Mykologické desatero Kandidy a echinokandiny Laboratorní diagnostika MUDr. Naďa Mallátová Pracoviště parazitologie a mykologie, Nemocnice Č. Budějovice, a. s.
Jaký význam v diagnostice kandidózy má stanovení mannanu a antimannanu? Jaký význam v diagnostice kandidózy má stanovení beta D glukanu? Jaký je význam nálezu kandid v moči? Jaký je význam nálezu kandid ve sputu? Jaká je podstata rezistence k echinokandinům? Proč se pro echinokandiny stanoví druhově specifické breakpointy? Jaký je klinický význam udávané rezistence kandid na echinokandiny?
Diagnostická kritéria De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008; 46:1813 1821. Cuenca-Estrella M, Verweij PE, Arendrup MC, et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: diagnostic procedures. Clin Microbiol Infect 2012;18 Suppl 7:9-18. Bassetti M, Marchetti M, Chakrabarti A, et al. A research agenda on the management of intra-abdominal candidiasis: results from a consensus of multinational experts. Intensive Care Med 2013;39(12):2092-2196.
Bassetti 2013 Jaký dg význam má stanovení mannanu a antimannanu? EORTC/MSG neřadí detekci mannan/antimannan mezi mykologická kritéria diagnostiky IFI ESCMID ji doporučuje jako přínosnou metodu v diagnostice kandidémie, nedoporučuje při diagnostice orgánové kandidózy Bassetti považuje opakovaný pozitivní nález antigenu a protilátky proti němu za rizikový faktor intraabdominální kandidózy.
14 studií, 453 pacientů (hematoonkologie, JIP, chirurgie) kontrolní soubor 767 pacientů mannan - sensitivita 58 %, specificita 93 % antimannan - sensitivita 59 %, specificita 83 % mannan /antimannan - sensitivita 83 %, specificita 86 % 45 pacientů mělo pozitivní HMK, Mn/A-Mn předcházel pozitivitě v 73 % 21 pacientů s hepatosplenickou kandidózou, v 86 % předcházel nález Mn/A-Mn radiologickému nálezu Závěr: testovat kombinaci mannan/antimannan, stanovovat konsekutivní pozitivitu!!!
Jaký význam v diagnostice kandidózy má stanovení beta D glukanu (BDG)? BDG je součást buněčné stěny mikromycet, tzv. panfungální marker (není druhově specifický). Detekce BDG je metoda EORTC/MSG, ESCMID i v Bassettiho konsensu doporučená k diagnostice invazivní kandidózy včetně orgánových forem. Na výsledku ale není možné postavit diagnózu!!! Při interpretaci je třeba: mít potvrzený nález (vyšetření provádět opakovaně) výsledek interpretovat s přihlédnutím k možným zdrojům falešné pozitivity (nízká pozitivní prediktivní hodnota) negativní výsledek nevylučuje stoprocentně mykózu (vysoká negativní prediktivní hodnota) hodnotit vždy v souvislosti s dalšími laboratorními nálezy a klinikou
434 pacientů po chirurgickém zákroku na GIT nebo s akutní pankreatitidou, 89 z nich bylo ve vysokém riziku IAC byl sledován BDG v séru, Candida score, kolonizační index senzitivita BDG byla 65 %, specificita 78 % u pacientů s perforací GIT byla senzitivita BDG 75 % a specificita 78 %, Candida score 90 % a 38 %, kolonizační index 79 % a 34 % BDG předcházel diagnózu IAC v průměru o 5 dní, nasazení ATM o 6 dní těžká sepse BDG > 400 pg/ml, kolonizace < 100 pg/ml hladina BDG korespondovala s odpovědí na léčbu
143 pacientů s prokázanou a pravděpodobnou invazivní fungální infekcí (49 invazivní kandidóza) 41 pacientů mělo pozitivní nález kandid v HMK 8 kultivačně prokázanou orgánovou kandidózu bez pozitivní HMK prokázáno bylo 11 Candida species, nejčastěji C. albicans všem pacientům byl stanoven BDG v séru 36, 5 % mělo negativní BDG v době pozitivního kultivačního průkazu kandid!!! signifikantně častěji se jednalo o non albicans druhy
