Kam s ním, aby se nevrátil?

Kam s ním, aby se nevrátil? Organizace nutriční péče, kritická místa pro vznik/prohloubení nutričního deficitu Pavel KOHOUT J. Vejmelka, D. Čermáková, O. Kuchař Interní klinika 3 LF UK a Thomayerova nemocnice Praha

Nutriční péče a riziko kumulativního deficitu energie a proteinů Minnesota Starvation Study Fáze hubnutí - 24 týdnů 800 kcal, redukce 25 % váhy Keys, A. et al: (1950). The Biology of Human Starvation (2 volumes). St. Paul, MN

Nutriční péče a riziko kumulativního deficitu energie a proteinů 2 Fáze rekonvalescence až 5000 kcal!! 150 g proteinů!! 2 roky do obnovy

Co je metabolická péče? Nutriční péče o pacienta na ICU boj o endogenní protein organizmu Fatální je ztráta 25-40% bílkovin Katabolické pochody Léčba vyvolávajícího stavu SNÍŽIT ZTRÁTU ENDOGENNÍHO PROTEINU Switch do anabolické fáze, refeeding, pohybová aktivita DOSTATEK ENERGIE A PROTEINU VE VÝŽIVĚ!!!

Porovnání stresového a nestresového hladovění

Cíle nutriční podpory a péče o pacienta Propuštění pacienta do domácí péče Návrat do práce, sportovních a dalších aktivit, jako před inzultem Seniorská populace chůze, sebeobsluha, návrat do domácího prostředí CAVE následná lůžka, domov důchodce, péče rodinných příslušníků PROSTŘEDEK minimalizovat nutriční deficity energetický, proteinový, rehabilitace!!

Cíle nutriční podpory a péče o pacienta Nutriční a RHB péče na JIP Monitorace, prevence overfeedingu, refeedingu a underfeedingu v anaboelické fázi Péče na standardním oddělení Snížená pozornost o pacienta, nutriční podpora jídlo (UŽ SE ROZJÍDÁ.), riziko PV (katétrová sepse, obsluha CŽK nebo PICC) RHB, Rehabilitační péče pohyb JIP vs. Standard

Realita intenzivní péče: 49-70 % doporučené energie 1. Rice TW, Swope T, Bozeman S,Wheeler AP (2005) Variation in enteral nutrition delivery in mechanically ventilated patients. Nutrition 21:786 792 2. Heyland DK, Schroter-Noppe D,Drover JW, Jain M, Keefe L, Dhaliwal R, Day A (2003) Nutrition support in the critical care setting: current practice in Canadian ICUs opportunities for improvement? JPEN J Parenter Enteral Nutr 27:74 83 3. De Jonghe B, Appere-De-Vechi C, Fournier M, Tran B, Merrer J, Melchior JC, Outin H (2001) A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: what is prescribed? What is delivered? Crit Care Med 29:8 12

Potřeba energie Odhad 25-35 kcal/kg Výpočet Harrisův-Benediktův vzorec BMR = 66 + 13,7*hm + 5*vý 6,8*věk (muži) BMR = 665 + 9,6*hm + 1,8*vý 4,7*věk (ženy) Nepřímá kalorimetrie měření spotřeby O2, produkce CO2 AMR = 3,914*VO 2 + 1,106*VCO 2 2,17 UN (odpad urey) AMR = BMR*TF*IF*AF (faktory teploty, nemoci, aktivity) POZOR pacienti s malnutricí - refeeding syndrome adaptace na snížený příjem nutné začít postupně - možný underfeeding, ale i overfeeding!!

Klidový metabolismus a ztráty dusíku -28 Ztráty dusíku (g/den) Klidový metabolismus (%) 180 160 140 120 100-12 -16-20 -24 Rozsáhlé popáleniny Těžká sepse Peritonitída Rozsáhlé popáleniny Zlomeniny 0 10 20 30 40 50 60 70 Dny x 1.8 Skeletální trauma Plánované operace x 3.0 Long CL, et al. JPEN 1979

Dusíková bilance U-urea/24 hodin x 0,0336 = N v g ( U/urea v mmol/24 hod x 0.028x1.2 ( přepočteno na objem moči) Ztráta 15-20 g dusíku = až 500 g svalu denně > 10 g mírný katabolismus > 15 g střední katabolismus > 20 g těžký katabolismus CAVE: vyšší odpady dusíku při hyperalimentaci proteinem, immobilita N bil. = N in N out N out = U-urea x diuréza x 0,028 x 1,2 + extraren. ztráty - u kritických pacientů korekce ( zhoršené renální funkce a změny hydratace změna vylučování urey v čase ) 1g proteinu v moči = 6.25 g proteinu = 25 g svalové hmoty Oxidace proteinu > 20 % REE ( vyloučit například předávkování proteiny, kdy může být vzestup oxidace proteiny při současném vzestupu urey, CAVE: CHRI)

Documented loss of 20 % Lean Body Mass during ICU admission 1)Herridge et al. NEJM 2003;348:683-93, 2) Reid CL. Clin Nutr. 2004;23(2):273-80, 3) Poulsen et al. CCM 2011;39(3):456-61, 4) Klaude et al. Clin Sci 2012;122:133-42. Poulsen JB. CCM 2011;39(3):456-61

