Systém úhrad zdravotní péče v roce 2018 a jeho výhledy?!

Transkript

1 Systém úhrad zdravotní péče v roce 2018 a jeho výhledy?! PharmDr. Michal Krejsta, MBA Generální ředitel OMEGA Pharma ČR&SR Předseda představenstva ČAFF Výkonný tajemník AVEL SR ZDROJ NA VYŹÁDÁNÍ: ÚV 2015, 2016, 2017, 2018, MZ ČR, ÚZIS, SÚKL, UZS, ČLK, MF ČR, ČTK, ČSÚ, iheta, SZP ČR, VZP ČR, COGVIO, SÚKL DIS-13, SÚKL SCAU

2 Finanční bilance roku 2018 a cíle úhradové vyhlášky Rozdělení nákladů nemocnice vs. ambulance Ostatní změny v úhradové vyhlášce 2018 Náklady na centrové léky Finanční stabilita a výhledy systému

3 Predikce vývoje příjmů systému v roce 2018 Výběr pojistného +15 mld. Kč vs (+5,3 %): 3,5 mld. Kč (23%) navýšení za státní pojištěnce, 11,5 mld. Kč (77%) navýšení za zaměstnance, OSVČ a OBZP. Listopadová predikce: růst příjmů až +20 mld. Kč Růst nákladů na péči +16,4 mld. Kč vs (růst o 6 %) Přebytek systému z 2017 ve výši +3 mld. Kč (v deficitu pouze OZP) Bilance roku 2018 (údaje v mil. Kč) Celkem Příjmy v roce 2018 po přerozdělení Disponibilní zdroje roku Výdaje na zdravotní služby roku SALDO roku Zůstatek na ZF k Zůstatek na ZF k Saldo/příjmy ,01 %

4 Plánované nárůsty úhrad po segmentech Segment/opatření Nárůst úhrad Nárůst úhrad dle ZPP Ambulantní péče 2,6 mld. Kč 2,8 mld. Kč (15%) Nemocnice (akutní + 9,3 mld. Kč (z toho 1,2 mld. 10,5 mld. Kč (57%) ambulance) na směnnost) Následná péče 1,7 mld. Kč (z toho 450 mil. 1,7 mld. Kč (9%) na směnnost) Centrové léky 1,4 mld. Kč 1,2 mld. Kč (7%) Limit na doplatky na léky 450 mil. Kč N.A. Léky a zdravotnické prostředky 550 mil. Kč (z toho 120 mil. na léky) 1,2 mld. Kč (včetně limitu na doplatky na léky) (7%) Bonifikace e-recept 170 mil. Kč N.A. Ostatní (záchranky, 230 mil. Kč 0,9 mld. Kč (5%) doprava, očkování, ) Celkem 16,4 mld. Kč 18,2 mld. Kč Segment/opatření Nárůst úhrad Ambulantní péče 1,2 mld. (demografie) Nemocnice (akutní + ambulance) 0 Následná péče 0,5 mld. Centrové léky 1,1 mld. Limit na doplatky na léky 0 Léky a zdravotnické prostředky 0,5 mld. Bonifikace e-recept Ostatní (záchranky, doprava, očkování, ) 0,2 mld. Celkem 3,5 mld. (19%)

5 Saldo systému v.z.p Konsolidované saldo očekávaná skutečnost v tis. Kč (+915%) (+1%) 2018 predikce MZ (-37%)

6 Cíle úhradové vyhlášky 88/12?! 88 % 88% růstu nákladů odpovídá 14,4 mld. Kč na povinné výdaje, včetně nárůstu unikátů a přirozeného růstu léků a zdrav. prostředků 12% odpovídá 2 mld. Kč na rozdělení MZ dle potřeb (cca 50 % z toho tvoří sbližování sazeb) 12% Jedná se o rozdělení růstu nákladů, nikoli o celkové náklady (jinak by mandatorních bylo 99%) Přesun péče do ambulancí znamená převážně růst počtu unikátních pojištěnců

7 Cíle úhradové vyhlášky?! Vládní priority Růst platů a mezd v nemocnicích Příplatek na směnnost sester Zohlednění legislativních změn Amalgám E-recept Doplatky na léky + Přirozený růst segmentů péče Demografie Přesun péče do ambulancí Rozvoj moderní péče (centrové léky) Priority z hlediska MZ, pojišťoven, poskytovatelů Povinné výdaje (88%) Ostatní výdaje (12%)