T2MR využívá magnetickou resonanci k detekci specifických molekul v cílovém vzorku (lýza erytrocytů, koncentrace patogenu, lýza patogenu, amplifikace DNA, detekce amplifikovaného produktu pomocí amplifikací indukované aglomerace supermagnetických částic měřené T2MR)
Jaký je význam nálezu kandid v BAL? kandidy kolonizují dýchací cesty (z ORL oblasti a GIT), zvláště u pacientů na mechanické ventilaci, léčených steroidy a antibiotiky Azoulay. Chest 2006: 20 % ventilovaných pac. má po 48 hod. nález kandid z tracheobronchiální sekretu, 34 % po 30ti dnech ventilace nejčastěji rod Candida, vzácně Trichosporon, Geotrichum Primární kandidová pneumonie velice raritní aspirace z orofaryngeální oblasti? Sekundární kandidová pneumonie při hematogenní diseminaci klinický obraz je nespecifický CT nález není jednoznačný jednoznačný průkaz na základě histologického nálezu, nález z aspirátu ani BAL nestačí! incidence 0,23-4,5 % (Pasqualotto. Ped Resp Rev 2009.) kolonizace kandidami = zvýšené riziko pseudomonádové pneumonie (Azoulay. Chest 2006) Franquet.Radiology 2005.
Masur. Am J Med 1977: sekční materiály z plic od 1960 pacientů v 61 kultivačně pozitivní kandida (73 % hematologické malignity, 80 % neutropenie, 50 % léčba steroidy) histologicky potvrzeny 3 kandidové pneumonie Wakayama. Mycoses 2002: sekční materiály z plic od 149 pacientů s hematol. malignitami, histologicky potvrzeno 9 kandidových pneumonií Wood. Intensive Care Med 2006: 3 roky, 1077 vzorků BAL kultivačně prokázali Candida spp. v 85 z nich (8 %), léčeno bylo 5 pacientů 92 % nálezů bylo uzavřeno jako kolonizace Schnabel. OFID 2014: 10 let, sledovali BAL na přítomnost Candida spp., 701 vzorků kultivačně pozitivních + pacienti splňovali klinická kritéria (teplota, leukocytóza, leuko v BAL, radiologický nález) pouze 5 pacientů bylo uzavřeno jako jednoznačná kandidová pneumonie rizikové faktory: imunosuprese, sepse, závislosti (drogy, alkohol, cigarety), malnutrice, diabetes, aspirace z GIT, divertikulóza jícnu Závěr: respirační selhání, radiologické a laboratorní známky pneumonie, kultivačně z BAL pouze Candida spp. léčit!!!!
Jak hodnotit nález kandid v moči? kandidy jsou 3. nejčastější mikrob izolovaný z moče (Bouza. CMI 2001) nejčastěji asymptomatická kolonizace (kvantita <10 3 ), z GIT a genitálu (hlavně u žen) Kaufmann. CID 2000: 861 pacientů s kandidurií, 89 % mělo komorbidity, klinické obtíže udávali 4 %, u 25 % byla kandidurie spojená s bakteriurii 50-70 % C. albicans, další C. glabrata (starší pacienti, fluko v profylaxi) a C. tropicalis, C. parapsilosis u novorozenců predispoziční faktory: vyšší věk, ženské pohlaví, dlouhodobě atb, diabetes mellitus, obstrukce, močový katétr, urologický zásah (Kuffman. Infect Dis Clin N Am 2014)
