Doc. MUDr. Aleš Bartoš, PhD AD Centrum, Národní ústav duševního zdraví &Neurologická klinika, UK 3. LF a FNKV, Praha
Obsah sdělení 1) Správná diagnostika je základní předpoklad léčby Alzheimerovy nemoci 2) Léčba Alzheimerovy nemoci 2
Hrozba Alzheimerovy nemoci Každých 24 vteřin někdo v EU rozvine Alzheimerovu nemoc V USA každých 71 vteřin, v polovině století to bude každých 33 vteřin 3
Mírná kognitivní porucha = stařecká zapomnětlivost trochu zapomnětlivější než bývali dříve sami si stěžují na poruchu paměti paměťové funkce objektivně narušeny nejsou dementní nejsou narušeny aktivity běžného života (soběstačnost) progrese do Alzheimerovy nemoci 15 % za rok 4
Normální stárnutí Mírná kognitivní porucha Aktivity běžného života Demence Kognitivní funkce 5 roky
Terminologie Alzheimerovy nemoci dříve: Alzheimerova nemoc = Alzheimerova demence dnes: Alzheimerova nemoc Alzheimerova demence!! Alzheimerova nemoc 3 stadia: preklinické stadium mírná kognitivní porucha způsobená Alzheimerovou nemocí = prodromální Alzheimerova nemoc demence způsobená Alzheimerovou nemocí = Alzheimerova demence 6
Změny mozku u Alzheimerovy nemoci normální mozek Alzheimerova nemoc Bartoš a Hasalíková, Poznejte demenci správně a včas, 2010
Histopatologické znaky Alzheimerovy nemoci a jejich klinické koreláty a) senilní plaky beta amyloid ( mozkomíšní mok, amyloidový PET mozku) b) neurofibrilární smotky..fosfo tau protein ( mozkomíšní mok, tau PET mozku) c) neuronální ztráta..atrofie a ztráta funkce ( CT, MR, SPECT, FDG PET mozku)..celkový tau protein ( mozkomíšní mok) 8
Starší diagnostická kritéria Alzheimerovy nemoci IWG 2007 pravděpodobná Alzheimerova nemoc: A) + alespoň jedno další z B),C) nebo D): l A) stěžejní kritérium: progredující porucha epizodické paměti trvající nejméně 6 měsíců (stačí jen 1 kognitivní dysfunkce) + podpůrné rysy = UKAZATELE ( biomarkery ): l B) přítomnost mediotemporální atrofie (ztráta objemu hipokampu, entorinální kůry nebo amygdaly na MR mozku posuzované kvalitativními nebo kvantitativními přístupy) l C) abnormální ukazatele v mozkomíšním moku ( celkový tau, fosfotau, Aβ42) l D) specifický vzorec na PET mozku (hypometabolismus bilat. TP oblastí) Dubois et al., Lancet Neurol 2007; 6:734-46 Čechová, Bartoš et al., Neurol prax 2011
Hipokampální atrofie na MR mozku odpovídá úbytku neuronů a poruchám paměti zde největší změny u pacientů s Alzheimerovou nemocí časně!! hipokampus: AD, MKP, kognitivně normální ( AD) < kontroly nespecifický nález: při normálním stárnutí, u jiných demencí (FTD) Hip-hop 50 %
SPECT mozku Alzheimerova nemoc mírná kognitivní porucha nové možnosti (kvantitativní) hodnocení pomocí Neurogamu parietální hypoperfúze (g. angularis) AD Centrum ve spolupráci s prim. Píchovou, Klinika nukl. medicíny, FNKV, Praha o 3 roky později... Alzheimerova demence
Zobrazení histopatologických ložisek za živa amyloidní PET mozku (tau PET) Amyloidní PET mozku dostupný v ČR: 1) neurolog 2) kognitivní centra při Neurologických klinikách 3) splnění indikací pro komplikované a atypické formy demencí v případě: a) Alzheimerova nemoc jako možná diagnóza, pokud nebyla prokázána podle diagnostických kritérií NIA-AA b) Přetrvávající nebo postupující nevysvětlitelné kognitivní poruchy c) Postupující demence s atypickým počátečním stadiem d) Diferenciální diagnostika především frontotemporální demence (FTLD) e) Určení typu demence ve sporných případech, kdy nelze jednoznačně interpretovat výsledek klinického hodnocení http://www.sukl.cz/file/83663_1_1 12
Mozkomíšní mok u Alzheimerovy nemoci Likvorový triplet: 1) celkový tau (300 %) 2) fosforylovaný tau 3 ) beta amyloid 42 (50 %)
Aktuální kritéria Alzheimerovy nemoci NIA-AA 2011 vychází z předchozích kritérií + kategorizace ukazatelů: 1) ukládání beta-amyloidu beta-amyloid v likvoru, amyloidní PET mozku 2) neurodegenerace tau v likvoru, FDG-PET, MR mozku McKhann, Knopman et al., Alzheimer s and Dementia 2011, 263-269 14
