Hybridní kruhový fixatér Operační postup a montáž Obsah Indikace 2 Předoperační plánování 3 Fraktury kondylů tibie 3 Repozice kloubního povrchu a stabilizace Určení polohy drátů Zavedení drátů Nasazení prstence Utažení a napnutí drátů Sestavení rámu Další možnosti stabilizace Fraktury distální tibie 10 Distrakce Repozice kloubní plochy Určení polohy drátů Sestavení rámu Shrnutí základních úkonů 12 Udržování napínáku drátů 13 Upozornění Tento popis není postačující pro okamžité použití operační techniky. Doporučujeme instruktáž a dohled zkušeného chirurga se znalostmi této techniky. 1
Hybridní kruhový fixatér je určen k fixaci složitých zlomenin proximální a distální tibie, zvláště těch, které zasahují klouby: U poranění měkkých tkání vyžadujících otevřenou repozici s nemožností vnitřní fixace. U vícečetných zlomenin neumožňujících umístění Schanzových šroubů pro konstrukci rámu standardního vnějšího fixatéru. Zlomeniny proximální tibie 35letá žena, MVA. Úraz zahrnuje těžká poranění hlavy a hrudníku a komplikovanou zlomeninu proximální tibie zasahující do kloubního povrchu. Indikace Zlomeniny distální tibie Vlevo: 50letý muž, komprese a zkrácení pravé nohy v důsledku úplného odlomení kloubní části tibie, těžké otevřené zhmožděniny měkkých tkání. Vpravo: Prozatímní stabilizace fibuly a použití transartikulárního vnějšího fixatéru jako dočasné fixace. Minimálně invazivní repozice tibiální kloubní plochy a fixace šrouby deset dní po nehodě s ústupem edému měkkých tkání bez známek iritace. Aplikace hybridního kruhového fixatéru pro dosažení neutralizace a ochrany. Pooperační snímek. Okamžitě započatá fyzioterapie. Odstranění hybridního kruhového fixatéru 12 týdnů po nehodě. Částečné zatížení 25-30 kg. 2
Předoperační plánování Předoperační plánování je jako u každé chirurgické intervence velmi důležité. Konfigurace rámu je určena průběhem zlomenin a poraněním měkkých tkání, nezávisle na lokalizaci fraktury (proximální nebo distální tibie). Tento popis chirurgického postupu se omezuje na základní principy. Poznámky vztahující se k operačnímu postupu pro fraktury distální tibie jsou v následující kapitole. Repozice kloubního povrchu a stabilizace Je-li to nutné, použijte napříč kolenního kloubu velký distraktor. Ten provede ligamentotaxi a napomáhá repozici zlomeniny. Jako u jiných intraartikulárních poranění musí být dosaženo dobré repozice kloubního povrchu. To může vyžadovat otevřenou repozici a použití kostního štěpu s minimálně invazivním přístupem. Je-li při repozici kloubního povrchu nutná interfragmentální komprese, lze použít techniku lag screw (např. duté šrouby 7.3 nebo 7.0 mm). Určení pozice drátu Můžete zavést minimálně dva dráty tak, aby při osovém pohledu tvořily písmeno X. Měly by být zavedeny ve vzájemně co největším úhlu. Můžete volit mezi repozičními dráty s olivkou a/nebo Kirschnerovými dráty. Dráty by měly být umístěny v anatomicky bezpečné zóně (znamenejte polohu peroneálního nervu). Dvě typické pozice jsou: lateromediálně v tibii (pokud možno skrz hlavičku fibuly) anterolatero-posteromediálně v tibii Fraktury kondylů tibie 3
Pokud jsou šrouby již v proximálním fragmentu, umístěte dráty distálně od úponu pouzdra kolenního kloubu. Zavedení drátu Proveďte bodovou incizi a zaveďte obráběcí ochrannou objímku měkkými tkáněmi ke kosti. První drát zaveďte skrz objímku, dokud se nedotkne kosti. Pomocí COMPACT TM AIR DRIVE zaveďte drát do kosti, kontrolujte provedení na skiaskopu. Při použití redukčního drátu s olivkou zaveďte drát, dokud se olivka nedotkne povrchu kosti. U osteoporotické kosti lze použít podložky. Jakmile drát pronikne protější kompaktou, odstraňte AIR DRIVE a postupujte drátem skrz měkké tkáně pouze lehkými údery kladiva nebo ručně, dokud z obou stran kosti neční stejně dlouhé části drátu. Repoziční dráty s olivkou lze použít místo Kirschnerových drátů: k zamezení vertikálního střihu k dosažení sekundární interfragmentální komprese (možné ve spojení s dutými šrouby) k repozici malých fragmentů Nasazení prstence Zvolte prstenec velikosti umožňující odstup od měkkých tkání. Umístěte rovnoběžně s kloubním povrchem a vycentrujte nad tibií. 3/4 prstenec umožňuje dostatečný prostor pro flexi kolene. Povolte matky jistící dráty (a) a matky jisticí prstenec (b) na dvou seřiditelných svorkách. 4
