Výživa kriticky nemocných. Quo vadis?

Výživa kriticky nemocných. Quo vadis? Jan Maňák Interní JIP III. interní klinika - gerontologická a metabolická FN Hradec Králové IX. kongres ČSIM Hradec Králové

Muž, 49 let, akutní pankreatitis. Leden vs. duben 2015

Muž, 49 let, akutní pankreatitis. Leden vs. duben 2015

Muž, 49 let, akutní pankreatitis. Leden vs. duben 2015

Muž, 49 let, akutní pankreatitis. Leden vs. duben 2015

Smysl umělé výživy

Nitrogen Excretion (g/day) Metabolic Response to Trauma 28 24 20 16 12 8 4 0 10 20 30 40 Days Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456

Nutriční cíl

Nutriční cíl

Nutriční cíl > >

Doporučený nutriční cíl vs. nepřímá kalorimetrie

Dynamické složky

Přesnost (accuracy): % hodnot s chybou menší než 10%.

maximální chyba % Penn State Equation: 67% odhad s přesností ± 10%, žádná odchylka.

maximální chyba Penn State Equation: 67% odhad s přesností ± 10%, žádná odchylka.

Ultima Medgraphics Deltatrac II Douglasův vak

Douglasův vak od 1911

Douglasův vak 1921

Douglasův vak 1924

Douglasův vak 1970

Douglasův vak 1928

Douglasův vak 1940

Měření jsou zatížena významnou náhodnou chybou bez systematické odchylky. Vývoj přesného nástroje pro měření u ventilovaných nemocných je nutností.

EE ΔØ ~ 25,2 ± 441 kcal EE ΔØ ~ -273 ± 532 kcal

EE ΔØ ~ 25,2 ± 441 kcal EE ΔØ ~ -273 ± 532 kcal

EE ΔØ ~ 25,2 ± 441 kcal EE ΔØ ~ -273 ± 532 kcal Nepřesnosti způsobeny náhodnou i systematickou chybou. Žádný z kalorimetrů není vhodný pro klinickou praxi.

Provedení nepřímé kalorimetrie FiO2 < 0,6 PEEP < 12mmHg oběhová a teplotní stabilita žádný únik z ventilačního okruhu žádný jiný plyn ve směsi (NO, anestetika) žádná eliminační nebo mimotělní metoda žádné odsávání, sekrety nebo vlhkost v okruhu bez fyzické aktivity, dušnosti nebo tachypnoe řádná kalibrace zohlednění bias-flow

Stanovení energetického výdeje je zatíženo značnou chybou.

Endogenní kalorická produkce Exogenní kalorický přívod

Energetický výdej se mění v čase.

Zlepšuje výživa založená na denním měření energetického výdeje přežití kriticky nemocných? Prospektivní randomizovaná studie z jednoho centra 130 ventilovaných pacientů EV dle nepřímé kalorimetrie vs. 25 kcal/kg/den Suplementace parenterální výživou dle potřeby Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):601-9

Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):601-9

2,086 ± 460 kcal 1,480 ± 356 kcal p = 0,01 Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):601-9

Nižší mortalita ve studijní skupině hodnocené per protocol Delší doba pobytu a ventilace u studijní skupiny (kalorimetrie) Vyšší počet infekcí u studijní skupiny Těsná a dynamicky se měnící nutriční intervence je proveditelná. Může vést ke snížení mortality. Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):601-9

Dosažení nutričního cíle

Nutriční cíl > >

Median 50,6 % (31,6-68,7)

LOS Negativní bilance energie je asociována s ARDS, ren. selháním, sepsí s komplikacemi (potřeba chirurgie, dekubity) Neprokázána souvislost s mortalitou, délkou UPV,délkou pobytu

Energetická bilance Počet infekčních komplikací Kumulovaná energetická bilance = -12,600 ± 10,520 kcal

Kumulativní energetický deficit častý u kriticky nemocných prodloužení LOS, MV asociován s komplikacemi, zejména infekčními vzniká v 1.týdnu po přijetí neprojeví se poklesem nutričních parametrů

167 JIP ve 21 zemích Zvýšení příjmu o 1000kcal snížení mortality - OR 0,76 (CI 0,61-0,95, p= 0,014)

Dosažení nutričního cíle Nutriční cíl energie ordinovaná dodaná Účinnost EV nižší než zamýšleno kumulativní energetický deficit Příčiny běžné postupy, odstranitelné (?) Následky LOS, délka UPV, infekce, ATB

Chinese whispers

Energetická potřeba Chinese whispers

Vypočtená/změřená potřeba energie Energetická potřeba Chinese whispers

Vypočtená/změřená potřeba energie Energetická potřeba Předpis výživy Chinese whispers

