Neuroinfekce. MUDr. Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

Transkript

1 Neuroinfekce MUDr. Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

2 Nejčastější neuroinfekce serózní meningitidy/meningoencefalitidy purulentní meningitidy absces mozku/míchy

3 Stanovení diagnózy anamnéza + klinický obraz základní laboratoř zejména KO, FW,CRP, prokalcitonin,koagulace CT, MR, EEG likvor cytologie bílkovina, glukóza, laktát, serologie, PCR, kultivace

4 Serózní (virové) meningitidy/meningoencefalitidy Herpetická encefalitida HSV1, HSV2 zvýšená teplota, cefalea, meningeální sy EP záchvat - fokální, generalizovaný ložisková symptomatologie v obj.neurol. nálezu amentní stav...sopor...koma

5 Herpetická encefalitida MR (CT později) hemoragická nekróza temporální lalok méně frontální

6 Herpetická encefalitida EEG: difuzní zpomalení základní aktivity + PLEDS Likvor lymfocyty do 1000/3 + erytrocyty protein jen lehce zvýšen 5-10 % iniciálně likvor normální PCR detekce HSV

7 Herpetická encefalitida-terapie aciclovir mg/kg /10-14 dnů dexamethason 4-20 mg/aa 6 hod manitol 20% 100 ml/aa 4-6 hod antiepileptika při symptomatických EP projevech péče o vnitřní prostředí případně UPV

8 Klíšťová meningoencefalitida ČR,Slovensko, Rakousko, Maďarsko,Slovinsko ČR : případů ročně( 4-8/ ) flavivirus ze skupiny togaviridae první izolace viru KME 1948 Československo vektor =klíště promořennost v ČR 1-4% rezervoár: hlodavci, lesní zvěř, kozy, ovce inkubační doba 3-21 dnů inaparentní forma...abortivní forma... meningitická forma

9 Klíšťová meningoencefalitida I. fáze = virémie...úzdrava II.fáze = meningoencefalitida (afinita viru k neuronům i ke glii) cefalea, febrilie, bradypsychie, meningeální sy cerebelární sy, EXPY bulbární forma..sopor, koma meningoencefalomyelitida polio-like parézy kraniálních nervů polyradikuloneuritis G.B.typu v 10-12%

10 Klíšťová meningoencefalitida likvor:cytologie polymorfonukleáry...později lymfocyty,plasmocyty KO: leukocytóza, FW i CRP protilátky : IgM od 10. dne v séru protein do 1g/l terapie: dexametason+manitol klid na lůžku+vitaminy

11 vakcina Klíšťová meningoencefalitida (Baxter :Encepur nebo Behring: FSME-Immun) 3 dávky (za 1-3 měsíce, dále za 9-12 měsíců) přeočkování pravidelně každé 3 roky

12 Oportunní infekce - imunokopromitovaní subakutní demyelinizační encefalitis - progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) JC virus(oportunní patogen) 60% populace promořeno imunokompromitovaní oligodendrocyty reaktivace a průnik do CNS

13 PML kazuistika 2004-myelitis CIS avonex, azathioprin i.v. imunoglobuliny 2009 aktivita choroby,jcv IgG + zahájena terapie natalizumabem (Tysabri )

14 PML kazuistika následovala klinická i radiologická stabilizace na terapii natalizumabem provozovala vysokohorskou turistiku, jezdila až 80 km na kole 5/2012 závrať a slabost LHK

15

16 PML kazuistika likvor pozitivita JCV-PCR 5 x plasmaferéza 8g methylprednisolonu 10/2012 kontrolní likvor negativní pro JCV maraviroc-600mg/q.d 01/2013 epilepsia partialis continua

17 PML-progrese MRI

18 PML kazuistika není kauzální terapie antiretrovir maraviroc i.v. immunoglobuliny

19 Lymeská borelióza nejčastější antropozoonoza Evropa, USA přenos infekce všemi vývojovými stadii klíštěte přenos infekce závisí na délce přisátí klíštěte promořenost klíšťat v ČR 10-20% pravděpodobnost vzniku infekce po přisátí infikovaného klíštěte 5-10% v Evropě 40-60% neuroborelióza(borrelia garinii) v USA kloubní + kožní forma ( borrelia afzelli)