Léčba Alzheimerovy nemoci založená na důkazech vychází z cholinergní a glutamátergní teorie vzniku kognitivního deficitu u Alzheimerovy nemoci 2 základní skupiny: 1) inhibitory acetylcholinesterázy (IAChe) (donepezil, rivastigmin, galantamin) 2) nekompetitivní parciální antagonista glutamátových N-metyl-Daspartátových (NMDA) receptorů (memantin) prokázána účinnost opakovanými klinickými studiemi ve srovnání s placebem nejen na kognitivní funkce, ale poruchy chování a nálady, aktivit běžného života a celkového funkčnícho stavu (ABC koncept) účinné i v léčbě vaskulární a smíšené demence 15
1) neurolog, psychiatr, geriatr 2) Alzheimerova DEMENCE (ne nemoc) 3) počet bodů v testu Mini-Mental State Examination (MMSE) á 3 měsíce Podmínky úhrady při léčbě v ČR po prvních 3 měsících smí být pokles max. o 2 body v dalších měsících pak pokles o méně než 2 oproti původnímu stavu, tj. 0 či 1 bod (není podloženo studiemi, tj. chybí důkazy pro takové postupy) 16
Léčba inhibitory acetylcholinesterázy (IAChe) v ČR pro mírná a střední stadia Alzheimerovy nemoci (od 1. 4. 2010 MMSE 25 13 bodů) + pozitivní efekt: uchování kognitivních funkcí asi o 1 rok, úspěch je i stacionární kognice - nežádoucí účinky (cholinergní) u 10 25 % pacientů: GIT: nechutenství, nauzea, zvracení, průjem, hubnutí nervový systém: nespavost, bolest hlavy, závratě ostatní: poruchy rytmu, především bradykardie, vředová choroba 17
Synapse a mechanismus účinku tří inhibitorů acetylcholinesterázy Bartoš: Poznejte demenci správně a včas. Praha: Mladá fronta 2010
Titrace inhibitorů acetylcholinesteráz (IAChe) á 1 měsíc 19 Bartoš: Poznejte demenci správně a včas. Praha: Mladá fronta 2010
Memantin (Ebixa) zcela odlišný mechanismus účinku = parciální antagonista glutamátových N-metyl-D-aspartátových (NMDA) receptorů blokuje jejich chronickou stimulaci abnormálně vysokými koncentracemi glutamátu v klidovém stavu omezení excitotoxicity neuroprotektivní efekt omezení influxu kalcia do neuronu 20
Memantin mechanismus účinku Bartoš A. Léčba Alzheimerovy nemoci. In Štětkářová et al., Moderní farmakoterapie v neurologii, 2015
Léčba memantinem v ČR pro středně těžkou až těžkou Alzheimerovu nemoc (MMSE 17-6 bodů) již u MMSE 19-18 bodů při intoleranci inhibitorů acetylcholinesterázy možná kombinovaná léčba (memantin + inhibitory acetylcholinesterázy): MMSE 17 13 bodů titrovat dávku od 5 mg až na 20 mg výhoda: 1 tbl. 1x denně existuje perorální roztok (výhoda u nespolupracujících) velmi dobře snášen, bez lékových interakcí 22
První očkování tau proteinem prvního pacienta poprvé v Národní ústavu duševního zdraví 29.6. 2016
Časná diagnostika Alzheimerovy nemoci = brzká léčba = největší prospěch pro pacienta situace v ČR: přes 50% pacientů je stále diagnostikováno pozdě (ve středním až těžkém stadiu demence)!! Vyhnálek, Bartoš et al. Diagnostikujeme a léčíme demence správně a včas? Výsledky průzkumu ve světle nových doporučení. Neurologie pro praxi 2011 Brunovský, 2012 24 24
Diagnostika Závěr poselství sdělení (nové případy Alzheimerovy nemoci) nová diagnostická kritéria: ukazatele (biomarkery) založena na neurobiologických změnách předcházejících propuknutí demence stěžejní klinické vyšetření a názor kognitivní testování pomocné vyšetřovací metody: CT / MR mozku, likvorové vyšetření, SPECT, PET mozku v klinické praxi: buď důkladně vyšetřujeme v daný časový okamžik nebo dlouhodobě sledujeme a klinicky opakovaně vyšetřujeme 25
Léčba Závěr poselství sdělení Alzheimerovu nemoc nelze vyléčit ani zastavit progresi léčba dvěma skupinami kognitiv: 1) inhibitory acetlycholinesterázy (donepezil, rivastigmin), 2) memantin přechodné zlepšení příznaků zlepšení kvality života pacienta a pečujících osob začít co nejdříve (při demenci malý efekt) ale u nás regulační omezení pro úhradu léčby pojišťovnami (MMSE 25 bodů a méně) 26