DĚTSKÉ AKI AKTUÁLNÍ EPIDEMIOLOGIE, DIAGNOSTIKA A OUTCOME 2017 15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči Tomáš Zaoral DK FN Ostrava
PŘEHLED. Úvod Závažnost AKI u kriticky nemocných dětí Nová definice a terminologie ASL/AKI Diagnostika AKI : RIFLE, prifle, AKIN, KDIGO Nová epidemiologická data u dětí, novorozenců Riziko nefrotoxicity a vzniku AKI Možnosti časné diagnostiky AKI renální angína Možnost odhadu progrese AKI Závěr
Definice AKI KDIGO 2012 Kidney Intl Supplements (2012) 2: 19-36
ASL/AKI nezávislý prediktor mortality Malý vzestup kreatininu zvyšuje mortalitu S-krea o 44umol/l mortalitu u dospělých 6.5x S-kreat u dětí o 26.5umol/l mortalitu7x Chertow GM. AKI, mortality, LOS and costs in hospitalized children. JASN 2005 - nezávislý rizikový faktor mortality (JIP) - prodlužuje délku hospitalizace (hospitalizace) - zvyšuje náklady na léčbu Sean Bagshaw, C George, R Bellomo : Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation for the ANZICS Database Management Committee Critical Care 2008, 12:R47
Long-term outcome po AKI Nutné dlouhodobé sledování!!! 21 dětí na CRRT s meningokokovou sepsí: 12 přežilo CRRT kontinuální eliminace Po 4-6 letech sledování 1/3 abnormity ledvin: 2 GFR, proteinurie and hypertenze 1 isolovaná proteinurie 1 parenchymal.defekt na ledvinách DMSA Slack R et al. Pediatr. Crit Care 2005; 6: 477-9
52 dětí vyžadovalo RRT pro AKI 13 dětí bylo sledováno do 12-18 let 9/13 mělo jeden příznak/symptom CKD Hypertenze, GFR, proteinurie
INCIDENCE AKI u dětí za 20let Odlišné definice AKI Nelze srovnávat CPB: cardiopulmonary bypass RK. Basu, P. Devarajan, Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 3 PICU: pediatric intensive care Continuous renal replacement therapy
AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN = AKUTNÍ POŠKOZENÍ (DYSFUNKCE) LEDVIN (ACUTE KIDNEY INJURY) ASL = AKI Bylo nutno zavést jednotnou teminologii a definici ke srovnání účinku léčby u ARS Vznikly nové definice ASL se mění na AKI : Hodnotí změnu SCr a změna diurezy STRATIFIKACE STUPNĚ ZÁVAŽNOSTI AKI RIFLE prifle AKIN (Acute Kidney Injury network) KDIGO (Kidney disease improving global outcome)
Kritéria pro diagnostiku AKI v průběhu času Sutherland SM et al. AKI in hospitalized children: comparing the prifle, AKIN, and KDIGO definitions Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Apr 7;10(4):554-61.
Mortalita se zvyšuje dle stupňů RIFLE kritérií v každé studii
Vazby na výsledný Outcome u dětí s AKI Ve všech opakovaných studiích v posledních 10ti letech: AKI nezávisle ovlivňuje Délku hospitalizace (standartní odd., JIP) Délku umělé plicní ventilace (JIP) Mortalitu (JIP) STRATIFIKACE - STAGING AKI (R,I,F nebo 1,2,3) má význam Stupeň 3 závažnější než 2 závažnější než 1 Některé studie udávají ekonomické náklady
GFR je nízká u novorozenců -Po porodu jsou krví prioritně -zásobeny plíce -Po porodu vysoká renální rezistence -Velmi nízká GFR u nedonošených novorozenců Gallini F: Pediatric Nephrology 2000 (15); 119-124
GFR Novorozenci Nezralé ledviny diuréza K dosažení fyziologické redukce postnatální extracelulární tekutiny (10% hmotn.) K možnosti zvládnutí většího objemu tekutin při kojení Askenazi, D. J., Ambalavanan, N., & Goldstein, S. L. (2009). Acute kidney injury in critically ill newborns: What do we know? What do we need to learn?pediatric Nephrology, 24(2), 265 274
Návrh na hodnocení AKI u novorozenců Askenazi, D. J., Ambalavanan, N., & Goldstein, S. L. (2009). Acute kidney injury in critically ill newborns: What do we know? What do we need to learn?pediatric Nephrology, 24(2), 265 274
Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury Epidemiology in Neonates AWAKEN STUDY 24 NICU, 4 země (USA,Kanada,Austrálie, Indie) KDIGO kritéria, 2162 novorozenců Incidence AKI u novorozenců 27% Vynechání nejnižší hodnota Skreat v předchozích 3měsících jako baseline St 3: 2,5mg/dl (220umol/L) místo 4mg/dL (353,6umol/l) Jetton JG, Guillet R, Askenazi DJ, et al. Assessment of worldwide acute kidney injury epidemiology in neonates: design of a retrospective cohort study. Lancet Child Adolesc Health 2017; 1: 184 94
Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury Epidemiology in Neonates AWAKEN STUDY Jetton JG, Guillet R, Askenazi DJ, et al. Assessment of worldwide acute kidney injury epidemiology in neonates: design of a retrospective cohort study. Lancet Child Adolesc Health 2017; 1: 184 94
Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury, Renal angina and Epidemiology AWARE Prospektivní observační studie začátek 2014 3měs 25let ICU, 32 nemocnic Data z listopadu 2016 Incidence AKI u 4683 kriticky nemoc.dětí 26,9% Incidence těž. AKI (st. 2-3) 11,6% Mortalita AKI x bez AKI: 11% X 2,5% (p 0,001) Děti s AKI měly OR 1,77% Basu RK, Kaddourah A, Terrell T, et al. Assessment of worldwide acute kidney injury, renal angina and epidemiology in critically ill children (AWARE): study protocol for a prospective observational study. BMC Nephrol. 2015;16:24
Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury, Renal angina and Epidemiology AWARE Užití obou kritérií ( Skreat + diurezy) zlepšuje senzitivitu KDIGO U 67,2% by AKI nebylo dg. pokud by byl hodnocen jen S-kreatinin a ne oligurie U těžké AKI ( 2-3) signifikantně mortalita při srovnání oligurie a S kreat (7,8% vs 2,9%) Basu RK, Kaddourah A, Terrell T, et al. Assessment of worldwide acute kidney injury, renal angina and epidemiology in critically ill children (AWARE): study protocol for a prospective observational study. BMC Nephrol. 2015;16:24
Epidemiologie AKI u dětí Incidence u dětí s VCC 30 52% Incidence AKI u dětí na UPV až 85% Nefrotoxicita medikace zvyšuje riziko AKI ATB =AMG 5dnů o 20% vyšší incidenci AKI Alkandari O, Eddington KA, Hyder A, et al. Acute kidney injury is an independent risk factor for pediatric intensive care unit mortality, longer length of stay and prolonged mechanical ventilation in critically ill children: a two-center retrospective cohort study. Crit Care. 2011;15:R146. Selewski DT, Cornell TT, HeungM, Troost JP, t al. Validation of the KDIGO acute kidney injury criteria in a pediatric critical care population. Intensive Care Med. 2014;40:1481 8.
Kritéria vysoké expozice nefrotoxicity NTMx Pacienti kteří dostávali 3 nefrotoxické léky (NTMx) současně * Nebo Aminoglykosidy minimálně 3 a více dnů *IV radiology contrast, amphotericin, or cidofovir in previous week is counted for the week following administration
Seznam nefrotoxické medikace
Rizikové faktory vzniku AKI 1) Střední riziko (4.5% AKI ) přijetí na PICU 2) Vysoké riziko (11%-21% AKI) transplantace kostní dřeně 3) Velmi vysoké riziko (51% AKI) - Umělá plicní ventilace 1 vazopresorická látka Basu RK, Zappitelli M, Brunner L, Goldstein SL. Derivation and validation of the renal angina index to improve the prediction of acute kidney injury in critically ill children. Kidney Int. 2014 Mar;85(3):659-67
Index renální angíny = RA index Práh RA = riziko AKI x potvrzení AKI Index RA = RAI (1-40) X RAI 8 (AUC 0.74-0.81) RAI 8 NPV = 92-99% Basu RK, Zappitelli M, Brunner L, Goldstein SL. Derivation and validation of the renal angina index to improve the prediction of acute kidney injury in critically ill children. Kidney Int. 2014 Mar;85(3):659-67
Funkční test na AKI na progresi -FUROSEMID Diureza 2-h po furosemidovém testu (FT, 1 mg/kg furosemidu u naivních p. nebo 1.5 mg/kg kteří již měli aplik. furosemid) u euvolemických pacientů s AKI má prediktivní hodnotu k rozlišení těch, kteří budou progredovat do těžkého AKI III. AUC pro diurezu 2 h po FT k predikci progrese dle AKIN (AKIN) Stage-3 AKI u 77 pts (±SEM) byla 0.87±0.09; P=0.001. Ideální cutoff pro predikci progrese AKI během prvních 2 h byla diureza < 200 ml (100 ml/hr) se sensitivitou 87.1% a specificitou 84.1% Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Koyner JL, Arthur JM, et al. Development and Standardization of a furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care. 2013 Sep 20;17(5):R207
Funkční test na progresi AKI -FUROSEMID Aplikace Furosemidu l -1,5mg/kg Diureza v průběhu 6hod. Diureza 200ml/2h vyšší riziko progrese do AKI III. Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Koyner JL, Arthur JM, et al. Development and Standardization of a furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care. 2013 Sep 20;17(5):R207
Predikce AKI Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity Koyner JL, Davison DL, Brasha-Mitchell E, et al. Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity. J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2023-31
Predikce AKI Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity Diureza 2h po FT byla lepším prediktorem než ostatní testované biomarkry při predikci progrese AKI do stadia 3 (P<0.05) AUC 0.87±0.09 (P<0.0001), Diureza po FT jako jediný ukazatel signifikantně predikovala RRT (0.86±0.08; P=0.001). Kombinace FT s biomarkery pro progresi do AKI 3 se zlepšila na 0.90±0.06 a AUC pro RRT na 0.91±0.08. Koyner JL, Davison DL, Brasha-Mitchell E, et al. Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity. J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2023-31
Co si odnést domů? Akutní selhání ledvin X Akutní poškození ledvin (AKI) Nová diagnostika AKI ( KDIGO) 3.stupně Důležité užití S-Creat, oligurie!!! Incidence AKI u kriticky nemocných d. vč. novorozenců 27% AKI má krátkodobé i dlouhodobé důsledky mortalita, morbidita, délka hospitalizace CKD
Co si odnést domů? Zvýšené riziko AKI JIP/ARK Fluid overload 10% UPV Vazoaktivní medikace Kardiální selhání Tx kost. dřeně riziko nefrotoxicity medikace u rizikových skupin Nové možnosti dg. AKI: renál. angina, furosemidový t.
Díky za pozornost