ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby Jméno a příjmení žadatele Rodné číslo Číslo OP Rodné jméno Datum narození Místo narození Státní příslušnost Adresa trvalého bydliště Rodinný stav* svobodný/á ženatý/vdaná rozvedený/á ovdovělý/á žije s druhem/družkou Druh důchodu* starobní vdovský invalidní Změna výplaty důchodu na adresu Domova* ANO NE Adresa Úřadu práce, pod který uživatel spadá Příspěvek na péči* I. st. (880,-) II. st. (4.400,-) III. st. (8.800,-) IV. st. (13.200,-) žádost podána dne Adresa ČSSZ, pod kterou uživatel spadá Kontaktní osoby Jméno Vztah Adresa Telefon Mail 1
Počet dětí Způsob platby* bankovním příkazem poštovní poukázku hotově Profesní zkušenosti (zaměstnání) Nejvyšší dosažené vzdělání vč. zaměření Důvod podání žádosti (z jakého důvodu potřebujete nastoupit do našeho zařízení, co od naší služby očekáváte): Praktický lékař (jméno, adresa, telefon) Zdravotní pojišťovna Opatrovník v případě, je-li žadatel omezen ve svéprávnosti Jméno Adresa Č.j. Ze dne Čestné prohlášení Podáním této žádosti souhlasím se zařazením do pořadníku žadatelů Domova Čenkov, poskytujícího službu domov se zvláštním režimem a zároveň prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a), že nejpozději do 8 dní jsem povinen(a) ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly. Podpisem této žádosti dávám podle 9 písm. c) zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlas se zpracováním a uchováváním osobních údajů, které souvisí s podanou žádostí pro dobu nezbytně nutnou. Datum Vlastnoruční podpis žadatele/opatrovníka K žádosti je nutné doložit: 1. Rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči, případně doklad, kdy byla žádost o přiznání příspěvku na péči podána na příslušném úřadu práce. 2. Vyjádření praktického (ošetřujícího) lékaře o zdravotním stavu žadatele. *) nehodící se škrtněte 2
Vyjádření praktického (ošetřujícího) lékaře o zdravotním stavu žadatele Jméno a příjmení žadatele Rodné příjmení u žen Datum narození Rodné číslo Zdravotní pojišťovna Bydliště Anamnéza (osobní, rodinná pracovní) Objektivní nález Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití) 3
Alkoholismus ANO x NE Agresivita ANO x NE Kouření ANO x NE Návykové látky ANO x NE *) nehodící se škrtněte Souhrn diagnóz (česky) Medikace Termíny očkování TAT Engerix Chřipka Pneumo Přehled vyšetření, která jsou potřebná k přijetí do Domova Čenkov Krevní odběry, močová sedimentace, výtěry z nosu a krku, event. z rány či dekubitu, v případě kožního onemocnění potvrzení, že se nejedná o přenosnou kožní chorobu. Datum Razítko zdravotnického zařízení a podpis lékaře 4
Vyjádření praktického (ošetřujícího) lékaře o zdravotním stavu žadatele Jméno a příjmení žadatele Úkon Zvládá Nezvládá Mobilita: - vstávání a usedání, stoj, zaujímání poloh - chůze krok za krokem (alespoň 200m i po nerovném povrchu) - chůze po schodech (1 patro nahoru i dolů) - používání dopravních prostředků včetně bariérových Orientace: - schopnost poznávat a rozeznávat zrakem a sluchem - přiměřené duševní kompetence - orientace v čase, místě a osobách - orientace v obvyklém prostředí a situacích a přiměřené reagování Komunikace: - dorozumění se a porozumění (mluvenou srozumitelnou řečí a psanou formou) - porozumění všeobecně používaným základním obrazovým symbolům nebo zvukovým signálům - používání běžných komunikačních prostředků Stravování: - schopnost vybrat si ke konzumaci hotový nápoj a potraviny - nalít nápoj, naporcovat stravu, naservírovat, najíst se a napít - dodržovat stanovený dietní režim Oblékání, obouvání: - vybrat si oblečení a obutí přiměřené okolnostem - oblékat se a obouvat se, svlékat se a zouvat se - manipulovat s oblečením v souvislosti s denním režimem Tělesná hygiena: - schopnost použít hygienické zařízení, mýt si a osušovat si jednotlivé části těla - provádět celkovou hygienu, česat se, provádět ústní hygienu, holit se Výkon fyziologických potřeb: - schopnost včas používat WC, vyprázdnit se, provést očistu, používat hygienické pomůcky Péče o zdraví: - schopnost dodržovat stanovený léčebný režim - provádět stanovená léčebná a ošetřovatelská opatření a používat k tomu potřebné léky, pomůcky Osobní aktivity: - schopnost vstupovat do vztahů s jinými osobami - stanovit si a dodržet denní program - vykonávat aktivity obvyklé věku a prostředí Péče o domácnost: - schopnost nakládat s penězi v rámci osobních příjmů a domácnosti - manipulovat s předměty denní potřeby - obstarat si běžný nákup - uvařit si teplé jídlo a nápoj - vykonávat běžné domácí práce - udržovat pořádek 5