20 Lymeská borelióza - ECM

21 Lymeská borelióza-časné stadium Diseminované (za týdny až měsíce po nákaze) postižení NS: A)aseptická meningoencefalitida B)kraniální neuritida nejčastěji n VII, subklinicky oboustranné postižení C) Bannwarthův syndrom (meningoradikuloneuritida)

22 Lymeská borrelióza-časné stadium Bannwarthův syndrom klinické projevy : bolesti hlavy a/nebo palčivé,zejména noční kořenové bolesti. změna polohy nepřináší úlevu. souběžně se vyskytují poruchy citlivosti a periferní parezy.

23 Lymeská borelióza - pozdní stadium Za měsíce až roky po nákaze jen 1-3% všech klinických manifestací postižení kůže postižení NS postižení kloubů

24 Lymeská borelióza-pozdní stadium Postižení kůže acrodermatitis chronica atrophicans(aca)

25 Lymeská borelióza-pozdní stadium Postižení nervového systému: A)chronická polyneuritida-většinou doprovází ACA B) chronická progresivní encefalitida, encefalomyelitida-často nespecifické příznaky - bolesti hlavy, únava, poruchy kognice a pseudoneurasthenický syndrom CAVE: bez vyšetření likvoru nelze potvrdit diagnózu!

26 Neuroborelióza-diagnostika ELISA-specifické IgM, IgG v séru i v likvoru Westernblot- senzitivnější i specifičtější pozitivita podpořena nálezem protilátek proti alespoň 3 antigenům. provádí se při jasné klinice a negativní a/nebo suspekci na falešně pozitivní výsledky ELISA testu PCR DNA borrelií (jen cca 40% záchyt)

27 Neuroborelióza-diagnostika Časné diseminované stádium - likvor zvýšení hodnoty bílkoviny pleiocytóza lymfo-monocytární průkaz specifických borreliových protilátek zpočátku vysoké specifické IgM velká molekula, neprostoupí HEB význam v potvrzení Dg, intratekální syntéza častěji zvýšené jen IgG v likvoru vhodné stanovení intratekální syntézy IgG

28 Neuroborelióza-diagnostika Pozdní diseminované stádium - likvor počet buněk(lymfoplasmocytární oligocytóza) vyšší bílkovina někdy pozitivní nález oligoklonálních pásů ostatní nálezy v likvoru jsou shodné s časným stádiem.

29 Lymeská borelióza - léčba ECM ATB první volby doxycyklin 100 mg aa 12 hodin amoxycilin 500 mg až 1 g aa 8 hodin cefuroxim-axetil (Zinnat) 500 mg aa 12 hodin léčba trvá 2 týdny, při celkových příznacích se prodlužuje na 3 týdny

30 Lymeská borelióza - léčba ECM ATB druhé volby jen při kontraindikaci ATB první volby azitromycin 500 mg dnů claritromycin 500 mg 1 tbl aa 12 hodin (2 týdny, event prodloužit na 3 týdny při celkových příznacích)

31 Neuroborelióza stadium časné diseminované - léčba ceftriaxon 2 g i.v. aa 24 hodin cefotaxim 2 g i.v. aa 8 hodin penicilin G 5 mil. j. i.v. aa 6 hodin léčba trvá 2 týdny, event. dle stavu 3 týdny

32 Neuroborelióza stadium pozdní diseminované - léčba intravenózní léčba stejná jako u stadia časného doba podávání ATB: 2-4 týdny platí pro centrální i periferní NS opakovat max. 3x, zvážit podávání imunosuprese

33 Take home message neléčit izolovanou pozitivitu protilátek = kontakt s antigenem neléčit izolovanou PCR pozitivitu borreliové DNA nutno doložit i protilátkovou odpovědí nepodávat preventivně ATB po přisátí klíštěte nebezpečí vzniku rezistence

34 Take home message kontrolní serologie jen při přetrvávající klinice kontrolní vyšetření likvoru jen při přetrvávající klinice