Závěr : Enterální výživa je metodou první volby při indikaci umělé výživy Zajišťuje výživu střeva, udržuje střevní bariéru, je levnější než PN Časná EN méně infekčních komplikací, snížení mortality, zkrácení pobytu v nemocnici Jejunální přístup pokud je technicky realizovatelný do 24-48 h Gastrický přístup měření reziduálního volumu CAVE často intolerance, energetický deficit Vhodná suplementální PN nutný propočet, aby nedošlo k overfeedingu

Problematika kriticky nemocných EV - problémy: Komplikace : Aspirace, reziduální volum žaludku, průjem, metabolické komplikace, nesnášenlivost EN Underfeeding : Problém s dosažením cílové dávky energie a bílkovin (!! kumulativní deficit!!) Zavedení sondy pro výživu : gastrický vs. jejunální přístup Technické problémy : NGS OK, NJS -?? způsob zavedení pod skia či endoskopickou kontrolou, jiné metody?? Suplementální PN : CAVE overfeeding, komplikace!!!

Ukončení péče na JIP BITVA NEKONČÍ, ALE ZAČÍNÁ!!! Kam přeložit pacienta?

1. Kdy by měl být propuštěn pacient z JIP A. Při stabilizaci hemodynamických parametrů nezávisle na stavu výživy a cestě nutriční podpory B. Na parenterální výživě nebo na kombinaci enterální a parenterální výživy, případně s dietou C. Na dietě a enterální výživě, pokud se nejedná o plánovanou domácí parenterální výživu D. Na dietě a maximálně sippingu

2. Na jaké oddělení by měl pacient přeložen? A. Na jednotku intermediální péče nebo na metabolické standardní oddělení B. Na standardní oddělení, které má zkušenosti s post- ICU péčí, včetně umělé nutriční podpory C. Na standardní oddělení, které má právě volnou lůžkovou kapacitu D. Na standardní oddělení těsně před propuštěním do domácí péče

3. Kdo by měl pacienta po překladu z JIP sledovat A. Ošetřující lékař daného oddělení B. Nutriční terapeutka nezávisle na rozhodnutí lékaře C. Lékař se zkušenostmi s metabolickou péčí diagnostikou a léčbou D. Lékař, který se o pacienta staral na JIP

Opatření na JIP Nutriční péče EV, PV, dieta Denní nutriční sledování (voda, E, B, T, S), kumulativní bilance Hrazení nutričních deficit včetně mikronutrientů Rozpis výživy, sledování nutričním terapeutem, srovnání navržené a reálně podané výživy opatření! Ošetřovatelská péče sestrami!!!! (včetně péče nutriční) Lékař sledování stavu včetně nutričního váha, otoky, moibilitace pacienta Pečlivé sledování N-bilance - aspoň 2x týdně, mnimalizace rizika over-, re- a underefeedingu,

Opatření při překladu Překladová zpráva, včetně informací o nutriční podpoře, rehabilitaci. IDEÁLNĚ VŘETNĚ ENERGETICKÉHO A PROTEINOVÉHO DEFIVCITU MONITOERACE SVALOVÉ SÍLY Rozpis výživy na standardní oddělení Nutriční terapeut překladová zpráva a ústní předání Kontrola cévních vstupů, rozpisu výživy saavu pacienta ideálně lékař JIP, či nastavení na pracovišti Kotnroly ošetřovatelský persoanálů Střídání sester st vs ICU

Sledování Kumulativní energedtická bilance Hmotnost- sledování včetně standardního oddělení Kumulatnivní proteinová bilance ICU pokračovat Svalová síla, progres pohybu KDO?? BITVA NEKONČÍ při trvající malnutrici předání do nutriční ambulance!!!

Nutriční sledování Biochemický onitoring Odpady N, albumin, mineralogram, jaterní a renální parametry ovedrfeeding vs. Underfeeding Nutriční moorniting Anabolická fáze zvýšení množství energie a proteinů Refeeding JIP, dále nutné vysokoenergetická, vysokprotienová výživa,. RHB!!!!

Doporučení??

Specifika výživy kriticky nemocných pacientů Riziko overfeedingu se přeceňuje pro rizikových oprvních 24-48 hodin Zvýšit celkový příjem proteinů na 1,5 2,2 g/l (při sledování renálních parametrů (urea, kreat) Sledování N-bilance Nepoužívat bezmyšlenkovitě premixované vaky all in one (- po stabilizaci naopak vhodné použít jako základ výživy pacienta) Sledování denní bilance potřeby a podané výživy

Specifika pokračování nutriční podpory Neukončit sleodvání paicenta po propuštění z JIP Nutriční sledování nutriční terapeut, lékař nutricionista Nutné navýšení energie a proteinu v anabolické fázi Rehabilitace!!! Při trvání nutričního deficitu včetně sarkopenie předat do nutričníé poradny pokračovat ve sledování dlouhodobě Post-ICU poradny??? Nutriční poradny??

Děkuji za pozornost. Děkuji za pozornost!!!