PODPŮRNÁ PSYCHOTERAPIE A VÝVOJ SEBEPOJETÍ I SOCIÁLNÍCH VZTAHŮ U OSOB SE ZÍSKANOU PORUCHOU ŘEČOVÉ KOMUNIKACE

Transkript

1 PODPŮRNÁ PSYCHOTERAPIE A VÝVOJ SEBEPOJETÍ I SOCIÁLNÍCH VZTAHŮ U OSOB SE ZÍSKANOU PORUCHOU ŘEČOVÉ KOMUNIKACE. Karel Neubauer Klinická logopedie Česká Lípa Odborná komise Asociace klinických logopedů ČR

2 Neurogenní poruchy řečové komunikace (ŘK) a sluchu - Dysartrie, - Afázie, - Poruchy paměti a komunikace u syndromu demence - Psesbyacusiss u dospělých a stárnoucích osob. Dominantní oblastí pro terapeutickou pomoc takto postiženým osobám je individuální a skupinová logopedická intervence, prováděná klinickým logopedem, v oblasti hlasových a sluchových poruch je to i realizace péče foniatrem či ORL lékařem.

3 Diferenciální syndromy neurogenních poruch ŘK u dospělých a stárnoucích osob Řečové motorické funkce Dysartrie řečová dyspraxie Schopnost využití individuálního jazykového systému afázie Kognitivní poznávací a paměťové funkce parciální amnestické syndromy, syndrom demence. Osoby s poruchami sluchu - presbyacusiss, tinnitus

4 Komplexní diagnostický soubor x Zacílené screeningové soubory + a - přínosu

5 Diagnostika jazykových modalit a typů afázie x, - vnímání kvality vlastního života, sociálních vztahů, - schopnosti řešit životní situace,

6 Revised TOKEN TEST classical version - DeRenzi & Vignolo, 1962 revised short version - McNeil and Prescott 1978 (Preiss, 1996, Neubauer, 2007, 2014) 20 žetonů tokenů 5 základních barev 2 tvary obrazců 2 velikosti Žlutý čtverec (kruh) malý žlutý čtverec žluté obrazce

7 Revised TOKEN TEST diagnostické a screeningové parametry Reakce na verbální pokyny se zvyšující se náročností Rozumění gramatickým strukturám vět Rozsah a výkonnost krátkodobé verbální paměti a pozornosti - Rozlišení normy od snížené výkonnosti - Rozlišení dysartrie a afázie - Diferenciace motorické a percepční afázie - Agnózie barev či tvarů / jednotlivé tvary a barvy rozlišuji dobře

8

9 Neverbální test řešení praktických životních situací úsudek Zobrazení praktických životních situací a jejich řešení s užitím úsudku a zkušeností - není vázáno na verbální jazykový vstup a respektuje situaci osob se získanými poruchami komunikace. Forma testu s dvěma sadami fotografií umožňuje rychlé (15 min.) a efektivní provedení vyšetření s minimálním verbálním vstupem a vysokou validitou pro multikulturální a vícejazyčné provedení.

10 Screening test Identifikace a přiložení stejných obr.

11 .

12

13 ..

14

15 .

16

17

18 Group of elderly people with degenerative neurogenic disease 1. WOMAN - 86 age Vascular D 2. WOMAN - 90 age Alzheimer D 3. WOMAN - 91 age Alzheimer D 4. WOMAN - 74 age Alzheimer D 5. WOMAN - 83 age Vascular D 6. WOMAN - 78 age Alzheimer D 7. WOMAN - 89 age Alzheimer D 8. WOMAN - 84 age Alzheimer D 9. WOMAN - 91 age Parkinson D 10. WOMAN - 86 age Vascular D 11. WOMAN - 89 age Vascular D 12. WOMAN - 76 age Alzheimer D 13. WOMAN - 93 age Alzheimer D 14. WOMAN - 84 age Alzheimer D 15. WOMAN - 82 age Alzheimer D 16. WOMAN - 83 age Parkinson D 17. WOMAN - 93 age Alzheimer D 18. WOMAN - 77 age Alzheimer D 19. WOMAN - 70 age Vascular D 20. WOMAN - 83 age Vascular D MMSE BUTT test 4 - Intact BATT - 10 MMSE - over 27 TT - over Mild deficit BATT MMSE TT Midle deficit BATT MMSE TT Deep deficit BAT - pod 3 MMSE - below 12 TT below 25 0 Incomplete 1. WOMAN - 62 age 2. MAN - 65 age 3. MAN - 64 age 4. WOMAN - 45 age 5. WOMAN - 62 age 6. WOMAN - 64 age 7. WOMAN - 64 age 8. WOMAN - 65 age 9. WOMAN - 65 age 10. WOMAN - 64 age 11. WOMAN - 79 age 12. WOMAN - 96 age 13. WOMAN - 86 age 14. WOMAN - 77 age 15. MAN - 78 age 16. WOMAN - 70 age 17. WOMAN - 97 age 18. WOMAN - 87 age 19. MAN - 69 age 20. WOMAN - 86 age Akceptovatelné závěry: Control group of healthy elderly people TIME (year) Opakované studie souborů o statisticky významnějším rozsahu (40+40 / KS Neubauer s kol, 2013, 2014, 2015 BUTT test nevyžaduje adaptaci pro jiné jazykové prostředí, v našich podmínkách lze test užívat bez dalších úprav Zapojení tohoto typu zadání do diagnostiky osob s neurogenními poruchami ŘK jepřínosné - rehabilitace

