ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu

Podobné dokumenty
*v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu

Rodné příjmení:... Věk.. Místo narození.. Státní příslušnost: Stav. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:.

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, , Opava

Žádost o poskytnutí pobytové služby

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, Opava. T E info@mgseniorcentrum.cz W

Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50

Žádost o poskytnutí pobytové služby

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do domova pro seniory

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Žádost o přijetí do domova pro seniory

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Žádost o poskytování sociálních služeb

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ. Místo aktuálního pobytu žadatele/ky:..

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o.

Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, Příbor. Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby. Domov se zvláštním režimem

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ

Žádost o pobytovou sociální službu v ÚVN

INFORMACE PRO ZDRAVOTNÍ ÚSEK. DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ALMA MATER, o.p.s.

Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, Havířov - Město, IČ:

Žádost odlehčovací služba

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

Žádost o poskytování sociálních služeb

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE K ŽÁDOSTI O ODLEHČOVACÍ SLUŽBU

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Teplicích

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE K ŽÁDOSTI O SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, Žinkovy

Žádost o poskytnutí sociální služby

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA

Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Jedlí

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CHRÁNĚNÉHO BYDLENÍ V JIČÍNĚ

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,

VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE. ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44. Oblastní charita Červený Kostelec formulář

Datum zpět vzetí žádosti:

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, Psáry tel.: , ,

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V ZAŘÍZENÍ R E S P I T N Í P É Č E v objektu Denních a pobytových služeb pro seniory

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV U ZÁMKU, z.s.

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Transkript:

Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT vyberte si službu v domově pro seniory v domově se zvláštním režimem v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz Jméno, příjmení, titul žadatele:.... Datum nar.:.. Státní příslušnost:. Rodinný stav.. Tel Adresa trvalého bydliště:. PSČ:. Adresa pobytu liší-li se od trvalého: PSČ:. Jsem způsobilý/á samostatně jednat o umístění v sociální službě: ANO NE O umístění jednejte s kontaktní osobou: ANO NE Kontaktní osoba: Jméno, příjmení a titul:.. Tel.:.. Příbuzenský poměr: E-mail:. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:. Udělil/a jste plnou moc k zastupování ANO NE Mám soudem ustanoveného zástupce, opatrovníka ANO NE Zastupující osoba na základě dokladu, který přiložte k žádosti: Jméno, příjmení a titul:.. Tel.:.. Příbuzenský poměr: E-mail:. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ: 1

Jsem osobou závislou na péči druhé osoby a byl mi přiznán příspěvek na péči, (uveďte, který stupeň) a mám podanou žádost o přiznání příspěvku na péči a mám podanou žádost o zvýšení příspěvku na péči a dosud nemám podanou žádost o příspěvek na péči Nejsem osobou závislou na péči druhé osoby, žádnou péči od vás zatím nepotřebuji. Kdo Vám zajišťuje potřebnou péči? zatím nepotřebuji péči rodina osobní asistence pečovatelská služba denní stacionář LDN jiná pobytová služba odlehčovací /přechodný pobyt jiné: Využíval/a jste již dříve pobytovou sociální službu? NE ANO Jakou a jak dlouho?... Jste-li při podání žádosti ve zdravotnickém zařízení, uveďte kde/název, město, pavilón, kontakt:. Potřebujete ve zdravotnickém zařízení: stálou lékařskou péči přechodnou lékařskou péči Preferovaný typ ubytování - i více variant: (nejsme schopni garantovat) jakýkoliv pokoj jednolůžkový pokoj dvojlůžkový pokoj Požadovaný termín přijetí: ihned, není-li volné míst, chci být veden jako náhradník pro okamžité umístění žádost odkládám do budoucna, nechci nastoupit ihned, ozvu se sám, budu-li chtít být náhradníkem Z jakého důvodu žádáte o dlouhodobý pobyt ve Vile Vančurova o.p.s. a co od něj očekáváte?.. 2