hematogenní diseminace v rámci systémové infekce vzniknou v kůře ledviny drobné microabscesy, odtud Pro získání penetrují validního kandidyvýsledku skrze gromeruli je třeba: do proximálních tubulů u asymptomatických a následně do močepacientů potvrdit nález opakovaným odběrem snížit možnost kontaminace při odběru, event. nabrat moč Drogari-Apiranthitou. TIMM 2015: 134 pacientů s jednorázovou katetrizací (zvláště u žen) hodnotit kandidémii, kultivační pouze nález 5 % (kvantita, mělo shodnou kvasinky kandidu v monokultuře) i v moči a zároveň (potvrzeno mikroskopický molekulárně) nález (přítomnost leukocytů, bakterií, pseudomycelia) Bougnoux. Intensive Care Med 2008: 233 pacientů s přikandidémií, pozitivním nálezu pouze 5 odstranit mělo izolovanou predispoziční stejnou faktory kandidu (katetr, atb), vyloučit obstrukci z moče Paul et al. J Infect 2007: nález kandid v moči asociuje Kuffman.Infect Dis Clin N Am 2014. s vyšší mortalitou u pacientů na JIP
Kuffman.Infect Dis Clin N Am 2014, Pappas. CID 2016. Kandidurie - léčba Asymptomatická kandidurie: neléčit (imunokompetentní, kvantita <10 3 ) léčit jako systémovou kandidózu u neutropenických pacientů, u novorozenců s velmi nízkou por. hmotností a pacientů s urol. výkonem zvážit léčbu ( > 10 4 ) pacienti na JIP, starší, diabetici, dlouhodobě atb Kandidová cystitida: flukonazol 3 mg/kg/den, 2 týdny; flukorezistentní AmB 0,3-0,6 mg/kg den, flucytosin; lokální Kreatinin aplikace AmB 50 Flukonazol mg/l sterilní vody 1x denně, 5 dní Garcia. J Mycol > 50 Med. ml/min 2015: instalace 400 caspofunginu mg/ 24 hodin lokálně úspěšná Ascendentní pyelonefritida: 21-50 ml/min 200 mg/ 24 hodin flukonazol 400 mg/den (6 mg/kg/den), 2 týdny < 20 ml/min 200 mg/ 48 hodin flukonazol rezistentní 0,6 mg/kg/den AmB 7dní, flucytosin obstrukce (fungus balls) je nutné odstranit mechanicky ESCMID doporučení: lip. AmB, echinokandin Descendentní (hematogenně získaná) pyelonefritida: léčit jako systémová inf., echinokandiny, následně deeskalovat na flukonazol (stabilizovaný pacient, citlivá kandida) Dávkování flukonazolu u pacientů s renálním selháváním
Rezistence k echinokandinům Jaká je podstata rezistence k echinokandinům? Proč se pro echinokandiny stanoví druhově specifické breakpointy? Jaký je klinický význam udávané rezistence kandid na echinokandiny?
Echinokandiny - mechanismy rezistence echinokandiny inhibují syntézu hlavního polysacharidu buněčné stěny b-1,3-d-glukanu nekompetitivní inhibicí b-1,3-d-glukan syntetáza má 2 podjednotky: Fks1p (kataláza) kódovaná geny FKS1, FKS2, FKS3 a Rho1p (regulační protein, spouští buněčné procesy) mutace (hot spot, substituce aminokyselin) na genu FKS1 a FKS2 vede ke vzniku rezistence mutace může být: získaná - převážně na FKS1 u C. albicans a FKS2 u C. glabrata přirozená C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. lipolytica Shields et al. Curr Opin Infect Dis 2015, Perlin et al. CID 2015.
přítomnost mutace je molekulárně detekovatelná dochází k náhradě aminokyselin v určených lokacích (např. C. albicans nejčastěji Ser641 a Ser645) některé mutace jsou specifické pro druh kandidy i antimykotikum (např. codon 1660 hot spot 1 u C. krusei zvýší MIC k micafunginu dvojnásobně) projev mutace ve fenotypu = elevace MIC MIC lze stanovit standardizovaným postupem, k dispozici metodika CLSI i EUCAST, komerční soupravy BP byl původně stanoven předběžně na základě klinických, epidemiologických údajů a získaných hodnot MIC vyšetřovaných izolátů 2 mg/ml pro Candida spp. stanovené MIC získaných izolátů v korelaci s detekcí mutace na rezistentních izolátech vedlo ke změně BP v závislosti na druhu kandidy i echinokandinu Wiederhold. Curr Infect Dis Rep 2016, Pfaller et al. 2011 JCM.