35 Take home message ústup klinických příznaků po ATB potvrdí správnost diagnózy

36 Neurolues II. stadium (časné diseminované) meningitida, postižení kraniálních nervů cefalea, někdy amentní stavy Diagnostika epidemiologická anamneza likvor: vysoká bílkovina, pleiocytóza

37 Neurolues - diagnostika Metody přímého průkazu: Mikroskopie v zástinu ( odběr z léze) 80% senzitivita PCR: odliší nepatogenní treponemy % senzitivita

38 Neurolues - diagnostika Metody nepřímého průkazu- serologie Netreponemové testy VDRL, RRR prokazují nespecifické antikardiolipinové protilátky ( reaginy ) kardiolipin je antigen v povrchové membráně treponemy

39 Treponemové testy Neurolues - diagnostika TPHA (Treponema pallidum hemagglutination) antigen treponemy vázán na kuřecí erytrocyty pokud v séru nemocného protilátky-po vazbě s antigenem dochází k aglutinaci FTA-ABS IgG, IgM (fluorescent treponemal antibody absorbed)

40 progresivní paralýza Neurolues - III. stadium chronická menigoencefalitida gumma cerebri specifický granulom s centrální kazeifikací a destrukcí okolní tkáně tabes dorsalis chronická progresivní meningomyelitida (film Petrolejové lampy) likvor :bílkovina do 1g/l oligo-pleiocytosa do 50/3

41 Neurolues Tabes dorsalis chronická progresivní meningomyelitida-již bez přítomnosti inf. agens postižení zadních provazců míšních a zadních kořenů, někdy je postižen i tractus opticus. klinika: lancinující bolesti, snížení až vymizení reflexů dolních končetin, spinální ataxie Argyll-Robertsonova zornice anizokorická, neokrouhlá, chybí fotoreakce

42 Kazuistika 38 letý muž, programátor v anamneze: kraniotrauma 2012( kontuze bif) TA: kuřák, ethyl +?EA: absolvoval tantrickou masáž NO: 12/2013 aftosní?? gingivitis 2/2014 rychlý rozvoj rozostření vizu dx oftalmolog :dg intraokulární neuritis obj. neurol: porucha vizu vpravo, jinak nihil topicum MR: bif kontuze st data

43 Kazuistika likvor: CB g/l leuko 32/3( aktivované lymfocyty) serologie :pozitivita RPR i TPHA v séru i v likvoru terapie: 14 dnů G PNC i.v. ( 5 mil IU aa 6 hod) dlouhodobě Pendepon, dispenzarizace na dermatovenerologii

44 TBC meningitida( bazilární menignitida) 1/3 obyvatel světa onemocní tuberkulozou nárůst v posledních letech v ČR v riziku: zejména HIV nemocní + imunosuprimovaní přenos kapénkovou infekcí onemocnění mozku sekundární maximum zánětlivých změn v plenách a cisternách baze lební vznik hydrocefalu z obstrukce bazilárních cisteren ischemické infarkty mozek, mícha( vaskulitida)

45

46 TBC meningitida( bazilární menignitida) Obraz chronické meningitidy narůstající bolesti hlavy subfebrilie, výrazné pocení porucha koncentrace, amentní stavy parezy hlavových nervů s dlouhým průběhem po bazi ( nii, nvi, niii) menigeální syndrom(často není vyjádřen) následky pozdní diagnózy: slepota, hydrocefalus paraplegie z endarteritis míšních cév

47 TBC meningitida( bazilární menignitida) Terapie dlouhodobě klasická antituberkulotika měsíce i.v./p.o. isoniazid, rifampicin pyrazinamid, etambutol

48 Bakteriální meningitidy obecně:klinika +likvor = diagnóza klinika: horečka+cefalea+progredující porucha vědomí +meningeální sy likvor: makroskopicky - vazký, žlutavý protein:až několik g/l cytologie: tisíce leukocytů,převaha segmentů glukosa laktát( 2.1 mmol/l) kultivace likvoru, hemokultura