Dále nasuňte seřiditelnou svorku na každý konec drátu, drát zaveďte do otvoru označeného wire. Větší otvor lze přizpůsobit Schanzovu šroubu. Upevněte svorku na prstenec. Zahákněte horní čelist svorky na prstenec, zatáhněte za spodní čelist pro roztažení čelistí a nacvakněte na prstenec. Opakujte tento krok na opačném konci drátu. Další dráty mohou být zavedeny snadno použitím svorky jako cílícího zařízení. Připevněte na prstenec další seřiditelnou svorku a zaveďte drát skrz svorku a obráběcí ochrannou objímku a vysuňte ho skrz kost. Tento drát by měl být umístěn v největším možném úhlu k prvnímu drátu. Alternativní technika: Nejprve zaveďte oba dráty, pak nasaďte prstenec a svorky. Všechny dráty by měly být zavedeny před napnutím. Pokud potřebujete dodatečnou stabilizaci proximálního fragmentu, zaveďte do proximálního fragmentu před napnutím drátů Schanzův šroub. Navlékněte další seřiditelnou svorku na opačný konec drátu a nacvakněte na prstenec. Je důležité eliminovat prohnutí drátů, neboť může způsobit iritaci měkkých tkání. Nastavte polohu drátů ve svorce a prsty utáhněte matky jistící dráty. Nastavte polohu svorek na prstenci, napřimte dráty a pak utáhněte prstenec jisticí matky ráčnou 11mm. 5
Utažení a napnutí drátů U prvního drátu utáhněte matku jistící drát na jedné straně ráčnou 11 mm, napněte drát a pak prsty utáhněte matku jistící drát na druhé straně. U repozičních drátů utáhněte matku jisticí drát na straně u olivky ráčnou 11 mm. Posuňte rýhovaný knoflík napínáku drátů proti směru hodinových ručiček, dokud drát volně neprojde dutinou. Posouvejte napínák přes konec drátu utažený rukou, dokud jeho konkávní konec neusedne proti svorce. Otočte knoflík napínáku po směru hodinových ručiček rukou dokud nedosáhnete požadovaného napětí. Je-li to nezbytné, použijte k dosažení požadovaného napětí ráčnu 11 mm. Sílu tahu působícího na dráty ukazuje poloha knoflíku vzhledem k číslovaným čarám vyleptaným na tělese napínáku. Čáry odpovídají tahu 50, 100 a 130 kg. Dráty se obvykle napínají 100-130 kg. Během napínání repozičních drátů se vyvarujte protažení olivy kompaktou. Je důležité eliminovat jakékoliv prohnutí drátu, neboť může působit dráždění tkání. 6
Jakmile dosáhnete potřebného tahu, utáhněte matku jistící drát ráčnou 11 mm. Odstraňte napínák otočením knoflíku proti směru hodinových ručiček. Stejným způsobem napněte všechny ostatní dráty. Zkraťte přečnívající drát štípacími a ohýbacími kleštěmi, ponechte minimálně 3-4 cm drátu pro případnou změnu napnutí. Štípacími a ohýbacími kleštěmi dráty ohněte. Na konce drátů nasaďte ochranné čepičky. Alternativní možnost: Použití zpětného napínáku drátu Otočte šestibokou matici proti směru hodinových ručiček. Nasuňte na drát zpětný napínák tak, aby jeho konkávní část usedla proti svorce. Utažením křídlové matky zajistěte drát. Otáčejte šestibokou maticí pomocí ráčny 11 mm do dosažení požadovaného napětí. Otočte křídlovou matku, jistící drát, proti směru hodinových ručiček a odstraňte napínák. 7