Perlin. CID 2015, Wiederhold. Curr Infect Dis Rep 2016, Imbert. CMI 2016. C. glabrata a echinokandiny C. glabrata má velice nestabilní genom je známá častou rezistencí k flukonazolu i ostatním azolům panazolová rezistence rezistence k echinokandinům je podmíněna mutací na FKS2 genu nejčastěji substituce aminokyselin v Phe659, Ser663 některé substituce aminokyselin jsou pravidelně spojené s terapeutickým selháním (Ser663), u jiných je výsledek pravděpodobně ovlivněn i kondicí hostitele izoláty rezistentní k echinokandinům jsou často rezistentní i k flukonazolu
C. glabrata - incidence rezistence Vallabhaneni S. et al. Open Forum Infect Dis 2015: multicentrická studie kontrolovaná CDC izoláty C. glabrata z hemokultur 2008 2014 1385 izolátů z 80 nemocnic USA rezistence stoupla 2008-2014 z 4,2 7,8 %, 32,9 % izolátů rezistentních k echinokandinům bylo rezistentních i k flukonazolu Incidence v literatuře (review): Shields et al. Curr Opin Infect Dis 2015: 4 % C. glabrata, 1 % ostatní Perlin et al. CID 2015: 8 % C. glabrata, do 3 % mezi ostatními kandidami
C. parapsilosis a echinokandiny C. parapsilosis komplex komplex zahrnuje ještě C. orthopsilosis a C. metapsilosis Kuse. u těchto Lancet kandid 2007: bylo léčba pozorováno kandidémievyšší mikafungin MIC90 vs. než amfotericin B stejná u ostatních úspěšnost kandid u léčby (1-4 kandidémií mg/ml) vyvolaných CP (89 % vs. 87 %) (Pfaller 2008, Ostrosky-Zaichner 2007, Espinel-Ingroff 2003) Kale-Pradhan. podobné výsledky Pharmacoth i u C. guilliermondii 2010: metaanalýza a C. lipolytica echinokandiny a C. parapsilosis 1169 výsledkem pacientů byla s invazivní IDSA doporučení kandidózou, 2009 202 (Pappas. mělo C. parapsilosis CID 2009): 102 pro dostávalo C. parapsilosis echinokandin, zahájit 100 léčbu jiné ATM, flukonazolem nebo úspěšnost amfotericinovým léčby 76,5 derivátem % vs. 73 % příčinou je přirozená mutace na FKS1 genu (Pro660, Leu633, Thr334)
2010-2011, 29 nemocnic, 752 kandidémií, 26,6 % C. parapsilosis komplex (3,5 % C. ortopsilosis, 1 % C. metapsilosis) analyzováno 194 epizod kandidémie, léčeno >2 dny 174 pacientů Pappas. CID 2016 IDSA guidelines: není specifické doporučení pro C. parapsilosis! léčba: 70 flukonazol, 3 vorikonazol 23 caspofungin, 12 anidulafungin, 8 micafungin, 33 amf. derivát, 25 kombinační léčba Závěr: multivariační analýza neprokázala rozdíl v 30 d. mortalitě při zahájení léčby echinokandinem 2009-2013, 115 nemocnic v USA, 307 pacientů s C. parapsilosis přežili min. 4 dny od detekce kandidy demograficky shodné soubory léčba: flukonazol 41 %, echinokandin 59 % mortalita v 30. dnu: skupina léčená fluko 9,5 %, skupina léčená echino 9,9 % Závěr: není rozdíl v 30 d. mortalitě
Echinokandiny rezistence Kulberg. N Engl J Med 2015 rizikové faktory dlouhodobé podávání léčiv - týdny až měsíce při opakované izolaci agens znovu stanovit MIC pokud je to dostupné, stanovit i FKS mutace biofilm přirozené i umělé povrchy (GIT, urogenitál, katétry...) průchodem přes matrix biofilmu se sníží účinná koncentrace léku, což může vést k selekci rezistentních jedinců včasné podání atm může zabránit vzniku biofilmu! profylaxe echinokandiny vhodné pro profylaktické podávání dobrá tolerance, nízká toxicita, minimální vedlejší účinky, minimální interakce riziko vzniku rezistentních klonů rezervoar GIT Shields et al. Curr Opin Infect Dis 2015, Perlin et al. CID 2015
Prokázaná systémová kandidóza u novorozence s nízkou porodní hmotností. Pozitivní mikroskopický i kultivační průkaz ze sekčních materiálů (játra, plíce, mozek). Kandida v jaterním parenchymu. Gram. Masivní kultivační nález C. albicans, játra Děkuji za pozornost.