19

20 Visual Analogue Self-Esteem Scale

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31 . Iniciály Rok narození pacienta Diagnóza Ž DK 1948 Brocova afázie Ž MV 1945 Brocova afázie P PV 1953 Wernickeho afázie P JJ 1964 Dysnomická afázie P PC 1950 Brocova afázie P MM 1951 Globální afázie P RM 1946 Wernickeho afázie P FT 1950 Wernickeho afázie Ž HC 1957 Brocova afázie P VV 1944 Wernickeho afázie P LT 1958 Wernickeho afázie Ž MŠ 1958 Brocova afázie P RŽ 1949 Globální afázie Ž NA 1942 Brocova afázie Ž MH 1958 KKP při afázii

32 . Pacient Diagnóza Token test BNVR VASES Ž DK Brocova af. 29,5 b. 10/10 44/50 Ž MV Brocova af. 20,5 b. 10/10 41/50 P PV Wernickeho af. nelze hodnotit 8/10 43/50 P JJ Dysnomická a. 13,5 b. nedokončen 9/10 50/50 P PC Brocova af. 12 b. - 10/10 40/50 nedokončen P MM Globální af. nelze hodnotit 5/10 29/50 P RM Wernickeho af. 5 b. - 9/10 40/50 nedokončen P FT Wernickeho af. nelze hodnotit 9/10 50/50 Ž HC Brocova af. 29,5 b. 10/10 45/50 P VV Wernickeho af. nelze hodnotit 8/10 48/50 P LT Wernickeho af. nelze hodnotit 7/10 47/50 Ž MŠ Brocova af. 25 b. 10/10 45/50 P RŽ Globální af. nelze hodnotit 9/10 32/50 Ž NA Brocova af. odmítnut 9/10 39/50 Ž MH KKP u af. nelze hodnotit 7/10 49/50

33 Rozumění verbální instrukci provedení - revid. Token Test: - TT dokončen pouze se 4 pacienty z 15 osob s afázií - 3 osoby pro neúspěšnost přerušen v průběhu s cílem snížení rizika frustrace z neúspěchu - 7 osob nelze hodnotit přerušení již během 1 sady - 1 osoba test odmítla od počátku - TT test dokončen pouze u osob s Brocovou afázií Výkon osob s fatickou poruchou v TT, reakce na verbální instrukci specifické obtížnosti, vysoce selektivní pro afázii senzorickou výkonnost

35 BNVR neverbální test s minimální instrukcí: řešení životních situací Dokončen všemi osobami, vždy na stabilní kvalitativní i kvantitativní úrovni řešení, bez patrné frustrace, kladně přijímán Z 9 testovaných mužů takto odpovědělo 6 se záměnou lopatky za hadřík - examinátorka přičítá genderovému hledisku Plného počtu bodů (10/10) dosáhly osoby s diagnostikovanou Brocovou afázií Nejnižší výsledek 5/10 bodů muž MM s globální afázií Osoby s poruchami fatických funkcí, u kterých není přidružený kognitivní deficit, nemají problém s řešením modelových situací z každodenního života.