Vypočtená/změřená potřeba energie Předpis výživy Energetická potřeba Výživa skutečně dodaná Chinese whispers

Vypočtená/změřená potřeba energie Předpis výživy Energetická potřeba Výživa skutečně dodaná Výživa vstřebaná Chinese whispers

±30% Vypočtená/změřená potřeba energie -?% -30-50% Předpis výživy Energetická potřeba Výživa skutečně dodaná -?% Výživa vstřebaná Chinese whispers

ESPEN Tolerance EV žádná PEV (A) Nelze-li dosáhnout plné EV parenterální suplementace do výše nutričního cíle (C) Intolerance nebo kontraindikace EV zahájit PV do 24-48 h. (pokud nebude do 10 dní plný p.o.) (C)

ASPEN / SCCM EV preferována před PEV (B) Začít EV časně (= 24-48h po přijetí) Pokud EV nelze realizovat, 7 dní žádná výživa (C) U pacientů bez předchozí malnutrice před přijetím zdravých pokud nejsou na EV nezahajovat PEV dříve než po 7. dni (E)

Závěry epanic Pozdní podání parenterální výživy je asociováno s Menší incidencí infekčních komplikací Kratší dobou umělé plicní ventilace Kratší dobou nutnosti náhrady ledvin Kratším pobytem na JIP Kratším pobytem v nemocnici Nižšími náklady na léčbu

Shrnutí Pacienti Převážně chirurgického profilu Krátkodobí, často elektivní Pravděpodobně malé nutriční riziko Vyřazeni nutričně rizikoví Závěry nelze generalizovat na obecnou populaci kriticky nemocných

Může za negativní efekt suplementární parenterální výživy forma nebo obsah?

Pacienti bez nozokomiální infekce (%)

Závěry: doplňková parenterální výživa může snížit počet nozokomiálních infekcí zkrátit dobu na ventilátoru snížit náklady & je bezpečná minimalizace nežádoucích účinků

Zlepší časná PEV výsledek u pacientů s relativní kontraindikací EV? multicentrická, randomizovaná, zaslepená 31 JIP - Austrálie, Nový Zéland 1372 pacientů (686 časná PV vs. 686 standart) PV od 1. dne vs. EV dle tolerance

mortalita beze změny kratší doba na ventilátoru u PV beze změny délky pobytu na JIP a v nemocnici větší ztráta svaloviny u skupiny bez parenterální výživy stejný počet nových infekcí

N.S.

Časná parenterální výživa je bezpečná. Může být prospěšná.

Hypotéza: parenterální cesta je účinnější než enterální v dodávce časné výživy pro neplánovaně přijaté kriticky nemocné, kteří mohou být živeni oběma způsoby. Nutriční cíl: energie 25 kcal /kg aktuální tělesné hmotnosti Proteiny, resp. aminokyseliny: dle lokálních zvyklostí. Výživa zahájena do 36 hodin od přijetí. Trvání studie: 5 dní. Dosažení nutričního cíle plánováno do 48-72 hodin po zahájení. Centrální žilní kanyla vs. nasogastrická a nasojejunální sonda. N = 2388 pacientů ve 33 centrech UK.

bez rozdílu 30- i 90-tidenní mortality více hypoglykemií a zvracení u EV bez rozdílu v infekcích a dalších sekundárních cílech nutriční cíl nedosažen u většiny nemocných v obou skupinách (?!)

Závěry: Studie neřešila dávku energie ani jednotlivých živin. Časná parenterální nutriční podpora tak jak je často podávána není ani škodlivější ani prospěšnější než její enterální ekvivalent.

Následky studie epanic

sníží řízená podvýživa při zachování stejného přívodu proteinů mortalitu? randomizovaná odslepená studie v 7 centrech 40-60% kcal vs. 70-100%, 14 dní Protein 1,2 1,5g/kg (protein. suplementy pro hypokalorickou větev) 90denní mortalita, mortalita JIP, 28, 180 dní, 20.5.2015

20.5.2015

20.5.2015

Závěr: Nízkokalorická výživa nebyla spojena s nižší mortalitou než normokalorická 20.5.2015

Závěr: - hypokalorická výživa neškodí, mortalita je stejná. - způsobuje méně hyperglykemií, menší potřebu inzulinu a možná méně selhání ledvin kongres American Thoracic Society 20.5.2015 20.5.2015

Nebyl splněn cíl v dodávce proteinů, dodáno jen 0,8 1,0 g / kg. Není rozdíl ve výživě obsahující 77kcal /g a 117 kcal/g proteinu. Zajistit zvolenou dodávku enterální výživy je těžké. 20.5.2015

Je klíčem k zlepšení mortality výživou protein?