8 Dohody z dohodovacího řízení Dohody bylo dosaženo v následujících segmentech: Ambulantní gynekologové Ambulantní stomatologové Zobrazovací metody parciální dohody

9 Rozdělení nákladů nemocnice vs. ambulance 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Podíl zdravotních nákladů na in-patient care 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Podíl zdravotních nákladů na out-patient care Zdroj: OECD statistics 2015, 2017

10 Rozdělení nákladů nemocnice vs. ambulance 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Podíl zdravotních nákladů na in-patient care 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Podíl zdravotních nákladů na out-patient care Zdroj: OECD statistics 2015, 2017

11 Rozdělení nákladů nemocnice vs. ambulance 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Podíl zdravotních nákladů na in-patient care 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Podíl zdravotních nákladů na out-patient care Zdroj: OECD statistics 2015, 2017

12 5 hlavních částí úhrady nemocnic v roce 2018

13 Akutní lůžková péče novinky?! Cíl: Zajistit dostatečný nárůst úhrad pro kompenzaci vyšších osobních nákladů z důvodu růstu platů a mezd! Významná negativní korelace (-45%) mezi podílem osobních nákladů (ON) a IZS => nutný různý růst úhrad díky různým podílům ON mezi poskytovateli Růst úhrad tak navázán na IZS pomocí fce arcus-tangens (růst od +14,9% při minimální IZS ,-Kč a kolem +11,2% při IZS nad ,-Kč) Výsledek: růst na platy zajištěn, sblížení sazeb, snížení segmentace o balíčky, kontinuita pouze technickou úpravou.

14 Akutní lůžková péče novinky?! Cíl: Zajistit dostatečný nárůst úhrad pro kompenzaci vyšších osobních nákladů z důvodu růstu platů a mezd! Významná negativní korelace (-45%) mezi podílem osobních nákladů (ON) a IZS => nutný různý růst úhrad díky různým podílům ON mezi poskytovateli Růst úhrad tak navázán na IZS pomocí fce arcus-tangens (růst od +14,9% při minimální IZS ,-Kč a kolem +11,2% při IZS nad ,-Kč) Výsledek: růst na platy zajištěn, sblížení sazeb, snížení segmentace o balíčky, kontinuita pouze technickou úpravou.

15 Akutní lůžková péče změny?! Úhrada formou případového paušálu Paušál podmíněný produkcí měřenou DRG paušál poměrně snížen při nedosažení produkce 95 % roku 2016 Růst paušálu závislý na individuální základní sazbě Průměrný růst 13,4 % proti roku 2016 Růst mezi 11,2 % až 14,9 % (čím nižší IZS, tím vyšší růst úhrady) Nízká IZS koreluje s vyšším podílem osobních nákladů Sbližování sazeb minimální IZS Kč (z Kč) Pro definovaná specializovaná centra minimální IZS Kč (Onko+Kardio+Cerebro) resp Kč (Onco+Trauma+Cerebro/Ikt) Zajištěno funkcí arcus-tangens

16 Růst úhrad dle IZS a minimální IZS HIV, novorozenci, porody

17 Histogram růstu úhrady 2018/2016 dle IZS = 6% růst 2018/2017 VZP VoZP ČPZP OZP ZPŠ ZPMV RBP IZS Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč

18 Akutní lůžková péče - změny A/ Úhrada formou případového paušálu Poskytovateli bude hrazena nadprodukce od 104 % casemixu roku 2016 a tato produkce bude poměrně snížena, pokud poskytovatel nedosáhne požadovaného navýšení počtu globálních unikátních pojištěnců (min. 50% růst GUP vs. růst CM) proti rehospitalizaci a upcodingu Zajištěno funkcí arcus-tangens Zachována sankce za výrazný nárůst překladů

19 Akutní lůžková péče - změny A/ Úhrada formou případového paušálu Poskytovateli bude hrazena nadprodukce od 104 % casemixu roku 2016 a tato produkce bude poměrně snížena, pokud poskytovatel nedosáhne požadovaného navýšení počtu globálních unikátních pojištěnců (min. 50% růst GUP vs. růst CM) proti rehospitalizaci a upcodingu Zajištěno funkcí arcus-tangens Zachována sankce za výrazný nárůst překladů