37 VASES - subjektivně vnímané sebehodnocení a sebevědomí Dokončen všemi osobami, přijímán, náročné provedení pro examinátora, nutno počítat s prodloužením času nad 10 min Smysl obrázků a způsob ukázání na škále je nutno přiléhavě a krátce ukázat a počítat s váháním při rozhodování o odpovědi Celkové skoré lze vztáhnout k častým kontrastním typům afázie: - vysoká míra obtíží v sebehodnocení a nízké skoré u osob s GLOBÁLNÍ afázií - frekventovaně nízká míra obtíží v sebehodnocení a kladné prožívání životní situace u osob s WERNIKOVOU afázií - vysoce variabilní výsledky u BROCOVY afázie, související s tíží poruchy a mírou obtíží v komunikaci s lidmi

38 . Pacient Diagnóza VASES Ž DK Brocova af. nejistota, nevychází s ostatními Ž MV Brocova af. nejistota, zmatek v hlavě P PV Wernickeho af. frustrace P JJ Dysnomická a. bez obtíží P PC Brocova af. cítí se být nepochopen, nejistota, zmatek v hlavě P MM Globální af. cítí se být nepochopen a uvězněn sám v sobě, nejistota P RM Wernickeho af. nejistota P FT Wernickeho af. bez obtíží Ž HC Brocova af. zmatek v hlavě P VV Wernickeho af. nevychází s ostatními P LT Wernickeho af. frustrace Ž MŠ Brocova af. nevychází s ostatními P RŽ Globální af. cítí se být nepochopen a uvězněn sám v sobě, nevychází s ostatními Ž NA Brocova af. nepochopená, nevychází s ostatními, nejistota Ž MH KKP u af. bez významných obtíží

39 VASES - subjektivně vnímané sebehodnocení a sebevědomí 6 osob s BROCOVOU afázií - dominantně oslabena plynulost řeči a pojmenování, výrazně méně porozumění jazykovému kódu 3 osoby se cítí především NEJISTĚ 3 osoby uvádí především ZMATEK v hlavě a že NEVYCHÁZÍ s ostatními Sebehodnocení vychází se situace realistického vnímání vlastní komunikační a životní situace a může být provázeno vysokou hladinou duševního strádání

40 VASES - subjektivně vnímané sebehodnocení a sebevědomí 6 osob s WERNICKEHO afázií, spontánní řečový projev plynulý, závažné poruchy rozumění jazykovému kódu Pouze 2 osoby se cítí především FRUSTROVÁNI, ROZČILENÍ a NEVYCHÁZÍ s ostatními Ostatní 4 osoby označily nejvyšší položky, vysokou úroveň psychické pohody či stability Sebehodnocení vychází se situace nerealistického a sníženého vnímání vlastní komunikační a životní situace a poruch řečové komunikace. Může být provázeno vysokou hladinou napětí, rozčilení až agrese k okolí

41 VASES - subjektivně vnímané sebehodnocení a sebevědomí 2 osoby s GLOBÁLNÍ afázií - nejtěžším stupněm poruchy, užití perseverace torza pojmu, těžké poruchy rozumění jazykovému kódu, ztráta verbální komunikace s okolím Obě osoby se cítí být NEPOCHOPENY, NEVYCHÁZÍ s ostatními a jsou v sobě doslova UZAMČENÍ. Sebehodnocení vychází se situace ZTRÁTY verbálního kontaktu s okolím bývá provázeno vysokou hladinou duševního strádání, DEPRESIVITY až rezignace

42 Kazuistický příklad přínosu BNVR a VASES k diagnostice a porozumění pan RŽ, narozen 1949, stavební inženýr, vdovec Globální afázie, ztráta verbální komunikace, neverbálně intonací, gesty s vysokou mírou snahy o vyjádření Token test nelze provést zadání těžké poruchy již od počátku provedení, barvy a tvary jednotlivě poznává dobře, test nezvládá psychicky a pláče BNVR test: 9/10, bez potíží, zvládá s výborným porozuměním zadání VASES test: 32/50, rozmýšlí odpovědi, plně soustředěný dává často realisticky nízké hodnocení na 2 bodech,, ale 5 bodů u rozumění úkolům, není rozčílený, prostřednictvím testu popisuje sám sebe jako optimistu a necítí se frustrovaný.

