda, hlavu si nepatrn podložte polštáem. Jednu ruku si položte na bicho a druhou na hrudník. Nadechnte se nosem nebo pes tracheostomii, naplte a zvtšete bicho vzduchem. Nepohybujte horní ástí hrudníku. (obr. 28) Nyní vydechnte skrz ústa nebo tracheostomii. Jak vydechnete, stáhnou se bišní svaly a vytlaí vzduch z plic. Nesnažte se vydechovat silou. Provádjte cviení dvakrát až tikrát, tak jak dlouhou dobu vydechujete, stejn nadechujte. Nacviujte tak dlouho, až bude vaše dýchání klidné bez velkého úsilí. Jestliže nemáte tracheostomii, používejte pi výdechu sešpulené nebo našpulené rty. (obr. 29) To zpsobuje mírný odpor vydechovanému vzduchu. Pozorujte pohyby bicha pi nádechu a pi výdechu. Sešpulené rty pi dýchání používejte pi krátkém dechu. Cviení mžete provádt, když stojíte, procházíte se nebo jdete do schod. 31

32 Obr. 28 Obr CVIENÍ RT, JAZYKA A ELISTI Cviení rt, jazyka a elisti mže pomoci zdokonalit e a problémy pi polykání, které nastávají po chirurgickém zákroku, radianí terapii, chemoterapii nebo kombinaci léebných metod u rakoviny hrtanu. Jestliže jste po parciální laryngektomii, cviení zbylé ásti laryngu mže hlasovou tvorbu zdokonalit. Cviení ei a polykání je zamené na adu pohyb. Zamuje se na pohyb rt, jazyka a elisti v extrémní poloze a držení této polohy nenásiln v tahu krátký as a nkdy posílení sval ped uvolnním. Praktické ústní pozice a pohyby pro konkrétní eový zvuk, napíklad zvuky T a K a pehánní a zmrznutí jsou rzné kroky polykacího procesu, které mohou vést ve výsledku ke zdokonalení ei a polykání. Vedle soustední vaší pozornosti na polohy, pohyby a procesy pi ei a polykání, astá cviení mohou zvyšovat pesnost a rytmus ei. Cviení obvykle zaíná tehdy, když se cítíte po chirurgickém zákroku dostaten dobe. Cviení mže zaít bu bhem léení, nebo asto zaíná ped nebo brzy po prodlaném zákroku nebo po radianí terapii a chemoterapii. Každý lovk je jiný, proto bude foniatr pravdpodobn konzultovat svoje rozhodnutí s vaším lékaem. Foniatr vám pedepíše cviení a bude vám pedvádt, jak ho máte provádt. Provádjte cviení elem k zrcadlu, které vám mže pomoci korigovat vaše praktické pohyby. Délka a frekvence cviení je rzná. Viditelný výsledek se projeví, jestliže cviíte desetkrát denn po pti až deseti minutách. Základním pravidlem je, že cviení zaíná pomalu a nenásiln pes dýchání a postupn narstá poet opakování a délka asu. Snažte se o plynulé pohyby. 32

33 Používejte zrcadlo, když chcete vidt, jakým zpsobem se uritá ást pohybuje. Použijte baterku, když chcete vidt pohyb uvnit úst. Jako u každého cviebního programu, doporuujeme cviení opakovat. Snažte se cviit krátce. Mžete cítit únavu nebo nepatrnou bolestivost sval. To mžete oekávat, avšak staré písloví bez práce nejsou koláe zde neplatí. Jestliže ástený pohyb zpsobuje bolest, nemžete pokraovat tak usilovn, perušte cviení a prodiskutujte to se svým foniatrem nebo lékaem. Dležité sdlení: Urit prodiskutujte vaší individuální situaci s foniatrem a lékaem než se pustíte do cviebního programu. Rozsah pohybu cviení je uren pro specifické svalové skupiny a jejich funkci. Cviení mže pomoci nkterým lidem, ale ne každému, kdo podstoupí léení pro karcinom krku. Cviení si ukážeme na píkladech. Nejsou nijak speciální nebo zázrané. Váš foniatr vám pomže analyzovat vaši situaci, která nastala a urí rozsah pohyb na základ vašich konkrétních pomr. Položte si otázku: Jakou ást úst nebo krku potebuji zlepšit, abych mohl lépe mluvit a polykat? Cviení rt, jazyka, elisti a zbylého hrtanu popisují následující stránky. Ilustrace jsou doprovázeny tištnými popisy. Poadí nebo postup, jak budete cviky provádt není dležitý, pesto je snadnjší sledovat pohyb, frekvenci než se to stane bžným obvyklým postupem. To by mlo být pro Vás vyhovující, než si osvojíte vlastní alternativy. I kdybyste nebyli schopní provádt popsané a nakreslené cviky zcela pesn, provádjte je. Myslete na to, jak by pohyb ml vypadat, myslete pozitivn. Jedno konené doporuení: Jestliže nemžete vytvoit pesný zvuk nap. K nebo S, zeptejte se foniatra na jeho návrh, jak zvuk vyslovit nebo jak vytvoit podobný. CVIENÍ RT Získání adekvátního sevení rt je základem pro tvorbu uritých hlásek jako P, B a M. Rty hrají dležitou roli pi polykání. Cviení mže zabránit vytékání slin, jídla a tekutin pi žvýkání v ústech. Jestliže nemžete docílit pozice a pohybu zobrazeného na obrázku, pedstavte si ho a pak prakticky prove te. 33