20 Akutní lůžková péče - změny B/ Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady Zrušeny povinné balíčky, zůstává možnost nasmlouvat péči se ZP balíčkově Ostatní nepovinné balíčky zůstávají nezměněny C/ Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu Porody, HIV, novorozenci hrazeno dle DRG, růst zajištěn opět funkcí arcus-tangens. Těžké transplantace (srdce, plíce, játra) hrazeno dle DRG s jednotnou základní sazbou ve výši Kč. Příplatek za směnnost sester - od navýšení příplatku o Kč V roce 2017 kryto prostřednictvím dotačního programu, který rozdělují jednotlivé kraje nebo přímo z rozpočtu MZ u přímo řízených organizací Pro rok 2018 v akutní i následné péči zajištěno pomocí úhrady za OD (rozdílné navýšení pro typy OD) U zvláštní ambulantní péče řešeno navýšením bonifikačních výkonů za práci zdravotní sestry v noci a v době pracovního volna

21 Akutní lůžková péče - změny D/ Nemocniční ambulance 1) Paušál 112,4 % roku 2016 (106% roku 2017) při splnění 100 % uhrazené produkce 2) Rozdělení ambulancí na komplement a ostatní pouze pokud je to pro nemocnici výhodné = snížení segmentace 3) Možnost přelévání produkce z akutní lůžkové péče do ambulancí (mimo komplement) a možnost úhrady nadprodukce v pásmu od 104 % do 114 % hrazena ze 75 % Bonifikační výkon pro urgentní příjem hrazen nad rámec limitu

22 Ostatní změny v úhradové vyhlášce 2018?! Následná péče a zvláštní lůžková péče 7 % růst paušální sazby za den hospitalizace oproti roku 2017 Paušální sazba v roce 2018 musí být vyšší než stanovené minimum a zároveň musí být nižší než stanovené maximum Stanovena hodnota bodu NIP, DIOP a NVP na 1,06 Kč Zvláštní ambulantní péče Respektujeme rozhodnutí Ústavního soudu pobytová zařízení sociálních služeb nejsou uvedena Navýšení hodnoty bodu z 1,02 Kč na 1,05 Kč, stanovení nepodkročitelné hodnoty bodu Index navýšení 1,34 Malý počet pojištěnců (30) bude hrazen výkonově bez limitace

23 Náklady v Kč na jednoho pojištěnce Ambulantní náklady na 1 pojištěnce VZP vs. SZP?! VZP VoZP ČPZP OZP ZPŠ ZPMV RBP VZP VoZP ČPZP OZP ZPŠ ZPMV RBP Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč

24 Ostatní změny v úhradové vyhlášce 2018?! Praktičtí lékaři pro dospělé - zvýšena kapitační sazba o 1 Kč v případě akreditace pro vzdělávání učence, zvýšena HB za péči o diabetika a za výkony prevence PLDD Lázně pro děti - navýšení 6 % proti roku 2017 Zdravotnická záchranná služba - navýšení HB u zdr. výkonů o 2 haléře Zdravotnická dopravní služba - navýšení HB z 0,81 na 0,85, respektive z 0,96 na 1,2 Kč v nepřetržitém provozu Fyzioterapie polytraumata, CMP (I69) a dětská mozková obrna (G80) bez limitu Ambulantní specialisté - růst 1,8 % oproti roku 2016, psychiatrická péče hrazena výkonově bez limitu, navýšení HB pro kolorektální screening Zdravotní sestry - péče o pacienta v terminálním stavu bez limitu (+3% vs. 2016)

25 Náklady na centrové léky

26 Náklady na centrové léky

27 Náklady na centrové léky

28 Náklady na centrové léky

29 Náklady na centrové léky

30 Náklady na centrové léky Pozitivní Volume Game u Biosimilars?!

31 Náklady na centrové léky

32 Náklady na centrové léky Mezi roky byl nárůst nákladů na S léky u VZP +81% (5,0-9,2) a u SZP +833% (0,6-5,8) Realita v roce 2015 přesáhla o 1 mld Kč odhad a v roce 2016 o 1,5 mld Kč Podíl S-léků na výdajích ZP bude v 2017 cca 6-7%