43 Kazuistický příklad přínosu BNVR a VASES k diagnostice a porozumění pan RŽ, narozen 1949, stavební inženýr, vdovec Globální afázie, ztráta verbální komunikace, neverbálně intonací, gesty s vysokou mírou snahy o vyjádření Token test provedení komplexního afaziologického vyšetření redukovat, nevystavovat pana RŽ vysoké míře konfrontace se ztrátou např. čtení a psaní BNVR test: vysoká úroveň porozumění obsahu neverbálního zadání respektovat při fyzioterapeutickém, ergoterapeutickém a logopedickém programu pro motivaci / Sociální podpora vysoký stupeň kooperace VASES test: citlivý a přemýšlivý člověk, zachovány intelektuální zájmy a vyrovnaný přístup k nim. Zjištěna záliba v sudoku a hraje dobře šachy

44 Logopedická terapie - obnovování porušených funkcí x pochopení životní situace, zahrnutí zájmů a motivace x - podpůrná psychoterapie

45 STRATEGIE REHABILITACE NEUROGENNÍCH LÉZÍ CNS Vycházíme z pojetí funkčních systémů mozku, pracujících formou rozsáhlých neurokognitivních sítí s možnou plasticitou v zapojení oblastí CNS Při včasné rehabilitaci není funkční výpadek tak veliký: funkce sousedících oblastí CNS nezanikne formou transneuronální degenerace - je možné převzetí funkce aktivovanými sousedícími strukturami Rehabilitace se podílí na funkční reorganizaci CNS (neuronal networks)

46 TERAPIE MOTORICKÝCH FUNKCÍ Diferenciace závěrových hlásek při oslabeném ústním uzávěru -získaná dysartrie

47 TERAPIE MOTORICKÝCH i JAZYKOVÝCH FUNKCÍ Rytmizace s grafickou podporou, s pohybem ruky při čtení vět a textu

48 TERAPIE JAZYKOVÝCH A KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ Fonemicko vizuální stimulační metoda

49 SPECIALIZOVANÉ PC PROGRAMY MENTIO ozvučené čtení osoba s afázií

50 SKUPINOVÁ TERAPIE OSOB S NEUROGENNÍMI PORUCHAMI KOMUNIKACE komunikační aktivizace - - psychoterapeutické působení Na pomezí logopedického a psychoterapeutického působení

51

52 CÍLE SKUPINOVÝCH AKTIVIT I. Edukativně terapeutické aktivity Vytvořit interaktivní skupinové prostředí pro využívání navozených komunikačních strategií, Jde o postupy, které byly na určité úrovni zvládnuty v předchozí individuální terapii a které lze s případnou pomocí terapeuta užívat v rámci skupiny. Např.: - užití komunikační tabulky s piktogramy během činnosti ve skupině. - užití rytmizačně pohybové podpory řečového projevu

53 DĚJOVÝ SLED PRO ČLENY SKUPINY PRO POSTUPNÝ POPIS DĚJE

54 CÍLE SKUPINOVÝCH AKTIVIT II. Stimulace obsažné interpersonální komunikace Zahájení specifických skupinových stimulačních činností, např. využití PACE přístupu: Promoting aphasics communicative effectiveness Skutečná výměna informace ve vzájemném kontaktu. SPPARC - Supporting Partners of People with Aphasia in Realationships & Conversation Konverzační analýza s konverzačním partnerem/ry

55 OBRAZOVÉ KARTY SE STOJÁNKEM pro PACE umožňují manipulaci jednou rukou

56 CÍLE SKUPINOVÝCH AKTIVIT III. Psychoterapeutický přístup a působení Využití a vhodné usměrnění prostoru pro psychoterapeutické působení na členy skupiny. Zaměření se na psychoterapeutický přístup a zakrývající podpůrnou psychoterapii.

57 PODPŮRNÁ ZAKRÝVAJÍCÍ PSYCHOTERAPIE (BERAN, 1992) Cílem je redukce úzkosti a obav, snaha překlenout obtíže a navodit kladný výhled. Terapeut je autentická osoba, transparentně dává najevo svou snahu o pomoc. Reálné události a vztahy tady a nyní jsou základem terapeutické činnosti. Přenosové vztahy k terapeutovi či jiným osobám se neinterpretují z hlediska klientovi minulosti a změně vztahu k vlastní minulosti a minulým prožitkům.