34 Stisknte rty k sob a držte spojené jak je to možné. Držte tuto pozici nkolik vtein. Cviení nkolikrát zopakujte. (obr. 30) Obr. 30 Stisknte zuby dolní a horní elisti, roztáhnte rty jak je to jen možné a ukažte zuby ve velkém širokém úsmvu. Budete cítit, jak jsou vaše rty napnuté. Variantou tohoto cviení je nepatrný posun dolní elisti smrem dol. (obr. 31) Obr. 31 Piložte rty k sob, tlate je dopedu a našpulte je. Držte tuto pozici nkolik vtein. Pak našpulené rty nasmrujte smrem doleva nakonec doprava. Cviení nkolikrát zopakujte. (obr. 32) 34

35 Obr. 32 Držte rty u sebe, pak vytvote pevný kroužek jako byste chtli íci slabiku OH. Držte tuto pozici nkolik vtein, pak nasmrujte zakulacené rty doleva a pak doprava. Cviení nkolikrát zopakujte. (obr. 33) Obr

36 CVIENÍ JAZYKA Jazyk má rozhodující úlohu pi tvorb ei, píprav a pohybu jídla a tekutin v ústech ped polykáním. Radianí terapie a chemoterapie má vliv na velikost, sílu a pohyb jazyka a také na e. Použití zrcadla pi cviení vám pomže vidt váš jazyk pi pohybu. Vypláznte jazyk z úst jak je to jen možné a vydržte nkolik vtein. Pak ho zastrte zpt. Celé cviení opakujte. (obr. 34) Obr. 34 Vypláznte jazyk z úst jak je to jen možné, zvednte špiku jazyka nejprve k Vašemu nosu a pak k brad. Cviení opakujte. (obr. 35) Obr

37 Strte jazyk vpravo do tváe jak je to jen možné a zatepejte jím, stejné pohyby prove te vpravo. Cviení opakujte. Variantou tohoto cviení je použití tlaku na vyboulenou ást tváe pomocí prst vlevo a pak vpravo. (obr. 36) Obr. 36 Mjte ústa uzavená nebo lehce otevená, špiku jazyka opete o patro úst a pomalu klouzejte po pate dopedu a dozadu. (obr. 37) Obr

38 Pokud jazyk vzdoruje, mžeme provádt podobné cviení pomocí ústní lopatky, kdy tlaíme jazyk k jedné a k druhé stran nebo smrem dol. (obr. 38, 39) Obr. 38 Obr. 39 CVIENÍ DOLNÍ ELISTI Pohyb dolní elisti je dležitý pi žvýkání jídla, tvorb hlásek ei a jejich výslovnosti. Nkdy se mže po chirurgickém zákroku, po radianí terapii a chemoterapii stát, že jde elist jen ztžka otevít. Toto cviení a jeho varianty Vám pomohou její pohyblivost udržet a zvýšit rozsah pohyb. Necvite, jestliže dojde k bolesti dolní elisti. Maximáln otevete ústa. Jestliže se objeví bolest, otevete je jen tolik, aby Vám to bylo píjemné. Držte otevená ústa nkolik vtein, pak je zavete a uvolnte. (obr. 40) obr