33 Růst centrových léků reflektující změny cen, prevalenci a incidenci, inovaci i biosimilars?! v tis. Kč ZPP 2018 odhad centrové léky léky na recept zdravotnické prostředky

34 Úhrada centrových léků 2017 vs Referenčním obdobím 2015 (mimo hepatitidu) vs. rok 2016 HIV / AIDS, Synagis stále výkonová úhrada do max Ostatní léky vysoký nárůst s širokým rozpětím navýšení úhrady (1,1 1,6x 2015) vs. pokles úhrady (0,95-1,2x 2016) 8 skupin + 1 ostatní v roce 2017 vs. 14 skupin + 1 ostatní Maximální úhrada je stanovena na principu jednoho součtového budgetu na všechny centrové LP dohromady jak v 2017, tak v roce 2018 Předpokládaný nárůst nákladů o 10% vs vs. o 7% vs Hlavní otazníky a rizika 1/ Nejednoznačnost LP uplatnitelné ve více skupinách, s různým indexováním Překrývající se indikace, díky významovému mixu obor diagnóza 2/ Nepředvídatelnost v čase Neukončená reference 2017

35 Úhrada centrových léků 2017 vs Diagnostická skupina Referenčním obdobím 2015 (mimo hepatitidu) vs. rok 2016 HIV / AIDS, Synagis stále výkonová úhrada do max Ostatní léky vysoký nárůst s širokým rozpětím navýšení úhrady (1,1 1,6x 2015) vs. pokles úhrady (0,95-1,2x 2016) 8 skupin + 1 ostatní v roce 2017 vs. 14 skupin + 1 ostatní Maximální úhrada je stanovena na principu jednoho součtového budgetu na všechny centrové LP dohromady jak v 2017, tak v roce 2018 Předpokládaný nárůst nákladů o 10% vs vs. o 7% vs Hlavní otazníky a rizika 1/ Nejednoznačnost Index navýšení úhrady Dermatologie 1,10 Dýchací soustava 1,15 Endokrinologie 0,95 Hematoonkologie 1,16 Imunitní systém 1,00 Infekce 1,20 Metabolické vady 1,00 Neurologie 1,08 Oběhový systém 1,15 Oftalmologie 1,20 LP uplatnitelné ve více skupinách, s různým indexováním Onkologie solidní nádory 1,16 Překrývající se indikace, díky významovému mixu obor diagnóza Osteoporóza 1,00 Revmatologie 1,05 2/ Nepředvídatelnost v čase Trávicí soustava Neukončená reference ,10 Ostatní 1,12

36 Náklady na centrové léky Růst o 1,4 mld. vs (Ø růst je 14%)

37 Hospodářský růst!

38 Hospodářský růst!

39 Disponibilní zdroje vs. náklady od 2003 Saldo bylo vysoce ovlivněno stavem ekonomiky a regulacemi => při recesi či zpomalení hospodářského růstu se historie zopakuje?!

40 Disponibilní zdroje vs. náklady od 2003 Saldo bylo vysoce ovlivněno stavem ekonomiky a regulacemi => při recesi či zpomalení hospodářského růstu se historie zopakuje?!

41

42 Stabilita úhradového systému 2018 a dále Financování zdravotnictví je stále více závislé na veřejném zdravotním pojištění tedy nejvíce na odvodech pojistného za zaměstnance a platbě státu Obrovský tlak na růst úhrad a vysoké tempo jejich růstu neumožňuje zvyšovat zůstatky na účtech (rezervy) ZP, aby došlo k obnovení jejich hodnoty před krizí Hospodaření systému jen těžce udržitelné, protože sub-optimální úroveň rezerv činí systém zranitelný vůči jakémukoli vnějšímu negativnímu šoku (např. návrat recese či zpomalení hospodářského růstu) Vyhláška je stále velmi složitá a přibývá super drahých léků

43 Klíčové otazníky příjmové části?! Ekonomický cyklus a jeho vyčerpání Změna systému přerozdělení k zavedením dimenze PCG (specifické riziko pro některé ZP RBP, OZP)

44 ZMĚNA PARADIGMATU FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICTVÍ?! Platba za úkon Paušální platba kapitace, DRG, historické budgety Platba za výkon pay/fee-forservice P4P=pay/fee-forperformance/ outcome

45 Uzdravíme systém deregulací, přerozdělováním a sanováním namísto optimalizace, racionalizace a kontribuce?