58 KONCEPT PODPŮRNÉ ZAKRÝVAJÍCÍ PSYCHOTERAPIE Psychoterapeutické působení v klinické praxi doc. MUDr. Jiří Beran, Ph.D

59 A/ KOMUNIKAČNÍ SKUPINA Struktura programu sezení Vzájemné seznámení členů skupiny Prezentace aktuálního zážitku Techniky, využívající nabyté komunikační strategie v předchozí logopedické péči, individuální klinické terapii Relaxační využití pasivní muzikoterapie a imaginace Závěrečné slovo pro terapeuty i členy skupiny

60 B/ TERAPEUTICKÁ RELAXAČNÍ A KONVERZAČNÍ SKUPINA Osoby s mírnějšími deficity řečové komunikace Reziduálními obtížemi ve výkonnosti Psychoterapeuticky a konverzačně zaměřená činnost skupiny: o Obtíže s přetrvávajícím nízkým sebehodnocením svojí komunikace a schopností znovu zapojení se do sociálních vztahů o Kognitivně behaviorální přístup

61 KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ PŘÍSTUP Oblast kognitivně-behaviorálního terapeutického postupu lze vyzdvihnout jako klíčovou k pojetí takto zaměřeného programu. Vychází z poznání, obsaženém v oblasti tzv. kognitivně-behaviorální psychoterapie (Praško, Možný, Šlepecký 2007) o tzv. bludném kruhu úzkosti (Kuneš 2009, s. 50), který vyvolává a následně udržuje kognitivně nesprávné vnímání vlastních potíží.

62 KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ PŘÍSTUP Oblast kognitivně-behaviorálního terapeutického postupu lze vyzdvihnout jako klíčovou k pojetí takto zaměřeného programu. Vychází z poznání, obsaženém v oblasti tzv. kognitivně-behaviorální psychoterapie (Praško, Možný, Šlepecký 2007) o tzv. bludném kruhu úzkosti (Kuneš 2009, s. 50), který vyvolává a následně udržuje kognitivně nesprávné vnímání vlastních potíží.

63 TERAPEUTICKÁ RELAXAČNÍ A KONVERZAČNÍ SKUPINA STRUKTURA SEZENÍ Vzájemné seznámení členů skupiny Prezentace aktuálního zážitku relace k minulosti Relaxační a imaginativní techniky Techniky pasivní muzikoterapie Závěrečné slovo pro terapeuty i členy skupiny

64 PSYCHOTERAPEUTICKÝ PŘÍSTUP, JEHO VÝZNAM A ZAMĚŘENÍ Není možné, aby ve vytvořené terapeutické skupině neprobíhaly vzájemné interakční vztahy a určitá vyvíjející se skupinová dynamika. Pouze je možné, aby terapeut tyto vztahy neregistroval, nerozuměl jim a neusměrňoval je. Nebo naopak, aby podpůrné psychoterapeutické působení využíval ve prospěch pomoci členům skupiny.

65 PSYCHOTERAPEUTICKÝ PŘÍSTUP, JEHO VÝZNAM A ZAMĚŘENÍ Význam psychoterapeutického vzdělání nespočívá v prvé řadě na úrovni osvojení si technik a repertoáru exkluzivních metodik psychoterapeutické činnosti. Absolvování dlouhodobého výcvikového a výukového programu je především pro každého člověka zásadní zkušeností v poznání sebe Jednoduše řečeno, pokud více znám sebe a své limity, mohu více rozumět ostatním

66 PSYCHOLOGICKÝ PŘÍSTUP Uplatnění psychicky příznivých vlivů nespecif. povahy v chování, přístupu, prostředí PSYCHOTERAPEUTICKÝ PŘÍSTUP Integrace psychoterapie do ostatních oborů pomáhajících profesí, schopnosti komunikace, terapeutický vztah podpůrná zakrývající psychoterapie PSYCHOTERAPIE Cílená odkrývající psychoterapie určitého směru a pro určitý okruh osob s psychogenními poruchami

67 NEUBAUER, K., a kol. (2007) Praha: Portál NEUBAUER, K., DOBIAS, S. (2014) Hradec Králové: Gaudeamus NEUBAUER, K., a kol. (2018) Praha: Portál KOMPENDIUM KLINICKÉ LOGOPEDIE

68 DĚKUJI ZA POZORNOST Umění žít není umění hrát s dobrou kartou, ale sehrát se špatnou kartou dobrou hru. Life is not a matter of holding good cards, but of playing a poor hand well. Robert Louis Stevenson