POSUDEK registrovaného PRAKTICKÉHO LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele pro umístění (vyberte a zatrhněte): v domově pro seniory, v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. v domově se zvláštním režimem Vila Vančurova o.p.s. 1. Žadatel (osoba, které má být služba poskytována): Jméno, příjmení a titul: Adresa trvalého pobytu: Rodné číslo: 2. Anamnéza (rodinná, pracovní, osobní): 3. Objektivní nález 4. Duševní stav (Demence mírná, střední, těžká, popř. projevy narušující kolektivní soužití, psychiatrické ataky v minulosti): 5. Diagnóza (česky, hlavní, vedlejší + označení klasifikace MKN 10) 3

6. Přílohy: 1) Rozpis léků včetně dávkování (povinné) 2) popis RTG snímku plic (v případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a TBC) 3) podle potřeby výsledky vyšetření neurologického, ortopedického, chirurgického, interního, popř. laboratorních vyšetření 4) Vyjádření ošetřujícího psychiatra k umístění do Domova se zvláštním režimem (povinné) 7. Soběstačnost žadatele a jiné: Je schopen chůze bez cizí pomoci? ANO NE Je upoután na lůžko? NE ANO - trvale převážně Je schopen sám sebe obsloužit? ANO NE Je orientován? - osobou ANO NE - místem ANO NE - časem ANO NE Trpí inkontinencí? moči stolice SKP stupeň inkontinence. - trvalou ANO NE - občasnou ANO NE - noční ANO NE Předepisované inkontinenční pomůcky: denní typ. noční typ.. Dieta:... DM PEG SIPPING Kožní defekty: NE ANO - dekubity bércové vředy jiné: Potřeba RHB: ANO NE Alergie: NE ANO Jaké?.. Je pod dohledem odborné ambulance? NE ANO Jaké?.. Potřebuje trvale nepřetržitou zdravotní péči ve zdravotnickém zařízení? NE ANO Jakou:.. Doporučuji žadatele k využívání sociálních služeb Vila Vančurova o.p.s., která není zdravotnickým zařízením. V případě potřeby budu konzultovat zdravotní stav pacienta s personálem Vila Vančurova o.p.s.. Dne: Razítko ZZ podpis lékaře se jmenovkou 4

Zpracování osobních údajů: Žadatel o umístění do zařízení poskytovatele sociálních služeb << Vila Vančurova o.p.s., Vančurova 1217/5, Opava>>, nebo jeho zástupce, podpisem tohoto dokumentu bere na vědomí, že při vyřizování jeho žádosti o přijetí do zařízení sociálních služeb dochází ke zpracování jeho osobních údajů, které v žádosti uvedl, a to v rozsahu nezbytném k vyřízení žádosti a v případech úspěšných žadatelů po dobu čekání na uvolnění kapacity. Zákonnost zpracování Zpracování je prováděno na základě plnění právních povinností <<Vila Vančurova o.p.s., Vančurova 1217/5, Opava>> a na základě nezbytnosti takového zpracování ke splnění úkolů ve veřejném zájmu, tedy zajištění poskytování služeb sociální péče. Příjemcem osobních údajů je pouze Vila Vančurova. Povinnost poskytnout osobní údaje Žadatel, nebo jeho zástupce, je srozuměn s tím, že pokud by se zpracováním osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu nesouhlasil, řízení o žádosti by nemohlo proběhnout a s žadatelem by tak nemohla být uzavřena smlouva o poskytnutí služby sociální péče. V tomto smyslu je tedy poskytnutí osobních údajů povinné. Práva žadatele související se zpracováním jsou zveřejněny na webových stránkách: <<www.vilavancurova.cz >> nebo k dispozici na recepci. Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že všechny údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Oznámím poskytovateli služby jakékoli změny výše uvedených údajů, zejména můj nástup do jiné pobytové služby. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek i ukončení poskytování soc. služby. Prohlašuji, že uvedeným informacím jsem plně porozuměl a považuji poučení mé osoby za dostatečné. DATUM.. PODPIS ŽADATELE.... Jméno a podpis ustanoveného zástupce/opatrovníka Nerozumí-li žadatel obsahu jednání, není schopen samostatně jednat a podepisovat se a nemá ustanoveného zástupce na základě plné moci nebo soudně a ani soudně ustanoveného opatrovníka, doložte k žádosti Lékařský posudek podle 91 odst.6 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách (formulář předáme na vyžádání). 5