49 Bakteriální meningitidy opakování LP: nepříznivý průběh po 3 dnech (event. záměna ATB) příznivý průběh:po 5 dnech základní ukazatele sérum: FW CRP prokalcitonin BKO koagulace

50 Bakteriální meningitidy terapie: zahájit IHNED ATB +steroidy(dxm 4-20mg/3-4x denně) manitol 20% 100ml/ 4-6x denně péče o oběh krevní,případně UPV péče o vnitřní prostředí

51 Meningokoková meningitida neisseria meningitidis=g+diplokok serotyp A,B,C - nejčastěji C přenos kapénkovou infekcí inkubace 2-10 dnů 20% letalita nejvíce ohrožení mladí nemocní ( let) fulminantní průběh resp.infekt...vzestup horečky,cefalea petechie...sopor..koma...

52 Meningokoková sepse Waterhousův-Friderichsenův sy: většinou chybí bolesti hlavy+meningeální sy endotoxiny..aktivace cytokinů...generalizovaná porucha cirkulace...dic...podkožní sufuse+krvácení do nadledvin...multiorgánové selhání při tomto vývoji 80-90% mortalita

53 Meningokoková meningitida terapie-zahájit co nejdříve - ATB již v sanitě ceftriaxon 100 mg/kg/den ve 2 dávkách chloramfenikol 200mg/kg/den(4g / 8 hod) DXM 4-20mg/3-4x/den + Manitol 20% Methylprednisolon + podpora oběhu, UPV při rozvíjejícím se W-F sy antitrombin III

54 Meningokoková meningitida prevence: dvousložková vakcína A+C po kontaktu s nemocným: V PNC/ 7 dnů

55 Bakteriální meningitidy Listeria monocytogenes neacidorezistentní chladnomilná tyčka nákaza od zvířat( kontaminace potravy-nemytá zelenina,zrající sýry, nepasterizované mléko) kapénkovou infekcí sezonní vrchol-červenec-srpen kojenci+dospělí nad 7O let nebo imunosuprimovaní

56 Listeriová meningoencefalitis klinika:nejčastěji meningitis encefalitis jen ve 20%(až abscedující) likvor: cytologie /3 segmenty protein 1-2g/l glukóza průkaz:kultivace(hemokultura, likvor),pcr léčba: ampicilin, PNC i.v. meropenem, biseptol i.v. na cefalosporiny REZISTENCE

57 Listeriová meningitis-kazuistika muž, 30 let, od 2008 vysoce aktivní RS alergie: ampicilin 8/2014 podána ambulantně první série infuzí alemtuzumabu(lemtrada ) pro vysoce aktivní RS 3. den po skončení infuzí horečka, bolest hlavy, schvácen

58 Listeriová meningitis-kazuistika Laboratorně: CRP 288mg/l prokalcitonin 2.64µg/l D dimer ng/ml Likvor: CB 450 mg/l leukocyty 770 /3 ul hemokultura:listeria monocytogenes

59 terapie: Listeriová meningitis-kazuistika Meropenem i.v. + Biseptol i.v. 2 týdny kontrolní likvor po 2 týdnech léčby: CB 560mg /l leuko 0/3 PCR listeria monocytogenes: neg v séru i v likvoru

60 Bakteriální meningitidy sekundární šíření per continuitatem( VDN, mesotitis) děti haemofilus influensae dospělí streptoccocus pneumoniae poranění lbi, likvorhea-staphyloccocus aureus endokarditida - staphyloccocus aureus

61 Absces mozku nejčastěji bakteriální streptoccocus pneumoniae, haemofilus influensae, staphyloccocus vznik per continuitatem: purulentní meningitida,mesotitida,sinusitida,fr. baze hematogenně: endokarditida, bronchiektazie,osteomyelitida méně časté listeria monocytogenes candida

62 Absces mozku klinika: sy nitrolební hypertense ložiskové příznaky EP laboratoř:leukocytosa s posunem doleva CRP,FW MRI, biopsie

63 Absces mozku terapie : A/ resekce +ATB B/ATB chloramfenikol, gentamycin, ceftriaxon staphyloccocus aureus vancomycin, rifampicin