Sestavení rámu Přední rám Zaveďte Schanzovy šrouby (samovrtné nebo standardní) do diafýzy tibie podle určení předoperačního plánu. Použijte postup AO/ASIF, nasuňte otevřené nastavitelné svorky na tyč z uhlíkových vláken a spojte je se Schanzovými šrouby sestavením unilaterálního předního rámu. Poté připojte tento rám k prstenci. Tyč z uhlíkatých vláken by měla přečnívat proximálně kvůli propojení s prstencem. Větší stability lze dosáhnout umístěním Schanzových šroubů tak daleko od sebe, jak je jen možné, a umístěním tyče tak blízko kosti, jak je jen možné. Otevřené nastavitelné svorky na tyči z uhlíkatých vláken utáhněte rukou a reponujte distální fragment k rekonstruovanému proximálnímu fragmentu. Připojení prstence k přednímu rámu Ze svorky prstence s tyčí odstraňte matici přidržující prstenec (a) a povolte matici přidržující tyč (b). Nasuňte svorku na tyč, ujistěte se, že matice přidržující tyč je přístupná a umístěná vně. Závit (c) zasuňte do otvoru v prstenci. Matici přidržující prstenec nasaďte na závit a rukou utáhněte. 8
Repozice fraktury Použitím prstence a tyče jako pák manipulujte fragmenty a reponujte zlomeninu. Udržujte ručně repozici, dokud asistence neutáhne obě matice na svorce spojující tyč a prstenec ráčnou 11 mm. Další možnosti stabilizace Stabilitu lze zvýšit použitím následujících rámů: Deltový rám Trojúhelníkový rám Přídavný Schanzův šroub Ø 4.0 nebo 5.0 mm (zabraňuje prohnutí protitahem k působení patelární šlachy). 9
Fraktury distální tibie Distrakce Je-li to nutné, může být napříč hlezennímu kloubu umístěn velký distraktor pro provedení ligamentotaxi a napomožení repozici fraktury. V případě sdružené zlomeniny distální tibie fixujte tuto zlomeninu nejprve dlahou pro zajištění správné délky, rotace a zarovnání. Repozice kloubní plochy Doporučuje se fixace kloubních povrchů použitím šroubů (interfragmentální komprese). Pokud je třeba, použijte u těžkých artikulárních defektů kostní štěp. Určení polohy drátů Zaveďte minimálně dva dráty tak, aby v osovém pohledu tvořily písmeno X. Měly by být zavedeny v co největším možném úhlu vůči sobě a v anatomicky bezpečných zónách. Pokud jsou již v distálním fragmentu šrouby, umístěte dráty v distálním fragmentu proximálně od těchto šroubů. Typické polohy drátů v distální tibii jsou: lateromediálně v tibii anterolatero-posteromediálně v tibii 10
Sestavení rámu Sestavte rám, jak bylo vysvětleno v oddíle popisujícím fraktury proximální tibie. Je-li to nezbytné, použijte pro zvýšení stability deltový rám. 11
Shrnutí základních úkonů Základy principů konstrukce platí pro všechny rámy hybridního fixatéru. 1 Zaveďte první drát 2 Připojte první drát k prstenci a zaveďte další dráty 3 Napněte dráty 4 Zkraťte dráty, ohněte a na jejich konce umístěte ochranné čepičky 5 Sestavte přední rám a připojte ke konstrukci prstence. Reponujte zlomeninu. 12
Napínák drátů a zpětný napínák drátů by mely být po každém použití vyčištěny a naolejovány sterilizovatelným speciálním olejem SYNTHES. 1 Plně otevřete dutinu otáčením drážkovaného knoflíku (nebo šestiboké matky v případě zpětného napínáku drátů). 2 Pomocí krouživých pohybů za použití styletu Ø 2.0 mm (319.360) a čistícího kartáčku Ø 2.1 mm (319.360) odstraňte jakoukoli nečistotu z dutiny. 3 Vyčistěte kryt měkkým kartáčkem. 4 Opatrně opláchněte nástroj vodou. 5 Vysušte nástroj jemným hadříkem. 6 Kápněte 4-6 kapek sterilizovatelného speciálního oleje Synthes do: všech postranních otvorů dutiny na konci drážkovaného knoflíku a dutiny na konkávním konci za udržování napínáku drátů ve svislé poloze. 7 Rozprostřete olej otáčením šestiboké matky nebo drážkovaného knoflíku pětkrát naplno ve směru hodinových ručiček a pak proti směru hodinových ručiček. Opakujte dvakrát nebo třikrát. 8 Nástroj se sterilizuje běžným způsobem. Zpětný napínák drátů (393.743) Udržování napínáku drátů Napínák drátů (393.742) Nesprávné čištění nebo olejování po každém použití může vést k narušení funkce nebo zkrácení životnosti nástroje. 13