39 Pomocí devné ústní lopatky otevete ústa. Jestliže to není možné, mžete zaít tím, že ústní lopatku vsunete mezi zuby uprosted nebo dv lopatky v koutcích úst souasn. Pi použití vtší lopatky je možné otevít ústa více. Držte ústa otevená nkolik vtein a pak je zavete a uvolnte. (obr. 41) Obr. 41 K nácviku žvýkání mžete použít gumový katétr. Nejvhodnjší je jemný masivní katétr, abyste si neporanili zuby nebo ústa. Držte jeden konec katétru v ruce a druhý mírn žvýkejte. Vyhnte se pokusu ukousnout ást katétru. Žvýkejte nkolik vtein. Co nejvíce vystrte elist dopedu a držte nkolik vtein. Odpoívejte mezi opakováním. Vystrte elist dopedu a pomalu jí pohybujte vpravo a vlevo. Vystrte elist dopedu a provádjte kroužení zleva doprava a obrácen. 39

40 CVIENÍ URENÉ PRO PACIENTY PO PARCIÁLNÍ LARYNGEKTOMII V hrtanu se tvoí hlas, hrtan chrání dýchací cesty ped jídlem a tekutinami bhem polykání. Jestliže jste po radianí terapii nebo chemoterapii pro nádorové onemocnní hrtanu nebo po parciální laryngektomii ást hrtanu je odstranna a ást zachována, Váš hlas mže být dýchaviný, drsn znjící, monotónní a snadno unavitelný. Po chirurgickém zákroku mže nastat problém s polykáním, zvlášt tekutin, protože jsou nedostaten uzaveny dýchací cesty. To mže zpsobit kašel, aspiraci, onemocnní dýchacího ústrojí, úzkost a strach. Úelem cviení po parciální laryngektomii, radianí terapii a chemoterapii je docílení lepší kvality hlasu a zdokonalení schopnosti polykání. Ped zaátkem cviení je obzvláš dležité konzultovat s foniatrem, jaká cviení jsou pro Vás nejvhodnjší a jak je nejlépe provádt. Foniatr také musí urit nejvhodnjší dobu v prbhu léení. Vyslovte nahlas a dlouze samohlásku A. Prospšné bude, když to bude energicky, táhle a vyrovnan. Klouzání nahoru a dol po muzikální stupnici dosáhnete nejvyšší a nejdelší hlasovou funkci tón. Možná tím podpoíte vtší výšku a rozsah vašeho hlasu a lepší kvalitu zvuku než mají jiní. Cviení mže zvýšit pohyb sval zvednutím zbylé ásti laryngu a zlepšení jeho uzavení bhem polykání. Když budete zlehka a pomalu provádt cviení bez nadmrné námahy a naptí, myslete na pohyby hrtanu nahoru a dol a také na to, jaké množství rozdílných tón mžete vytvoit. Nemyslete na to jako na zpv nebo budete zklamaný svým hlasem. Mjte radost z toho, jak vám to jde. Také zpv mže být dobrým cviením hlasu po odstranní ásti hrtanu. (Thomas, Keith, 2005) 40

41 5. POUŽITÁ LITERATURA 1. Elektrolarynx Z-01 [online] [cit ] Dostupné z: 2. HEDBERG, T. The Provox System, Catalog Hörby, Sweden: Atos Medical AB, HYBÁŠEK, H.; VOKURKA, I. Otorinolaryngologie. Praha: Karolinum, ISBN CHROBOK, V.a kol. Tracheostomie a koniotomie, techniky, komplikace a ošetovatelská pée. Praha: Maxdorf, ISBN KRMOVÁ, M. Fonetika. Mluvní orgány a jejich funkce 6. LUKÁŠ, J. a kol. Tracheostomie v intenzivní péi. Praha: Grada, Avicenum, ISBN NOVÁK, A. Foniatrie a pedaudiologie II. Poruchy hlasu u dtí a dosplých základy anatomie a fyziologie hlasu, diagnostika, léba, reedukace a rehabilitace poruch hlasu. 2. peprac. vyd. Praha:UNITISK SLAVÍEK, A. Rehabilitace hlasu po totální laryngektomii. Praha: SANQUIS, 2004,. 32, s isnn THOMAS, J. E., KEITH, R. L. The Speech and Swallowing Guidebook for People with Cancer of the Larynx or Tongue. 4. edition. New York: Thieme Medical Publishers,