Obsah proteinu ve velkých studiích

prospektivní, observační studie 886 ventilovaných pacientů Energie: cíl - nepřímá kalorimetrie Protein: cíl = 1,2 g/kg/den 4 skupiny podle splnění nutričních cílů: splnění energie splnění proteinu splněny oba nesplněn žádný 28-denní mortalita

Splněn Energie Protein Oba Žádný Energie % 96±5 85 ± 4 99 ± 9 74 ± 15 Protein % 1,06 ± 0,14 1,21 ± 0,15 1,31 ± 0,18 0,83±0,23

Splněn Energie Protein Oba Žádný Energie % 96±5 85 ± 4 99 ± 9 74 ± 15 Protein % 1,06 ± 0,14 1,21 ± 0,15 1,31 ± 0,18 0,83±0,23 MORTALITA?

Splněn Energie Protein Oba Žádný Energie % 96±5 85 ± 4 99 ± 9 74 ± 15 Protein % 1,06 ± 0,14 1,21 ± 0,15 1,31 ± 0,18 0,83±0,23 Mortalita 19,5 12,5 14,7 20,4

Splněn Energie Protein Oba Žádný Energie % 96±5 85 ± 4 99 ± 9 74 ± 15 Protein % 1,06 ± 0,14 1,21 ± 0,15 1,31 ± 0,18 0,83±0,23 Mortalita 19,5 12,5 14,7 20,4 PEV % 29,8 37,5 38,4 18,2

Pacienti 4 dny na JIP n= 2828 Pacienti 12 dní na JIP n= 1584 International Nutrition Survey data retrospektivní analýza 0,68 0,60 Příjem proteinu 80% předepsaného mortality o 32%, resp. 40% Je zapotřebí maximalizovat úsilí o dosažení předepsané dávky proteinu.

příjem proteinu průměrně 0,5g/kg/d 10% pacientů příjem > 1g/kg/d bez rozdílu mortality mezi nadprůměrným a podprůměrným přijmem proteinů low protein high protein po vyřazení zemřelých do 96h nízký proteinový příjem lepší 90denní přežití

1456 pacientů RENAL study průměrně 11 ± 9 kcal/kg/den bez rozdílu mezi přeživšími a zemřelými vyšší dávka energie nebyla nezávisle asociována s nižší mortalitou L H po vyřazení zemřelých do 96h nízký kalorický příjem lepší 90denní přežití

Následky studie epanic

Autofagie

Autofagie a výživa nabídka substrátů inhibice autofagie porucha odklízení poškozených organel zpomalené hojení, prodloužení úzdravy časná výživa škodí inhibicí autofagie

www.video.yahoo.com Search: early ICU

49 kriticky nemocných 15 zdravých dobrovolníků nepřímá kalorimetrie v klidu při zátěži (bicykl) 0 nebo 3 a 6W na 30 min. po cvičení výpočet energetické spotřeby při cvičení

Měřený REE vs. Harris-Benedict pacienti Stress factor pacienti: 1,29 ± 0,31 zdravé kontroly: 1,02 ± 0,19 kontroly

pasívní VO 2 ml/min.

Navýšení energetického výdeje Pro zátěž 3W: Δ = 10kcal/kg/den ~ 720 kcal/den ~ 30 kcal/h Σ = 15 kcal/den

Navýšení energetického výdeje Pro zátěž 3W: Δ = 10kcal/kg/den ~ 720 kcal/den ~ 30 kcal/h Σ = 15 kcal/den U časně mobilizovaných kriticky nemocných není zapotřebí upravovat dávku výživy.

Navýšení energetického výdeje Pro zátěž 3W: Δ = 10kcal/kg/den ~ 720 kcal/den ~ 30 kcal/h Σ = 15 kcal/den Mobilizace může působit jako signál k překonání anabolické rezistence.

Quo vadis? Metabolismus není regulován nabídkou substrátů. Nelze jej touto cestou donutit, lze však uškodit. Nutriční péče musí respektovat momentální a proměnlivé nastavení organismu (katabolismus/anabolismus), které je zapotřebí lépe rozpoznat.

Quo vadis? Směry dalšího výzkumu? autofagie a její klinický význam markery metabolického nastavení organismu měření endogenní produkce energie lepší metabolický monitoring (klinicky použitelný, přesný a dostupný kalorimetr?) ovlivnění anabolické rezistence úloha dodávky proteinu, oddělení od energie výživa u nemocných s minimální sedací a časně mobilizovaných